Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология. – М., 2010

9. А.Ж. Петрикас «Пульпоэктомия» Тверь, 2006г.

10. Л.А. Хоменко., Н.В. Биденко Практическая эндодонтия. М. книга плюс   2005г.

11. Ю.Г. Кононенко., Н.М. Рожко., Г.П. Рузин «Местное обезоливание в амбулаторной стоматологии». М. Книга плюс 2004г.

12. И.К. Луцкая., В.Ю. Мартов «Лекарственные средства в стоматологии» М. Медицинская литература 2007г.

13. В.С. Иванов., Ю.Л. Винниченко., Е.В. Иванова «Воспаление пульпы зуба». МИА, М. 2003г

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СТУДЕНТАМ ДЛЯ         СЕМИНАРСКОГО ЗАНЯТИЯ №31

1. Тема занятия:

Реставрация зубов после эндодонтиеского лечения. Использование штифтов. Отбеливание зубов с измененным цветом.

                                         2. Цель занятия:

Студент должен знать:

1.Особенности анатомо-физиологического строения пульпы и периодонта

2.Кровоснабжение и лимфоотток пульпы и периодонта

3.Иннервация пульпы и периодонта

4.Какие функции выполняет пульпа и периодонт

5.Классификация пульпитов и периодонтитов

Студент должен уметь:

-провести опрос пациента

-провести осмотр полости рта

-уметь заполнить медицинскую карту стоматологического больного

-инструментально подготовить корневой канал к пломбированию

 Студент должен ознакомиться:

1.С патологической гистологией при обострении хронического пульпита

2.С клиническими проявлениями при обострении хронического пульпита

3.С этиопатогенезом обострения хронического пульпита

4.С методами диагностики пульпитов

5.С дифференциальной диагностикой пульпитов с другими заболеваниями полости рта

6.Методы обследования больного при заболеваниях пульпы

7. Тактика врача при развитии осложнений

Содержание обучения:

Завершающим этапом в достижении эффективности эндодонтического лечения является восстановление функции зуба путем включения его в гармоничные окклюзионные контакты.

Эндодонтическое лечение сопровождается глубоким разрушением структуры зуба. Убыль твердых тканей коронки зуба возникает в результате кариозного процесса и препарирования. Механическая устойчивость эндодонтически ле-

ченного зуба к жевательной нагрузке ослабевает, так как удаляется свод полости зуба, в результате чего утрачивается важная поперечная связь. Прочность сохранившихся струтур зуба напрямую зависит от объема оставшегося дентина, и устойчивость к фрактурам увеличивается с возрастанием толщины зуба.

Хорошо известно, что депульпированнные зубы требуют особого подхода при их восстановлении по сравнению с живыми. Во-первых, они более хрупкие вследствие уменьшения содержания в эмали и дентине внутренней воды. Во-вторых, в результате препарирования происходит значительная убыль твердых тканей, и прежде всего потеря дентина коронки и в меньшей степени — дентина корня. В-третьих, депульпированные зубы часто изменены в цвете.

Как правило, после эндодонтического лечения встречается несколько клинических ситуаций:

1. Полость доступа расположена в центре жевательной по верхности боковых зубов или язычной (небной) поверхности фронтальных зубов при полностью сохраненных стенках зуба.

2. Апроксимальные стенки боковых зубов полностью разрушены, а язычная (небная) и щечная поверхности коронки сохранены, но значительно истончены.

3. Коронковая часть зуба разрушена полностью, а корень устойчив и выступает над уровнем десны.

4. Полностью разрушена коронка зуба, и частично разру

шен корень.

Существует множество клинических методик для реставрации эндодонтически пролеченных зубов. В некоторых отношениях они схожи, однако каждая методика имеет определенные преимущества и специфическое применение. Современные методики могут комбинироваться. В каждом случае врач-стоматолог должен индивидуально и локально решить основную проблему восстановления

Основными клиническими критериями для выбора метода и вида реставрации зуба после эндодонтического лечения являются:

• глубина и форма разрушения коронковой части зуба;

• состояние оставшихся твердых тканей корневой части зуба;

• состояние связочного аппарата зуба (пародонта);

• состояние околоверхушечных тканей; ,

• время, прошедшее после депульпирования; ,

• цвет дентина.

Прежде чем провести полную реставрацию эндодонтически леченного зуба, следует подождать несколько дней. Это позволит своевременно выявить осложнения после лечения и принять необходимые меры. Наиболее рациональным перед окончательной реставрацией в последнее время стало проводить курс отбеливания зуба.

При восстановлении эндодонтически леченного зуба необходимо выделить следующие виды реставрационной конструкции: пломбу, штифт, культю, коронку.

Эндодонтическое лечение приводит к ослаблению структур зуба за счет иссечения кариозного дентина, удаления старых реставраций, препарирования эндодонтического доступа, а также преднамеренного и непреднамеренного расширения устьевой части корневого канала в области шейки зуба. Кроме того, уменьшение содержания воды в дентине депульпированных зубов приводит к снижению эластичности и повышению риска развития переломов. Нередко разрушение коронковой части бывает столь значительным, что для улучшения ретенции реставрации коронковой части в канал зуба приходится устанавливать штифт. Таким образом, при реставрации зубов после эндодонтического лечения возникают две основные проблемы: ослабление твердых тканей зуба и отсутствие достаточной ретенции.

После проведения эндодонтического лечения чаще всего уменьшается объем твердых тканей зуба в результате удаления кариозных тканей и создания доступа к полости зуба. Зачастую требуется восстановление ретенционных поверхностей для постэндодонтического лечения с использованием коронок или прямых реставраций.

Если в ходе эндодонтического лечения у зуба разрушены более двух поверхностей, для стабилизации и создания дополнительной ретенции необходимо использование внутриканальных штифтов. Существуют различные системы штифтов, изготовленных из различных материалов, разных форм и диаметра. Штифты последних поколений производят из укрепленного композитом стекловолокна, к таким, например, относится система LuxaPost (DMG), которую мы использовали в данной работе.

Основным преимуществом стекловолоконных штифтов является модуль упругости этих штифтов, по своим значениям близкий к дентину. Это приводит

к снижению напряженности в системе штифт-цемент-канал и уменьшает риск перелома корня зуба, который оставался достаточно высоким при использовании металлических штифтов. Кроме того, у волоконно-укрепленных композитных штифтов образуется более прочная адгезия с бондинговой системой, что обеспечивает дополнительную стабилизацию тонких дентинных стенок. Последовательность и технологические правила выполнения пролонгированного (walking-out) внутрикоронкового отбеливания.
1. Оцените качество пломбирования корневого канала с помощью рентгенограммы. Корневой канал должен быть качественно и герметично запломбирован. При некачественном пломбировании корневого канала перед процедурой отбеливания должно быть проведено повторное эндодонтическое лечение.
2. Оцените качество и цвет имеющихся у пациента реставраций. Если они не отвечают клиническим требованиям – замените их. В некоторых случаях для восстановления первоначального цвета зуба бывает достаточно очистки пульпарной камеры и замены реставрации. Если в девитальном зубе имеются очаги кариозного поражения, необходимо удалить все пораженные ткани до начала отбеливания.
3. Тщательно очистите зуб от налета и пигментаций.
4. Определите цвет зуба.
5. Сделайте фотографии зуба до начала лечения. Делайте фотографии в процессе лечения для регистрации и оценки процесса изменения цвета зуба.
6. Если возможно, проведите изоляцию зуба с операционной области с помощью коффердама.
7. Полностью удалите все старые реставрации.
8. Тщательно отчистите полость зуба.
Удалите из нее все остатки пломбировочного материала, пульпы и корневую пломбу из устья канала на глубину 1 мм. Для обеспечения качественного проникновения отбеливающего геля внутрь дентина важно очистить стенки полости зуба от остатков пломбировочного материала. Следует обратить внимание, что материал должен быть удален чуть ниже уровня десны.
9. Нанесите на устья корневых каналов слой стеклоиономерного цемента или текучего композита для герметизации корневой пломбы.
10. Внесите отбеливающий препарат (перборат натрия, перекись водорода) в полость зуба.
11. Наложите временную пломбу и проинформируйте пациента, что результата следует ожидать через несколько дней. Запланируйте повторные посещения с таким расчетом, чтобы проводить замену отбеливающего препарата примерно один раз в неделю.
В среднем при внутрикоронковом отбеливании для достижения желаемого результата требуется 4-6 процедур (посещений).
12. Когда девитальный зуб приобретет желаемый цвет, запломбируйте трепанационное отверстие на язычной поверхности коронки композитным материалом. Для получения оптимальной адгезии между твердыми тканями зуба и композитом наложение постоянной пломбы рекомендуется проводить примерно через 10 суток после окончания последней процедуры отбеливания. Это связано с тем, что отбеливающий состав насыщает ткани зуба кислородом, который ингибирует полимеризацию композитов и адгезивных систем.
13. Ежегодно проводите рентгенологический контроль состояния отбеленного зуба с целью ранней диагностики возможной цервикальной резорбции.

Для обеспечения контакта отбеливающего состава с внутренними структурами зуба все старые реставрации, временные и/или эндодонтические пломбировочные материалы должны быть полностью удалены. Для герметизации устья корневого канала текучий композит наносится слоем толщиной 1-2 мм. Допускается использование с этой целью стеклоиономерных цементов. Нанесение отбеливающего геля выполняется легко и быстро благодаря возможности прямой аппликации препарата из шприца и его удобной консистенции. Очень важно разместить маленький ватный шарик на поверхности геля и оставить 1 мм пространства для герметизации полости.        

Натрия перборат – наиболее распространенный препарат для внутрикоронкового отбеливания депульпированных зубов. При смешивании с водой он образует метаборат, кислород и перекись водорода. В дальнейшем происходит разложение перекиси с образованием атомарного кислорода. В представленном клиническом примере мы использовали Opalescence® Endo (Ultradent), изготовленный на основе 35% перекиси водорода. На основании проведенных исследований установлено, что такая методика внутрикоронкового отбеливания является безопасной . Анализ случаев резорбции костной ткани альвеолярного отростка после внутрикоронкового отбеливания показал, что во всех случаях не было проведено запечатывание устьев корневых каналов стеклоиономерным цементом. Строгое соблюдение всех технологических правил внутрикоронкового отбеливания позволяет добиться успеха в лечении дисколоритов девитальных зубов . Для достижения наилучшего эстетического результата следует не только строго соблюдать правила проведения процедуры, но и сохранять максимальный объем собственных непораженных тканей зубным цементом.

4. Перечень практических работ, наглядных пособий и ТСО:

- таблицы

- муляжи 

                                 5. Практическая работа: