С дидактических целей мы будем говорить о сосудистом процессе, не подразделяя его на гипертоническую болезнь и атеросклероз мозговых сосудов, поскольку эти заболевания нередко сочетаются друг с другом и психопатологические проявления при них в большинстве своем сходны.

Инициальный этап. Сосудистое поражение головного мозга вначале может проявляться только малозаметными симптомами, которые часто просматриваются. Прицельное исследование простейшими патопсихологическими пробами памяти, внимания, сообразительности, может показать, что адаптация больного — не признак полного здоровья, а достигается путем опыта, привычных, отработанных приемов работы и общения с людьми. Отклонения могут быть ошибочно объяснены старческим возрастом, алкоголизмом, другими экзогениями.

Наиболее частым ранним признаком атеросклероза — начальных и легких форм его — является церебрастения, органическая астения. При атеросклеротической астении основные черты — повышенная утомляемость и раздражительность, проявляющаяся, прежде всего, слезливостью по ничтожному поводу (слабодушие). Неравномерность в проявлениях утомляемости, зависимость от заинтересованности в работе, от предшествующего отдыха, гиперестезия к внешним раздражителям выражены здесь меньше, чем при астеническом неврозе. У многих больных наблюдается снижение быстроты реакций, главным образом, речевых («психическая тугоухость» Альцгеймера). Память заметно ниже возрастного уровня, колеблется — не воспроизводятся то близкие, то давние события. Возможность воспоминания зависит от номинации предмета — при напоминании имен участников событий, названий мест больной воспроизводит и события. Невозможность использовать свойственные молодым более совершенные пути адаптации способствует формированию таких черт как педантичность, консерватизм, ограничение интересов и стремлений.

В зависимости от преморбидных свойств (например, тревожной мнительности), от травмирующих психику воздействий возникают более сложные синдромы — астено-ипохондрический, астено-депрессивный. При атеросклеротической церебрастении обсессивно-фобический синдром проявляется навязчивыми сомнениями в правильности своих действий, навязчивым воспоминанием имен, терминов, литературных персонажей (что можно объяснить стремлением к компенсации расстройств памяти), страхами, чаще всего, кардиофобией.

Психопатоподобные начальные состояния при церебральном атеросклерозе представляют собой заострение отрицательных преморбидных черт (тревожно-мнительных, астенических и психастенических, ригидно-эксплозивных) и сглаживание компенсирующих их положительных. Это происходит на фоне общей психической астенизации, с расстройствами памяти, нарастающего интеллектуального снижения.

Собственно психотические нарушения церебрально-атеросклеротического генеза (Ю.Е. Рахальский, В.М. Банщиков) – сосудистые психозы – возникают как факультативные расстройства наряду с двумя «осевыми», основными синдромами церебрально-атеросклеротических психических нарушений – церебрастенией и психоорганическим. Чаще психозы наблюдаются на этапе, промежуточном между начальными проявлениями церебрального атеросклероза и деменцией, поскольку деменции свойственно «редуцировать» психотические явления, уменьшать выраженность продуктивной симптоматики. Наиболее частыми психотическими формами психических нарушений при церебральном атеросклерозе являются расстройства сознания, аффективные синдромы (депрессия), галлюцинаторные и бредовые состояния. Нарушения сознания при сосудистом заболевании головного мозга встречаются чаще в виде апродуктивных (постинсультных) форм, из продуктивных форм расстроенного сознания наиболее распространенными являются делирий и сумеречное расстройство сознания. Если не считать нарушений сознания, то наиболее частыми оказываются депрессивные и галлюцинаторно-бредовые состояния, редкими – маниакальные, кататонические синдромы. Течение сосудистых психозов может быть острым (до 2-х месяцев), затяжным (от 2-х до 4-х месяцев), рецидивирующим (ремиттирующим) и непрерывным (хроническим).

