Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2010
МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №28
1. Тема занятия:
Ошибки в диагностике пульпита и периодонтита
2. Цель занятия:
Студент должен знать:
1.Особенности анатомо-физиологического строения пульпы и периодонта.
2.Кровоснабжение и лимфоотток пульпы и периодонта.
3.Иннервация пульпы и периодонта.
4.Какие функции выполняет пульпа и периодонт.
5.Классификация пульпитов и периодонтитов
Студент должен уметь:
-провести опрос пациента
-провести осмотр полости рта
-уметь заполнить медицинскую карту стоматологического больного
Студент должен ознакомиться:
Содержание обучения:
Ошибки в лечении и постановке диагноза пульпита связаны с недостаточным сбором анамнеза, неправильной оценкой признаков и степени распространенности воспаления пульпы, недооценкой болевого симптома. Они могут возникать также при недостаточном обосновании показаний и противопоказаний к лечению зубов с пульпитом биологическим и методом витальной ампутации коронковой пульпы, недоучете своеобразия течения острого общего пульпита и реакции окружающих мягких тканей у маленьких детей.
Много неприятностей связано с мышьяковистой пастой. Если временная повязка наложена неплотно, то просочившаяся в окружающие ткани мышьяковистая паста может вызвать некроз слизистой оболочки десны, щеки, языка. При длительном соприкосновении ее с тканями возможны некроз и секвестрация части альвеолы. Из-за передозировки или длительного пребывания мышьяковистой пасты в кариозной полости развивается острый мышьяковистый периодонтит. У детей диффузия ее происходит быстрее из-за анатомических особенностей временных зубов.
Частой ошибкой при лечении временных зубов является перфорация дна полости зуба, когда не учитываются анатомические особенности строения твердых тканей и пульпы временных зубов.
Часто из-за диагностической ошибки при хроническом гангренозном пульпите со значительным некрозом пульпы лечение временных моляров проводят методом девитальной ампутации. Нередко полость временного моляра раскрывают не полностью. С целью сокращения посещений лечение проводят не в 3, а в 2 посещения. В результате этих врачебных ошибок некротизированная пульпа в корневых каналах не успевает достаточно мумифицироваться под действием импрегнационных средств и постепенно безболезненно развивается хронический периодонтит. Несвоевременное и неправильное лечение детей с острым и хроническим пульпитом может привести к быстрому переходу одонтогенного воспалительного процесса в следующую стадию — периодонтит, гнойный периостит, острый остеомиелит.
В заключение следует отметить, что рост осложненных форм кариеса в настоящее время среди детского населения — одна из актуальных проблем в современной детской стоматологии, что во многом связано с отсутствием или недостаточно своевременным проведением профилактических осмотров и санации полости рта у детей всех возрастных групп, а также неполной диагностикой различных форм заболевания и недостаточно грамотным выбором вида лечения. Изыскание новых методов диагностики и лечения пульпита зубов у детей должно проводиться с учетом особенностей строения и функционирования пульпы зуба, этиологии, патогенеза и течения воспалительного процесса в детском возрасте. Применяемые методы лечения в основном заимствованы из терапии пульпита постоянных зубов. Однако имеющиеся различия в морфологии тканей временных и постоянных зубов, в течение патологического процесса в них не позволяют безоговорочно распространять одни и те же методы на все случаи и формы пульпита.
В связи с этим важнейшей задачей детских стоматологов является поиск средств и методов лечения воспаления пульпы детских зубов, применение которых будет строго обоснованным и вытекающим из патофизиологической характеристики пульпита этих зубов, с учетом функционального состояния окружающих тканей.
Контрольные наблюдения. Каждый временный зуб после лечения корня подлежит регулярному клиническому и рентгенологическому контролю для распознавания возможных патологических процессов челюстей, способных к тому же повредить постоянные зубы. Хроническое воспаление пульпы и периодонта временных моляров с лечением корней или без него нередко приводит к порокам развития постоянных зубов. Серьезным последствием периапикальных процессов временных зубов является повреждение или прекращение развития зачатка постоянного зуба. Возникновение фолликулярных кист вокруг постоянного зуба также ассоциируется с хроническими воспалительными процессами временных зубов (с лечением или без лечения корня).
