Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2010

1. А.Ж. Петрикас «Пульпоэктомия» Тверь, 2006г.
2. Л.А. Хоменко., Н.В. Биденко Практическая эндодонтия. М. книга плюс 2005г.
3. Ю.Г. Кононенко., Н.М. Рожко., Г.П. Рузин «Местное обезоливание в амбулаторной стоматологии». М. Книга плюс 2004г.
4. И.К. Луцкая., В.Ю. Мартов «Лекарственные средства в стоматологии» М. Медицинская литература 2007г.
5. В.С. Иванов., Ю.Л. Винниченко., Е.В. Иванова «Воспаление пульпы зуба». МИА, М. 2003г

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ         СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №29

1. Тема занятия:

Ошибки и осложнения, возникающие при лечении пульпитов и перидонтитов

                                         2. Цель занятия:

Студент должен знать:

1.Особенности анатомо-физиологического строения пульпы.

2.Кровоснабжение и лимфоотток пульпы.

3.Иннервация пульпы.

4.Какие функции выполняет пульпа.

5.Классификация пульпитов

6.Клиническая картина острого очагового пульпита

7. Клиническая картина острого диффузного пульпита

8.Клиническая картина хронического фиброзного пульпита

9.Клиническая картина хронического гангренозного пульпита

10.Клиническая картина хронического гипертрофического пульпита

11.Методы лечения острых форм пульпита

12.Методы лечения хронических форм пульпита

13.Физиотерапевтические методы при лечении пульпита

Студент должен уметь:

-провести опрос пациента

-провести осмотр полости рта

-уметь заполнить медицинскую карту стоматологического больного

-инструментально подготовить корневой канал к пломбированию

 Студент должен ознакомиться:

1.С патологической гистологией при обострении хронического пульпита

2.С клиническими проявлениями при обострении хронического пульпита

3.С этиопатогенезом обострения хронического пульпита

4.С методами диагностики пульпитов

5.С дифференциальной диагностикой пульпитов с другими заболеваниями полости рта

6.Методы обследования больного при заболеваниях пульпы

7. Тактика врача при развитии осложнений

Содержание обучения:

Неблагоприятный исход лечения пульпита может быть связан с ошибками и осложнениями в ходе лечения пациента. Они могут возникнуть на разных этапах, начиная с неправильной постановки диагноза, выбора метода лечения, нарушений во время проведения выбранного метода, незнания топографических особенностей зуба, применения некачественных эндодонтических инструментов.

Диагноз может быть поставлен неверно в случае неполного сбора анамнеза, обследования больного и кариозной полости.

Очень часто хронический фиброзный пульпит, протекающий бессимптомно, лечат как кариес, не найдя сообщения с полостью зуба, которое, как правило, находится под неудаленным слоем инфицированного дентина в проекции рога пульпы. Чаще это происходит в резцах и премолярах верхней челюсти в молодом возрасте. Любая глубокая кариозная полость должна вызывать настороженность у врача и необходимость более тщательного ее осмотра и зондирования. Если препарирование стенок (дентино - эмалевой границы) безболезненно, то надо задуматься, кариес ли это?

Часто данная ошибка возникает при лечение зуба под анестезией. Случайное вскрытие рога пульпы или уже имеющееся сообщение полостью зуба остаются незамеченными врачом, т.к. из-за вазоконстриктора в анестетике пульпа не кровоточит. Чтобы избежать этой ошибки, надо до анестезии определиться с диагнозом, а если это не удалось, то после анестезии препарируют стенки кариозной полости, а со дна размягченный дентин убирают острым экскаватором (следует помнить, что дном является поверхность кариозной полости, обращенная к полости зуба).

Неверно поставленный диагноз без учета клиники, диагностики, дифференциальной диагностики приводит к неправильному выбору метода лечения. Например, наложение мышьяковистой пасты в зуб с гангренозной пульпой может привести к мышьяковистому периодонтиту, а наложение этой же пасты на перфорацию кариозной полости в области шейки зуба или би-, трифуркации приводит к остеомиелиту с отторжением секвестров в течение долгого времени после удаления зуба.