Депрессивный синдром сосудистого генеза характеризуется сочетанием депрессивного аффекта с общецеребральными сосудистыми нарушениями, с той или иной степенью выраженности церебрастенической симптоматики и, в более поздних стадиях, с явлениями деменции. Ведущим психопатологическим симптомом является расстройство настроения, витальная тоска. Однако ряд характерных проявлений эндогенной депрессии отсутствует. Обычно не наблюдается психомоторной заторможенности и типичных суточных колебаний настроения с ухудшением в утреннее время. Проявления тоски лишены, как правило, чувственной выразительности, они скорее монотонны и однообразны. Больные высказывают идеи собственной несостоятельности, никчемности, ненужности, отсутствия смысла существования. Нередко к этим идеям присоединяются ипохондрические высказывания. Очень часто наблюдается упорная фиксация на реактивно-ситуационных моментах, обычно провоцирующих возникновение депрессии при церебральном атеросклерозе. Отличить собственно депрессивное состояние сосудистого генеза от реактивного состояния при церебральном атеросклерозе в таких случаях бывает весьма сложно. Помочь правильно поставить диагноз может иногда более выраженное несоответствие между незначительностью психогенного повода и силой депрессивной реакции в случае «истинной» атеросклеротической депрессии, а также относительно большее, быть может, звучание реактивных моментов на протяжении всего заболевания при реактивном состоянии. Продолжительность психотического состояния не может служить отличительным признаком, поскольку, реактивные состояния при церебральном атеросклерозе отличаются большой продолжительностью, а «истинные» депрессии сосудистого генеза, наоборот, могут иногда протекать абортивно. Чаще наблюдается так называемая ворчливая или брюзжащая депрессия. Больные всем недовольны, во всем видят плохую сторону, фиксируются на отрицательных моментах в окружающей обстановке, в людях, в самих себе. Каждое событие, каждая перемена в окружающем становится для них поводом для нового недовольства и брюзжания, для дальнейшего снижения настроения. Нередко больные сами приурочивают свою тоску к определенным внешним событиям, «мотивируют» ее, объясняют снижение настроения реакцией на мнестические нарушения, на отсутствие «быстроты соображения». Слезливость выражена и неотделима от атеросклеротического слабодушия. Как и при астено-депрессивном синдроме, тоска, плохое настроение обычно усиливаются к вечеру вместе с явлениями церебрастенического характера – истощаемостью, утомляемостью, головными болями и т.д. Хотя депрессивное состояние держится стойко, интенсивность проявлений депрессии значительно колеблется, иногда в течение одних суток, что придает симптоматике характерный для церебрального атеросклероза «мерцающий» характер. Отмечается выраженная зависимость между депрессивными симптомами и различными соматическими, в первую очередь сердечно-сосудистыми, нарушениями. Присоединение или ухудшение течения их может сделать депрессивные расстройства более затяжными, злокачественными, либо видоизменить картину психоза более радикально, чаще всего в сторону нарушения сознания. Почти всегда в той или иной мере имеется тревожная окраска симптоматики в виде либо постоянной легкой тревожности, либо эпизодических тревожных приступов, которые могут сопровождаться двигательным беспокойством, ажитацией, иногда тревожными однообразными причитаниями. Сосудистая депрессия может принимать ремитирующий характер, что заставляет думать о большей выраженности церебрально-атеросклеротического процесса и сравнительно менее благоприятном типе его течения. Повторные депрессивные приступы становятся, как правило, более затяжными и интенсивными. Отсутствие типичных для эндогенной депрессии суточных колебаний, триады Протопопова, относительная лабильность депрессивного аффекта («мерцание»), его связь с астенической и церебрально-сосудистой симптоматикой представляют достаточную опору для дифференциального диагноза от депрессивных фаз маниакально-депрессивного психоза.

Синдром галлюциноза сосудистого происхождения встречается чаще в виде истинных слуховых галлюцинаций, реже - обонятельных или тактильных, которые возникают и усиливаются обычно в вечернее или ночное время. Течение может быть как острым, так и хроническим.

Паранойяльный синдром в виде бреда ревности сосудистого генеза возникает на фоне церебрастенических явлений и психоорганического синдрома, либо более или менее выраженных признаков деменции. Нередко отмечается падение половой потенции с фиксацией на этом больных. При оформлении бреда ревности большое значение имеют преморбидные особенности личности больного, в частности, повышенная подозрительность, ревнивость (паранойяльные черты личности). Имеет значение также и предшествующий алкоголизм (В.А. Гиляровский). В тех случаях, когда бред ревности возникает на фоне выраженных явлений деменции, бредовые идеи носят нелепый характер (например, 70-летний больной утверждает, что его 68-летняя жена «живет» с 17-летним юношей, и собирается с ней разводиться или имеет постоянный половой контакт с жеребцом в конюшне). Бред в этих случаях более фрагментарен, не образует целостной системы. Для бреда ревности сосудистого генеза характерны сравнительно быстрое улучшение состояния и в то же время большая склонность к рецидивам, что следует поставить в определенную связь с колеблющимся, «мерцающим» характером сосудистого процесса. Отсутствие систематизации, развития и расширения бреда характерно для паранойяльного синдрома сосудистого происхождения (в отличие от такового при шизофрении).

