1. Клетчаточное пространство подколенной ямки по ходу седалищного нерва сообщается с задним ложем бедра.

2. По ходу бедренных сосудов клетчатка связана через приводящий канал с передней областью бедра вплоть до клетчатки бедренного треугольника.

3. По ходу подколенных сосудов и n. tibialis клетчатка связана с глубоким пространством задней области голени.

Пр о екции:1)a.poplitea,n.tibialis-от верхнего угла подколенной ямки к ее нижнему углу.б)n.peroneuscommunis-от верхнего угла подколенной ямки к заднему краю головки малоберцовой кости.

Пути распространения флегмон:

-Между глубокой фацией голени и камбаловидной мышцей

-С подколенной мышцы гной стекает на камбаловидную мышцу; получается затек между глубокой и поверхностными головками трехглавой мышцы голени

-По ходу передней большеберцовой артерии в ложе разгибательных мышц

-По ходу задней большеберцовой артерии и нерва гной переходит под сухожильную дугу камбаловидной мышцы в глубокое фациальное ложе голени, а оттуда иногда на подошву

-В канале приводящих мышц (вдоль влагалища бедренной артерии и вены)

-Из-под сухожилия двуглавой мышцы бедра на наружную сторону коленного сустава в нижней трети бедра

-Задняя область бедра (по клетчатке, сопровождающей седалищный нерв)

-Под поверхностным листком собственной фации голени, являющейся продолжением подколенной фасции

Вскрытие флегмон подколенной ямки производят в положении больного на животе. Разрез кожи длиной 9—10 см производят посередине ямки. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, плотную подколенную фасцию. После рассечения фасции гной выходит под давлением. При диффузном пропитывании гноем клетчатки ее осторожно разделяют тупым путем. Гнойные затеки требуют дополнительных разрезов для дренирования.

48. Хирургическая анатомия стопы. Возрастные особенности. Фасциально-мышечные ложа и сосудисто-нервные образования стопы. Пути распространения флегмон. Оперативные доступы при флегмонах и панарициях. Врожденная косолапость.

На стопе различают тыл и подошву, границами между ними являются: медиально - линия, проходящая от середины высоты пяточной кости к середине головки первой плюсневой кости, латерально - линия, проходящая от середины высоты пяточной кости к середине головки пятой пястной кости.

Среднее фасциальное ложе подошвы. Мышцами и сухожилиями оно подразделяется на четыре клетчаточные щели.

I. Поверхностная клетчаточная щель расположена между коротким сгибателем пальцев и сухожилием длинного сгибателя пальцев и сообщается дистально с межпальцевой клетчаткой, проксимально - с клетчаткой подошвенного, пяточного каналов и через лодыжковый канал - с задним ложем голени.

II. Глубокая клетчаточная щель ограничена сухожилием глубокого сгибателя пальцев и мышцей, приводящей большой палец, связана с клетчаткой подошвенного канала и клетчаткой межпальцевых промежутков.

III. Плюсневая клетчаточная щель расположена между мышцей, приводящей большой палец, и фасцией, покрывающей межкостные мышцы, она связана по ходу артериальной дуги с тыльным ложем стопы.

IV. Подапоневротическая клетчаточная щель расположена между подошвенным апоневрозом и коротким сгибателем пальцев. Через комиссуральные отверстия сообщается с подкожной клетчаткой.

Тыльные субфасциальные флегмоны и абсцессы локализованы в клетчаточном пространстве между собственной и тыльной костно-мышечной фасциями стопы. На подошвенной поверхности стопы возникают поверхностные (кожно-фасциальные) флегмоны и абсцессы и глубокие (подапоневротические) срединные, латеральные и медиальные, межкостные, заключенные между тыльной и подошвенной костно-мышечными фасциями. Чрезвычайно редко встречаются флегмоны и абсцессы надпяточного фасдиально-суставного клетчаточного пространства.

Флегмоны стопы могут распространяться по фасциальным пространствам по ходу паравазальной клетчатки. Наиболее тяжелыми по клиническим проявлениям и исходу являются глубокие подошвенные флегмоны, которые могут распространяться по прободающим фасциальные перегородки сухожилиям по ходу сосудов.

Хирургическая анатомия коленного сустава. Сумки коленного сустава и их значение. Топографо-анатомическое обоснование способов пункции, артротомии и дренирования коленного сустава при травмах и заболеваниях.

Снаружи от капсулы коленного сустава залегает ряд синовиальных сумок, некоторые из них сообщаются с суставом. Спереди расположена наднадколенниковая сумка, bursa suprapatellaris. На передней поверхности надколенника встречаются сумки коленного сустава, число которых может доходить до трех: под кожей — b. subcutanea prepatellaris; глубже под фасцией — b. prepatellaris subfascia-lis; под апоневротическим растяжением m. quadriceps — b. subtendinea prepatellaris. У места нижнего прикрепления lig. patellae, между этой связкой и большеберцовой костью, заложена постоянная, не сообщающаяся с суставом синовиальная сумка коленного сустава, b. infrapatellaris profunda. Сзади снаружи имеется подколенное углубление, recessus subpopliteus, — синовиальная сумка коленного сустава, отделяющая m. popliteus от капсулы коленного сустава. Она постоянно сообщается с полостью коленного сустава и примерно в 20% случаев — с полостью межберцового сустава, соединяя их. Сзади и изнутри расположены две сумки коленного сустава, отделяющие капсулу сустава от медиальной головки икроножной мышцы (b. subtendinea m. gastrocnemii medialis) и от сухожилия полуперепончатой мышцы. Обе они сообщаются с полостью коленного сустава в 50% случаев. Синовиальные сумки коленного сустава имеют значение в распространении затеков при гнойном воспалении коленного сустава (гонит

Пункция коленного сустава:

показания: диагностическая ( определение характера содержимого) и лечебная ( удаление содержимого и введение асептических растворов и антибиотиков) цель.

Прокол верхнего заворота коленного сустава производят у латерального края основания надколенника; иглу продвигают перпендикулярно оси бедра под сухожильное растяжение четырехглавой мышцы на 3-4 см. из этой точки можно осуществить пункцию самого сустава, для этого иглу направляют вниз кнутри между задней поверхностью надколенника и передней поверхностью нижнего эпифиза бедра. также прокол можно осуществить на уровне середины надколенника с наружной и внутренней стороны.

Артротомия коленного сустава:

Показания: С целью выполнения асептических операций внутри сустава, удаление инородных тел, дренирование сустава при эмпиемах и для первичной хирургической обработки поврежденного сустава.

техника операции при эмпиеме сустава: колено слегка сгибают, проводят по обеим сторонам надколенника два вертикальных разреза, проникающих в полость сустава. Разрез начинают на 4-5 см выше надколенника и продолжают вниз до уровня tuberisitas tibiae. Надколенник оттягивают кпереди, осушают полость и вставляют дренажи. Для дренирования задних заворотов сустава рекомендуют к парапателлярной артротомии добавить котрапертуру по медиальному краю подкаленной ямки. Не рекомендуются делать конрапертуру по латеральному краю, т.к. можно повредить малоберцовый нерв.

Удаление менисков коленного сустава: операция показана при повреждении мениска или кисте мениска. При удалении внутреннего мениска чаще пользуются коротким косым разрезом книзу и медиально от надколенника. если вместе с удалением мениска предполагается ревизия сустава пользуются парапателлярным разрезом. техника: рассекают кожу, подкожную клетчатку, фасцию, связку надколенника и фиброзную капсулу сустава. синовиальную оболочку приподнимают двумя пинцетами и между ними.

