Хирургическая анатомия трахеи . Трахея начинается ниже гортани и состоит из 16-20 подковообразной формы хрящей, соединенных друг с другом кольцевидными связками. Сзади полукольца трахеи соединены подвижной перепончатой стенкой.

Трахея подразделяется на 2 части: шейную ,грудную. Шейная часть простирается от начала трахеи на уровне нижнего края VI шейного позвонка до верхней апертуры грудной клетки, что соответствует уровню нижнего края Th II. В нижнем отделе шейной части трахеи к ней сбоку прилежат общие сонные артерии, проходящие в составе сосудисто-нервных пучков шеи медиального треугольника шеи. Грудная часть. На уровне IV – V грудных позвонков происходит деление трахеи на правый и левый главные бронхи. Спереди это деление соответствует уровню II ребра.Сзади к грудной части прилежит пищевод, спереди на уровне IV грудного позвонка над бифуркацией – дуга аорты.

Виды трахеостомий. Трахеостомия - это операция формирования искусственного наружного свища трахеи (трахеостомы) после вскрытия ее просвета. Рассечение стенки трахеи называется трахеотомией, и она является этапом выполнения трахеостомии. Подразделяется на верхнюю, среднюю,нижнюю.

Верхняя трахеостомия.

Инструменты: скальпель, крючки для расширения раны, крючки острые однозубые, зонд желобоватый, зажимы кровоостанавливающие, иглодержатель, ножницы, трахеорасширитель Труссо, трубки трахеотомические, пинцеты хирургические и анатомические, хирургические иглы. Кроме этого набора необходимы раствор анестетика для инфильтрационной анестезии, шовные нити, 1% раствор дикаина, полотенце, марлевые шарики и салфетки.

Техника.

1) Проводят послойный разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции и белой линии шеи длиной 4-6 см от щитовидного хряща вниз.

2) Раздвигают мышцы, находят перстневидный хрящ и лежащий под ним перешеек щитовидной железы.

3) Рассекают листок внутришейной фасции в поперечном направлении, после чего отделяют перешеек от трахеи и отодвигают его тупым путем книзу, обнажив таким образом верхние хрящи трахеи.

4) Фиксируют гортань однозубым остроконечным крючком, чтобы прекратить судорожные движения.

5) Взяв в руку остроконечный скальпель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку лезвия и, не доходя до кончика на 1 см (чтобы не повредить заднюю стенку дыхательного горла), вскрывает третий, а иногда и четвертый хрящ трахеи, направляя скальпель от перешейка к гортани (вверх). После поступления воздуха в трахею дыхание на некоторое время прекращается, наступает апноэ с последующим переходом в резкий кашель.

6) После этого в трахеотомическую рану вставляется расширитель. Раздвигая его, берут трахеостомическую канюлю и, поставив ее поперек трахеи так, чтобы щиток располагался во фронтальной плоскости с последующим продвижение канюли вниз и фиксацией ее вокруг шеи.

7) Кожная рана ушивается до трахеостомической трубки.

Трахеостомическую канюлю вводят в три этапа:

1) конец канюли вводят сбоку, щиток находится в вертикальном положении;

2) канюлю с введенным в трахею концом разворачивают на 900 по часовой стрелке вниз и вращательным движением в сагиттальной плоскости перемещают в просвет трахеи;

3) трахеостомическую канюлю полностью вводят в полость трахеи до соприкосновения щитка с кожей.

После введения трахеостомической трубки накладывают направляющие швы на верхний и нижний углы раны.

Операцию завершают фиксацией трахеостомической трубки.

Средняя трахеостомия.

Инструменты: повт.

Техника в основном аналогична технике верхней трахеостомии, она включает лишь один дополнительный этап - пересечение перешейка щитовидной железы. После обнажения перешейка и рассечения связки между ним и перстневидным хрящом, его тупым путем отсепаровывают от трахеи. Затем на перешеек накладывают два кровоостанавливающих зажима и пересекают между ними. Культи перешейка прошивают, перевязывают кетгутом и разводят в стороны крючками. Остальные этапы операции выполняют как при верхней трахеостомии.

Нижняя трахеостомия.

Инструменты: повт.

Техника.

1) Разрез проводят от перстневидного хряща до вырезки грудины.

2) Рассекают собственную фасцию шеи и проникают в надгрудинное межапоневротическое пространство.

3) Тупо разъединяют клетчатку и, отодвинув книзу венозную яремную дугу, рассекают лопаточно-ключичную фасцию и обнажают мышцы (грудино-подъязычную и грудино-щитовидную) правой и левой половин шеи.

4) Раздвигают мышцы в стороны.

5) Разрезают пристеночную пластинку внутришейной фасции и проникают в предтрахеальное пространство.

6) В клетчатке этого пространства обнаруживают венозное сплетение и иногда низшую щитовидную артерию. Сосуды перевязывают и пересекают, а перешеек щитовидной железы оттягивают кверху.

7) Трахею освобождают от покрывающего ее висцерального листка внутришейной фасции и рассекают 4 и 5 хрящи трахеи.

Скальпель необходимо держать, как указано выше, и направлять его от грудины к перешейку, чтобы не повредить плечеголовной ствол.

Выход из операции: Подшивание канюли к коже или фиксация ее тесемкой, турундами делается сразу же, так как трубка очень легко может выпасть. Тщательный гемостаз раны. Редкие швы на кожу до трубки (при частых швах высокий риск подкожной эмфиземы).

Микротрахеостомия.

Это особая разновидность трахеостомии. Микротрахеостомия - пункция трахеи через кожу, производимая толстой хирургической иглой по срединной линии шеи под щитовид- ным хрящом. Через прокол с помощью проводника в просвет трахеи вводят тонкую эластическую трубку для отсасывания содержимого из трахеи и бронхов, введения лекарственных средств или проведения высокочастотной инжекционной вентиляции легких.

Осложнения: Кровотечение, Воздушная эмболия, Ранение задней стенки трахеи, Ранение пищевода, Расслаивание слизистой оболочки трахеи, Повреждение возвратных нервов (осиплость, потеря голоса), Некроз хрящей трахеи, Подкожная эмфизема, Эмфизема средостения, Рефлекторная остановка сердца, Введение канюли в подслизистый слой, это приведет к выпячиванию слизистой оболочки в просвет трахеи и усилению асфиксии.