Острые параноидные сосудистые психозы характеризуются внезапностью возникновения, бурным развитием симптоматики, и в случае благоприятного течения – быстрым выходом больного из психотического состояния. В клинической картине преобладает аффект страха, тревоги и острый чувственный бред - отношения, преследования, отравления и т.д. Нередко возникновению психоза предшествует психогения, которая первоначально может входить в фабулу бреда. Бредовые идеи чувственно конкретны, нестойки, очень часты вербальные иллюзии и истинные слуховые галлюцинации. Под влияние страха и бредовых идей больные могут совершать нелепые и опасные поступки. На высоте психоза или в самом начале его часто наблюдается «экзогенный налет» - своеобразное изменение сознания в виде недостаточной ориентировки, неполного охвата ситуации, сомналенции или легкой степени оглушенности. На высоте психоза может появиться (довольно редко) и бред воздействия. Однако неразвернутость бреда воздействия, его нестойкость, острота тревоги и страха, динамика клинической картины позволяют провести дифференциальный диагноз с поздней шизофренией. Психоз может длиться до нескольких недель  иногда с переходом его в хроническое или рецидивирующее течение. Для более поздних стадий церебрально-атеросклеротического процесса характерны острые галлюцинаторно-параноидные состояния, протекающие более злокачественно. Состояния характеризуются вербальным и зрительным галлюцинозом и бредом, определяемым содержанием галлюцинаций. «Галлюцинаторный» бред чаще всего носит характер бреда преследования, обвинения, ущерба, наблюдается также эротический бред. Данная психотическая симптоматика представляет собой, по-видимому, выражение своеобразных сосудисто-мозговых кризисов.

Хронические галлюцинаторно-параноидные психозы характеризуются постепенным оформлением бредовых идей преследования с вербальным галлюцинозом различной степени выраженности. Бредовые идеи носят сравнительно малоразвернутый, монотонно-однообразный, «маломасштабный» характер. К довольно редким формам относится ипохондрический бред со слуховым и тактильным галлюцинозом – «бред кожных паразитов» (Ackbom - Экбом). Больные утверждают, что чувствуют и видят, как на коже их кишат различные мелкие паразиты, «грибки, вши, червячки». Иногда развитие подобного бреда могут предшествовать многочисленные неприятные ощущения, парестезии, возникающие в результате сосудистого поражения.

Необходимо дифференцировать галлюцинаторно-параноидные состояния сосудистого генеза с поздней шизофренией. Галлюцинации при сосудистых психозах носят сценоподобный характер; нередко отмечаются гипнагогические галлюцинации. Возникают и усиливаются галлюцинации обычно по ночам; слуховые псевдогаллюцинации почти не встречаются. Истинные слуховые галлюцинации и вербальные иллюзии при сосудистых параноидах наблюдаются значительно чаще, чем при шизофрении. При сосудистых параноидах бред обычно беднее, чем при шизофрении; отсутствуют символика, неологизмы, явления психического автоматизма выражены слабо или отсутствуют, идеаторные автоматизмы не наблюдаются, а сенсорные автоматизмы однообразны и конкретны. При параноидной форме шизофрении, начинающейся в пожилом возрасте, идеаторные автоматизмы, хотя и в рудиментарном виде, встречаются довольно часто, а сенсорные – нередко бывают обильными, многообразными и отличаются нелепостью, фантастичностью содержания. На начальном этапе заболевания при сосудистых параноидах аффективные расстройства обычно ярко выражены (тревожная депрессия со страхом). Позже появляется астенический аффект с «астенической бредовой активностью» (Э.Я. Штернберг), стремлением больного уйти от преследователей, а не бороться с ними. При шизофрении аффект более тусклый и дольше сохраняется бредовая активность. Существенным дифференциально-диагностичеким признаком являются особенности изменения личности. У больных шизофренией (даже осложненной церебральным атеросклерозом) сохраняется шизофренический аутизм, недоступность, негативизм, манерность, чудаковатость, стремление к диссимуляции и особая шизофреническая эмоциональность. У сосудистых больных имеются изменения личности по органическому типу. Сосудистые психозы протекают на фоне церебрастенического и психоорганического синдромов. При параноидной шизофрении прогредиентность течения выражается в форме усложнения синдрома. При сосудистых психозах бред не разрастается, не систематизируется, а стабилизируется на какое-то время, а затем постепенно блекнет, по мере нарастания слабоумия. На любом этапе развития галлюцинаторно-бредовые расстройства могут сменяться психопатологическими симптомами (синдромами), свидетельствующими, чаще всего, о расстройствах мозгового кровообращения: синдромами расстройства сознания, Корсаковским синдромом; все больше обнаруживается тенденция к слабоумию. Таким образом, в течение сосудистых психозов, как правило, возникают психические расстройства, не принадлежащие к кругу шизофренических.

Позже возникает лакунарный атеросклеротический тип деменции: при относительной сохранности «ядра» личности отмечается склонность к рассуждательству с оправданием своей несостоятельности, стремлением к компенсации (псевдокомпенсации) ее при относительной психической живости и активности больных.

Манифестный этап. Общим для атеросклеротического слабоумия является большая сохранность, чем при других деменциях, морально-этических сторон личности, слабодушие, «мерцание» симптомов с нередким развитием акинето-ригидного неврологического синдрома. Признаки амнестического варианта слабоумия — выраженное поражение памяти по типу корсаковского синдрома в конечной стадии нередко переходит в асемическую деменцию.

Псевдосенильный вариант характеризуется эмоциональным обеднением, злобно-ворчливым фоном настроения, прогрессирующей амнезией со сдвигом ситуации в прошлое, бредовыми идеями ущерба. Он представляет собой в подавляющем большинстве случаев комбинацию атеросклеротического и сенильного процессов. Весомыми диагностическими признаками сосудистого происхождения «сенильного синдрома» являются астено-депрессивный сдвиг настроения в противоположность эйфории или эмоциональный черствости при сенильной атрофии, значительные колебания в интенсивности психопатологических симптомов, акинето-ригидный синдром и другие очаговые неврологические расстройства.

Асемический (псевдоальцгеймеровский) тип атеросклеротического слабоумия — редкий. Афазо-апракто-агностический синдром обычно возникает вследствие клинически малозаметных расстройств кровообращения в левой височной и теменной долях. В пользу сосудистого поражения могут говорить неврозоподобная симптоматика в начале развития болезни, астенический или астено-депрессивный фон клинических проявлений, «мерцание» симптомов слабоумия. И здесь нередко возможна комбинация болезни Альцгеймера или сенильной деменции с атеросклеротическим поражением сосудов мозга.

Асемический тип деменции при «чистом» сосудистом процессе, как правило, проявляется изолированным нарушением (а не системным, как при сочетании его с болезнью Альцгеймера) высших корковых функций, чаще всего речевых, в том числе и симптомами моторной афазии, несвойственной сочетанной сосудистой и атрофической патологии. Кроме того, возможен регрессивный характер течения афатических расстройств, противоречащий сочетанным процессам.

Псевдопаралитический вариант атеросклеротического слабоумия обусловлен сосудистым поражением в лобных долях и характеризуется эйфорически-некритическим поведением. Нередко присоединяются повторные инсульты, которые и приводят к смерти. Следует исключать при этом варианте прогрессивный паралич и опухоль лобных долей мозга.

Конечный этап. Деменция при атеросклерозе сосудов головного мозга нередко на этом этапе осложняется инсультами с развитием грубых неврологических нарушений, если постинсультное состояние (кома) не заканчивается смертью. В случаях безинсультного течения можно отметить меньшую выраженность физических проявлений маразма, отчетливый акинето-ригидный синдром, какие-то остатки "способности к восприятию речи, к произнесению отдельных слов или простых словосочетаний в отличие от конечного этапа болезни Альцгеймера. Различные варианты атеросклеротической деменций теряют свои основные отличия, она становится глобарной.