Основным проявлением неврастении является разновидность астенического синдрома – неврастенический синдром. Одной из классических жалоб больных является тупая стягивающая боль по окружности головы («словно тугой обруч надет»), так называемая «каска неврастеника». При неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости и вегетативные симптомы (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), которые легко возникают и быстро исчезают. Затем появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при выполнении работы, требующей точных мелких движений. В ситуации деятельности, которая является психогенной (например, выполнение в сжатые сроки нежелательной работы), проявляется выраженная истощаемость (астения), больные, помимо головной боли, отмечают трудности запоминания, осмысления заданий. При этом исследование психологическими методиками вне ситуации (в клинике) механизмов памяти, мышления каких-либо нарушений не обнаруживается. Также не выявляются какие-либо отклонения органического генеза в головном мозге при инструментальных методах обследования (ЭЭГ, МРТ). По поводу указанных соматических жалоб больных нередко госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая терапия и правильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как правило, приводят к смягчению, а в ряде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы типа «взять себя в руки», «держать свои эмоции». Эти советы могут ухудшить контакт с больным и затруднить дальнейшее лечение. Надо помнить, что выполнять такие рекомендации больной не может вследствие болезненного состояния, причиной которого является бессознательное неразрешимое противоречие (конфликт), обусловленное психогенным воздействием.

Большие сложности у врача возникают в дифференциальной диагностике при наличии у больного истерического невроза, проявляющегося истерическими конверсионными и/или соматоформными  расстройствами. Древнегреческие врачи возникновение у женщин истерии связывали с нарушениями функции матки (hysteria; от греч. Hystera – матка). Они считали матку автономным органом и возникновение истерических симптомов связывали с перемещением матки по телу женщины. Истерический невроз – это невроз, проявляющийся полиморфными функциональными психическими, соматическими и неврологическими расстройствами, который и характеризуется большой внушаемостью и самовнушаемостью больных, стремлением через болезнь привлечь внимание окружающих. Как мы уже указывали причиной истерического невроза, помимо психогенной ситуации, является истерический внутриличностный конфликт. Этим объясняется многообразие и изменчивость истерических расстройств.

Классическая клиническая картина истерического невроза представлена так называемыми конверсионными расстройствами. Понятие «конверсии» пришло из психоанализа З.Фрейда, который полагал, что через конверсию у больного происходит разрешение (ослабление напряжения) внутриличностного конфликта путём возникновения соматических симптомов. К конверсионным симптомам относятся истерические параличи и парезы по типу «чулок» и «перчаток» (потеря чувствительности ног или рук не соответствующая анатомической иннервации). Полная обездвиженность, возникающая психогенно и имеющая в основе истерический внутриличностный конфликт называется истерической астазией-абазией. Ещё одним проявлением истерического невроза является истерический припадок: пациентка (чаще встречается у женщин) в присутствии кого-либо падает и начинаются судороги, при этом в отличие от развёрнутого эпилептического припадка отсутствует фазность припадка (тоническая, клоническая). Классический истерический припадок представлен так называемой истерической дугой (выгибание позвоночника в дугу с фиксацией тела в области затылка и пяток) и беспорядочными движениями конечностей с ритмичным сокращением-расслаблением мышц. Пациент при истерическом припадке практически никогда не увечит себя, «выбирает» (бессознательно) удобное помещение и место падения. Следующими конверсионными расстройствами являются истерическая глухота и слепота. При этих сенсорных нарушениях присутствует определённая избирательность слепоты или глухоты. Например, возникает в отношении определённой ситуации: мужа, который сообщил об измене, пациентка не видит и не слышит, при этом передвигается по коридору, обходя препятствия, отвечает на вопросы врача.

 Классическая картина истерического (конверсионного) невроза в настоящее время в сравнении с началом XX века, встречается реже. Мы наблюдали истерические припадки у пациентки, которая длительное время не могла забеременеть. По своим проявлениям приступ напоминал роды: начинался чаще всего в постели, сопровождался криками, которые были слышны на всё отделение. При этом пациентка как бы рожала: разводила ноги, тужилась, наблюдались судорожные сокращения мышц брюшного пресса. Вне приступов её походка напоминала движения беременной женщины на позднем сроке («гусынная» походка вперевалку). Она одевала олимпийку мужа, руки засовывала в карманы, оттягивая олимпийку книзу и кпереди, тем самым получалась имитация живота беременной женщины. Симптомы истерии обычно напоминают проявления самых различных болезней, поэтому Э. Кречмер назвал ее «великой симулянткой». Все они напоминают соматические и неврологические заболевания. Всегда надо помнить, что в каждом истерическом симптоме существует элемент «условной приятности и желательности», т.е. истерическая реакция всегда носит характер защитной болезненной реакции организма, которая включается, защищая больного от психологически непереносимой ситуации. Пациенты с истерическими расстройствами не симулируют в истинном понимании этого термина (отсутствует элемент осознанной намеренности). Конверсионные расстройства возникают в результате бессознательного противоречия (внутриличностный психологический конфликт). Именно поэтому пациенты очень часто до психотерапевтического лечения (ведущий метод терапии неврозов) не осознают причинно-следственной связи между проявлениями болезни и психогенной ситуацией и нередко считают, что симптомы их уникальны, и являются проявлениями тяжёлого сомато-неврологического заболевания. Поэтому такому больному никогда не следует говорить, что он не болен, что он «должен взять себя в руки и все пройдет», при этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен объяснить больному, что его расстройство - результат перенапряжения нервной системы, что органы являются только выразителями той нервной болезни, которая имеется и которую необходимо лечить.

