Дополнительные исследования по показаниям:

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

1. коагулограмма, сахарная кривая

2. провокационный тест с прозерином

3. обзорный рентгеновский снимок брюшной полости

4. компьютерная томография поджелудочной железы

5. лапароскопия

Перечень лечебных мероприятий:

а) Режим: исключение физической нагрузки, психоэмоциональный покой.

б) Диета: первые 1-2 дня - голод, обильное питье дегазированных щелочных минеральных вод (Джалал-Абад, Боржоми) и настоя шиповника, инфузионная терапия (по показаниям парентеральное питание). После купирования выраженного болевого синдрома (обычно с 3 дня от начала лечения) - несладкий чай, хлеб белый подсушенный или сухари, протертые каши (гречневая, овсяная) на воде, слизистые супы.

Стол 5 панкреатический: дробное питание, с исключением экстрактивных веществ, грубой растительной клетчатки, молока, с ограничением животного жира и углеводов, отказ от трудно перевариваемой пищи (холодная пища, бобовые).

в) Лечение в период обострения.

При болевом синдроме парентерально анальгин 50% 0,1 мл/год жизни, папаверин 2% или баралгин 0,5-2 мл. При неэффективности - синтетический аналог соматостатина - сандостатин (октреотид) 40-100 мкг (3-5 мкг/кг в час) 2 раза в день подкожно.

Антисекреторные средства: гастроцепин 2 мл (10 мг) или зантак 2 мл (50 мг) или квамател 2 мл (20 мг) в/венно или в/мышечно через каждые 8 часов min 3 дня с последующим переходом на пероральное применение 2 раза в день. Внутрь - антациды (желательно в виде геля) 1 доза через каждые 2-3 часа.

Антиферментная терапия при выраженной гиперферментемии: дети до 3 лет – контрикал 1 000 ЕД/кг/сут (гордокс = трасилол 5 000 ЕД/кг/сут), дети 4-12 лет - контрикал 10 000 ЕД раз/доза (гордокс 25 000 ЕД), старше 12 лет - контрикал 20 000 ЕД раз/доза (гордокс 50 000 ЕД) 2 раза в сут в/в капельно в 50-100 мл 0,9% NaCl 1-7 дней.

По показаниям могут быть назначены глюкокортикоиды (преднизолон 2 мг/кг/сут до 3 дней), антибиотики (гентамицин, гарамицин до 4 мг/кг/сут до 7 дней), антигистаминные средства (супрастин, перитол до 5-7 дней).

После снятия симптомов интоксикации и болевого синдрома, исчезновения гиперферментемии подключить препараты, улучшающие микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг или трентал 2 мг/кг или курантил 1-2 мг/кг 2-3 раза в сут) и восстановительные процессы (метилурацил или пентоксил 1/4-1 таб. 3 раза в день) в поджелудочной железе.

При расширении питания постепенно (чаще с 4 сут, реже со 2 нед) подключение полиферментных препаратов (креон, панцитрат, мезим-форте) 1 драже (капс) в каждый прием пищи (1-2 тыс ЕД липазы/кг/сут). По необходимости прокинетики (дебридат, цизаприд).
С 3 недели - витаминотерапия А, Е, С, В1,2,6,12, липоевая кислота.

Физиотерапия (только в стадию стихания обострения) - электрофорез новокаина 2-4%, папаверина гидрохлорида 2%, но-шпы 1%, платифиллина 0,1% на область проекции поджелудочной железы (Th7-L1).

Продолжительность стационарного лечения - 20-30 дней.

г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года.

д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты спустя 3 мес. после обострения). При ХП с частыми обострениями СКЛ противопоказано.

е) Противорецидивные мероприятия: режим питания, диета № 5, после выписки 2 курса по 2 нед с перерывом 2 нед. препаратов, улучшающих микроциркуляцию (эуфиллин 5 мг/кг/сут или трентал 2 мг/кг/сут или курантил 0,5 мг/кг/сут) и репаранты (метацил 0,25-0,5 г 2-3 раза в сут), затем 1 раз в мес. не менее 3 дней, на 2-3 году 1-2 курса в год. Курсами Н-2-блокаторы: ранитидин 150 мг 2 раза или фамотидин 20 мг 2 раза в день с постепенным снижением дозы, заместительная терапия ферментными препаратами (до 20-40 тыс ЕД липазы в сут) по 7-14 дней 1 раз в мес. в течение 3-6 мес., витамины (А, Е, группа В), желчегонные по необходимости.

Осторожно фитотерапия: трава тысячелистника обыкновенного, цветки ромашки аптечной, листья мяты перечной, лист подорожника большого, шишки ольхи клейкой, плоды черники и черемухи, шалфей.

Минеральные воды «Джалал-Абад №27» с учетом сопутствующей патологии желудка и желчевыводящих путей, состояния желудочной секреции по 3-4 нед. 2 раза в год.

Снятие с диспансерного учета при остром панкреатите, диспанкреатизме через 3 года при отсутствии обострений.

Больные с хроническим панкреатитом с учета не снимаются.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ Дифференциальную диагностику ХП прежде всего следует проводить с функциональными, транзиторными нарушениями функции поджелудочной железы (диспанкреатизмом) и интерстициальным панкреатитом возникающим на фоне гастродуоденальной и гепатобилиарной патологии (реактивным панкреатитом). Критерии дифференциальной диагностики удачно суммированы в таблице N4 (Шабалов Н.П., 1999). Таблица №4

признаки	диспанкреатизм	реактивный панкреатит	хронический панкреатит
определение	Обратимые нарушения функции без морфолoгичecких изменений	Интерстициальный ОП на фоне обострения хронических гастродуоденальных, билиарных заболеваний	Воспалительно-дегенеративный процесс с развитием фиброза и экзокринной недостаточности
боли	Нестойкие, разлитые, перемещающиеся из подреберья в подреберье	Интенсивные. над пупком и левее, иррадиирующие влево и в спину, постоянные или после еды	Рецидивы болей или слабые постоянные боли
болезненность	Эпигастрий, подреберья, точка Мейо-Робсона	Зоны Шоффара, Губергрица, симптомы Керте, Мейо-Робсона, Кача	Симптомы Мейо-Робсона, Кача, Готта, болезненность в зонах Шоффара, Губергрица
диспепсические расстройства	Тошнота, метеоризм, отрыжка	Тошнота. рвота. метеоризм, иногда кратковременная диарея	Полифекалия, стул кашицеобразный, блестящий, иногда чередование поносов и запоров
копрограмма	Норма	Норма или непостоянная стеаторея	Стеаторея нейтральным жиром, реже с креатореей
амилаза крови и мочи	Непостоянно повышена	Повышена	Может быть повышенной или нормальной
УЗИ	Увеличение размеров частей ПЖ (могут быть нормальные размеры), эхогенность и эхоструктура нормальные	Увеличение поджелудочной железы, ровные нечеткие контуры. Снижение эхогенности	Гиперэхогенность ПЖ, изменение формы, размеров, контуров, может быть расширение протока поджелудочной железы
ЭГДС	Признаки дуоденита, папиллита	Признаки дуоденита, папиллита	Возможны варианты

При проведении дифференциальной диагностики не следует забывать о болезни Швахмана – врожденной гипоплазии поджелудочной железы с липоматозом. Для этого заболевания характерно постепенное жировой перерождение поджелудочной железы без признаков воспаления, а так же явления иммунодефицита, гематологические нарушения (нейтропения, тромбопения, анемия.
К компетенции детских хирургов относятся аномалии развития поджелудочной железы – кольцевидная поджелудочная железа, гиперплазия поджелудочной железы, малая поджелудочная железа, врожденные кисты и аномалии выводных протоков pancreas.

