Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Инициальный этап. Начало сенильной деменции альцгеймеровского типа проявляется определенной степенью огрубения или нивелировкой личностных черт, снижением критики к своему поведению и суждениям, к неправильным поступкам. Наиболее типичными симптомами инициального этапа сенильной атрофии являются огрубение личности с капризностью, неприязненным отношением к родным, соседям, недоверчивостью, скупостью, циничностью (психопатизация личности) или возникает нивелировка личностных черт с вялостью, равнодушием к окружающему, своему здоровью, к одежде, порядку в доме, бездеятельностью. При этом нарушается воспроизведение вначале относительно недавних событий. Потеря критичности с отдельными нелепыми поступками, не соответствует еще негрубым расстройствам мышления. Вспомните Менделя Крика с его грубым некритическим поведением в семье в «Одесских рассказах» Бабеля. После определенного периода психопатизации возникла нивелировка личности.
Инициальный этап сенильной деменции может быть относительно длительным, особенно когда в начальных симптомах преобладают расстройства памяти с относительной сохранностью критики и меньшей выраженностью личностных изменений. Больные в течение 1-2 лет сохраняют внешние формы поведения, пытаются участвовать в домашних делах, но теряют вещи, деньги, путают и забывают имена близких, недавние события. Оживляются воспоминания давнего прошлого. Возникают эпизоды дезориентировки в незнакомых и малознакомых местах. Присоединение соматического заболевания, смена привычного стереотипа — переезд в новое место — приводят к амнестической «спутанности» с дезориентировкой в месте, времени, беспокойством, неузнаванием близких и ложными узнаваниями. Довольно рано к начальным симптомам присоединяются бредовые идеи ущерба (Плюшкин в «Мертвых душах» Гоголя). В некоторых случаях развивается на инициальном этапе бредовой синдром (паранойяльный, параноидный, парафренный).
Манифестный этап сенильной деменции альцгеймеровского типа. Наиболее частая простая форма сенильной атрофии на манифестном этапе характеризуется бедностью и грубостью эмоций, прогрессирующей амнезией с относительно неглубоким сдвигом ситуации в прошлое, фрагментарными конфабуляциями, главным образом, экмнестическими (относящимися к далекому прошлому) и в меньшей степени мнемоническими (забытые события настоящего замещаются событиями обычной деятельности недавнего прошлого); скудеет словарный запас за счет утраты существительных, прилагательных, союзов, особенно длинных и сложных слов. Отмечается суетливость, с инверсией сна, симптомом «сборов» в ночное время, выражены бредовые идеи ущерба. Иногда возникают состояния спутанности с кратковременными, чаще, ночными эпизодами зрительных иллюзий, галлюцинаций. Такие состояния нередко связаны с осложнением деменций соматическим заболеванием.
В других случаях, с преобладанием на инициальном этапе амнестических расстройств в виде прогрессирующей амнезии и нарушением воспроизведения настоящих событий, ярко выражены мнемонические и экмнестические (относящимися к далекому прошлому) конфабуляции. Возникают состояния так называемого старческого «делирия» с глубоким сдвигом ситуации в прошлое, ложными узнаваниями, эмоциональной живостью с преобладанием эйфорично-благодушного аффекта. Нередко больные проявляют стремление к какой-либо деятельности, которая не соответствует ситуации и носит характер суетливости («деловая суетливость»). Соматогении (изменения артериального давления, пневмония) иногда обусловливают колебания состояния с переменой эмоционального фона от благодушно-эйфорического к апато-дисфорическому или субдепрессивному, с неточной ориентировкой (больные понимают, что находятся в больнице, но характера, местонахождения ее не знают).
Конечный этап. При сенильной деменции альцгеймеровского типа значительно сокращаются речевые реакции, вопросы часто оставляются без ответа. Учащаются вербальные и литеральные парафазии. Действия, даже привычные, больные выполняют неуклюже, не понимают обращенную к ним инструкцию. Перестают самостоятельно передвигаться.
Болезнь Альцгеймера.
Инициальный этап. В типичных случаях болезни Альцгеймера вначале развивается амнестический синдром (корсаковоподобный), с пространственной и временной дезориентировкой. Вместе с ним возникают негрубые, асемические расстройства (речи, письма, праксиса) — классический вариант. При болезни Альцгеймера формируется особый тип лакунарной деменций с относительной сохранностью критики, мимических и эмоциональных реакций и в то же время грубой интеллектуально-мнестической несостоятельностью. Афазо-апракто-агностическнй синдром в начале болезни выражается клинически утратой сложных практических навыков (больные как бы «забывают» как готовить пищу, мыть посуду и т.п.), невозможностью назвать многие предметы, особенно редко употребляемые в быту, ошибками в письме («забывают» как пишется та или иная буква) чтении, счете. Уже в этой стадии часто встречаются вербальные парафазии (замена одного слова другим, отдаленно схожим по смыслу) и логоклонии (спотыкание на первых слогах произносимого слова), в речи преобладают безличные предложения из-за выпадения из словарного запаса существительных.
Болезнь Альцгеймера на манифестном этапе характеризуется почти полной утратой следов прошлого уже без компенсации амнестического дефекта конфабуляциями, полной дезориентировкой, особенно пространственной, доходящей до агнозии (больные натыкаются на предметы в поисках выхода из кабинета), идеаторной апраксией (поражается план действия при простых навыках — мытье рук, одевание, раздевание), суетливость, свойственная также таким больным сопровождается стереотипными движениями (больные постоянно теребят одежду, пытаются завязать одежду узлом, ходят, зажав комок одежды у пояса или у ворота). Наблюдается распад (невозможность) письма, чтения, счета; амнестическая, с невозможностью номинации (названия) даже наиболее употребительных в быту предметов, сенсорная (непонимание больным обращенной к нему речи – поражение речевого слуха – задняя треть верхней височной извилины, центр Вернике – при нередкой сохранности слуха вообще) афазии. Возникают не только вербальные парафазии, как отражение, главным образом, амнестической афазии (средняя височная извилина доминантной доли), а часты и литеральные парафазии, логоклоническое заикание в начале слов. Грубо страдает фразовая речь, в которой преобладают заместительные слова (частицы «так... вот... это»), местоимения, глаголы.
На конечном этапе при болезни Альцгеймера происходит полный распад — как физический, так и психический: афазия становится тотальной, речевой контакт с больными невозможен, они бессмысленно повторяют только отдельные слоги; апраксия универсальна — самостоятельно есть, ходить, садиться больные не могут. Возникают моторные автоматизмы: насильственный смех, плач, итерации (стереотипные действия в виде «стирки белья», потирание ладоней друг о друга, бедер и др.). В дальнейшем характерны сгибательные контрактуры и поза эмбриона.
Для демонстрации болезни Альцгеймера приводим следующее клиническое наблюдение.
Больной 73 года. С 67 лет перестал справляться с работой ветеринара, работал сторожем. Стал забывчивым, не мог вспомнить, куда клал вещи. Знакомых узнавал с трудом, забывал их фамилии. Стал раздражительным. В 70 лет не всегда находил нужный ему дом, улицу, появились нарушения речи: иногда произносил малопонятные слова, отвечал не по - существу. С этого же времени не всегда правильно одевался, путал «лицо» и изнанку. Впервые поступил в психиатрическую больницу в 70 лет. Легко вступал в беседу, был добродушен, любезен. Движения свободны, активны, выразительно жестикулировал. Мимика многообразна, адекватна. Выявлялась слабость суждений, конкретность мышления. Был многоречив, во время беседы иногда оперировал сложными абстрактными понятиями, но не мог иногда в разговоре подобрать нужное слово, особенно названия предметов, в прошлом хорошо знакомых больному. Спотыкался на первых слогах, иногда совсем не мог произнести слово. Отмечалось резкое снижение памяти на настоящее и прошлое (не знал текущего числа, месяца, не мог запомнить, в какой он больнице, где она находится, сообщить некоторые наиболее выдающиеся события, детализировать их по времени). К нарушениям памяти относительная критика сохранялась. Через 7 месяцев доставлен в стационар машиной скорой помощи из бани, где сидел с утра до позднего вечера. В стационаре отмечена выраженная дезориентировка в месте, в текущем времени. Был суетлив, выявлялась конкретная направленность суждений, амнестическая афазия, апраксия, резкое изменение почерка, ошибки в написании слов. Грубое снижение памяти на текущие события и на прошлое. Следующее поступление в 73 года. Доставлен посторонней женщиной, которая обнаружила его бесцельно блуждающим по улице с вещевой сеткой на голове.
Психический статус. Испытуемый зашел в кабинет с помощью медицинского персонала, в ответ на приветствие поздоровался. Легко вступает в беседу с врачом, подчеркнуто вежливо раскланивается, начинает благодарить врача за заботу. Мимика адекватная, разнообразная, живо жестикулирует. Внешний вид неопрятный. Сидя на стуле постоянно что-то делает руками: обирается, гладит волосы на голове, тянется за окружающими предметами, совершает однотипные движения по типу «стирки белья». Дезориентирован в месте, текущем времени. Настроение благодушное, иногда становится злобным. Бредовых идей не обнаруживает. Мышление непоследовательное, крайне примитивное. Многоречив, речь богата интонациями, словарный запас небольшой, но иногда употребляет и слова иностранного происхождения: «оппозиция», «декламация», «превалирует» и т.д. В некоторых случаях переходит на монолог, который представляет набор слов и не прекращается, пока больного не прервет собеседник. Фразовая речь затруднена; высказывания витиеватые, бессмысленные, незаконченные, существительные отсутствуют; на вопрос, был ли он вчера на свидании (к больному приходила внучка), ответил: «Я вчера при... при... приобщался к женскому со... сос... сословию». Выражена логоклония. Искажает слова: мясо – «мосо». Обращенную к нему речь понимает плохо, часто ответы не в плане вопроса. Показываемые предметы (ручку, пуговицу, соску) назвать не мог, пытался объяснить их значение, но безуспешно. Трудно фиксировать взор больного на том или ином предмете, даже если больной держит его в руке. В ответ на просьбу зажечь спичку беспомощно вертит коробку в руках, достав спичку, водит ее по внутренней стороне коробка. Не может без помощи персонала одеться, умыться. Письмо больного представляет собой отдельные линии, зигзаги. Элементарный счет не удается. Выявляется глубокое снижение памяти на текущие события и на прошлое. Не может найти свою палату, кровать, не может назвать ни одно блюдо из завтрака, который он только что съел, не запоминает имя и отчество врача, не мог сказать, какая у него профессия. Соглашается с врачом, что у него плохая память, жалуется на «путаницу в голове», но в то же время заявляет, что может работать в совхозе агрономом.
В отделении суетлив, бесцельно бродит по палатам, вдруг начинает что-то искать, со всеми встречными вежливо раскланивается. Между предметами в палате передвигается свободно. Постепенно распадается речь: в 77 лет произносит только отдельные слова или бессмысленные словосочетания. Становится беспомощным, не может себя обслужить, неопрятен, не может самостоятельно есть. Больной умер в 79 лет при явлениях прогрессирующей пневмонии и легочно-сердечной недостаточности.
Клинический диагноз: Болезнь Альцгеймера.
В этом случае вначале заболевания (на инициальном этапе) в симптоматике превалировал амнестический синдром. С 70-летнего возраста у пациента проявляются негрубые асемические расстройства (речи, праксиса). Формируется особый тип лакунарной деменций с относительной сохранностью критики, мимических и эмоциональных реакций и в то же время грубой интеллектуально-мнестической несостоятельностью. С прогрессированием болезни Альцгеймера развиваются выраженные очаговые корковые расстройства в виде афазо-апракто-агностического синдрома и нарастают явления деменции.
Болезнь Пика.
Инициальный этап. Начало болезни Пика в типичных случаях проявляется двумя вариантами: 1. Аспонтанным — с разновидностями — а) аспонтанно-апатической (шизоформной) с эмоциональным оскудением, отсутствием интересов, неадекватными («парадоксальными») высказываниями и поступками; б) аспонтанно-эйфорической с отдельными нелепыми поступками, тупой эйфорией при аспонтанности и адинамии. В связи с недостаточным эмоциональным контактом и признаками интеллектуальной несостоятельности органического типа при обоих вариантах приходится исключать опухоль или кровоизлияние в лобные доли. 2. Псевдопаралитическим — с расторможенностью, нарушением поведения, частыми нелепыми поступками, эйфорией, идеями величия. Отличия от паралитической деменции — стереотипии в мышлении, речи и действиях, лучшая сохранность памяти, а в первую очередь, отсутствие типичных для прогрессивного паралича изменений ликвора, реакции Вассермана. При обоих вариантах начала болезни Пика поражается категориальное мышление (снижаются уровень обобщений, возможности различения и понимания тонких отношений, критика). Пассивность, апатия, беспечная эйфория симулируют грубые расстройства памяти. Однако при настойчивых расспросах больные сообщают анамнез, у них нет нарушения ориентировки в больнице, они могут локализовать события во времени. Большое значение в диагностике начала болезни Пика имеют двигательные и речевые стереотипии, персеверации, трудности переключения с одной темы беседы на другую. Больные могут совершать стереотипные бесцельные действия – зайти к родственникам, молча, сидеть несколько минут и уйти, и подобным образом повторять это действие несколько раз.
При псевдопаралитическом варианте предлагают на работе неосуществимые, нелепые проекты, например, собирать кедровые шишки, сбивая их винтом вертолета, преследуют окружающих, в том числе и детей, с сексуальными предложениями.
На манифестном этапе больные с болезнью Пика воспринимают только простые инструкции. При аспонтанном варианте возникает «инициативная немота», которая напоминает мутизм при кататоническом ступоре или иногда принимается за полный распад речи, однако больные могут отвечать на вопросы при преодолении аспонтанности с правильным произнесением слов и составлением коротких фраз. В типичных случаях болезни Пика парафазии наблюдались редко. Речевые стереотипии становятся изолированными автоматическими фразами, которые теряют связь с вопросом, с ситуацией — «стоячие» обороты, и воспроизводятся больным вне вопросов при встрече с врачом, медицинским персоналом, или в начале беседы; они могут быть самого различного содержания и даже нелепого: «блинчиковый воротничек, сковородниковая рубашка», «жил был Лева с Кишинева». Грубо нарушен динамический компонент праксиса: больные не могут переключиться с одного этапа действия на другой (выполняется только первая часть инструкции «взять карандаш и отдать его врачу»), выражена инертность действия, многократное его повторение (встают и ложатся несколько раз в постели, совершают «пробежки» по коридору отделения и т. п.). Наблюдается бедность моторных проявлений. Аспонтанность, адинамия симулируют иногда распад действия. При псевдопаралитическом варианте больные могут бесцельно бродить по отделению с постоянной улыбкой на лице, иногда нелепо пытаются шутить. Из-за прогрессирующего обеднения словарного запаса речевая продукция низкая.
Конечный этап болезни Пика характеризуется оскудением речевых реакций вплоть до инициативной немоты, исчезают «стоячие» обороты, больные повторяют в ответ на любой вопрос «да», «не знаю», «я неграмотный», откликаются на свою фамилию. Появляются признаки сенсорной афазии. Больные только при побуждении из вне передвигаются, но могут самостоятельно есть, до последних дней находят койку, туалет. Они становятся совершенно беспомощными только при выраженной кахексии незадолго до смерти.
ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ
(для самоподготовки)
Выберите один правильный ответ
1. ОГРУБЕНИЕ ЛИЧНОСТНЫХ ЧЕРТ, ПРОГРЕССИРУЮЩАЯ АМНЕЗИЯ, СДВИГ СИТУАЦИИ В ПРОШЛОЕ, ГЛОБАРНОГО ТИПА ДЕМЕНЦИЯ
1) сосудистая деменция
2) болезнь Альцгеймера
3) сенильная деменция
4) болезнь Пика
2. НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИЯ ДО 65 ЛЕТ, ХАРАКТЕРНЫ АСПОНТАННОСТЬ, ОТСУТСТВИЕ КРИТИКИ, ЭЙФОРИЯ, РЕЧЕВЫЕ И ДВИГАТЕЛЬНЫЕ СТЕРЕОТИПИИ, СТОЯЧИЕ РЕЧЕВЫЕ ОБОРОТЫ
1) болезнь Пика
2) сенильная деменция альцгеймеровского типа
3) болезнь Альцгеймера
4) сенильная атрофия
3. ТИПИЧНО НАЧАЛО ЗАБОЛЕВАНИ ДО 65 ЛЕТ С РАЗВИТИЕМ КОРСАКОВОПОДОБНОГО АМНЕСТИЧЕСКОГО СИНДРОМА, АСЕМИЧЕСКОГО ТИПА ДЕМЕНЦИИ С АМНЕСТИЧЕСКОЙ, СЕНСОРНОЙ АФАЗИЕЙ, АПРАКСИЕЙ И АГНОЗИЕЙ
1) сенильная деменция альцгеймеровского типа
2) сенильная атрофия
3) болезнь Альцгеймера
4) болезнь Пика
4. ЦЕРЕБРАСТЕНИЯ, СЛАБОДУШИЕ, «КОЛЕБАНИЕ» И «МЕРЦАНИЕ» ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ ПО ГЛУБИНЕ ПРОЯВЛЕНИЙ, ЛАКУНАРНОГО ТИПА ДЕМЕНЦИЯ
1) сенильная деменция
2) сосудистая деменция
3) асемическая деменция
4) аспонтанно-апатическая деменция
5. ИНТЕНСИВНЫЕ ИСТИННЫЕ ГАЛЛЮЦИНАЦИИ ПРЕИМУЩЕСТВЕННО ВЕРБАЛЬНОГО ХАРАКТЕРА, ЦЕРЕБРАСТЕНИЯ, ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ЛАБИЛЬНОСТЬ, «КОЛЕБАНИЕ» ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
1) сосудистый галлюциноз
2) сенильный галлюциноз
3) сосудистая деменция
4) истинный вербальный галлюциноз
6. ЦЕРЕБРАСТЕНИЯ, СЛАБОДУШИЕ, ГИПОТИМИЯ С ПСИХОМОТОРНОЙ ЗАТОРМОЖЕННОСТЬЮ С УХУДШЕНИЕМ СОСТОЯНИЯ В ВЕЧЕРНЕЕ ВРЕМЯ, ТРЕВОЖНОСТЬ, НАРУШЕНИЕ СНА И АППЕТИТА
1) тревожно-депрессивный синдром
2) сосудистая деменция
3) сосудистая депрессия
4) церебрастенический синдром
7. СТОЙКИЕ БРЕДОВЫЕ ИДЕИ РЕВНОСТИ, ОТНОСИТЕЛЬНО СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЕ, БЕЗ ГАЛЛЮЦИНАТОРНЫХ РАССТРОЙСТВ, С НАЛИЧИЕМ СЛАБОДУШИЯ, ЦЕРЕБРАСТЕНИЧЕСКИХ ЖАЛОБ, «КОЛЕБАНИЕМ» И «МЕРЦАНИЕМ» ПСИХОПАТОЛОГИЧЕСКОЙ СИМПТОМАТИКИ
1) парафренный синдром
2) паранойяльный синдром
3) сосудистая деменция
4) сосудистый бредовой синдром
Список основной литературы:
1. Будза В.Г., Друзь В.Ф., Чалая Е.Б. и др. Руководство к практическим занятиям по психиатрии для студентов 5 курса лечебного факультета. Оренбург: ИПК ГОУ ОГУ, 2010.
2. Коркина М.В., Лакосина Н.Д., Сергеев И.И. Психиатрия: учебник для студентов мед.вузов. М.: «МЕДпресс-информ», 2008.
3. Иванец Н.Н., Тюльпин Ю.Г. и др. Психиатрия и наркология, М., 2006.
Список дополнительной литературы:
1. Бухановский А.О., Кутявин Ю.А., Литвак М.Е. Общая психопатология: пособие для врачей. Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс», 2003.
2. Гейслер Е.В., Дроздов А.А. Психиатрия. Конспект лекций. М.: «Эксмо», 2007.
3. Жмуров В.А. Психопатология. Н.Новгород: «НГМА», 2002.
4. Зиновьев П.М. Душевные болезни в картинах и образах. Психозы, их сущность и формы проявления. М.: «МЕДпресс-информ», 2008.
5. Крепелин Э. Введение в психиатрическую клинику. М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2004.
6. Рахальский Ю.Е. Лекции по психиатрии. Оренбург, 1967.
7. Снежневский А.В. Общая психопатология. М.: «МЕДпресс-информ», 2008.
8. Тиганов А.С. (ред.) Руководство по психиатрии. В 2-х томах. М.: «Медицина». 1999.
9. Чудновский В.С., Чистяков Н.Ф. Основы психиатрии. Ростов-на-Дону: Изд-во «Феникс», 1997.
10. Шнайдер К. Клиническая психопатология. Киев: «Сфера», 1999.
Ответы к тестовым заданиям
Лекция №1: 1-3, 2-2, 3-1, 4-2, 5-1, 6-1, 7-2, 8-1, 9-1, 10-1;
Лекция №2: 1-2, 2-1, 3-2, 4-4, 5-2, 6-2, 7-1, 8-1, 9-3;
Лекция №3: 1-3, 2-4, 3-1, 4-2, 5-1, 6-1, 7-3, 8-3, 9-3;
Лекция №4: 1-1, 2-3, 3-2, 4-2, 5-4, 6-1, 7-2, 8-3, 9-3;
Лекция №5: 1-2, 2-3, 3-1, 4-3, 5-3, 6-2, 7-1, 8-3, 9-2;
Лекция №6: 1-1, 2-3, 3-1, 4-3, 5-1, 6-2, 7-4, 8-2, 9-2, 10-3;
Лекция №7: 1-2, 2-1, 3-4, 4-3, 5-3, 6-2, 7-1, 8-4, 9-2;
Лекция №8: 1-1, 2-4, 3-3, 4-1, 5-4, 6-2, 7-4, 8-2;
Лекция №9: 1-3, 2-1, 3-3, 4-2, 5-1, 6-3, 7-4.
Дата: 2019-02-02, просмотров: 253.