(или ХБП – хроническая болезнь почек) это симптомокомплекс, развивающийся вследствие прогрессирующей, необратимой гибели нефронов. Старое название – азотемия, уремия, т.е. мочекровие.
Этиопатогенез: ХПН является конечной стадией развития всех заболеваний почек + СД (диабетическая нефропатия), АГ, СКВ, подагра, ожирение, атеросклероз, лекарственное поражение почек (например, гр. НПВС), алкоголь….
Вследствие хронического воспаления почек идет гибель нефронов с замещением клубочков соединительной тканью, что ведет к сморщиванию почек (нефросклероз).
Выделительная функция почек нарушается, что ведет к накоплению в крови азотистых шлаков и самоотравлению организма.
До развития ХПН хр. заболевания почек могут длиться от 2 до 10 лет.
20… год 262 чел. с ХПН,
20…год 521 чел. (у 40 чел. диагноз выставлен впервые, 49 чел. за тот год умерли).
Клиника. Выделяют три стадии:
1) начальная стадия - протекает латентно, бессимптомно. Признаки может выявить проба Реберга (КФ- клубочковая фильтрация) – показатель КФ < 60мл\мин. соответствует гибели 50% нефронов. Важно стоять на Д-учете и сдавать анализы, т.е. проводить скрининг.
2) развернутая стадия – признаки ХПН нарастают и к концу этой стадии пациентам показана активная терапия гемодиализом и пересадка почки. Клиника полиорганная и выделяют синдромы:
Ø - астенический синдром (слабость, утомляемость, сонливость, медлительность, вялость)
Ø - дистрофический (сухая кожа, кожный зуд, следы расчесов, похудание…)
Ø - желудочно-кишечный синдром (анорексия, тошнота, рвота, сухость и неприятный вкус во рту, аммиачный запах изо рта, поносы)
Ø - сердечно-сосудистый (> АД, приступы сердечной астмы с развитием отека легких…).
Ø - анемически-геморрагический синдром (носовые и желудочно-кишечные кровотечения, геморрагии синяки на коже, анемия)
Ø - поражение нервной системы (уремическая энцефалопатия: головные боли, снижение памяти, психозы, галлюцинации, судороги)
Ø - отечный синдром
Ø - мочевой синдром: изменения в ОАМ + за несколько лет до постановки DS появляются никтурия, полиурия (> 2 л/сутки), моча бесцветная
Ø - поражение органов дыхания (из-за снижения иммунитета бронхит, пневмония)
3) терминальная стадия – гибель нефронов в эту стадию – 90%, КФ < 15мл\мин. Выражена клиническая картина уремии:
- усиливается кожный зуд
- лицо одутловатое с желтушным оттеком из-за анемии
- больные апатичны, днем – сонливость, ночью – бессонница
- на лице (по обеим сторонам носа налет блестящих чешуек, это «мочевой иней» - кристаллы мочевины), симптом припудривания
- носовые кровотечения
- полиурия сменяется олигурией и анурией
- развивается плеврит, перикардит (шум трения перикарда называют при ХПН «похоронным звоном брайтиков» - врач Брайт описал ГН)
- уремический понос, запах мочевины изо рта
- развивается кома.
В эту стадию пациенты нуждаются в гемодиализе и трасплантации почки.
ДМИ: см. гломерулонефрит +
· ОАМ: протеинурия, гематурия, лейкоцитурия, цилиндрурия.
· ОАК (анемия из-за интоксикации и снижения выработки эритропоэтина)
· БАК: если креатинин ≥ 5 норм (N до 120 мкмоль\л или 0,08-0,13млмоль/л) - показан гемодиализ. Мочевина в N = 3,3-8,6 мкмоль/л.
· КФ (проба Реберга):
- утром мочиться в унитаз
- выпить 300 мл воды
- через 1 час сдать кровь из вены
- еще через час – сдать всю мочу
(в терминальную стадию ХПН м.б. КФ < 15 мл/мин, при норме 80-120мл\мин.)
· УЗИ почек: уменьшение размеров почек (сморщивание)
Прогноз: неблагоприятный, живут 5-10 лет
Лечение: см. ГН (+ )
1. Малобелковая диета в додиализный период. При почечной недостаточности почки не справляются с азотной нагрузкой (животный белок) и концентрация «азотистых шлаков» в организме нарастает. Малобелковая диета тормозит прогрессирование ХПН, предупреждает накопление токсических продуктов и уменьшает интоксикацию.
Белок ограничивается до 40гр. в сутки, но не менее 20гр. Незаменимые аминокислоты в организме не синтезируются и должны поступать с пищей, поэтому белок из пищи заменяется кетоаналогами аминокислот (кетокислоты) – таблетки КЕТОСТЕРИЛА.
- ограничение и исключение поваренной соли, что приводит к гипотензивному эффекту.
- достаточная калорийность пищи (40ккал. на кг веса). В диете сметана, мёд, пастила.
- ограничение жидкости при отёках (количество суточной мочи + 500мл)
- ограничение молока, молочных продуктов, продуктов богатых калием, исключить сыры.
Во время проведения диализа диета д.б. богата белком (идёт потеря белка и незаменимых аминокислот). Пациент с ХПН ведёт пищевой дневник.
2. Контроль факторов прогрессирования ХПН.
- Артериальная гипертония – пациенты с ХПН чаще умирают от ССО (инсульт, ИМ), чем от терминальной стадии ХПН. Целевой уровень АД при ХПН < 130\80 мм.рт.ст. В лечении ИАПФ, БКК, БАБ, диуретики (фуросемид, торасемид).
- Статины (аторвастатин) предупреждают прогрессирование ХПН
- Контроль гликемии у пациентов с СД. Через 5-7 лет после появления белка в моче у диабетиков развивается диабетическая нефропатия, которая является ведущей причиной терминальной почечной недостаточности. Скрининг раз год КФ.
- Снижение протеинурии (фактор повреждения клубочков) ведёт к снижению риска развития ХПН. Снижают уровень белка в моче ИАПФ, БКК.
- Анемия один из ранних признаков ХПН. Причина в уменьшении выработки почками эритропоэтина, уремическая интоксикация и склонность к кровотечениям из ЖКТ из-за интоксикации. Лечение ПЖ перорально в додиализный период и в\ в на диализе. В\ в и
п\ к препараты рекомбинантного человеческого эритропоэтина (эпоэтин). Целевой уровень Hb > 110г\л.
3. Гемодиализ, перитонеальный диализ и трансплантация почки.
На 2012год во ВО 39 трансплантированных почек, 2 печени и 1 сердце.
Пиелонефрит (ПН)
Неспецифический инфекционно-воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе почек (ЧЛС) с последующим поражением клубочков. Чаще болеют женщины из-за анатомических особенностей мочевыделительных путей (короткая уретра 4-5 см, близость расположения влагалища и прямой кишки, которые колонизированы микроорганизмами).
ПН по течению: острый 20% всех ПН и хронический (следствие не излеченного либо не диагностированного острого ПН. Чаще возникает в детстве и у девочек)
По локализации:
- односторонний
- двухсторонний
- единственной почки
По возникновению:
- первичный (на фоне интактных почек)
- вторичный (на фоне МКБ, СД, аденомы предстательной железы…)
По течению:
- обострение (рецидив)
- ремиссия
Осложнения:
- ХПН
- вторичная АГ
- гидронефроз
- уросепсис
Этиопатогенез: возбудителем ПН в 75-90% случаев является кишечная палочка (E. Coli - эшерихия коли), реже другие бактерии. Идет рост заболеваемости ПН из-за резистентности (устойчивости) микроорганизмов к АБ.
Пути проникновения инфекции:
- восходящий (урогенный) – инфекция из влагалища, прямой кишки, цистит, уретрит…
- гематогенный (лимфогенный) из очагов инфекции (холецистит, фурункул, мастит, тонзиллит, ОРЗ…)
Факторы, способствующие развитию ПН:
- половой акт
- урологические манипуляции (катетеризация, цистоскопия…)
- СД
- МКБ
- беременность
- охлаждение
- наследственность
- применение контрацептивов
- нарушение оттока (пассажа) мочи вследствие аномалии развития почек
- пожилые люди (это проблема гериатрической нефрологии)
Клиника: начало острое с классической триады:
1) Боли тупого или острого характера в поясничной области из-за растяжения лоханки, чаще односторонние. Чувство зябкости в п/обл. (интуитивно кутают поясницу). Дизурический синдром: частое болезненное мочеиспускание, жжение и рези в уретре, боли над лоном, если в процесс вовлечены нижние отделы мочевыводящих путей (т.е. цистит).
Дата: 2019-02-02, просмотров: 218.