ЛЕЧЕНИЕ ХП В ПЕРИОД ОБОСТРЕНИЯ.

Основные принципы:
1. Индивидуальность схем лечения и гибкость терапии в зависимости от клинико-биохимических показателей
2. Физиологическое щажение поджелудочной железы

3. Диета. Панкреатическая диета N5п (протертая модификация диеты 5 по Певзнеру). В тяжелых случаях исключается питание через рот и назначается аспирация желудочного содержимого т.к. пища и кислое содержимое желудка стимулируют желудочную секрецию. Нутритивная поддержка осуществляется смесями для парентерального питания. В менее тяжелых случаях первые 1-3 дня достаточно воздержаться от приема пищи. Затем разрешается некрепкий несладкий чай с сухарями, компот из сухофруктов, белый хлеб, молоко, галетное печенье, отвар шиповника.
Постепенно диету расширяют: вводят протертые каши, слизистые супы (без масла), картофельное пюре, молочный кисель. С 5-7 дня разрешаются овощные протертые супы (без капусты), овощное пюре (без капусты, лука, свеклы), на 7-8 день - паровые фрикадельки и котлеты, отварная рыба. Через 2-3 недели добавляются фруктовые и овощные соки небольшими порциями в дополнение к пище, а затем свежие овощи и фрукты. Такая диета соблюдается в течение 1-1,5 месяцев.

Купирование болевого синдрома.

Назначается парентеральное введение спазмолитиков - но-шпы, папаверина, галидора и др. Анальгетиков (баралгин, анальгин, ацетоаминофен, трамадол и другие), холинолитиков (платифиллин, метацин).

Наркотические анальгетики не назначают т.к. они могут усиливать спазм сфинктера Одди и повышать давление в протоках железы

Подавление желудочной секреции.

Необходимым компонентом терапии является подавление кислотообразования в желудке, так как соляная кислота стимулирует панкреатическую секрецию. Применяют блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин, фамотидин. Блокаторы Н+ К+АТФ-азы (омепразол, лансопразол и др).

Антациды - маалокс, ренни, гастал, алмагель, др. Курс лечения антацидами продолжается 3-4 недели.

Уменьшение ферментной интоксикации.

Ингибиторы протеолиза (контрикал, гордокс, др.). Использование антипротеаз в педиатрии целесообразно на начальных этапах панкреатита, так как подавляя трипсиновую и кининовую активность, они предотвращают формирование системных осложнений.

Инфузионная терапия: внутривенное введение глюкозо-солевых растворов (5% глюкоза, 0,9% физ.р-р.) и коллоидов (реополиглюкин, альбумин, плазма), в тяжелых случаях плазмоферез или гемосорбция.

Ингибиторы секреции поджелудочной железы.

Наиболее эффективны аналоги эндогенного соматостатина – ингибитора экзокринной и эндокринной функции ПЖ: сандостатин 50- 500 мкг/мл октреотид 100 мкг/мл. Курс терапии сандостатином 5-7 дней. Применение октреотида при остром и хроническом панкреатите в фазу обострения дает возможность быстро купировать боль и снизить ферментативную активность

Ферментная терапия.

Проводится препаратами, не содержащими желчь: панцитрат, креон, ликреаза, мезим-форте. В период обострения хронического панкреатита назначение панкреатических ферментов способствует созданию режима функционального покоя для поджелудочной железы. В период ремиссии заместительная ферментная терапия направлена на ликвидацию нарушений абсорбции жиров, белков и углеводов, которые наблюдаются при тяжелом течении панкреатита.
Панкреатические ферменты применяются во время еды: либо вся доза непосредственно перед приемом пищи, либо в 2 приема (перед едой и между первым и вторым блюдом). Панкреатические ферменты нельзя назначать после еды. Ориентировочная доза определяется по активности липазы в препарате. На прием пищи назначают 4000-8000 МЕ липазы детям 1-6 лет, 8000-12 000 детям 7-12 лет (Yakshe, 2003)/

Грозным осложнением длительной неадекватной терапии панкреатическими ферментами являются стриктуры кишечника.

Антибактериальная терапия

проводится с целью профилактики инфекционных осложнений и борьбы с ними. Карбопенемы (имипенем), хинолиновые препараты (ципрофлоксацин, офлоксацин), цефалоспорины (цефтриаксон, цефотаксим). Аминогликозиды назначаются редко, так как мало эффективны.

Хирургическое лечение

проводится при развитии псевдокисты, сужении или обтурация холедоха, рубцовом сужении в области фатерова соска, органическомй дуоденостазе.

СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО ТОЛСТОГО КИШЕЧНИКА (СРТК) СРТК с диареей - шифр К 58.0 СРТК без диареи - шифр К 58.9 Запоры - шифр К 59.0 СРТК - расстройства моторной и секреторной функции кишечника (преимущественно толстой кишки) без структурных изменений органов и продолжительностью свыше 3 месяцев. Среди обилия жалоб необходимо выделять триаду симптомов: боли в животе, нарушение стула и метеоризм. В зависимости от ведущего клинического симптома выделяют три основных варианта: - с преобладанием болей и метеоризма; - с преобладанием запора; - с преобладанием диареи. Боли в животе различной интенсивности: от неприятных ощущение внизу живота до ноющих, порой нестерпимых, схваткообразных . У детей боли носят чаще нелокализованный характер и концентрируются в околопупочной области. Боли исчезают после дефекации и отхождения газов и, как правило, не беспокоят в ночное время. Болевой синдром при СРТК не сопровождается потерей массы тела, лихорадкой, анемией, повышением СОЭ. Нарушение стула могут проявлятся запором, диареей или их чередованием. Для СРТК характерна утренняя диарея, возникающая после завтрака и в первой половине дня, а также отсутствие диареи по ночам. Метеоризм и вздутие живота являются следствием нарушенного биоценоза кишечника с развитием гнилостных и бродильных процессов. В отличие от взрослых больных, у детей психоневрологическая симптоматика выражена не ярко. Она проявляется у подростков с психосоматическими расстройствами: мигрень, боли в поясничной области, ком в горле, сонливость, бессонница, тревога, фобии, панические атаки. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес. на второй год - 1 раз 6 мес. на третий год - 1 раз в год Консультации хирурга, гинеколога, уролога, невролога, психотерапевта по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: · Клинический анализ крови и мочи · Копрограмма, анализ кала на скрытую кровь, кал на дисбактериоз · УЗИ органов брюшной полости, малого таза, кишечника Дополнительные исследования по показаниям: · Билирубин, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза крови · Кровь на ВИЧ (при диарее более 1 мес.) · ФЭГДС · Ректороманоскопия (колоноскопия) · Ирригоскопия Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой, психотерапия. б) Диета с исключением тугоплавких жиров; продуктов, богатых эфирными маслами (зеленый лук, чеснок, редька); цельного молока. Важен регулярный прием пищи, вредны переедание и еда всухомятку. При преобладании запоров - диета, содержащая пищевые волокна (хлеб из муки грубого помола, с отрубями; картофель, капуста, кабачки, горох, свекла, морковь); супы овощные; каши гречневая, ячневая, перловая; растительные масла; сухофрукты (чернослив, курага, инжир); достаточное количество жидкости (в т.ч. соки, кефир, биолакт). При преобладании поносов рекомендуются продукты, способствующие торможению моторики кишки: каши рисовая и манная, кисели, макароны, картофельное пюре, белые сухари. в) Лечение в период обострения. При преобладании запоров – курсы ламинарии в виде альгинатов – гели, свечи «Алигинатол» (см. Приложение 2); по необходимости - фестал, аллохол. «По требованию»: Глицериновые свечи 1-кратно, масло вазелиновое по 1 чайной ложке утром натощак до 3-5 дней. Препараты в зависимости от типа дискинезии: - при гипермоторной дискинезии толстой кишки - спазмолитики: спазмомен, мебеверин, дицител, метео-спазмил (особенно при метеоризме) или но-шпа 1/2-1 таб. Курсами холинолитики: бускопан 10 мг по 1/2-1 таб. 3 раза в день или в свечах, свечи с белладонной 1 раз в день; дебридат 100 мг по 1/4-1/2 таб. 2-3 раза в день в течение 1-2 нед. Обязательна коррекция нарушений нейро-вегетативных расстройств: седативные средства растительного происхождения до 3 нед (см. хр.гастродуденит), по необходимости тенатен детский или транквилизаторы (феназепам 0,5 мг на ночь), нейролептики (эглонил 5 мг/кг/сут) до 7-10 дней. - при гипомоторной дискинезии – лактулоза 5–15 мл 1 раз в день утром натощак 1 нед, затем поддерживающая доза 3-5-10 мл до 1-2 нед; мукофальк (с 12 лет) 1 чайная ложка 2-6 раз в день, цизаприд 5 и 10 мг (0,2 мг/кг) 2-3 раза в день до еды 2 нед. По показаниям – убретид. - при диарее - курсами сорбенты (полифепан, уголь) или смекта 1/2-1 пакет 2-3 раза в день после еды до 3-5 дней, алюминий-содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель) по 1 дозе 3 раза в день через час после еды, панзинорм-форте. «По требованию» - лоперамид (имодиум) 1 капс. При метеоризме – симетикон (сабсимплекс, эспумизан), метеоспазмил, сорбенты. При дисбактериозе: по необходимости 5-7 дневный курс одного из кишечных антисептиков с учетом высеваемой флоры (например, энтерол 1/2-2 капс. или пакетика 2 раза в день) или сорбентов, затем курс пребиотиков и биопрепаратов. Физиотерапия: при гипермоторной дискинезии - электросон №10; электрофорез натрия бромида 2-5%, новокаина 1-2% на воротниковую зону №10; индуктотермия области живота, электрофорез папаверина гидрохлорида 2%, но-шпы 1% на область живота; при гипомоторной дискинезии - диадинамические токи, СМТ, электрофорез кальция 2-5% на область живота. Эффективна иглорефлексотерапия. Продолжительность стационарного лечения – 10-14 дней. г) Физкультура: занятия в основной или подготовительной группе. д) СКЛ по показаниям. е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета, курсами поливитамины, альгинаты К (Na) по 3 нед. (см. Приложение 2). Фитотерапия: ромашка аптечная, шалфей, подорожник; при склонности к поносам - отвары и настои из коры граната, дуба, плодов черемухи, крапивы, зверобоя, корневища лапчатки; при запорах - отвар смеси пустырника, тысячелистника, мяты перечной, душицы, корень солодки; при повышенном газообразовании и вздутии - настой из зверобоя, укропного семени, мяты перечной, корня валерианы, ромашки аптечной. Снятие с диспансерного учета через 3 года при отсутствии обострений. ХРОНИЧЕСКИЙ ЭНТЕРИТ- шифр К 52 Хронический энтерит - заболевание тонкой кишки с нарушением ее функций и структурными изменениями слизистой оболочки в виде воспаления, дистрофии, атрофии. Кардиальным местным симптомом является диарея, которая бывает почти в 100% случаях. Испражнения при хроническом энтерите обильные, светло-желтые, с кусочками непереваренной пищи, тесно перемешаны со слизью, в связи с чем имеют вязкую консистенцию. При большом количестве жира стул становится серым, гнилистым, блестящим, мазевидным. Преобладание гнилостных процессов обуславливает его зловонный запах и щелочную реакцию. При бродильных процессах в кишечнике каловые массы пенистые, с пузырьками газов, имеют кислую реакцию. Дефекация обычно безболезненна. Частота стула в зависимости от тяжести заболевания колеблется от 3-5 до 10-15 раз в сутки. Дети жалуются на вздутие, урчание и боли в животе. Обычно эти симптомы усиливаются во второй половине дня, то есть в периоды наибольшей активности пищеварительных процессов. У обльшинства детей значительно снижен аппетит вплоть до анорексии. Для общего энтерального синдрома характерны повышенная утомляемость, раздражительность, головная боль, слабость, вялость, признаки полигиповитаминоза, дефицит массы тела, отставание в росте, анемия, приступы тетании. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес. в последующем - 1 раз 6 мес. Консультация аллерголога - по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: · Клинический анализ крови и мочи · Антитела к лямблиям, глютену · Проба с лактозой · Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий, бактериологическое исследование кала, анализ кала на дисбактериоз · УЗИ органов брюшной полости, малого таза Дополнительные исследования по показаниям: · Общий белок и фракции, сывороточное железо, общий билирубин и фракции, АЛТ и АСТ, холестерин, глюкоза, электролиты крови, мочевина · Моча на дисахариды · Проба с сахарозой, Д-ксилозой · Кровь на ВИЧ (при диарее более 1 мес.) · Рентгеноскопия тонкого кишечника с барием Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. б) Диета № 4, с ограничением грубой клетчатки, тугоплавких жиров, жареного, острого; при нарушении толерантности к молоку - его исключение. Пища должна быть свежей, в теплом виде. в) Лечение в период обострения. Коррекция кишечного дисбиоза поэтапно; улучшение процессов пищеварения: ферментные препараты без желчных кислот (панкреатин, мезим-форте) или микротаблетированные формы (креон, панцитрат) с подбором дозы 1-2-3 нед. или индивидуально до ликвидации мальдигестии; улучшение обменных процессов: витамины А, Е, Д, В1, 2, 6, 12, С, никотиновая и фолиевая кислота или поливитамины с биоэлементами (компливит, мультитабс и др), рибоксин, метилурацил. При диарее - курсами сорбенты (полифепан, уголь) или смекта 1/2-1 пакет 2-3 раза в день после еды до 3-5 дней, алюминий-содержащие антациды (альмагель, фосфалюгель) по 1 дозе 3 раза в день через час после еды. «По требованию» - лоперамид (имодиум) детям старше 2 лет по 1 капс; вяжущие: отвар плодов черники, черемухи, белая глина (каопектат) 1-2 дня. При метеоризме – симетикон (сабсимплекс, эспумизан), метеоспазмил, сорбенты. Физиотерапия - электрофорез натрия бромида 2-5%, кальция хлорида 2-5% на воротниковую зону № 8-10, массаж воротниковой зоны № 10-12; УФО, диадинамические токи, СМТ, парафиновые и озокеритовые аппликации на область живота. Продолжительность стационарного лечения - 2-3 нед. г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура. д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (курорты не ранее 3 мес после обострения). е) Противорецидивные мероприятия 2 раза в год: режим питания, диета № 4 или 5 (при нарушении толерантности к молоку - его исключение). Курсы поливитаминов, ферментных препаратов; биопрепараты по показаниям. Фитотерапия (см. СРТК) 2 нед. каждого месяца в течение 6 мес после обострения. Минеральные воды (см. СРТК). Снятие с диспансерного учета через 5 лет после обострения. ХРОНИЧЕСКИЙ КОЛИТ - шифр К 52.1 Хронический неязвенный колит - полиэтиологическое заболевание, характеризующееся воспалительно-дистрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки и нарушениями ее функции. Для обострения хронического колита характерны изменения самочувствия больного: повышенная утомляемость, снижение аппетита, плаксивость, нарушение сна, ухудшение памяти, головные боли, тошнота, иногда рвота. На первый план выступают кишечные расстройства: запор, понос или неустойчивый стул. Характерным является синдром неполного опорожнения кишечника. Обычно после акта дефекации спустя 20-30 минут вновь появляется позыв на повторную дефекацию. Другим постоянным симптомом хронического колита являются боли в животе, обычно в нижних и боковых отделах, обльше в левой повздошной области. Боли могут быть острыми, схваткообразными или монотонными, ноющими. При осмотре ребенка почти всегда выявляются симптомы хронической интоксикации и полигиповитаминоза - бледность, тени под глазами, сухость и шелушение кожных покровов, обложенность языка белым и грязно-серым налетом, неприятный запах изо рта, отрыжка. Живот умеренно вздут, при пальпации определяется болезненность по ходу толстого кишечника. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес. в последующем - 1 раз 6 мес. Консультации гинеколога по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: · Клинический анализ крови и мочи · Копрограмма, кал на яйца глистов и цисты лямблий, кал на скрытую кровь, бактериологическое исследование кала, анализ кала на дисбактериоз · УЗИ органов брюшной полости, малого таза, кишечника · Ректороманоскопия Дополнительные исследования по показаниям: · Проба с лактозой · Колоноскопия с биопсией Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. б) Диета № 4, с ограничением грубой клетчатки, жареного, жирного, острых консервов и приправ, бобовых, газированных напитков, молока. В) Лечение в период обострения: Коррекция кишечного дисбиоза поэтапно; улучшение процессов пищеварения: ферментные препараты (фестал, дигестал, энзистал) 1-2 нед; улучшение обменных процессов: витамины А, Е, Д, В1, 2, 6, 12, С, никотиновая и фолиевая кислота или поливитамины с биоэлементами (компливит, мультитабс и др), репаранты (метацил, пентоксил); альгинаты в виде гелей, микроклизм и свечей (см. Приложение 2). Нормализация моторной функции в зависимости от характера нарушений (см. СРТК). Местное лечение: лекарственные клизмы по 25-50 мл t 30-35 градусов 1 раз в 1-2 дня (лучше после опорожнения или на ночь) до 10 на курс, используются: отвары ромашки, календулы (1:10); масло шиповника, облепихи, каратолина пополам с оливковым маслом; свечи метилурациловые, облепиховые, «Эвкалимин», «Альгинатол» 1 раз в день №10, при болях – с белладонной, «Анузол». Физиотерапия - электросон №10; электрофорез натрия бромида, новокаина на воротниковую зону №10; электрофорез новокаина, платифиллина, кальция на область живота и сегменты (Th8-L1); индуктотермия, диадинамические токи, в период ремиссии - парафиновые и озокеритовые аппликации на область живота. Продолжительность стационарного лечения - 2-3 нед. г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. от обострения, затем специальная или подготовительная группа на 2 года. Лечебная физкультура. д) СКЛ в период ремиссии 1 раз в год (южные курорты не ранее 3 мес. после обострения). е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета № 4 или 5 с учетом индивидуальной переносимости продуктов. Курсы поливитаминов, ферментных препаратов; биопрепараты по показаниям. Фитотерапия 2 нед. каждого месяца в течение 6 мес. после обострения (см. СРК). Минеральные воды (см. СРК). Снятие с диспансерного учета через 5 лет после обострения. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЙ (НЯК) - шифр К 51 Болезнь Крона – шифр К 50 (наблюдение как при НЯК) НЯК - некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой кишки, характеризующееся обострениями. В зависимости от выраженности неспецифического некротизирующего воспаления выделяют легкую (в основном, проктит), средней тяжести (в основном, проктосигмоидит) и тяжелую (чаще тотальный колит) формы; возможно острое течение болезни. Заболевание развивается постепенно. Первым его признаком может быть алая кровь в кале. Стул обычно учащен до 2-5 раз в сутки, неоформленный, с обилием слизи, примеси крови, гноя. Болевой синдром непостоянен, обычно он совпадает или предшествует эпизодам учащенного и разжиженного стула. Схваткообразная боль по всему животу, без определенной локализации или вокруг пупка обычно появляется во времы приема пищи или перед актом дефекации Тяжесть заболевания зависит в основном от протяженности воспалительного процесса: проктит, проктосигмоидит присущи легкой форме болезни, тотальный колит – как правило, средне-тяжелой и тяжелой форме. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в мес. в последующем постоянно - 1 раз 3 мес. Консультации стоматолога 2 раза в год, другие специалисты: психотерапевт, гинеколог, окулист, хирург - по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: · Клинический анализ крови с определением гематокрита, ретикулоцитов (при отклонении от нормы контроль 1 раз в 10 дней) · Клинический анализ мочи · Общий белок и фракции, общий билирубин и фракции, СРБ, АЛТ и АСТ, щелочная фосфатаза, холестерин, электролиты крови, мочевина, ЦИК · Копрограмма, кал на скрытую кровь · Посев кала на бактериальную флору, дисбактериз · УЗИ органов брюшной полости и малого таза · Колоноскопия (ректороманоскопия) с биопсией слизистой с целью уточнения диагноза и контроля Дополнительные исследования по показаниям: · Серологическое исследование на дизентерию, сальмонеллез, иерсиниоз · Группа крови, резус-фактор, сывороточное железо, коагулограмма, сывороточные иммуноглобулины, маркеры гепатитов В и С, исследование на ВИЧ · ФЭГДС · Ирригография · Колоноскопия (ректороманоскопия) с биопсией после 10 лет болезни проводятся ежегодно с целью выявления дисплазии. Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. б) Диета № 4. Ограничение жиров и углеводов; увеличение белка на 15-20% от физиологической потребности (отварное мясо, рыба, яйцо). Исключают молочные продукты (кроме сливочного масла), грубую клетчатку (сырые овощи, фрукты), ржаной хлеб, свежие хлебобулочные изделия, рафинированные углеводы, пряности, приправы. Разрешаются печеные яблоки и груши, соки граната, черной смородины, черноплодной рябины, кисели из черники, черемухи. в) Лечение в период обострения. Легкая форма (преимущественно проктит): Препараты 5-АСК комбинированные: сульфасалазин 40-60 мг/кг/сут в 3 приема после еды или препараты чистой 5-АСК: салофальк, пентаса 20-30 мг/кг/сут в 3 приема во время еды. При отсутствии эффекта в течение 1 нед. дозу увеличивают на 30%. Лечение max дозами препаратов 5-АСК проводят 1-4 мес. После получения положительного результата начинается снижение индивидуально эффективной дозы на 1/3, при отсутствии ухудшения через 14 дней еще на 1/3. Постепенно удается подобрать поддерживающую дозу (чаще 50% от терапевтической): для сульфасалазина чаще 20-30 мг/кг/сут, для салофалька – 10-15 мг/кг/сут в 2-3 приема, курс длительный от 2-3 мес. до 6-12 мес. При дистальных формах - микроклизмы с гидрокортизоном (75-100 мг+50 мл воды) или преднизолоном (2-4 таб. по 5мг +50 мл воды) 1 раз в день в течение 7 дней или свечи с преднизолоном (преднизолон 5 мг, масло какао 1,5 г) или салофальк 0,25 х1 раз в день до 2-4 нед. Среднетяжелая форма (преимущественно проктосигмоидит): Препараты 5-АСК: сульфасалазин 60-120 мг/кг/сут или салофальк 50 мг/кг/сут с переходом на поддерживающую терапию длительно (в течение многих лет). При дистальных формах - микроклизмы с гидрокортизоном (75-100 мг+50 мл воды) или преднизолоном (2-4 таб. по 5 мг+50 мл воды) 1-2 раза в день в течение 7 дней или свечи с преднизолоном (преднизолон 5 мг, масло какао 1,5 г) или салофальк 0,25 х 1 раз в день до 2-4 нед. При отсутствии эффекта от препаратов 5-АСК в течение 2-3 нед. - преднизолон внутрь 1-1,5 мг/кг/сут однократно утром до 2-3 нед., при улучшении состояния доза снижается 10 мг в нед., затем по 5 мг в нед. Курс около 3 мес. (При отмене гормонов доза препаратов 5-АСК должна max по возрасту). Возможно дополнение терапии приемом метронидазола 0,5 х 2 раза в день (15-30 мг/кг/сут) в течение 2-4 нед. (в т.ч. при снижении дозы препаратов 5-АСК и преднизолона). Тяжелая форма Частичное или полное парентеральное питание и другие мероприятия интенсивной терапии в соответствующем отделении (гемотрансфузии, введение жидкостей, электролитов и т.д.). Ежедневное проведение комплекса лабораторных исследований, обзорной рентгенограммы брюшной полости с целью ранней диагностики осложнений. Гидрокортизон 75-100 мг внутривенно 3 раза в сутки в течение 5 дней, далее преднизолон внутрь 1,5-2 мг/кг/сут до 2-3 нед. При снижении дозы преднизолона в 2 раза назначаются препараты 5-АСК. При резистентных формах – «пульс-терапия» или интермитирующий режим гормонотерапии. При отсутствии эффекта – цитостатики, хирургическое лечение. Местная физиотерапия противопоказана. Продолжительность стационарного лечения: 2-3 нед., при тяжелой форме - до 2 мес. и более. г) Физкультура: освобождение. Может быть выделен дополнительный выходной день, обучение на дому. д) СКЛ только при длительной ремиссии в санаториях местного типа. Южные курорты противопоказаны. е) Противорецидивные мероприятия: режим нагрузок и питания, диета № 4 с постепенным и осторожным введением творога, овощей, фруктов. Контроль за приемом препаратов базисной терапии: сульфасалазин или салофальк (возможно развитие побочных действий). Курсами энтеросорбенты - особенно при высоких ЦИК (полифепан, альгисорб, энтеросгель); ангиопротекторы: пармидин (продектин) 0,25 или трентал 0,1 по 1/2-1 таб. 3 раза в день до 1,5-2 мес.; витамины А, Е, В, С, никотиновая и фолиевая кислота; ферменты (креон), биопрепараты (линекс и др.). По показаниям препараты железа, гепатопротекторы. Фитотерапия в чередовании по 10-14 дней (плоды черники, шиповника, кора дуба, гранатовые корки, сушеница болотная, календула, ромашка, зверобой, крапива, кровохлебка, мята перечная, подорожник, алтей, тысячелистник). Избегать антибиотиков: тетрациклин, аминогликозиды, макролиды. Прием минеральных вод противопоказан. Плазмаферез и ГБО по показаниям. С диспансерного учета не снимаются. Направление в Бюро медико-социальной экспертизы для рассмотрения вопроса об установлении категории «ребенок-инвалид». ЦЕЛИАКИЯ (глютеновая болезнь) - шифр К 90.0 Целиакия - хроническое и прогрессирующие заболевание, характеризующееся диффузной атрофией слизистой тонкой кишки, которая развивается в результате непереносимости белка (глютена) клейковины злаков. Тяжесть заболевания оценивается в зависимости от выраженности синдрома мальабсорбции и продолжительности болезни. Заболевание обычно начинает развиваться после прекращения грудного вскармливания или назначения прикорма, содержащий пшеничную, овсяную, ячменную и ржаную муку. Появляется жидкий стул, количество каловых масс быстро увеличивается и постепенно развивается дистрофия, анемия, полигиповитаминоз. Характерный вид больных детей: старческое выражение лица, резко увеличенный живот, тонкие конечности. Дети крайне негативны, плаксивы, апатичны. Кожа и слизистые оболочки бледные, сухие. Выраженная гипотония мышц, адиномия. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес. в последующем постоянно - 1 раз 6 мес. Консультации стоматолога 2 раза в год, другие специалисты: аллерголог, эндокринолог, ортопед - по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: · Клинический анализ крови и мочи · Общий белок и белковые фракции, сывороточное железо, ферритин, холестерин, сывороточные иммуноглобулины, титр антител к глиадину · Проба с Д-ксилозой, · Копрограмма, бактериологическое исследование кала · УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы · ФЭГДС с прицельной биопсией слизистой из дистального отдела двенадцатиперстной или проксимального отдела тощей кишки Дополнительные исследования по показаниям: · Проба с лактозой, сахарозой Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. б) Диета аглютеновая пожизненно (исключаются крупа, мука и продукты из зерна ржи, овса, ячменя, пшеницы; а именно: хлеб, макаронные изделия, супы в пакетиках, кондитерские изделия, шоколад, мороженое, соусы, подливки, мясные кубики, вареные колбасы), исключается молоко. Разрешаются продукты из гречи, риса, кукурузы, соевой муки, мясо, рыба, птица, яйцо, сыр, овощи, фрукты. в) Лечение в период обострения. Поливитаминные препараты (А, В1, 2, 6, С, Д, никотоиновая и фолиевая кислота), препараты кальция и железа, микротаблетированные ферменты (креон, панцитрат), биопрепараты. При недостаточном эффекте – курс метронидазола на 5 дней. Фитотерапия (отвар или настой ромашки, зверобоя, мяты, крапивы, коры дуба, плодов черемухи). Физиотерапия не показана. Продолжительность стационарного лечения: 2-3 нед. г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. после стихания обострения, затем специальная или подготовительная группа. д) СКЛ в период ремиссии. е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета аглютеновая, индивидуально вводят в рацион молоко, постепенно расширяют ассортимент овощей, фруктов, ягод. Фитотерапия 2 нед. каждого месяца в течение 6 мес. после обострения. Комплекс витаминов, ферментных препаратов, общий массаж, ЛФК 4 раза в год в течение 2-3 нед. Снятие с диспансерного учета только при целиакийном синдроме через 5 лет при отсутствии обострений на обычном питании. Больные с целиакией с учета не снимаются. Направление в Бюро медико-социальной экспертизы для рассмотрения вопроса об установлении категории «ребенок-инвалид». ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ (ДН) - шифр К 90.0 ДН - симптомокомплекс желудочно-кишечных расстройств, обусловленный нарушением процессов гидролиза и транспорта дисахаридов в слизистой оболочке кишечника, вследствие первичной (генетически обусловленный) и вторичной (после заболеваний кишечника) дисахаридазной недостаточности. Преимущественно встречается лактазная недостаточность. Один из наиболее ранних симптомов – упорный понос, при котором испражнения частые, водянистые, зеленоватого цвета, пенистые. Аппетит у детей хороший, но они постоянно плачут от голода и колик в животе. У них быстро наступает обзвоживание и развивается дистрофия. Понос прекращается и исчезает после изъятия из пищевого рациона молока. Кратность осмотров гастроэнтеролога (педиатра): в первый год после острого периода - 1 раз в 3 мес. в последующем постоянно - 1 раз 6 мес. Консультации других специалистов по показаниям. Обязательные лабораторные и инструментальные исследования при обострении: · Клинический анализ крови и мочи · Общий белок и белковые фракции, сывороточное железо, глюкоза, электролиты, холестерин крови · Проба с лактозой 1 раз в год · Моча на дисахариды, ТСХ аминокислот и углеводов · Копрограмма, бактериологическое исследование кала, кал на дисахара · УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы Дополнительные исследования по показаниям: · Антитела к белку коровьего молока · Проба с сахарозой, мальтозой, Д-ксилозой · ФЭГДС Перечень лечебных мероприятий: а) Режим: ограничение физической нагрузки, психоэмоциональный покой. б) Диета с исключением непереносимого дисахарида. в) Лечение в период обострения - симптоматическое. Продолжительность стационарного лечения: 2-3 нед. г) Физкультура: освобождение от занятий на 5-8 нед. после стихания обострения, затем специальная или подготовительная группа. д) СКЛ в период ремиссии по показаниям. е) Противорецидивные мероприятия: режим, диета. При лактазной недостаточности – исключается цельное молоко. В период ремиссии постепенно в небольшом объеме с учетом индивидуальной переносимости: творог, отмытый от сыворотки; сыр, кефир. Снятие с диспансерного учета при отсутствии обострений и нормальных гликемических кривых с нагрузкой непереносимого ранее дисахарида. Направление в Бюро медико-социальной экспертизы детей 1-го года жизни.

X . СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ

ЗАДАЧА №1

Дамира, 10 лет. Заболевание началось остро. Внезапно появились сильные боли в правом

подреберье, ухудшился аппетит, отмечались тошнота и рвота.

С подозрением на панкреатит поступила в хирургическое отделение РДКБ. Ранний анамнез не

отягощен. У матери - хронический холецистит. Из перечисленных заболеваний - ОРВИ.

При осмотре: девочка лежит с согнутыми ногами, вялая, кожные покровы бледные, отмечается

обложенность языка белым налетом. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено. Живот при пальпации сильно болезненный в правом подреберье, во всей правой половине живота - напряжение брюшной стенки, прячем, правая половина живота отстает в акте дыхания. Даже при легком поколачивании по правой реберной дуге, надавливании указательным пальцем в проекции желчного пузыря или на край мечевидного отростка грудины ребенок испытывает сильную боль. Стул оформлен.

Проведено обследование:

1. Общий анализ крови: Нв-120 г/л, Эр-4,2 х 10^12\л, цп-0,8, Л-12 х 10 ^9\ л,

п/я-8%, с/я-70%, лимф-16%, эоз-1%, мон-5%, СОЭ-28 мм/час.

2.УЗИ: печень не увеличена, структура однородна, не изменена, желчный пузырь обычной формы, размерами 78 х 25 мм, стенка плотная, утолщена до 3 мм. После дачи желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 29%, размеры пузыря стали 65x16 мм. Показатель двигательной функции менее 0,75.

ЗАДАНИЕ:

1. Ваш диагноз?

2. Рассчитайте показатель двигательной функции у больной?

3. С какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?

ЗАДАЧА №2

Артур, 8,5 лет поступил в отделение гастроэнтерологии РДКБ с жалобами на рецидивирующие боли в животе. Со слов матери боли начались с двухлетнего возраста, обострялись при погрешностях в диете к физической нагрузке, беспокоили снижение аппетита, субфебрильная температура, утомляемость. Боль носит приступообразный характер, иногда бывают тупые, ноющие, иррадиирущие в правое плечо и лопатку боли. Стул неустойчивый, отмечается чередование запоров с кашицеобразным по консистенции калом.

При осмотре состояние удовлетворительное, активен, несколько пониженного питания "тени" под глазами, кожа бледная, язык влажный, обложен белым налетом. Со стороны органов дыхания и сердечно-сосудистой системы-патологии не выявлено. Живот обычной формы, мягкий, равномерно участвует в акте дыхания, при поверхностной пальпации отмечается болезненность, а правом подреберье, увеличивающаяся при глубоком прощупывании в проекции желчного пузыря. Положительные "пузырные" симптомы.

Печень обычной консистенции, поверхность ее гладкая край закруглен, выступает из-под правой реберной дуги на 1,5 см незначительно болезненный! Стул оформленный "колбасовидный" коричневого цвета без слизи и крови.

Проведено обследование:

1. Общий анализ крови: Нв-115 г/л, Эр-4,1 х 10 ^12/л, цп-0,8, Л-11,8 х 10 %, п/я-6%, с/я-67%, лимф-19%, эоэ.-1%, мон-7%, СОЭ-17мм/час.

2. Дуоденальное зондирование: желчь вытекает почти сразу после прохождения зонда в двенадцатиперстную кишку, поэтому разделение порций практически было затруднено.

Первые порции-желчи "А" прозрачность полная, в порции "В'' много слизи и хлопьев, лейкоцитов, обнаружены единичные лямблии (кисты).

3. Холецистография: желчный пузырь расположен обычно, имеется перетяжка в области дна. После дачи желчегонного завтрака пузырь сократился более, чем в 2 раза.

4. УЗИ: желчный пузырь обычной формы, размером 39 х 18 мм, стенка плотная, утолщена до 3 мм, в полости имеется перетяжка в области дна желчного пузыря. После дачи желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 61%, размер пузыря стал - 29 х 8 мм.

Показатель двигательной функции менее 0,59.

ЗАДАНИЕ:

1. Ваш диагноз?

2. О чем свидетельствует показатель двигательной функции (ПДФ) у данного больного?

3. Составьте план лечения.

ЗАДАЧА №3

Азис, 11 лет. Поступил в отделение с жалобами на боли а животе, которые его

беспокоили в течение 7 месяцев, и возникали часто после приема жареной и жирной пищи вне связи со временем. По характеру боли не сильные, ноющие, проходят самостоятельно через 10-15 минут, преимущественно боли локализуются в правом подреберье, бывает иррадиация боли в правую лопатку и плечо.

Диспепсические расстройства проявлялись тошнотой, была однократная рвота. Стул со склонностью к запорам.

Ребенок от первой беременности и родов, протекающих без патологии, развитие соответствовало возрасту. Перенесенные заболеваний: частые ОРВИ, протекающие в нетяжелой форме, ветряная оспа в легкой форме и вирусный гепатит А.

Мама ребенка страдает холециститом. Отец и родственники здоровы. В семье любят острые, жареные и жирные блюда.

При осмотре в отделении гастроэнтерологии состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, костно-мышечная система без патологии. Дыхание через нос свободное, грудная клетка цилиндрической формы, при аускультации легких - без патологии. Границы сердца в пределах нормы, тоны ритмичные. Слизистые полости рта чистые, влажные, язык обложен тонким белым налетом у корня. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания, отмечается болезненность при пальпации в правом подреберье, положительные симптомы Кера, Мерфи, Ортнера. Печень выступает на 2 см из-под края реберной дуги, мягкой эластической консистенции, безболезненная. Стул в отделении был оформленный, коричневого цвета без примесей.

Проведено обследование:

1. Общий анализ крови: Эр-4,1 х 10 ¹²л, Нв-130г/л, Л-6,6 х 10 ⁰ л, п/я-3%, с/я-61%, эоэ-2%, лимф -26%, мон-8%, СОЭ-5 мм/час, .

2.Анализ мочи - без патологии.

3.Биокимический анализ крови: холестерин-5 ммоль/л, непрямой билирубин-15 мкмоль/л.

Холеграфия: желчный пузырь расположен обычно, контуры ровные, четкие, после дачи желчегонного завтрака желчный пузырь сократился недостаточно. При УЗИ печень, поджелудочная железа и желчный пузырь структурно не изменены: Размеры желчного пузыря до желчегонного завтрака 53 х 24 мм, после дачи завтрака - 51 х 20 мм, желчный пузырь сократился на 20%.