Наложение контрапертуры для дренирования сустава. Для вскрытия этого заворота В.Ф. Войно-Ясенецкий предложил специальные ориентирные линии. Ось малоберцовой кости продолжают кверху, при согнутом под прямым углом колене опускают на линию оси перпендикуляр от нижнего полюса надколенника. В точке пересечения этих линий остроконечным скальпелем, введенным на глубину 0,5—1 см, вскрывают recessusposterior lateralisи дренируют его полость трубкой. Дренирование сустава осуществляется тремя трубками. Передний отдел сустава дренируют трубкой, проведенной в поперечном направлении через полость сустава в его верхнем завороте. Задние отделы сустава дренируют через отдельные разрезы. Проведение дренажей из передних разрезов в задневнутренний и задненаружный завороты не обеспечивает хороших условий для дренирования, что, по мнению В.Ф. Войно-Ясенецкого, обусловлено тем, что дренажи проходят не через полость сустава, а через plicae alares synoviales. После введения дренажей ногу иммобилизуют гипсовой лонгетой в положении легкого сгибания, что предупреждает сдавление дренажных трубок и обеспечивает хороший отток гноя из заднего отдела сустава. Важным этапом артротомии А. В. Каплан считал иссечение синовиальной оболочки сустава. Двусторонняя паракондилярная артротомия по Корневу является надежным способом дренирования при эмпиеме коленного сустава. Показанием к виду широкой артротомии служат эмпиемы сустава с гнойными затеками, гнойные гониты после огнестрельных ранений сустава. Этот способ обеспечивает широкое вскрытие сустава с дренированием его передних и задних отделов (в отличие от парапателлярной артротомии, которая обеспечивает вскрытие передних отделов сустава, или способа Текстора, при котором раскрывается средний отдел сустава).

50. Топографо-анатомические предпосылки образования бедренных грыж. Хирургическая анатомия бедренной грыжи. Особенности техники грыжесечения при бедренной грыже. Возможные осложнения, связанные с топографией и техникой операции («Корона смерти»).

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны: мышечную и сосудистую. Мышечная лакуна расположена кнаружи. Через нее на бедро проходят подвздошно - поясничная мышца и бедренный нерв. Общее влагалище для мышцы и нерва образовано за счет подвздошной фасции, которая прочно срастается как с паховой связкой, так и с надкостницей костей таза, образуя мощный отграничивающий барьер между брюшной полостью и областью бедра. Вследствие этого грыжи через мышечную лакуну выходят очень редко. Сосудистая лакуна расположена кнутри и ограничена спереди паховой связкой, сзади куперовской (лобковой), медиально-лакунарной и латерально-подвздошно-гребешковой связками. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы и лимфатические сосуды. Сосудисто-нервный пучок заключен в тонкое фасциальное влагалище, которое происходит из поперечной фасции.

Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж. Наиболее слабым ее отделом является бедренное кольцо (anulus femoralis), располагающееся в самом медиальном отделе лакуны и ограниченное медиально-лакунарной связкой, спереди — паховой связкой, сзади — куперовской связкой, латерально — влагалищем бедренной вены. Бедренное кольцо заполнено жировой клетчаткой. Здесь же залегает крупный лимфатический узел Розенмюлле-ра — Пирогова. Диаметр бедренного кольца у женщин достигает 1,8 см, у мужчин — 1,2 см.

Бедренный доступ при операции бедренной грыжи.

Способ Бассини1)Кожный разрез проводят параллельно паховой связке и ниже ее на 2 см и ведут на 7-8 см вниз по проекционной линии бедренных сосудов; 2)Тщательный гемостаз; 3)Обнажение паховой связки и участка апоневроза наружной косой мышцы живота; 4)Обнаружение и выделение грыжевого мешка; 5)Вскрытие грыжевого мешка; 6)Вправление содержимого мешка в брюшную полость; 7)Прошивка и перевязка шейки грыжевого мешка; 8)Отсечение мешка дистальнее места перевязки;9)Тщательная очистка паховой, верхней лонной и лакунарной связки (убрать жир и лимфатические узлы из бедренного канала); 10)Ликвидация грыжевых ворот путём сшивания паховой и лонной связок; 11)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Паховый доступ при операции бедренной грыжи.

