Ягодичная область ( regio glutea ).

 Внешние ориентиры ягодичной области. Границы ягодичной области. Проекции сосудов и нервов ягодичной области на кожу.

 Внешние ориентиры ягодичной области. Гребень подвздошной кости, передняя верхняя подвздошная ость, задняя верхняя подвздошная ость, седалищный бугор, большой вертел бедренной кости, крестец и копчик, ягодичная складка, межъягодичная складка.

Границы ягодичной области Сверху — гребень подвздошной кости, снизу — ягодичная складка, снаружи — вертикальная линия, проведенная книзу от передней верхней подвздошной ости, изнутри — крестец и копчик, расположенные в глубине межъягодичной складки

. Проекции сосудов и нервов ягодичной области на кожу N. ischiadicus проецируется на точку, расположенную на середине расстояния между внутренним краем седалищного бугра и верхушкой большого вертела. Место выхода в ягодичную область верхнего ягодичного сосудисто-нервного пучка проецируется на границе между верхней и средней третью линии, проведенной от задней верхней ости подвздошной кости к верхушке большого вертела; нижнего ягодичного пучка — книзу и кнаружи от середины линии, проведенной от этой же ости к внутреннему краю седалищного бугра. Все сосудисто-нервные пучки проецируются на два внутренних и нижненаружный квадрант области. В связи с этим внутримышечные инъекции делают в верхненаружный квадрант, где нет крупных сосудисто-нервных образований. Проекция нижнего края ягодичной мышцы косо пересекает идущую горизонтально ягодичную складку в направлении от крестца к большому вертелу бедренной кости.

Слои ягодичной области. Мышцы ягодичной области. Слои мышц ягодичной области.

Поверхностный ( задний ) слой мышц ягодичной области. Кожа ягодичной области толстая, малоподвижная, часто имеет волосяной покров в медиальной части области. В ней много потовых и сальных желез (поэтому здесь часто возникают атеромы, липомы, фурункулы). Подкожная жировая клетчатка ягодичной области обычно сильно развита. В нижнемедиальном отделе (у седалищного бугра) клетчатка ячеистая из-за соединительнотканных перемычек, идущих от кожи к собственной фасции. Над большим вертелом бедренной кости располагается подкожная синовиальная сумка, bursa subcutanea trochanterica. Собственная фасция ягодичной области вверху и медиально прикрепляется к гребню подвздошной кости и крестцу, а книзу и кпереди переходит в широкую фасцию бедра, fascia lata.

Мышцы ягодичной области. Слои мышц ягодичной области. Поверхностный ( задний ) слой мышц ягодичной области Мышцы ягодичной области располагаются в три слоя. В первом (заднем, или поверхностном) слое располагается большая ягодичная мышца, m. gluteus maximus. Она начинается от гребня подвздошной кости, от fascia thoracolumbalis, дорсальной поверхности крестца и копчика и от lig. sacrotuberale, спускается косо вниз и кнаружи. Ее передневерхние пучки переходят в широкое плоское сухожилие, огибающее сбоку большой вертел (между сухожилием и большим вертелом залегает вертельная синовиальная сумка большой ягодичной мышцы, bursa trochanterica m. glutei maximi). Сухожилие продолжается в широкую фасцию бедра, принимая участие в образовании tractus iliotibialis [Maissiat]. Основная часть большой ягодичной мышцы прикрепляется к tuberositas glutea бедренной кости .Большую ягодичную мышцу окружает фасциальный футляр, образованный от собственной фасции. От поверхностного листка к глубокому проходят фасциальные перегородки, разделяющие мышцу на множество пучков. Это объясняет распространение воспалительного процесса при постинъекционных флегмонах с поверхности мышцы в глубину. Гнойный экссудат расплавляет глубокий листок фасциального футляра и распространяется в клетчаточное пространство под большой ягодичной мышцей.

Средний слой мышц ягодичной области. Глубокий слой мышц ягодичной области. Топография ягодичной области. Под ягодичное клетчаточное пространство.

В среднем слое мышц ягодичной области сверху вниз лежат средняя ягодичная мышца, m. gluteus medius, грушевидная, m. piriformis, верхняя близнецовая, m. gemellus superior, внутренняя запирательная, m. obturatorius interims, нижняя близнецовая, m. gemellus inferior, и квадратная мышца бедра, m. quadratus femoris. M. gluteus medius начинается от наружной поверхности подвздошной кости, где прикрыта большой ягодичной мышцей, затем выступает из-под ее верхнего края и прикрепляется к наружной стороне большого вертела. М. piriformis, примыкающая к нижнему краю средней ягодичной, начинается на тазовой поверхности крестца латеральнее передних крестцовых отверстий, выходит через foramen ischiadicum majus, образованное большой седалишной вырезкой и крестцо-во-остистой связкой, и прикрепляется к большому вертелу. Грушевидная мышца разделяет большое седалищное отверстие на над- и подгрушевидное отверстие, foramen suprapiriforme и foramen infrapiriforme). Еще ниже идет m. gemellus superior, начинающаяся от spina ischiadica. М. obturatorius internus начинается на внутренней поверхности тазовой кости от окружности запирательного отверстия и membrana obturatoria. Ее сухожилие выходит из полости малого таза, перегибаясь через край малого седалищного отверстия, и прикрепляется к fossa trochanterica. Снизу к нему прилежит m. gemellus inferior, начинающаяся от tuber ischiadicum. Грушевидная мышца, сухожилие внутренней запирательной мышцы и прилежащие к нему близнецовые мышцы идут в поперечном направлении до большого вертела. М. quadratus femoris начинающаяся от седалищного бугра и прикрепляющаяся к crista intertrochanterica, прилежит к нижней близнецовой мышце. Все мышцы среднего слоя ягодичной области покрыты глубокой фасцией.

 Средний и глубокий слои мышц ягодичной области.

Глубокий слой мышц ягодичной области В глубоком слое мышц ягодичной области расположены: вверху — малая ягодичная мышца, m. gluteus minimus, внизу — наружная запирательная мышца, m. obturatorius externus. М. gluteus minimus начинается на наружной поверхности крыла подвздошной кости, она полностью покрыта здесь средней ягодичной мышцей и находится вместе с ней в замкнутом костно-фиброзном клетчаточном пространстве. М. obturatorius externus начавшись от наружной поверхности окружности запирательного отверстия и запирательной мембраны, огибает снизу тазобедренный сустав и идет кзади в ягодичную область, к fossa trochanterica. Следующим слоем ягодичной области является тазовая кость, ацетабулум и тазобедренный сустав с прикрытой мощными связками шейкой бедренной кости .Между большой ягодичной мышцей и мышцами среднего слоя располагается обширное подъягодичное клетчаточное пространство. Его передней стенкой является фасция, покрывающая мышцы среднего слоя; задней — глубокий листок собственной фасции большой ягодичной мышцы; сверху пространство замкнуто вследствие прикрепления собственной фасции области к гребню подвздошной кости, изнутри — прикреплением той же фасции к крестцу и копчику.

ВСКРЫТИЕ ФЛЕГМОН

В ягодичной области различают ряд клетчаточных пространств ,ограниченных фасциями и мышцами .Наиболее выраженным и важным является межфасциальное подъягодичное пространство, расположенное под большой ягодичной мышцей между внутренним листком собственной фасции и фасциальными футлярами мышц среднего слоя. По паравазальной и параневральной клетчатке подъягодичное пространство сообщается с клетчаткой таза, через верхнее грушевидное отверстие и нижн. груш., по ходу фасциального футляра седалищного нерва с задним фасциальным ложем бедра, через малое седалищное отверстие с ямка седалищно-прямокишечное.

  Глубокое межфасциальное пространство ягодичной области расположено между средней и малой ягодичными мышцами и ограничено соединениями фасциальных листков, покрывающих эти мышцы. Это пространство является замкнутым, но по ходу ветвей верхней ягодичной артерии и верхнего ягодичного нерва сообщается с клетчаткой таза через надгрушевидное отверстие.

  Глубокие флегмоны яг. обл. могут быть локализованы под большой или средней ягодичными мышцами. При глубокой флегмоне яг. обл. могут распростроняться по клетчатке, окруж. седалищ. нерв., на заднюю область бедра; под широкую фасцию перед-зад бедра; по наружной поверхности запирательной мышцы под гребенчатую и тонкую мышцу на передне-внутреннюю поверхность бедра.

  По ходу паравазальной клетчатки внутренней половой артерии затеки гноя могут распространятся в седалищ. – прямокишечное пространство. Через нижнегрушевидное отверствие могут распространятся в полость малого таза.

  Глубокую флегмону ягод. обл. локализованную под большой или средней ягод. мышцей, скрывают разрезом по ходу волокон большой ягодич. мышцы. При обширных флегмонах разрез проходит параллельно по верхнему краю большой ягодичной мышцы. Разрезом длиной 12-15 см рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию и расслаивают волокна большой ягодичной мышцы, проникают в клетчаточное пространство, удаляют гной, разделяют перемычки. Адекватное дренирование можно обеспечить при помощи доп. разрезов, из них наиболее важен разрез у нижнего полюса полости гнойника – у места выхода седалищного нерва. Корнцангом выпячивают кожу по середине нижней ягодичной складки, рассекают кожу, фасцию и отслаивают большую ягод. мышцу. Дренажные трубки с боковыми отверстиями проводят через оба разреза.

47. Хирургическая анатомия и топография подколенной ямки. Проекционные линии сосудов и нервов. Пути распро-странения флегмон. Оперативные доступы при флегмоне подколенной ямки. Схема сосудисто-нервных образований подколенной ямки во фронтальной плоскости.

Внешние ориентиры. Надмыщелки бедренной кости.

Границы. Вверху и снаружи-m.bicepsfemoris,вверхе и снутри-m.semimembranosusсухожилием m.semimembranosus,внизу-двумя головками m.gastrocnemius.

Кожа тонкая, подвижная.

В подкожной клетчатке ветви n. cutaneus femoris posterior доходят до суставной линии. На границе с передней областью медиально разветвляется n. saphenus. Посредине области находятся поверхностные подколенные лимфатические узлы, nodi poplitei superficiales.

Подколенная фасция, fascia poplitea, является продолжением широкой фасции. По плотности она сравнима с апоневрозом, что препятствует определению пульса на подколенной артерии при разогнутом положении конечности.

Топография сосудисто-нервных образований

В жировой клетчатке под собственной фасцией наиболее поверхностно расположены нервы:посередине сверху вниз n.tibialis,по верхне-наружному краю подколенной ямки n.peroneuscommunis.Глубже,кпереди и медиальнее от n.tibialis,располагается v.poplitea,еще кпереди и медиальнее-a.poplitea.В пределах подколенной ямки от n.tibialisотходит n.cutaneussuramedialis,от n.peroneuscommunisотходит n.cutaneussuralateralis.В v.popliteaвпадает v.saphenaparva.

Дно подколенной ямки составляют подколенная поверхность бедренной кости и задняя часть капсулы коленного сустава, m. popliteus, начинающаяся на латеральном мыщелке бедра и прикрепляющаяся к заднемедиальной поверхности большеберцовой кости.