Биологический метод лечения часто приводит к неудаче из-за того, что врач не учитывает возраста, резистентности организма, интенсивность кариеса (индекса КПУ) у данного пациента. Часто хронический фиброзный пульпит принимают за острый очаговый и выбирают неправильный метод лечения. Необходимо помнить, что острый очаговый пульпит возможен только у здоровых людей с низким индексом КПУ, при обращении в поликлинику в первые 24 часа после начала заболевания. Пульпиты, обнаруженные у пациента во время санации, являются, как правило, хроническими или (реже) хроническими в стадии обострения.

Лечение анестезией показано не всем пациентам. Непереносимость анестетика, сердечно-сосудистые заболевания в суб- и декомпенсированной форме, сахарный диабет, гипертоническая болезнь могут вызвать у пациента обморок, коллапс, шок.

Наименее опасны внутрипульпарная и интралигаментарная анестезии, т.к. количество вводимого анестетика в этих случаях минимально (0,2 - 0,4 мл).

Кровотечение из канала при лечении пульпита возникает при неполной экстирпации пульпы, травме периодонта эндодонтическим инструментом, у больных с гипертонической болезнью или плохой свертываемостью крови, а также после анестезии, т.к. вазоконстриктор вначале вызывает резкое сужение капилляров, а затем их расширение. В этих случаях необходимо еще раз провести ревизию каналов и, если кровотечение не остановилось, подвести к верхушке корня турунду с капрофером, 3% раствором перекиси водорода, тромбином, e-аминокапроновой кислотой на несколько минут. Можно туго затампонировать канал сухой стерильной турундой или бумажными штифтами на несколько минут. Эффективна диатермокоагуляция (2-3 сек, не доводя электрод 1 мм до верхушки, чтобы не было ожога периодонта).

При необходимости внутривенно вводят 1% раствор викасола (витамин К) или 10% раствор хлористого кальция. Если канал пломбируют, не остановив тщательно кровотечение, то возможно образование гематомы в периодонте, что вызовет длительные постпломбировочные боли. Паста в канале в данном случае может рассасываться.

Наиболее частой ошибкой в практике врача является недопломбировка каналов, что в большинстве случаев приводит к развитию периодонтита. Многие врачи продолжают считать, что импрегнация каналов резорцин- формалиновой смесью, обладающей выраженным антисептическим и мумифицирующим действием, избавляет их от необходимости проходить и пломбировать каналы до верхушки. Однако при исследовании было обнаружено, что после проведения резорцин- формалинового метода, если канал не запломбирован, отрицательные результаты лечения наблюдаются в 75% случаев (т.е. в 75% случаев в периодонте имеются деструктивные изменения). Эти цифры не относятся к тем зубам, которые после импрегнации были качественно запломбированы резорцин- формалиновой пастой.

Каналы при лечении пульпита должны пломбироваться под контролем рентгенографии до физиологической верхушки. При наличии изменений в периодонте возможно пломбирование канала до анатомической верхушки.

Выведение пломбировочного материала за верхушку корня вызывает длительные постпломбировочные боли. В случае незначительной перепломбировки канала назначают физиолечение: флюктуирующие токи (3-5 процедур по 15 мин), лазер (ГНЛ) по 1 мин в проекцию верхушки корня № 5-7, дарсонвализацию № 3-5 по 15 мин.

При осложнении периоститом делают разрез по переходной складке, через который удаляют пломбировочный материал. Назначают общее лечение: десенсибилизирующую терапию и сульфаниламиды или антибиотики.

При попадании пломбировочного материала в нижнечелюстной канал (в случае его близкого расположения к корням 36, 37, 38, 46, 47, 48 зубов и широком эндодонтическом раскрытии верхушек корней) возникает сильная боль, а затем чувство онемения в половине нижней челюсти. В данном случае вопрос об удалении пломбировочного материала из нижнечелюстного канала решается с хирургом-стоматологом (в стационаре). Иногда, если количество введенного в нижнечелюстной канал пломбировочного материала минимально, удается купировать воспалительный процесс терапевтическими методами (противовоспалительная терапия и физиолечение: ультразвук, дарсонвализация, флюктуоризация, лазер).

Отлом эндодонтического инструмента в канале является частым осложнением при работе в узких искривленных каналах. Чтобы этого избежать, необходимо соблюдать правила работы с эндодонтическим инструментарием:

· угол поворота римера - 90⁰ по типу подзаводки часов;

· римеры, файлы и др. инструментарий используют в строгой последовательности по номерам;

· устье канала должно быть расширено;

· работу проводят, обрабатывая канал препаратами, содержащими ЭДТА.

В случае, если поломка инструмента все же произошла, делают рентгеновский снимок, чтобы убедиться, что инструмент не вышел за верхушку. В случае выведения эндодонтического инструмента за пределы верхушки корня во избежание ожога периодонта внутриканальный электрофорез не проводят, а по показаниям делают одну из следующих операций: резекцию верхушки корня, гемисекцию, омпутацию корня в многокорневом зубе или удаление зуба. Затем пытаются извлечь инструмент из канала. Это возможно лишь в том случае, если кончик инструмента выступает из устья. Если инструмент обломан в глубине канала, его пытаются обойти другим римером с помощью ЭДТА. Работа ведется пристеночно. Если эти попытки не приводят к успеху, проводят 1-2 процедуры внутриканального электрофореза с 2% раствором йодида калия (во фронтальных зубах во избежание их окраски) при силе тока 2-3 мкА по 20 сек или 5% раствором йода по той же методике (в области жевательных зубов). Далее канал пломбируется по мере проходимости пастами, содержащими резорцин-формалин для дезинфекции и мумификации остатков корневой пульпы. В этом случае зуб считается вылеченным условно, что должно быть зафиксировано в истории болезни, и в дальнейшем планируется резекция верхушки корня зуба.

Острый верхушечный периодонтит (мышьяковистый периодонтит) возникает в случае передозировки мышьяковистой пасты, несоблюдения сроков ее наложения, использования этой пасты при лечении гангренозного пульпита. Пациент в данном случае предъявляет жалобы на ноющие боли, усиливающиеся при накусывании. Врач должен раскрыть полость зуба, удалить все из каналов, промыть каналы антидотами мышьяковистой кислоты: 1% раствором йодинола, унитиола, тиосульфата натрия, 5% настойкой йода (до прекращения обесцвечивания турунды). Эффективно провести внутриканальный электрофорез с 2% йодидом калия или 5% йодом. Канал пломбируют до верхушки в это же посещение.

Возможна обработка канала противоотечными средствами (0,02% раствором фурацилина, глюкокортикоидами). Важно подвести лекарство к самой верхушке корня.

При переходе острого верхушечного мышьяковистого периодонтита в стадии интоксикации в острый верхушечный периодонтит в стадии интоксикации зуб оставляется открытым на 3-4 дня.

При попадании мышьяковистой пасты на десну (в результате плохой изоляции) необходимо обработать десну ферментами, удалить участок некроза, присыпать жженой магнезией или обработать растворами унитиола, йодинола, йодида калия в виде туширования или 10 мин аппликации.

Перфорация стенки зуба (чаще всего в пришеечной области) возникает в результате поиска устьев каналов (особенно когда полость зуба облитерирована) без учета наклона или разворота зуба по оси. Бор при работе в кариозной полости по мере углубления надо держать строго по оси зуба. Если перфорация произошла в пришеечной области или недалеко от устья канала, она закрывается стеклоиономерным цементом. Если же перфорируется стенка корневого канала в более глубоких слоях, то после прохождения основного канала пломбируют и канал, и перфорацию одним и тем же материалом без выведения его в ткани периодонта.

