Различают первичную (идиопатическую) эмфизему легких, при которой бронхиальная обструкция является осложнением, и вторичную (обструктивную) эмфизему, которая осложняет течение хронического бронхита.
Этиология.
· Генетически обусловленный дефицит альфа-1-антитрипсина
· Курение
· Воздействие агрессивных факторов внешней среды (поллютантов).
· Профессиональные вредности (неорганическая, органическая пыль, механическое растяжение легких, поллютанты)
Эмфизема легких характеризуется расширением альвеол, дыхательных ходов, общим повышением воздушности легочной ткани, дегенерацией эластических волокон альвеолярных стенок, запустением капилляров.
Клиническая картина.
· Одышка – основная жалоба больных. В начале заболевания возникает только при значительной физической нагрузке, затем приобретает постоянный характер. При первичной эмфиземе у пациентов одышка имеет особенности: вдох глубокий, выдох длительный, через сомкнутые губы, при этом рот приоткрыт, щеки раздуваются. Такой тип дыхания напоминает пыхтение.
· Кашель будет беспокоить больного, так как эмфизема легких является осложнением хронического обструктивного бронхита. Кашель носит надсадный малопродуктивный характер.
· Цианоз кожных покровов, слизистых оболочек. При первичной эмфиземе длительное время цианоз носит розовый оттенок из-за отсутствия гиперкапнии – «розовые пыхтельщики». При вторичной эмфиземе характерен диффузный цианоз.
· Потеря массы тела может быть значительной. Пациенты худые, могут вообще выглядеть кахектичными и смущаются раздеваться при медицинском осмотре. Связано это с большими энергетическими затратами для напряженной работы дыхательных мышц.
· Участие вспомогательной дыхательной мускулатуры в акте дыхания, мышц брюшного пресса, верхнего плечевого пояса и шеи. По мере прогрессирования эмфиземы легких наступает утомление дыхательной мускулатуры, пациенты не могут лежать из-за напряженной работы диафрагмы и предпочитают спать сидя.
· Изменение формы грудной клетки. Грудная клетка приобретает бочкообразную форму: ребра принимают горизонтальное положение, межреберные промежутки расширены, плечевой пояс приподнимается и шея кажется укороченной, надключичные области выбухают – «классическая эмфизематозная грудь».
· Склонность к гипотонии. Могут быть головокружения, обмороки при вставании с постели, во время кашля.
Хронический обструктивный бронхит и эмфизема легких обычно всегда сопутствуют друг другу, особенно в развернутой стадии болезни, когда разграничить оба эти заболевания трудно.
Обязательные лабораторно – инструментальные обследования:
· Анализ крови клинический: без существенных изменений, в период обострения гнойного бронхита возможен небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное увеличение СОЭ.
· Анализ мокроты: мокрота может быть слизистой, гнойной, слизисто-гнойной, обнаруживается большое количество лейкоцитов, макрофагов, бактериальных клеток. Бактериологическое исследование мокроты выявляет возбудителей и их чувствительность к антибиотикам.
· Бронхоскопия: определяется локализация и степень выраженности воспалительного процесса в бронхах
· Рентгенография легких: характерно усиление и деформация легочного рисунка, преимущественно за счет пневмосклероза и эмфиземы , расширение теней корней легких, повышение прозрачности легочных полей.
· Исследование функции внешнего дыхания: в начальной стадии не выявляют нарушений бронхиальной проходимости, в дальнейшем появляется умеренно выраженный бронхоспазм .
Лечение.
Цель лечения:
· снижение частоты обострений,
· сохранение оптимальной функции легких.
· улучшение качества жизни
Больным хроническим бронхитом проводится амбулаторное лечение:
· Устранение этиологических факторов.
· Отказ от курения.
· Устранение профессиональных вредностей.
· Тщательная санация очагов хронической инфекции.
· Создание оптимального микроклимата на рабочем месте и дома.
· Лечебное питание. Рекомендуется сбалансированная диета с достаточным содержанием витаминов. Целесообразно включать в диету сырые овощи и фрукты, соки, дрожжевые напитки.
· Улучшение дренажной функции бронхов.
· Отхаркивающие и муколитические препараты: настой травы термопсиса по1столовой ложке через 2 часа 6 раз в день, настой корня алтея по 1-2 столовой ложке 5 - 6 раз в день, Мукалтин по 3 таблетки 4 – 6 раз в день, предварительно растворив в 100мл теплой воды, ацетилцистеин по 200мг 3 раза в день, бромгексин по 1-2 таблетки 3 раза в день, амброксол по схеме лечения и др.
· Бронхолитические препараты: атровент, беротек, беродуал в ингаляциях
· Позиционный дренаж рекомендуется проводить не менее 2 раз в день после предварительного приема бронхолитических и отхаркивающих препаратов. Через 20 – 30 минут после этого пациент поочередно занимает положения, способствующие максимальному опорожнению от мокроты определенных сегментов легких. В каждом положении пациент вначале выполняет 4-5 глубоких, медленных дыхательных движений, вдыхая через нос, а выдыхая через сжатые губы, затем , после медленного глубокого вдоха производит 3-4 кратное неглубокое покашливание 4 – 5 раз.
· Массаж используется классический, сегментарный, точечный.
· Антибактериальная терапия проводится в периоде обострения гнойного бронхита в течение 7 -14 дней. Антибиотики назначаются с учетом чувствительности микрофлоры к ним.
· Наиболее эффективно назначение полусинтетических пенициллинов (ампициллин, ампиокс, амоксициллин), макролидов (эритромицин, сумамед), цефаллоспоринов (цефалексин, крафоран), тетрациклинов ( доксициклин, рондомицин).
Стационарное лечение и постельный режим необходим только определенным группам больных при наличии выраженного обострения хронического бронхита с нарастанием дыхательной недостаточности, развитии острой пневмонии, значительной интоксикации.
Первичная профилактика.
· Контроль за проведением общегосударственных санитарно-гигиенических мероприятий.
· Закаливание организма, систематические занятия физической культурой
· Отказ от вредных привычек.
· Предупреждение острых респираторных вирусных инфекций.
· Контроль мероприятий по уменьшению воздействия профессиональных вредностей на организм.
· Тщательное обследование лиц, принимаемых на работу, связанную с производственными вредностями и периодические профилактические осмотры.
Вторичная профилактика:
Диспансерное наблюдение:
· Осмотр терапевтом 2 – 3 раза в год
· Осмотр специалистов: ЛОР – врача, стоматолога 1 раз в год, пульмонолога – по показаниям.
· Лабораторно-инструментальные исследования 1 раз в год.
· Противорецидивная терапия проводится 2 раза в год, а также при острых респираторно-вирусных инфекциях.
· Лечебно – профилактические мероприятия: исключение курения, влияния бытовых и производственных аэроирритантов, закаливающие процедуры, лечебная физкультура, санация очагов инфекции, вакцинация против гриппа, санаторно-курортное лечение.
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ).
ХОБЛ – хроническое воспалительное заболевание, возникающее под воздействием различных факторов экологической агрессии, главным из которых является табакокурение, протекающее с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей и паренхимы легких, формированием эмфиземы, характеризующееся частично обратимым и ограничением бронхиальной проходимости.
ХОБЛ являются наиболее распространенными в мире. Около 11 -13% населения земного шара страдают этими заболеваниями. В последние два десятилетия смертность вследствие ХОБЛ удваивается каждые 5 лет. Среди причин инвалидности ХОБЛ занимает второе место после болезней сердца.
Факторы риска ХОБЛ.
Вероятность значения | Факторы внешней среды | Внутренние факторы |
Роль фактора установлена | Курение; Повышенный уровень пыли и газов в воздухе, связанный с профессиональными вредностями | Дефицит альфа-1 антитрипсина |
Высокая вероятность | Загрязнение окружающей среды, Низкое социально-экономическое положение; Пассивное курение; Потребление алкоголя | Семейный характер заболевания; Недоношенность; Низкий вес при рождении; Высокий уровень иммуноглобулина Е; Бронхиальная гиперреактивность |
Возможная вероятность | Аденовирусная инфекция; Дефицит витамина С | Генетическая предрасположенность (группа крови А(II), отсутствие иммуноглобулина А) |
· Курение (как активное, так и пассивное). Индекс курящего (ИК) более 10 (пачка/лет) – достоверный фактор риска ХОБЛ.
· Индекс курящего (ИК), выраженный в «пачка/лет», определяется : число выкуренных сигарет (сутки) × стаж курения (годы) : 20.
· Другая формула расчета ИК – количество сигарет, выкуриваемых в течение дня, умноженное на число месяцев в году. Если результат превышает 120, то такой пациент рассматривается как злостный курильщик.
· Длительное воздействие профессиональных раздражителей (пыль неорганическая и органическая, химические поллютанты, пары кислот, щелочей).
· Атмосферное и домашнее загрязнение воздуха. Опасными поллютантами являются продукты сгорания дизельного топлива, выхлопные газы автомашин, промышленные отходы и др.
· Генетическая предрасположенность (дефицит альфа-1-антитрипсина, дефект альфа-1-антихимотрипсина и др.)
· Инфекционные заболевания дыхательных путей.
Классификация ХОБЛ.
По степени тяжести:
· Стадия I . Легкое течение. Обычно, но не всегда хронический кашель и выделение мокроты. Пациент может не замечать, что функция легких нарушена. ОФВ1 / ФЖЕЛ > 70% от нормы, ОФВ1 в пределах нормы.
· Стадия II . Среднетяжелое течение. Постоянный кашель с выделением мокроты, появляется одышка при физической нагрузке. Пациенты обращаются за медицинской помощью в связи с одышкой и обострением заболевания. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%. ОФВ1более 50%, но менее 80% от нормы.
· Стадия III . Тяжелое течение. Характеризуется нарастанием одышки, частыми обострениями заболевания. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%. ОФВ1более 30%, но менее 50% от нормы.
· Стадия IV . Крайне тяжелое течение. Нарастает дыхательная недостаточность, заметно ухудшается качество жизни, обострения заболевания могут быть угрожающими для жизни. ОФВ1/ ФЖЕЛ < 70%. ОФВ1менее 30% от нормы.
По фазам течения:
· Стабильное течение.
· Фаза обострения.
· Стихающее обострение.
Клинические формы ХОБЛ (при тяжелом течении):
· Бронхитическая
· Эмфизематозная
· Смешанная (эмфизематозно-бронхитическая)
Клиническая картина ХОБЛ:
· Курение в анамнезе, часто со стажем более 25 пачек – лет (стаж курения рассчитывается как число сигарет в день/20, умноженное на число лет курения).
· Кашель и выделение мокроты в течение многих лет.
· Кашель вначале появляется только в утренние часы при пробуждении, затем присутствует в течение всего дня.
· Мокрота обычно слизистая, становится гнойной в период обострения, количество мокроты обычно не превышает 50 -100 мл в сутки (даже в период обострения).
· Кашель и выделение мокроты усиливаются чаще всего в зимние месяцы, во время инфекционных обострений.
· Одышка появляется исподволь, при физической нагрузке, часто сопровождается заложенностью в груди и свистящими хрипами. Одышка, ощущаемая при физической нагрузке, возникает в среднем на 10 лет позже кашля. Одышка носит экспираторный характер.
· Одышка неуклонно прогрессирует, становится постоянной, усиливается при физической нагрузке, респираторных инфекциях.
· У одних больных частые обострения заболевания приводят к развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца (преобладает хронический бронхит – так называемые «синие отечники»).
· Для других больных нехарактерно выделение мокроты, однако одышка очень выражена, часто сопровождается сухими хрипами, больные имеют дефицит массы тела (преобладает эмфизема легких – так называемые «розовые пыхтельщики»).
· Изменение внешнего вида по мере прогрессирования заболевания: снижение массы тела из-за постоянного дефицита белка, изменение формы грудной клетки, она становится бочкообразной. Уменьшается экскурсия грудной клетки, выражено втяжение межреберных промежутков. Диффузный цианоз, набухание вен шеи, тургор тканей снижен.
· Возможно развитие хронической гиперкапнии, признаками которой являются: бессонница, головная боль, повышенная потливость, снижение аппетита, мышечные подергивания
У пациентов со среднетяжелым и тяжелым течением заболевания выделяют клинические формы ХОБЛ:
- эмфизематозная («розовые пыхтельщики»).
- бронхитическая («синие одутловатики»).
- смешанная (эмфизематозно-бронхитическая)
Осложнения:
· Острая и хроническая дыхательная недостаточность
· Пневмонии
· Пневмоторакс
· Тромбоэмболия
· Хроническое легочное сердце.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 248.