Острый гломерулонефрит (о. ГН) –
острое иммунновоспалительное заболевание с поражением клубочкового аппарата почек. Чаще болеют люди молодого и среднего возраста (до 40лет)
36, 8 % всех болезней почки – это о.и хр. ГН
Этиопатогенез:
Причины:
1. В 90 % случаев это β-гемолитический стрептококк группы А (острая и хроническая стрептококковая инфекция: ангина, тонзиллит, фарингит, отит, синусит и т.д.)
2. Другая бактериальная и вирусная инфекция
3. Вакцины и сыворотки (это чужеродный белок)
Необходим разрешающий фактор, который ослабляет реактивность организма (иммунитет):
- охлаждение (особенно купание)
- влажный холод, ведущий к зябкости ног (на подошвах ног зоны проекции органов)
- алкоголь и его суррогаты, другие токсические факторы: ЛС с нефротоксическим эффектом, наркотики.
- операции
- травмы
- физические и психические нагрузки
Патогенез: на токсины вырабатываются антитела и под воздействием разрешающего фактора, начинается аллергическая реакция соединения
антигена с антителом с образованием иммунных комплексов( А+А или ЦИК). Комплекс оседает на базальной мембране клубочка и повреждает ее, делая проницаемой для белка (как сито). Потеря белка с мочой (гиперпротеинурия) ведет к снижению онкотического давления в крови (гипопротеинемия) → жидкость выходит в ткани → отеки.
КЛИНИКА: через 7-21 день после перенесенной инфекции развивается классическая триада:
Ø Нефротический синдром – бледные, плотные отеки на лице с утра, в тяжелых случаях полостные отеки (асцит, гидроторакс …) и анасарка (больные «как мешки с водой»). Олигурия из-за отеков. Прибавка в весе из-за отеков м.б. до 20 кг.
Ø Гипертензивный синдром – головная боль, тошнота, рвота из-за > АД (особенно диастолического) 160/110-180/120 мм. рт. ст.
Ø Мочевой синдром (изменения в ОАМ):
-протеинурия > 1 г/л (моча из-за белка пенистая)
-макро - и микрогематурия
-цилиндрурия
Исход:
1. выздоровление в течении года (70 %)
2. переход в хроническую форму (10-20 %) – причина в поздно начатом лечении, неадекватной терапии, особенностях организма…
3. летальный исход от осложнений (отек легких, ОПН, эклампсия – отек мозга)
Хр. гломерулонефрит – причины см. острый ГН + переход из острого в хронический и генетическая предрасположенность.
Клинические формы хр. ГН:
( во всем мире пользуются классификацией по пункционной биопсии почек – у нас пока своя классификация)
ü Латентный ГН – 50 % всех хронических ГН. Выявляется случайно при медицинских осмотрах: призыв в армию, устройство на работу, учёт по беременности. Жалоб больные могут не предъявлять, будут изменения в моче и подъемы АД. В анамнезе у этих больных «что-то когда-то было с почками». Это форма может протекать 10-20 лет. Нефропатия беременных, а через несколько лет ГН (10 лет).
ü Нефротическая (отечная) форма 10 % от всех хр. ГН
- отеки
- олигурия
- гипертония
- протеинурия (4-5 г/л и >)
- > холестерин крови (гиперхолестеринемия)
- < альбумины крови (гипопротеинемия)
ü Гипертоническая форма ГН – 20% от всех хр. ГН
- > АД (особенно ДАД)
- на ЭКГ: гипертрофия ЛЖ
- изменения в моче: белок, эритроциты
Много лет эти больные наблюдаются как гипертоники (патологоанатом на аутопсии видит больные почки).
ü Гематурическая форма: повышение АД и отеки не характерны. Проявляется макро – и микрогематурией.
ü Смешанная форма: это отечно-гипертоническая форма. Течение злокачественное. Живут 3-5 лет.
Образец диагноза:
Хр. гломерулонефрит, латентное течение.
Вторичная гипертензия. ХПН II ст.
Течение хр. ГН: ремиссия – обострение, с развитием ХПН и гибелью от нее. Жизнеспособность до ХПН – 15 лет.
ДМИ: (для о. и хр. ГН)
- ОАК: > СОЭ
- ЭКГ: из-за АГ перегрузка ЛЖ
- глазное дно: сужение артерий, отек соска зрительного нерва, точечные кровоизлияния (т.е. как при АГ)
- экскреторная урография (при о. ГН делать нельзя)
- УЗИ почек: при о. ГН – изменений нет, при хр. ГН – уменьшение размеров почек (гибель нефронов ведет к сморщиванию почек – нефросклероз)
- БАК: креатинин, мочевина
- по Зимницкому: < удельного веса (если хоть в одной порции 1.024-1.026 это норма)
- по Нечипоренко: L – N, Er - >
- ежедневное взвешивание пациента
- контроль за выпитой и выделенной жидкостью
- пункционная биопсия почек (для уточнения диагноза)
Лечение: (для о. и хр. ГН)
ЦЕЛЬ: снижение частоты рецидивов и темпов прогрессирования ХПН.