Очень часто некачественное пломбирование корневых каналов при лечении пульпита связано с топографическими особенностями строения зуба у индивидуумов, в частности, с количеством каналов в зависимости от групповой принадлежности зуба.

Не пломбирование дополнительных каналов приводит к возникновению остаточного пульпита, а в дальнейшем - к развитию периодонтита.

 Широкое раскрытие полости зуба, удаление всех навесов над устьями каналов, знание и готовность встретиться с индивидуальным строением и расположением каналов помогают избежать врачу этих осложнений и сделать эндодонтические манипуляции успешными, что позволяет сохранить зуб как полноценный функционирующий орган на долгие годы.

Осложнения могут наблюдаться как в процессе лечения периодонтита, так и после пломбирования корневого ка­нала. Обработка корневого канала сильнодействующими препаратами (высокая концентрация формалина, фенола, резорцин-формалина и др.) может вызвать интоксикацию периодонта. Клинически это выражается нерезкими боле­выми ощущениями при накусывании на пораженный зуб. В этих случаях в каналах оставляют какое-либо вещество, не раздражающее периодонт (эвгенол, гвоздичное масло, фурацилин в разведении 1:5000, гидрокортизон), или про­водят электрофорез йодида калия, протеолитических фер­ментов, анод-гальванизацию. В результате этого боли обычно стихают и во второе-третье посещение зуб удается заплом­бировать. Возникающие после пломбирования резорцин-формалиновой пастой боли исчезают через 3—4 дня без дополнительного лечения.

Очень часто при лечении хронического периодонтита приходится использовать механическую обработку корне­вых каналов расширяющими инструментами. Обрабатывая канал ручным дрильбором, не следует прилагать чрезмер­ных усилий. При работе машинным дрильбором более вероятны перфорация стенки канала или отлом инструмен­та, поэтому не следует давать максимального количества оборотов.

При отломе эндодонтического инструмета в канале необходимо попытаться удалить его. Если конец стержне­вого инструмента выступает из устья канала, то небольшим шаровидным бором высверливают дентин вокруг отломка, после чего отломок извлекают щипцами или маленьким глазным пинцетом.

В случае, когда инструмент обломился глубоко в кана­ле, последний расширяют с помощью ЭДТУ. Затем на пульпэкстрактор навертывают ватную турунду, вводят в канал и вращательными движениями пульпэкстрактора пытаются обмотать ватой свободно лежащий отломок и вывести его из канала.

Если отломок не удается вывести, то делают попытку пройти канал до верхушечного отверстия рядом с отломан­ным инструментом. В случае, если отломок инструмента закрывает верхушечную треть канала, следует запломбиро­вать проходимую часть канала и произвести резекцию вер­хушки корня.

Другим часто встречающимся осложнением при обработ­ке каналов дрильбором является перфорация стенки кана­ла корня. Избежать этого можно, постоянно контролируя направление иглы, которое должно соответствовать про­дольной оси зуба. Обязательно нужно рентгенографически контролировать направление эндодонтического инструмен­та в канале как в процессе, так и после расширения. Для этого в корневой канал на всю его доступную длину вво­дят корневую иглу, которую фиксируют ватным тампоном, и в таком положении производят рентгенографию зуба.

При появлении боли во время обработки корневого канала необходимо прекратить его расширение и проверить положение инструмента в канале. Болезненность может возникнуть в результате соприкосновения инструмента с периодонтом у верхушки корня зуба или в месте перфора­ции стенки канала. Перфорация стенки корневого канала может значительно затруднить дальнейшее его расширение и особенно сказаться на качественном пломбировании его. Кроме этого, в участке периодонта соответственно перфо­рационному отверстию впоследствии, как правило, разви­вается дополнительный воспалительный очаг. При обнару­жении перфорации стенки канала зуба ее нужно заплом­бировать цинк-эвгеноловой пастой или фосфат-цементом. При этом следует избегать выведения пломбировочного материала через перфорационное отверстие в периодонт. Иногда при сильно загнутой верхушке корня, когда прой­ти канал на всем его протяжении нет возможности, дела­ют искусственную перфорацию близко от верхушечного отверстия корня, чтобы она сообщалась с патологическим околоверхушечным очагом. Затем через этот ход в около­верхушечный очаг вводят биологически активные пасты или пломбировочный материал.