 В настоящее время картина истерического невроза, особенно при затяжном течении заболевания, всё чаще представлена соматоформными и депрессивными симптомами. Это является следствием, так называемого патоморфоза заболевания, когда клинические проявления «выглядят» как социально-приемлемые. К примеру, с точки зрения больного истерическим неврозом общество и окружающие быстрее примут тяжёлое заболевание, если оно проявляется не психическими расстройствами, а, например, заболеваниями внутренних органов. И врачи всё чаще сталкиваются в своей практике с так называемыми «соматическими масками» истерии, которые представлены кардиальными, гастроинтестинальными, неврологическими симптомами. Поэтому больные с соматоформными расстройствами в начале своего клинического пути обращаются к врачам-интернистам: терапевтам, кардиологам, неврологам и др. И в случае подозрения на истерический генез симптомов следует всегда выяснять при сборе анамнеза наличие значимых для пациента стрессовых ситуаций и обращать внимание на временную связь между началом заболевания и стрессовой ситуации.

У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на отрицательных эмоциях) в длительной, субъективно не разрешимой психотравмирующей ситуации может возникнуть подавленное настроение, которое постепенно становится постоянным и принимает болезненный характер. Такие расстройства называют невротической депрессией (депрессивный невроз). Так же как и при других неврозах, при невротической депрессии вначале наблюдаются вегетосоматические нарушения (этап соматических жалоб) и вегетососудистая дисфункция. С этими расстройствами больные обращаются к терапевту. Для этого периода характерны неприятные ощущения в желудке, кишечнике, боли, спазмы, сжатие в области сердца и др. При обследовании обнаруживают стойкую гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастения и истерический) отмечаются вегетососудистая и эмоциональная лабильность и изменчивость симптоматики, то при невротической депрессии вегетососудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны. У больных отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько подавлены, медлительны. В благоприятной обстановке (чаще на работе) чувствуют себя бодрее, подавленность усиливается в травмирующей ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на соматических расстройствах.

Появление стойких соматических жалоб, что часто наблюдается при затяжном течение невроза, с постепенной фиксацией на соматическом неблагополучии свидетельствует о клинической картине ипохондрического невроза. При этом объективные методы исследования не подтверждают каких-либо органических изменений со стороны систем внутренних органов. В данном случае происходит фиксация условной приятности болезни, пациент разрешает неосознанные противоречия (в основе чаще всего лежит истерический тип внутриличностного конфликта) через соматизацию, тем самым снимая некоторую часть напряжения и реализуя через болезнь (соматизированные или соматоформные симптомы) свои желания и устремления. 

Невроз навязчивых состояний (обсессивно-фобический невроз) – форма невроза, специфическими симптомами которого являются навязчивые страхи (фобии), представлениями, воспоминаниями, сомнениями (мысли) и действия (ритуалы, тики). На первых этапах заболевания возникают фобии (страхи), затем навязчивые компульсивные расстройства (в частности, контрастные влечения) и позднее – другие навязчивые состояния. В начале болезни фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией, например при поездке в метро, где возник страх. Затем фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией, т.е. при ожидании поездки в метро. И наконец, страх возникает при одном лишь представлении о возможности этой ситуации. Типичным для развития фобических расстройств является расширение ситуаций, вызывающих страх: вначале больной испытывает страх ездить в метро, затем в электричке, трамвае и т.д.

К навязчивым страхам обычно присоединяются различные защитные действия – ритуалы. На начальном этапе ритуалы носят характер прямой защиты, которая выражается в избегании травмирующей ситуации с последующим усложнением защитных действий. Ритуалы не носят символического характера, а всегда конкретны. Больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Только на высоте страха, на короткий период может утрачиваться критическое отношение. Как мы уже указывали в основе обсессивно-фобического невроза лежит психастенический конфликт (конфликт между желаниями и невозможностью его реализации в силу столкновения с совестью, морально-этическими запретами). Например, возникновение у молодого юноши, который воспитан жёстким, директивным отцом, навязчивого желания мыть руки и мизофобии (страх загрязнения), может быть объяснено бессознательным желанием смерти отцу. Столкновение этого желания с воспитанием, моралью, («нечистоплотность» желания), приводит к возникновению в сознательной когнитивной сфере мыслей и страхов по поводу собственной загрязнённости, которая может привести к заражению тяжёлым заболеванием и собственной смерти. Возникает постоянная потребность мытья рук, тела, чтобы в символической форме «смыть с себя грязные желания».

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

(для самоподготовки)

Выберите один правильный ответ

1. КОМПЛЕКС ВЫРАЖЕННЫХ ОТКЛОНЕНИЙ В ХАРАКТЕРЕ ЧЕЛОВЕКА, МЕШАЮЩИХ АДАПТАЦИИ В ОБЩЕСТВЕ, КАСАЮЩИХСЯ ВСЕГО СКЛАДА ЛИЧНОСТИ, А НЕ ОТДЕЛЬНЫХ ЧЕРТ И ОБЛАДАЮЩИЙ ОТНОСИТЕЛЬНО СТАБИЛЬНОСТЬЮ (МАЛОЙ ОБРАТИМОСТЬЮ)

1) психопатия

2) акцентуация характера

3) социальная дезадаптация

4) психопатическая фаза

2. ПСИХОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННОЕ ОБРАТИМОЕ БОЛЕЗНЕННОЕ СОСТОЯНИЕ, НЕ НАРУШАЮЩИЕ ПОЗНАВАТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, НО ЗАТРУДНЯЮЩЕЕ АДАПТАЦИЮ К УСЛОВИЯМ ЖИЗНИ ПРИ СОХРАНЕНИИ ПРАВИЛЬНОЙ КРИТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ БОЛЕЗНЕНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ

1) психопатия

2) акцентуация характера

3) психоз

4) невроз

3. ВЫРАЖЕННЫЕ И СТАБИЛЬНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ В ХАРАКТЕРЕ ЧЕЛОВЕКА, МЕШАЮЩИЕ АДАПТАЦИИ В ОБЩЕСТВЕ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОД ВЛИЯНИЕМ НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ВОЗДЕЙСТВИЙ СРЕДЫ

1) психопатия

2) невротическое развитие личности

3) патохарактерологическое развитие

4) невроз

4. ЭМОЦИОНАЛЬНАЯ ВОЗБУДИМОСТЬ, ВСПЫЛЬЧИВОСТЬ, ГОТОВНОСТЬ К ГНЕВЛИВЫМ И АГРЕССИВНЫМ РЕАКЦИЯМ ПО НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫМ ПОВОДАМ, КОНФЛИКТНОСТЬ И НЕУЖИВЧИВОСТЬ

1) возбудимая психопатия

2) эпилептоидная психопатия

3) патохарактерологическое развитие

4) шизоидная психопатия

5. ВПЕЧАТЛИТЕЛЬНОСТЬ, ЗАСТЕНЧИВОСТЬ, РОБОСТЬ, ПОНИЖЕННАЯ САМООЦЕНКА, СКЛОННОСТЬ К СОМНЕНИЯМ, НЕРЕШИТЕЛЬНОСТЬ, ТРЕВОЖНОСТЬ, МНИТЕЛЬНОСТЬ, НЕРЕДКО НАРЯДУ С ПЕДАНТИЗМОМ И НАЗОЙЛИВОСТЬЮ

1) возбудимая психопатия

2) эпилептоидная психопатия

3) патохарактерологическое развитие

4) психастеническая психопатия

6. ЭГОЦЕНТРИЗМ, ВНУШАЕМОСТЬ, СТРЕМЛЕНИЕ БЫТЬ НА ВИДУ У ВСЕХ, БУРНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЭМОЦИЙ, ДЕМОНСТРАТИВНОСТЬ И ТЕАТРАЛЬНОСТЬ ПОВЕДЕНИЯ, СКЛОННОСТЬ К ВЫМЫСЛАМ

1) возбудимая психопатия

2) истерическая психопатия

3) неустойчивая психопатия

4) психастеническая психопатия

7. ОБУСЛОВЛЕННОЕ ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ ПОДАВЛЕННОЕ НАСТРОЕНИЕ, ТОСКА В СОДЕРЖАНИИ КОТОРЫХ ОТРАЖАЮТСЯ ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ПСИХИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

1) астеническая психопатия

2) эндогенная депрессия

3) депрессивный невроз

4) реактивная депрессия

8. СОСТОЯНИЕ СТУПОРА ИЛИ БЕСПОРЯДОЧНОГО ДВИГАТЕЛЬНОГО ВОЗБУЖДЕНИЯ ПСИХОГЕННО ОБУСЛОВЛЕННОЕ, КРАТКОВРЕМЕННЫЕ СОПРОВОЖДАЮЩИЕСЯ ПОМРАЧНЕНИЕМ СОЗНАНИЯ

1) возбудимая психопатия

2) аффективно-шоковая реакция

3) реактивная депрессия

4) сумеречное расстройство сознания

ЛЕКЦИЯ №9