1. Госпитализация в нефрологическое или терапевтическое отделение.
Постельный режим до ликвидации отеков (улучшает почечный кровоток).
На ногах носки!
2. Диета № 7: соль - пища готовится без соли, на руки 3-5 гр.соли.
Жидкость при отеках по диурезу +500 мл.
Животный белок – ограничен при азотемии ( > креатина, мочевины) до 40-60 гр/сутки (норма здорового человека 90-120 гр.)
сутки). Животный белок заменяется соей, творог, сыр, яйца, какао, бобовые.
Кетостерил – таблетки, содержащие незаменимые аминокислоты и обеспечивают суточную потребность в белке (входит в ДЛО).
Нельзя! аллергопродукты (красители, добавки и т.д.)
3. Фармакотерапия: соблюдать принцип нефропротекции (защита почек) – не назначать ЛС с нефротоксическим действием:
- сульфаниламиды
- нитрофураны
- тетрациклин
- аминогликозиды
- анальгетики в т.ч. гр. НПВС
- сыворотки и вакцины
- чаи для похудения (нефропатия китайских трав)
- БАДы (содержат соли тяжелых металлов)
- диуретики
- настойки трав
- уринотерапия
- коктейли с энергетическими добавками
v Патогенетическая терапия:
- иммунодепрессанты (иммуносупрессоры) – для подавления иммунной реакции (иммунного воспаления) – заблокировать иммунный каскад.
ГКС (преднизолон) по схеме табл. и цитостатики (сандиммун, циклоспорин, метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид, азатиоприн…)
При неэффективности – пульс–терапия – лечение ударными дозами.
P.S. Их получают пожизненно после трансплантации почки для подавления реакции отторжения (РПХ).
Дозы ГКС: преднизолон 1мг/кг ( 70 кг = 70 мг = 14 табл./сутки)
Пульсы: преднизолон вводят болюсом в/в 1 гр. (100 мг) ≈ 30 ампул – проводят 3 курса (суммарно 100 ампул).
v Энтеросорбция: энтеросорбенты это вещества, связывающие токсические продукты в кишечнике и выводящие их из организма. Энтеросгель 1 чайн. л.3 раза, энтеродез 5 гр. 3 раза, активированный уголь (минисорб) 5гр. 3 раза, полифепан 1 пакет. 3 раза. Принимать через 1,5 -2 часа после приёма других ЛС.
v Антигипертензивная терапия (АГТ): гр. ИАПФ, гр. β – блокаторы,
гр. антагонисты кальция, клофелин.
Целевой уровень снижения АД = 135/85 (исключение для пожилых людей)
v Диуретики: лазикс (фуросемид) таблетки, ампулы
v Антиагрегантнаятерапия для улучшения микроциркуляции (увеличивается почечный кровоток и диурез).Гепарин п/к 30-40 тыс. ед./сутки, курантил табл.,пентоксифиллин (трентал) табл., ампулы
v При гипопротеинемии капельно белковые растворы альбумин, плазма
v Плазмаферез, гемосорбция - удаление иммунных комплексов и детоксикация.
v Ультрафильтрация – удаление отечной жидкости при анасарке резистентной к диуретикам.
v Гемодиализ – аппарат искусственная почка при нарастающей уремии (азотемии) применяется с 1960 г.
На нижнюю треть предплечья накладывается шунт (на коже, > % инфицированности) или фистула (подкожное соединение вены и артерии) для 2-х иголок к диализатору: на очистку крови и от него). Группа риска по ВИЧ и гепатиту.
v При хр. ГН курсы хронического гемодиализа или перитонеальный диализ, пока не будет подобрана донорская почка.
v Трансплантация (пересадка) почки. Проводится с 1950 г. почки трупные (доноры с «мозговой смертью») или от родственников. Подбор донора по группе крови и тканевой совместимости (система HLA).
- подсаживают в подвздошную ямку;
- пожизненно реципиент получает иммунодепрессанты (чтобы не было реакции отторжения - РПХ)
- выживаемость через год 95 %
- жизнеспособность трансплантата около 5 лет.
Испания 1 место в Европе по пересадке органов. Там в храмах проповедуют: «Не берите свои органы на небо, они нужны здесь».
Диспансеризация: пациенты с острым и хр. ГН наблюдаются у нефролога.
Острый ГН – в течении 2 лет, но если через год в ОАМ будут изменения + изменения в БАК + гипертония, то ставится DS хронического ГН.
Женщинам с О.ГН не беременеть 2 года.
В течение 1 года нельзя: инсоляции, алкоголь, аллергопродукты, физические нагрузки, прививки, прием ЛС свести до min, переохлаждаться.
При хроническом ГН наблюдаться не реже 4 раз в год, а ОАМ – ежемесячно (при ухудшении – консультация нефролога). Детей женщинам иметь нельзя, мужчины сдают сперму в банк перед курсом иммунодепрессантов.
Лечение: АГТ, диуретики, ГКС (или цитостатики).
Целевой уровень АД = 130-120/80-75 мм рт ст.
Нельзя прививки, алкоголь, простужаться.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 254.