Операция Lotheissen-Reich1)Разрез кожи производят параллельно паховой связке и медиальнее её на 2 см от передневерхней подвздошной ости до симфиза; 2)Обнажение грыжевого мешка, отпрепаровывание его от окружающих тканей; 3)Апоневроз наружной косой мышцы живота отделяют кнаружи и кверху от наружного пахового кольца; 4)Семенной канатик вместе с его оболочками оттягивают в латеральном направлении; 5)Отпрепаровывание грыжевого мешка изнутри (со стороны брюшной полости); 6)Отведение грыжевого мешка через грыжевые ворота кверху в брюшную полость; 7)Вскрытие грыжевого мешка; 8)Грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость; 9)Прошивание шейки мешка; 10)Удаление дистальной части мешка; 11)Закрытие грыжевых ворот (со стороны пахового канала).

Операция Руджи-Парлавеччио1)Разрез производят как при паховой грыже; 2)Для облегчения манипуляций на грыжевом мешке перпендикулярно к первому добавляют второй разрез, идущий на бедро (Т-образный разрез); 3)Вскрывают апоневроз наружной косой мышцы живота, разъединяют волокна m. Cremaster; 4)Круглую связку или семенной канатик выделяют и отводят кверху; 5)Грыжевое содержимое вправляют путём надавливания на грыжевое выпячивание; 6)Прошивают грыжевой мешок и отсекают его дистальную части; 7)Пластика грыжевых ворот (со стороны пахового канала); 8)Ушивание подкожной клетчатки и кожи.

Важное практическое значение имеют аномалии расположения сосудов в зоне бедренного канала. Опасность представляет латеральная стенка бедренного канала, где проходит бедренная вена, которую можно повредить (порвать, прошить, сдавить) как при выделении шейки грыжевого мешка, так и при зашивании грыжевых ворот. Однако иногда (в 10—20% случаев) запирательная артерия (a. obturatoria), которая обычно является ветвью a. hypogastrica, отходит от нижней надчревной артерии и, направляясь спереди назад и сверху вниз к запирательному каналу, может интимно прилежать к шейке грыжевого мешка, как бы охватывая ее спереди, изнутри и отчасти сзади. В этих случаях рассечение ущемляющего кольца как кнутри (через лакунарную связку), так и кверху (через паховую связку) чревато повреждением данной артерии. Старые авторы называли подобную анатомическую аномалию «corona mortis» («корона смерти»). В настоящее время внимательное и анатомичное оперирование позволяет предотвратить опасное кровотечение при необходимости пересечь эту артерию.

Хирургическая анатомия двенадцатиперстной кишки (отделы, синтопия, скелетотопия). Варианты впадения общего желчного и панкреатического протоков, их клиническое значение.

Голотопия: в надчревной и пупочной областях.

В двенадцатиперстной кишке различают четыре отдела: верхний, нисходящий, горизонтальный и восходящий.

Верхняя часть (луковица) двенадцатиперстной кишки располагается между привратником желудка и верхним изгибом двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: покрыта интрапернтонеально в начальной мезопернтонеально в средней частях.

Скелетотопия - L1.

Синтопия: сверху желчный пузырь, снизу головка подже­лудочной железы, спереди антральная часть желудка.

Нисходящая часть двенадцатиперстной кишки образует более или менее выраженный изгиб вправо и идет от верхнего до нижнего изгибов. В эту часть открываются обший желчный проток и проток поджелудочной железы на большом сосочке двенадцатиперстной кишки. Немного выше его может располагаться непостоянный малый дуоденальный сосочек, на котором открывается добавочный проток поджелудочной железы.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия - L1-L3.

Синтопия: слева головка поджелудочной железы, сзади и справа правая почка, правая почечная вена, нижняя полая вена и мочеточник, спереди брыжейка поперечной ободочной кишки и петли тонкой кишки

Горизонтальная часть двенадцатиперстной кишки идет от нижнего изгиба до пересечения с верхними брыжеечными сосудами.

Отношение к брюшине: расположена ретроперитонеально.

Скелетотопия - L3.

Синтопия: сверху головка поджелудочной железы, сзади нижняя полая вена н брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кншкн.

Восходящая часть двенадцатиперстной кишки идет от пе­ресечения с верхними брыжеечными сосудами влево и вверх до двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и фиксирована под­вешивающей связкой двенадцатиперстной кишки.

Отношение к брюшине: расположена мезоперитонеально.

Скепетотопия - L3-L2.

Синтопия: сверху нижняя поверхность тела поджелудоч­ной железы, сзади нижняя полая вена н брюшная аорта, спереди и снизу петли тонкой кишки.

Связки двенадцатиперстной кишки:Печеночно-двенадцатиперстная связка - между воротами печени н начальным отделом двенадцатиперстной кишки и содержит собственную печеночную артерию, расположенную в связке слева, общий желчный проток, находящийся справа, а между ними н сзади - воротную вену.Двенадцатиперстно-почечная связка в виде складки брюшины натянута между наружным краем нисходящей части кишки и правой почкой.

Кровоснабжение двенадцатиперстной кишки обеспечивается из системы чревного ствола и верхней брыжеечной артерии. Задняя и передняя верхние поджелудочно-двенадцатиперстные артерии отходят от желудочно-двенадцатиперстной артерии. Задняя и передняя нижние поджелудочно­двенадцатиперстные артерии отходят от верхней брыжеечной артерии, идут навстречу двум верхним и соединяются с ними. Вены двенадцатиперстной кишки повторяют ход одно­именных артерий и отводят кровь в систему воротной вены.

Лимфоотток: Отводящие лимфатические сосуды впадают в лимфоузлы первого порядка, которыми являются верхние и нижние поджелудочно-двенадцатиперстные узлы.

Иннервация двенадцатиперстной кишки осуществляется из чревного, верхнего брыжеечного, печеночного и панкреатического нервных сплетений, а также ветвями обоих блуждающих нервов.

Анатомические соотношения конечных отделов общего желчного и протока поджелудочной железы могут быть различными-по Робсону четырех типов.

Первый тип — оба протока впадают в двенадцатиперстную кишку сов­местно, образуя общую ампулу. При этом сфинктер Одди охватывает устья обоих протоков и полностью замыкает их при сокращении (55%).

Второй тип — оба протока соединяются вблизи двенадцатиперстной кишки. Общая ампула при этом отсутствует, а устья протоков сливают­ я в толще слизистой оболочки кишки, в фатеровом соске (33%).

Третий тип — общий желчный и панкреатический протоки впадают в двенадцатиперстную кишку отдельно друг от друга на расстоянии3-4мм (8,5%).

Четвертый тип — оба протока открываются в двенадцатиперстную кишку на более значительном расстоянии и каждый из протоков имеет свой собственный сфринктер (3,5%).

Различные варианты взаимоотношения желчного и панкреатического протоков и их связь с двенадцатиперстной кишкой имеют огромное значение для понимания механизмов развития патологических процессов в железе, желчных путях и двенадцатиперстной кишке. В одних случаях воспалительный процесс может переходить с желчных путей на паренхиму железы, в других — наоборот. Сфинктер Одди имеет мощную циркулярную мускулатуру вокруг общего желчного протока и продольные мышечные волокна в углу его и панкреатического протока. Вокруг ампулы соска также есть мускулатура, состоящая из циркулярных и продольных мышечных волокон. Нормально функционирующий сфинктер плотно замыкает устья обоих протоков, препятствуя рефлюксу. Нарушение функции сфинктера может способствовать развитию панкреатита.