Основными методами клинической диагностики периодонтита являются опрос, осмотр, зондирование, температурные тесты, перкусия, пальпация мягких тканей, определение подвижности зуба.
Для уточнения диагноза могут быть использованы электроодонтодиагностика, трансиллюминация, рентгенологическое исследование и радиовизиография.
Клиническая картина хронических и острых или обострившихся хронических периодонтитов существенно отличается, в связи с чем информативная ценность перечисленных методов обследования будет различной. Осмотр лица и полости рта следует проводить тщательно, начиная его еще в процессе сбора анамнеза. При остром или обострившемся хроническом периодонтите всегда имеется асимметрия лица за счет коллатерального отека мягких тканей, который у детей дошкольного возраста развивается уже к исходу первых суток от начала заболевания. В зависимости от локализации отека врач может предположить, на какой челюсти расположен "причинный" зуб. При осмотре лица следует обратить внимание на цвет кожных покровов и локальную температуру в области припухлости.
При осмотре полости рта следует внимательно изучить десну в области "причинного" зуба. Нередко при хроническом гранулирующем периодонтите во временном зубе или в постоянном несформированном зубе на десне может обнаруживаться свищ или рубец от свища. Свищ чаще локализуется на вестибулярной поверхности альвеолярного отростка. У зуба с хроническим гранулирующим периодонтитом слизистая оболочка десны всегда застойно гиперемирована, отечна, симптом вазопареза по Лукомскому положителен.
Различия четко видны при сравнении десны у интактного зуба с десной у пораженного зуба. В случае острого или обострившегося хронического периодонтита изменения слизистой оболочки десны ярко выражены. Имеют место гиперемия, выраженная отечность, которые могут распространяться на переходную складку, захватывая несколько зубов. При осмотре полости рта следует обратить внимание на состояние "причинного" зуба: наличие в нем кариозной полости, большой пломбы или реставрации, обязательно оценить цвет зуба в сравнении с интактными зубами.
При периодонтите цвет зуба, как правило, изменен. Он может быть синеватым, серым, желтоватым, светло-коричневым. Если проводилось лечение с использованием резорцин-формалинового метода, то зуб может иметь розовато-серую окраску. При зондировании определяют глубину кариозной полости, наличие сообщения с полостью зуба, болезненность в области сообщения или в устьях корневых каналов.
Во временных зубах хронический периодонтит может развиваться при клинически неглубокой кариозной полости, которая не имеет видимого сообщения с полостью зуба. В таких случаях при диагностике следует опираться на данные других методов обследования. Однако в большинстве случаев при хроническом периодонтите в зубе есть глубокая кариозная полость значительных размеров, которая имеет видимое сообщение с полостью зуба.
Зондирование входа в полость зуба, равно как и устьев корневых каналов, безболезненно, что свидетельствует о гибели пульпы. В некоторых случаях, особенно в зубах с несформированным корнем, в корневой канал может врастать грануляционная ткань из периапикального очага поражения. В таких случаях при зондировании устьев корневых каналов выявляется кровоточивость, однако само зондирование практически безболезненно.
Перкуссия является очень ценным диагностическим приемом в диагностике периодонтита. Болезненность при перкуссии всегда указывает на наличие острого или обострение хронического воспаления в периодонте. Вне стадии обострения перкуссия зуба при хроническом периодонтите безболезненна.
Перед перкуссией зубов можно предварительно определить болезненность с помощью легкого нажатия указательным пальцем, особенно у детей, которые испытывают страх перед стоматологическими инструментами. Пальпация пальцем менее болезненна, чем перкуссия рукояткой инструмента. При перкуссии инструментом для выявления болезненности рекомендуется перкутировать избирательно, а не в определенной последовательности, так, чтобы пациент не мог предвидеть, какой именно зуб будут исследовать. Сама перкуссия должна быть дозированной, но при этом достаточной, чтобы пациент смог определить разницу между здоровым и больным зубом.
Подвижность. Нередко одним из клинических признаков острого или обострившегося хронического периодонтита является подвижность зуба за счет накопления экссудата в периодонтальной щели. Для выявления степени подвижности зуба в альвеоле врач с помощью указательных пальцев или рукояток двух металлических инструментов пытается покачивать его в вестибуло-оральном направлении. Кроме того, выполняют тест на вдавливание. Для этого зуб вдавливают в лунку и отмечают его вертикальное смещение.
При первой степени подвижности отмечается едва заметное смещение зуба, при второй происходит горизонтальное смещение более 1 мм, при третьей - горизонтальное смещение более 1 мм, часто сопровождаемое вертикальным компонентом.
Подвижность зуба обычно отражает степень гнойного воспаления периодонта. В других случаях подвижность зуба может отмечаться при переломе корня в средней или коронковой части.
Пальпация. У детей вследствие особенностей строения челюстных костей при остром или обострении хронического периодонтита воспалительный экссудат быстро проникает через наружную кортикальную пластинку под надкостницу. Припухлость может выявить врач либо сам пациент при легкой пальпации указательным пальцем. Подушечкой пальца прижимают слизистую оболочку к кости и производят пальпацию возвратно-поступательными движениями. Если периост воспален, то пациент обычно ощущает болезненность. При пальпации переходной складки определяют протяженность инфильтрата, его плотность, наличие флюктуации (размягчения) в центре. При наличии абсцесса в области зубов нижней челюсти целесообразно пропальпировать подчелюстную область для определения состояния подчелюстных лимфатических узлов. Чтобы выявить увеличение или уплотнение шейных лимфоузлов, их следует пальпировать бимануально.
Внеротовая пальпация наряду с внутриротовой поможет врачу определить степень распространенности патологического процесса.
Температурные пробы. При периодонтите вследствие гибели пульпы зуб не реагирует на термические раздражители.
Трансиллюминация (просвечивание) - при просвечивании в затемненном кабинете фронтальных зубов волоконно-оптическим источником света здоровый зуб выглядит прозрачным и слегка розоватым. При гибели пульпы зуб может быть непрозрачным и потемневшим. Эта методика может применяться при диагностике периодонтита у детей, которые неадекватно реагируют на другие диагностические тесты.
Рентгенодиагностика имеет чрезвычайно важное значение для диагностики и дифференциальной диагностики периодонтита. В норме на рентгенограмме периодонтальная щель выглядит как равномерная полоска между компактной пластинкой альвеолы и цементом корня зуба. Рентгенологическая диагностика заболеваний периодонта основана на признаках, возникающих вследствие изменения костной ткани и цемента корня. При остром периодонтите рентгенологическая картина не имеет большого диагностического значения.
При быстро развивающемся воспалительном процессе патологические изменения не успевают стать достаточно выраженными, чтобы быть заметными на рентгеновском снимке. Рентгенологически при острых периодонтитах обычно не наблюдается видимых деструктивных изменений, анатомические границы периодонта не изменяются. Ширина и очертания периодонтального пространства не изменяются. Не изменяется и его прозрачность, так как накопившаяся в нем серозно-гнойная или гнойная жидкость имеет такую же рентгеноконтрастность (плотность), как и нормальная ткань периодонта.
При скоплении большого количества гнойного экссудата в периодонте можно иногда наблюдать расширение периодонтальной щели. У некоторых больных на 3-5-й день заболевания определяется потеря четкости губчатого. Расширение периодонтальной щели в пределах даже десятой доли миллиметра уже фиксируется на снимке, особенно при сопоставлении с шириной периодонтальной щели в здоровом зубе. Хронические периодонтиты всегда сопровождаются изменениями анатомических границ периодонта. Изменения эти касаются кортикального и губчатого вещества стенок лунки, а также цемента корня и бывают характерными настолько, что имеют решающее значение в установлении диагноза.
Хронический фиброзный периодонтит (фиброз периодонта) возникает как исход острого периодонтита, может развиваться после эндодонтического лечения зубов или вследствие хронической травмы зуба. При хроническом фиброзном периодонтите в результате продуктивных процессов происходит замещение периодонта грубоволокнистыми структурами, отмечается утолщение периодонта в области верхушки или по всей поверхности корня зуба. На рентгенограмме определяется изменение контуров периодонтальной щели. Периодонтальная щель теряет свои равномерные очертания, то расширяясь, то сужаясь. Эта особенность - деформации периодонтальной щели - характерна для хронического фиброзного периодонтита. Линия проекции компактной пластинки альвеолы и цемента корня сохраняется, но соотношение этих линий нарушается. При усиленном образовании новых слоев цемента при фиброзном периодонтите (гиперцементозе) явно определяется сужение периодонтальной щели.
Хронический гранулирующий периодонтит - активно прогрессирующий процесс в периодонте и окружающей кости, где происходит разрастание грануляционной ткани. Процесс распространяется за пределы периодонтальной щели и сопровождается резорбцией твердых тканей зуба (цемент, дентин), костной стенки альвеолы, губчатой кости и костного мозга, нередко с образованием свищевого хода. Свищевой ход на рентгенограмме виден только в случае, если он идет параллельно щечной или язычной поверхности челюсти. Он имеет вид темной полоски различной ширины или длины, сливающейся с очагом разрежения с одной стороны и краем челюсти - с другой.
Рентгенологическая картина хронического гранулирующего периодонтита весьма характерна. При разрастании грануляционной ткани наблюдается прорыв компактной пластинки на линии проекции альвеолы. Отмечается деструкция периодонтальной щели. У верхушки корня образуются различных размеров участки разрежения костной ткани без четких границ. Верхушка корня может быть укорочена вследствие патологической резорбции (Е.В. Левицкая, 1973).
Поверхность корня становится неровной, шероховатой, с единичными или множественными узурами. Во временных зубах может наблюдаться значительное укорочение корня за счет патологической резорбции.
При хроническом гранулирующем периодонтите у детей ренгенологически нередко выявляется обширная неограниченная деструкция костной ткани, которая во временных молярах локализуется в области бифуркации. Довольно часто отмечается частичное или полное расплавление костной пластинки, отделяющей фолликул постоянного зуба от корней временного зуба. Это создает определенную опасность для формирования зачатка постоянного зуба, так как разрастающаяся грануляционная ткань в разной степени контактирует с растущим зачатком и может вызывать целый ряд патологических изменений в нем. О вовлечении зачатка постоянного зуба в воспалительный процесс свидетельствует прерывистость кортикальной пластинки, ограничивающей в норме фолликул со всех сторон, особенно в сочетании с изменением положения формирующегося постоянного зуба.
Хронический периодонтит временного зуба может повлиять на зачаток постоянного зуба следующим образом:
1. Если воспалительный процесс у корня временного зуба возник в периоде, когда еще не началось обызвествление постоянного зуба, то фолликул этого зуба гибнет. Это чаще бывает при хроническом гранулирующем периодонтите нижних временных моляров, так как их корни близко прилежат к зачатку постоянного зуба
2. При проникновении инфекции в фолликул постоянного зуба на ранней стадии формирования может наступить нарушение обызвествления его эмали. Клинически это проявляется наличием эрозий или полным отсутствием эмали. Такой зуб носит название зуба Турнера.
3. Если коронка постоянного зуба или часть ее уже сформировалась, а в это время воспалительный процесс от корня временного зуба достиг ее ростковой зоны, то последняя гибнет, что приводит к прекращению формирования этого зуба, и он секвестрируется как инородное тело. На рентгенограмме в таком случае вместо зоны роста виден очаг разрежения с нечеткими контурами и смещение коронки зуба по направлению к альвеолярному краю. Гибель зачатка возможна не только при распространении воспалительного процесса от корней временных зубов, но и при распространении воспалительного процесса от корней первых постоянных моляров на фолликулы 5 и 7 зубов.
4. При длительном течении воспалительного процесса наблюдается изменение положения зачатков постоянных зубов под воздействием грануляционной ткани или гноя
5. Раннее разрушение костной ткани, отделяющей корни временных зубов от зачатков постоянных, при хроническом периодонтите создает условия для более раннего прорезывания постоянного зуба.
6. В некоторых случаях проникновение инфекции в фолликул ведет к развитию фолликулярной кисты. Раннее удаление временных зубов по поводу периодонтита может привести к задержке прорезывания постоянных.
Фолликулярная киста на рентгенограмме имеет вид очага разрежения костной ткани различных размеров, округлой или овальной формы, с хорошо очерченными контурами. Внутри полости видны коронки одного или нескольких зубов.
Фолликулярная киста редко развивается в области резцов и моляров, наиболее часто наблюдается у премоляров, клыков и может приводить к их ретенции. В клинико-рентгенологические проявления периодонтита тесно связаны со стадией формирования зуба и степенью морфологической и функциональной зрелости периодонта.
В I-III рентгенологических стадиях формирования корня преобладает гранулирующая форма периодонтита, а в IV-V - гранулематозная, кистогранулема и киста.
Гранулематозный периодонтит на рентгенограмме проецируется в виде разрежения костной ткани округлой или овальной формы у корня зуба. Чаще оно видно в области верхушки корня, иногда располагается у его боковой поверхности. Последнее объясняется тем, что канал или заканчивается на боковой поверхности корня, или же перед самым апексом делится и открывается несколькими отверстиями на поверхности корня. При перфорации корня гранулема может располагаться у места перфорации. Связь гранулемы с соответствующим корнем зуба на рентгенограмме определяется переходом линии периодонта непосредственно в костный дефект, образованный гранулемой. Верхушка корня зуба, расположенная в гранулеме, при длительно протекающем воспалительном процессе нередко резорбирована, иногда настолько, что корень зуба бывает укорочен. Вокруг гранулемы костная ткань обычно не изменена, реже по ее краям видна уплотненная склерозированная зона различной формы и ширины, отграничивающая кость нормального строения. Наличие склероза указывает на реакцию кости при длительном течении этого процесса. Интенсивность тени гранулемы зависит от величины ее в щечно-язычном направлении и места расположения в челюсти.
Следует помнить, что при несформированном корне легко можно принять зону роста за гранулему. Отличить их друг от друга можно следующим образом: при наличии ростковой зоны периодонтальная щель имеет равномерную ширину на всем протяжении корня вплоть до острия, которым заканчивается на рентгенограмме его сформированная часть, и здесь сливается с зоной роста.
Кортикальная пластинка межальвеолярной перегородки является продолжением кортикальной пластинки, ограничивающей зону роста. При гибели зоны роста отмечается исчезновение кортикальной пластинки, ее ограничивающей, и расширение периодонтальной щели у формирующейся апикальной части корня. Для уточнения диагноза все же необходимо сопоставлять клиническую картину с рентгенологической. Если погибла зона роста, дальнейшего формирования корня не происходит.
Околокорневая (радикулярная) киста может развиваться как следствие длительнотекущего хронического гранулематозного периодонтита. По мере развития кисты граница ее становится четкой, с ровными контурами, по периферии ее видна склерозированная кость. Резкость границ кисты на рентгенограмме и интенсивность ее тени зависят от толщины костных стенок челюсти и величины заключенной между ними кистозной полости. Верхушка корня погружена в кисту, вокруг нее отсутствует полоска периодонтальной щели и компактная пластинка альвеолы; верхушка корня чаще резорбирована, но может быть на большем или меньшем протяжении истонченной, с ровным контуром. Киста может захватывать область нескольких зубов. При росте кисты стоящие рядом зубы смещаются. Если смещение произошло в язычную или губную сторону, то проекция этого зуба укорочена и тем больше, чем больше наклон.
Переходной формой между гранулемой и кистой является кисто-гранулема. Она имеет ряд особенностей, характерных для полностью сформированной кисты: четкие контуры, отсутствие костной структуры. Однако размеры кистогранулемы не столь значительны, как кисты. Если диаметр гранулемы не превышает 0,5 см, то диаметр кистогранулемы колеблется от 0,5 до 0,8 см. Диаметр кисты, как условно считается, составляет 1 см и более (З.Б. Попович и соавт., 2001). Нарушение четкости контуров кисты наблюдается при ее нагноении.
Рентгенологическое исследование необходимо для оценки качества лечения периодонтита, степени заполнения корневых каналов, а также динамики изменения патологического очага в периодонте. После правильно проведенного лечения периодонтита очаг резорбции костной ткани при гранулирующем или гранулематозном процессе постепенно уменьшается, замещаясь вновь образованной костной тканью.
Процесс восстановления костной ткани возможен только при условии, что канал запломбирован на всем протяжении до анатомической верхушки корня, чем достигается надежная обтурация апикального отверстия. Выведение пломбировочной массы за апикальное отверстие нежелательно, так как это замедляет процессы регенерации костной ткани. Развитие периодонтита в зубе с несформированным корнем, как упоминалось ранее, в большинстве случаев сопровождается гибелью зоны роста и прекращением формирования корня. В таких случаях при лечении хронического периодонтита в постоянных зубах прибегают к двухэтапному пломбированию корневого канала. Вначале корневой канал временно заполняют кальцийгидроксидсодержащей пастой, при этом качество заполнения контролируется рентгенологически. Кальцийгидроксидсодержащая паста способствует обтурации широкой верхушечной части корня цементо- или дентиноподобной тканью - происходит апексификация.
Рентгенологические признаки апексификации выявляются через 6-12 мес после пломбирования кальцийгидроксидсодержащими препаратами. Образующийся в апикальной части корня барьер вначале имеет небольшую толщину и является недостаточно плотным. Только после образования плотного барьера, который надежно обтурирует апикальную часть корня, проводят постоянное пломбирование корня гуттаперчей или твердеющей. К рентгенологическому исследованию в процессе лечения периодонтита прибегают для определения количества корневых каналов в зубе, степени их проходимости, особенностей анатомического строения корней и системы корневых каналов.
В некоторых случаях перед проведением рентгенографии в исследуемый зуб вводят эндодонтические инструменты для более четкого определения анатомических особенностей корневых каналов и степени их проходимости.
Рентгенологическое исследование необходимо для выявления ошибок и осложнений, допущенных в процессе лечения периодонтита. При раскрытии полости зуба и поиске устьев корневых каналов возможна перфорация дна полости зуба. Рентгенологически она выявляется в виде темной полоски, расположенной вертикально между корнями, а более четко - при попадании в нее рентгеноконтрастной пломбировочной массы. При прохождении и расширении узких корневых каналов, особенно с использованием машинных инструментов, возможна перфорация их стенки. Перфоративный ход четко прослеживается при заполнении его рентгеноконтрастной пломбировочной массой.
Нередким осложнением является отлом эндодонтического инструмента или его части в корневом канале. При рентгенологическом исследовании выявляются ошибки, допущенные при пломбировании корневого канала. Недостаточное пломбирование последнего приводит к дальнейшему прогрессированию патологического процесса в периодонте и является причиной неэффективности проведенного лечения. Избыточное пломбирование корневого канала с выведением пломбировочного материала за верхушку корня является причиной возникновения постпломбировочных болей, обострения хронического процесса в периодонте.
Пломбировочная масса, являясь инородным телом, замедляет процесс регенерации костной ткани, может замедлять и процессы физиологической резорбции корней временного зуба. Таким образом, рентгенологическое исследование является важной составляющей эндодонтического лечения временных и постоянных зубов у детей. Его проведение необходимо на этапе диагностики и планирования лечения, в процессе лечения, а также для оценки качества и отдаленных результатов.
4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:
- таблицы
- муляжи
5. Практическая работа:
Дата: 2018-12-28, просмотров: 229.