Часто при лечении периодонтита можно наблюдать состояния, когда зубы не выдерживают герметического закрытия. Подобное состояние объясняется неполным про­хождением корневого канала и сохранением в нем распада пульпы. Как правило,- после инструментальной обработки и промывания антисептиками или ферментами канала боли под наложенной герметической повязкой уже не возника­ет. Однако в отдельных случаях воспаление может обостриться как в процессе лечения, так и после пломбирования корневого канала. В первом случае лечение сводится к со­зданию оттока экссудата из области верхушечного перио­донта через корневой канал (зуб оставляют открытым), к назначению физиотерапевтических процедур (УВЧ-терапия, магнитотерапия, флюктуоризация, диадинамотерапия и др.) и болеутоляющих средств.

После пломбирования канала нередко возникает обо­стрение как результат несоответствия размеров патологи­ческого очага в периодонте количеству введенного в него пломбировочного материала. С целью предупреждения обо­стрения воспалительного процесса целесообразно однократ­но провести процедуру электрофореза йодида калия или протеолитических ферментов. Это в значительной степени уменьшит вероятность обострений хронического воспали­тельного процесса.

При появлении обострения купирование его нужно начинать с назначения физиотерапевтических процедур и инъекций гидрокортизона по переходной складке. Если этими средствами не удается купировать воспалительный процесс и на десне возникает абсцесс, то его следует вскрыть.

Реже, в случае выведения большого количества плом­бировочного материала при незначительной деструкции околоверхушечных тканей, у больных долго сохраняются болевые ощущения при пальпации десны и иногда боль при накусывании на запломбированный зуб. Нередко в десне в области такого зуба открывается свищевой ход. Для закры­тия свища эффективен электрофорез с наложением индиф­ферентного электрода по переходной складке. В трудных случаях в качестве электрода можно использовать медную или серебряную проволоку, которую вводят в свищевой ход. В качестве крайней меры в этих случаях может быть реко­мендовано удаление избытка пломбировочного материала с помощью маленькой кюретажной ложечки через свищевой ход или специально сделанный разрез десны в области верхушки корня. Подобное вмешательство сопровождается значительной болезненностью, а поэтому должно прово­диться под инъекционной анестезией.

Наиболее частой причиной осложнений в виде обостре­ния воспалительного процесса спустя то или иное время после лечения периодонтита является неполное пломбиро­вание корневого канала. Для решения вопроса о целесооб­разности лечения такого зуба необходимо сделать рентге­нограмму, по которой определяют степень пломбирования корневого канала и характер пломбировочного материала.

Довольно просто решается вопрос при обнаружении в канале нетвердеющих паст (цинк-глицериновая и др.), удаление которых не представляет большого труда. Значи­тельно сложнее удаление из канала затвердевшей резорцин-формалиновой пасты и тем более фосфат-цемента.

Если канал запломбирован только на '/₄—'/₃^{частьили} еще меньше, то его нередко удается распломбировать. При наличии каналов однокорневых зубов, запломбированных цементом на ²/₃^или 7₄ Длины, предпочтительнее провести резекцию верхушки корня или сделать реплантацию зуба, если к тому имеются клинические или рентгенологические показания.

Многокорневые зубы с узкими и искривленными, пло­хо запломбированными корневыми каналами при невозмож­ности их лечения методом электрофореза и при частых обострениях воспалительного процесса подлежат гемисекции или удалению.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

- таблицы

- муляжи 

                                 5. Практическая работа: