Первичная сестринская оценка состояния пациента

Субъективное исследование

Жалобы пациента:

1. Боль в поясничной области или в животе. Она возникает из-за растяжения почечной капсулы или лоханки в результате воспалительного процесса, или застойных изменений в почке, из-за обтурации мочеточников камнем или сгустком крови, опухолью.

  У пациента выясняется:

• локализация боли (боль в поясничной области - при остром и обострении хронического пиелонефрите, при мочекаменной болезни вне обострения; над лобком - при цистите, боль в животе по ходу мочеточника-при приступе мочекаменной болезни);
•  иррадиация боли (в пах, в промежность, в яички – при приступе мочекаменной болезни);
• интенсивность боли (незначительная при пиелонефрите или нестерпимая при почечной колике);
• характер боли (тупые ноющие - при пиелонефрите, при мочекаменной болезни вне приступа, туберкулезе почки, раке почки, гидронефрозе; жгучие – при цистите с уретритом, схваткообразные – при почечной колике);
•  продолжительность боли (от нескольких минут до нескольких часов и даже дней – при почечной колике, постоянные - при пиелонефрите, при мочекаменной болезни вне приступа, туберкулезе почки, раке почки, гидронефрозе);
• условия возникновения боли (после тряской езды, после злоупотребления алкоголем, пивом – приступ почечной колике);
•  купирования боли ( при приеме спазмолитиков и сухого тепла- при почечной колике).

2 Расстройства мочеиспускания:

· болезненность при мочеиспускании - странгурия (цистит, при прохождении камня при почечной колике);

· изменения частоты мочеиспускания - поллакиурия (учащенное мочеиспускание - при цистите, пиелонефрите, при почечной колике, при приеме циклофосфамида);

Явление странгурии и поллакиурии называется 

  дизурическими расстройствами

· изменения характера мочевой струи (струя по каплям - при цистите, при мочекаменной болезни - почечной колике);

· ложные позывы на мочеиспускание (при цистите, при почечной колике);

Расстройства мочеотделения

· изменение общего количества мочи за сутки (суточного диуреза):

- в сторону увеличения диуреза более 2 литров - полиурия,

- в сторону уменьшения диуреза до 500 мл – олигурия,

- полное отсутствие или 200 мл в сутки - анурия.

· изменение количества мочи при мочеиспускании;

· изменение распределения объема мочи в сторону преобладания ночного диуреза (никтурия);

· изменение цвета мочи (цвет мясных помоев – макрогематурия бывает при остром гломерулонефрите, опухолях почек и раке мочевого пузыря и почки, при туберкулезе, при цистите, мочекаменной болезни);

· задержка мочи  (ишурия) может возникнуть при нарушении проходимости мочеиспускательного канала (закрытия его просвета камнем; воспаления слизистой оболочки канала; сдавления опухолью, аденомы простаты травмы канала; рубцовых сужений канала; заболеваний центральной нервной и периферической системы).

4. Отеки  - один из частых симптомов заболеваний почек

Медсестре необходимо обратить внимание на:

• локализацию отеков (начинаются с век, лица и распространяются вниз, иногда транссудат накапливается в плевральной полости, полости живота, в сердечной сорочке);
• консистенцию  отеков (отеки мягкие, легко перемещаются, при надавливании оставляет ямку;
• время возникновения отеков (с утра после сна и могут быстро исчезнуть, в отличие от сердечных).

5.   Головная боль, головокружение, мелькания мушек перед глазами, нарушения зрения, которое связано с повышением АД (острый и хронический гломерулонефрит, хр. пиелонефрит, поликистоз почек)

6.   Общие симптомы, связанные с интоксикацией ц.н.с.

· резкое снижение работоспособности, ухудшение общего самочувст­вия, слабость лихорадка, чувство жара или озноба;

· снижение аппетита, жажда, тошнота, может быть рвота;

· головная боль, дневная сонливость в сочетании с бессонницей, появление кожного зуда.

7. Наличие других жалоб  на повышенную кровоточивость десен, периодически появление носовых кровотечений, появление черного кала, «синяки» без причины, боли в суставах и т д.

   При сборе анамнеза болезни:

1) Необходимо выяснить, как началось заболевание

2) Какие факторы с точки зрения пациента, могли бы спровоцировать заболевание почек или обострение его;

3) Болел ли пациент до этого заболевания чем-либо и когда (ангиной, скарлатиной или может, была проведена вакцинация) или, может было переохлаждение; употребление алкоголя; лечение сульфаниламидами, езда на велосипеде, на лошади или любая тряская езда

4) Как часты обострения, чем лечился и, как помогало лечение

5) Знает ли о своем заболевании и, как настроен в отношении лечения и выполнения рекомендации врача и медсестры

При сборе анамнеза жизни:

• выясняются перенесшие заболевания и сопутствующие заболевания ( подагра, са­харный диабет, заболевание кишечника, заболевание половых органов, васкулит, туберкулез, ангина, скарлатина);
• выясняется акушерский анамнез и гинекологический анамнез( нет ли изменения менструации);
•  аллергоанамнез (аллергические реакции);
• семейное положение;
• материально-бытовые условия;
• характер работы и профессиональные вредности;
• выяснить харак­тер питания , пить­евой режим;
• вредные привычки

При сборе субъективных данных оцениваются возможности обмена информацией и способности пациента к обучению.

Объективное исследование

 Оценить общее состояние пациента

При внешнем осмотре обратить внимание на внешний вид, на положение пациента в постели

Вынужденное положение,  при почечной колике пациент выбирает удобное положение для облегчения своего состояния.

Отметить наличие или отсутствие сознания:

• сопор- пациент не отвечает на вопросы, находится в глубоком оглушении, но рефлексы у него сохранены(при уремии, при эклампсии)
• кома - пациент без сознания (при уремии)

Обратить внимание на лицо и на глаза.

Лицо «нефритика» - одутловатость, отечность, бледность лица, набухшие веки-« мешки» под глазами, особенно по утрам.

 Отметить изменения кожи:

• цвет кожи (бледная, бледно-желтушная, с земли­стым оттенком, припорошенная);
• наличие на коже геморра­гии, расчесов;
•  тургор кожи снижен;
• сухость кожных покровов;
• температура понижена( уремии).

Обратить внимание на отеки

• на локализацию отеков - на лице, на конечностях, на поясни­це, увеличение живота – асцит, анасарка.
• на консистенцию отеков –при заболевании почек- мягкие;
• на время возникновения отеков –при заболевании почек- по утрам .

 Измерить термометром Т° тела.

Определить тип дыхания, подсчитать ЧДД. Определить  пульс и его  характеристику, измерить АД.

Оценить характер и частоту стула, характер мочеиспускания и осмотреть мочу, определить симптом Пастернацкого

Обратить внимание на манеру говорить, эмоциональную лабильность, тревожность и мнительность, депрессивность или эйфорию. Адекватность поведения.

   После проведенной первичной оценки состояния пациента сестра обобщает информацию и делает выводы.

    Медсестра четко определяет нарушенные потребности пациента в связи с данной патологией и возможные проблемы:

· способность пациента к самоуходу;

· разграничения между обязательным уходом за пациентом медсестрой; и возможностью ухода за пациентом родственниками.