ЗАДАНИЕ:

I .Ваш диагноз?

2.Какой показатель двигательной функции (ПДФ) у данного больного, о чем он свидетельствует?

ЗАДАЧА №4

Мухтар, 13 лет, поступил в хирургическое отделение РДКБ с подозрением на острый аппендицит, который был снят. Направлен в отделение гастроэнтерологии.

Из анамнеза известно: в течении последнего месяца беспокоят периодические боли в животе, которые носят интенсивный, колющий схваткообразный характер. Изредка отмечается тошнота, рвота, стул неустойчивый, без изменения его характера.

Ранний анамнез не отягощен, рос и развивался соответственно возрасту. Болеет редко.

Из детских инфекций перенес паротит, ветряную оспу. Растет легко возбудим очень подвижным. В семье часты ссоры между родителями, так как отец употребляет алкоголь, после чего у ребенка возникает приступ боли в животе.

При осмотре: мальчик пониженного питания, правильного телосложения. Самочувствие удовлетворительное, при осмотре жалуется на боли в эпигастральной области и в правом подреберье. Кожа бледная, перинорбитальный цианоз, подкожно-жировой слой несколько истончен. Со стороны органов дыхания, ССС патологии нет. Слизистые полости рта (истые, обычной влажности, язык влажный, Миндалины не увеличены. Живот обычной формы, равномерно участвует в акте дыхания. При пальпации отмечается болезненность в правом подреберье, эпигастральной и пилородуоденальной областях. Положительные симптомы Ортнера, Мерфй, Кера. Печень не пальпируется. Стул в отделении 1 раз, без примесей, кашицеобразный.

Проведено обследование:

1. Анализ крови (общий): Нв-128 г/л, Л-5,1 х 10 ⁹ л, п/я-1%, С/я 52%, эоз-1%, лимф-37%, мон-9%, СОЭ-5 мм/час.

2. Копрограмма: цвет коричневый, растительная клетчатка переваренная в умеренном количестве, мышечных волокон не много.

3. Биохимический анализ крови: белок 75 г/л, холестерин - 6 ммоль/ л, билирубин

12,2 мкмоль/л.

4. Анализ мочи без патологии.

5. Пероральная холецистография с холевидом: определяется обычно расположенный желчный пузырь, смещаемость его достаточная, пальпация безболезненная. После дачи желчегонного завтрака пузырь сократился резко, контрастность его повысилась.

УЗИ: печень увеличена, контуры ровные, четкие; сосуды не расширены. Желчный пузырь - размер до дачи желчегонного завтрака - 65 х 18 мм, просвет свободный, стенки тонкие,

полость негативная, конкрементов не обнаружено. После дачи желчегонного завтрака

размеры - 60 х 16 мм, сократился на 75%. Показатель двигательной функции желчегонного пузыря (ПДФ) более 0,59.

1. ЗАДАНИЕ:

2. Ваш диагноз?

3. Какой показатель двигательной функции у больного, о чем он свидетельствует?

4. Составьте план лечения.

Эталоны ответов к ситуационным задачам

ОТВЕТ №1

1. У ребенка острый холецистит и ДРБТ гипомоторного (гипокинетического) типа, обусловленная слабым сокращением желчного пузыря за счет воспалительного процесса.

2. Показатель двигательной функции у больного равен 0,5

ПДФ = L₂х d₂\ L₁ х d₁=16 х 65 \ 25 х 78 = 0,5

3. Дифференциальный диагноз следует проводить с воспалительными заболеваниями панкреатической железы (в частности, с острым панкреатитом), острым аппендицитом с почечной коликой, вторичным инфицированием холедоховой кисты. Надо исключить холелитиаз, нефротилиаз, пневмонию в нижней правой доле, правосторонний плеврит,

инвагинацию, не пропустить острые кишечные инфекционные заболевания, пищевые отравления, абсцесс в верхней правой части живота.

ОТВЕТ №2

1. Хронический катаральный холецистит на фоне дискинезии билиарных путей по гипермоторному типу (гиперкинетическому типу) за счет недостаточности сфинктеров желчевыводящих путей.

2. Показатель двигательной функции у больного 0,33 (это подтверждает не сильное сокращение желчного пузыря, а недостаточность сфинктеров).

3. а) режим - постельный, длительность зависит от состояния больного

б) диета-№5 с исключением жирных, жареных, острых блюд, экстрактивных, консервированных продуктов, пряностей, семечек, напитков типа "Юпи", "Фанта", "Кока-Кола", "Пепси-Кола", на фоне обильного питья минеральных вод слабой минерализации в подогретом виде 5-6 раз в день дробно. В пищу включать кисломолочные продукты (утренний и вечерний прием) для обеспечения физиологического желчеотделения. Из питания следует исключить: грубую клетчатку и другие продукты, вызывающие вздутие живота; вещества, содержащие эфирные масла (горчица, хрен, чеснок), щавель, копчености, соленые продукты, грибные и высокоэкстрактивные бульоны, кондитерские изделия с кремом; сдобное тесто, какао, шоколад, натуральный кофе, колбаса.

в) медикаментозная антибактериальная терапия:

лечение, направленное на ликвидацию обостренна, подавление воспалительного процесса - ампициллин, оспамокс, амоксициллин, другие полусинтетические антибиотики, рифампицин, антибиотики цепоринового ряда, тетрациклиновые, а также фурановые препараты. Курс лечения антибиотиками широкого спектра действия не должен превышать 2 недели, так как возможно побочное действие антибиотиков.

Нитрофурановые препараты особенно показаны при лямблиозе, можно применять, трихопол (метронидазол, флагил).

г) Желчегонные средства аллохол, никодин, холензим, кукурузные рыльца, бессмертник (или фламин), мята, шиповник и другие.

Показана лечебная физкультура с учетом недостаточности сфинктерного аппарата тонизирующего типа (с минимальным режимом).

Из физиопроцедур показаны электрофорез с сульфатом магния на правое подреберье, амплипульс, ультразвук, электрофорез и другие физиопроцедуры, в основном тонизирующий сфинктерный аппарат и, обеспечивающие кроме того, противовоспалительный эффект.

Витаминотерапия - витамины С, В₁, В₂, В₆ в течение 3-х недель.

Санация хронических очагов инфекции.

Освободить от участия в соревнованиях (после выписки из стационара), занятий спортом и даже от физкультуры в основной группе. Резкие движения, связанные с сотрясением органов брюшной полости, противопоказаны (быстрый бег, прыжки, поднятие тяжестей).

ОТВЕТ №3

1. У больного ДРБТ по типу нарушения опорожнения - гипомоторная (или гипокинетическая форма), по состоянию сфинктерного аппарата суда по клинике у ребенка имеет место гипертонус (или спазм сфинктеров желчевыводящей системы).

При УЗИ ~ отмечено нарушение оттока из желчного пузыря и застоя желчи. Показатель двигательной функции - ПДФ более 0,75

L₂ х d₂ \ L₁ х d₁

2. Опорожнение желчного пузыря замедлено, так как он сократился после дачи желчегонного завтрака менее чем на 50%. По нарушению координации состояния билиарного тракта функциональная гипокинезия обусловлена стазом желчи за счет спастического состояния сфинктеров.

ОТВЕТ №4

1. У Мухтара 13 лет ДРБТ гипермоторного типа (гиперкинетического), так как опорожнение его ускоренное - поперечник его сократился более чем на 50%. По нарушению координации билиарной системы функциональная гиперкинезия обусловлена «гипертоническим желчным пузырем» - сильным его сокращением, что подтверждается результатом УЗИ - ПДФ > 0,59.

2. Показатель двигательной функции (ПДФ) у больного 0,8.

Вид нарушения координация желчевыводящей системы обусловлен сильным сокращением желчного пузыря.

3. Режим щадящий на фоне соблюдения диеты №5 (см.ответ к задаче №4). Особенность лечения - спазмолитики (коротким курсом), седативные препараты (отвар корня валерианы и др.). Кроме того, следует включать минеральные воды слабой минерализация в подогретом виде в возрастной дозировке из расчета 3-5 мл на кг массы тела.

Лечебную гимнастику проводить с учетом гиперкинезии желчного пузыря, обусловленную сильным сокращением, то есть по расслабляющей методике без нагрузки на мышцы брюшной стенки.

Из физиопроцедур показано теплолечение (20-25 минут) парафиноозокеритовые аппликации на правое подреберье с последующим аппликации или электрофорезом с платифиллином (например).

Фитотерапия: показан сбор трав (цветы ромашки 2 части, мята перечная - 2 части, корень солодки 1 часть, корень валерианы 1 часть, трава пустырника 1 часть, плоды укропа 1 часть). Способ употребления сбора: 10 грамм трав (1 столовая ложка)

Заваривается 200 мл кипятка настаивается 30-45 минут Принимать лечение какой-либо одной из трав, обладающих холеспазмолитическим действием: экстракт белладонны, мяты, имеющей спазмолитическое и антибактериальное действие. Показан чистотел, как холеспазмолитик и анальгетик.

Приложение №1

АНТАЦИДНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Группы	Препараты
Содержащие алюминий (преимущественно нейтрализующее, адсорбирующее, цитопротективное действие)	Актал, Альфогель, Алюгастрин, алюминия гидроокись, Гастерин, Гастролюгель, Гелюсил, Компенсан, Рокжель, Фосфалюгель
Содержащие магний (нейтрализующее, адсорбирующее действие)	Молочко магнезии, Май-Магнезия, Ренни, Эндрюс-Ливер-Салт
Содержащие магний и алюминий	Алмафин, Аларогель, Альгикон, Альмагель, Алюмаг, Анацид, МГ, Гастал, Гелусил-лак, Гестид, Дайджин, Коалгель, Маалокс, Маалокс плюс, Маалокс-70, Магальдрат, Магалфил, Мегалак, Мэйлакс, Намагел черри, Насигел черри, Протаб, Ремагель, Риволокс, Тисацид, Топалкан
Содержащие висмут (вяжущее, адсорбирующее, цитопротективное, антихеликобактерное)	Викалин, Викаир
Быстрорастворимые, содержащие карбонатную группу	Гастривил, кальция карбонат, Ренни, Эндрюс-Ливер-Салт, Тамс

Примечание: Антациды назначают по 1 ложке через час после еды и на ночь
Алюминийсодержащие препараты показаны при склонности к поносам, магнийсодержащие - запорам.

Быстрорастворимые препараты применять не рекомендуется!

Приложение №2

БЛОКАТОРЫ Н2- ГИСТАМИНОВЫХ РЕЦЕПТОРОВ

Группы	Препараты
I поколение - циметидин	у детей не применяются
II поколение - ранитидин 4-10 мг/кг/сут	Ацилок-Е, Антак, Гистак, Зантак, Зоран, Пепторан, Раниберл, Ранигаст, Ранисан, Ранираст, Ранитин, Рэнкс,Улькодин
III поколение- фамотидин 0,5-2 мг/кг/сут	Антодин, Гастар, Гастросидин, Лецидил, Квамател, Пепсид, Ульфамид, Фамонит, Фамосан, Фамоцид
IV поколение - низатидин	Аксид, Галитидин
V поколение – роксатидин	Алтат, Роксам

ЦИТОПРОТЕКТОРЫ

Группа	Препараты
Коллоидные соли висмута	Де-нол, Десмол, Бисмофальк, Вентрисол, Трибимол, Ятрокс
Сукральфат	Алсукрал, Вентер, Сукрат, Сукрафил,Улькогант
Синтетические аналоги простагландина	Мизопростол (Сайтотек), Арбапростил, Риопростил

ЖЕЛЧЕГОННЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Холеретики
Содержащие желчь или желчные кислоты	Синтетические	Извлечения из лекарственных растений	Комбинированные препараты
Дехолин Лиобил Хологон	Никодин Циквалон Оксафенамид Одестон	Березы почки, листья Бессмертника цветы (фламин) Валериана Кукурузные рыльца Лопуха корни Мята Пижмы цветки Рябины плоды Хофитол (листья артишока) Хмеля соплодия	Аллохол Холензим Холагогум Холафлукс Гепатофальк
Холекинетики
Химической природы	Извлечения из лекарственных растений		Комбинированные препараты
Магния сульфат Берберина сульфат Ксилит Сорбит	Брусники листья Календулы цветки Одуванчика корень Пастушьей сумки трава Ромашки цветки Тысячелистника трава Шиповника плоды и др.		Олиметин Холагогум Холагол

Холеспазмолитики
Холинолитики	Синтетические	Извлечения из лекарственных растений	Комбинированные препараты
Атропина сульфат Преп.красавки Метацин Платифиллин Спазмолитин Фубромезган	Галидор Гемикромон (одестон) Но-шпа Папаверин	Девясила корневище Зверобоя трава Мелиссы трава Мяты листья Шалфея листья и др.	Никошпан Никоверин Папазол

Приложение №3

Применение альгинатов в детской гатроэнтерологии

При хронических заболеваниях органов пищеварения у детей с целью иммунокоррекции, энтеросорбции, мембранопротекции и дотации ряда катионов к применению могут быть рекомендованы препараты альгиновой кислоты.
Альгинаты используются в форме геля (альгинат К, Мg, Na) при эзофагитах, гастродуоденитах, язвенной болезни, дискинезии желчевыводящих путей; в форме геля и свечах при патологии кишечника; а также альгинат Са в форме порошка в целях дотации кальция в периоды повышенной его потребности и на фоне длительного приема преднизолона. Препараты могут назначаться детям в возрасте от 1 месяца курсами по 3 нед, 2-3 раза в год.
Способы назначения: Альгинаты К и Мg в форме 4% или 2% геля назначается через рот в зависимости от возраста от 1/2 чайной до 1 столовой ложки на прием. Кратность и время приема подбираются индивидуально. Внутрь за 30 мин до еды при пониженной кислотности и через 30 мин после еды при повышенной кислотности и на ночь. При использовании альгината 1 раз в сутки назначается на ночь перед сном.
Для получения геля из порошка необходимо 1 порошок (1 г) высыпать в банку с крышкой, заполненной кипяченой водой комнатной t 25-50 мл, не размешивая, и оставить для растворения при комнатной температуре на 3 часа. После полного растворения (образование геля) раствор необходимо поместить в холодильник, где хранить до использования.
Ректально используется альгинат К и Na в виде свечей (от 0,1 до 0,5 г на свечу) и в виде микроклизм 4% геля. Официнальные свечи «Альгинатол».
Альгинат Са назначается в форме порошка по 0,5-2,0 г (порошок 2,0 г содержит от 500 до700 мг кальция) от 1 до 2 раз в сут путем добавления его в пищу (кашу, пюре).
Может отмечаться усиление болевого синдрома при использовании альгината Мg (необходимо уменьшение дозы), а также индивидуальная непереносимость альгинатов в связи с их вкусовыми качествами. Не рекомендуется назначать альгинаты при аллергии на морепродукты.

Приложение №4

Дата: 2019-02-02, просмотров: 195.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 789 Следующая ⇒