НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ МЕТОДИК)
⇐ ПредыдущаяСтр 26 из 31Следующая ⇒
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Развитие нейропсихологической диагностики существен-
но расширило диапазон ее применения не только в научных
исследованиях, но и в различных областях клинической
практики. С одной стороны, это связано с необходимостью
получения дополнителыюй информации о взаимосвязи кли-
нических проявлений болезни и особенностей патологии
мозга, с другой — с разработкой новых сенсибилизированных
методов нейропсихологической диагностики, введением в
нейропсихологическое исследование принципов стандартиза-
ции и квантификации. Применение стандартных наборов ней-
ропсихологических методик и системы оценивания результа-
тов эксперимента (независимо от того, какие используются
приемы квантификации) позволяют осуществлять более широ-
кие сравнительные исследования нарушения ВПФ и их моз-
говых механизмов прежде всего на основе анализа клинико-
психологических соотношений. Например, при оценке сравни-
тельной эффективности и объективности нейропсихологи-
ческой, нейрофизиологической и лучевой диагностики анали-
зируемые материалы должны отвечать требованиям соотнесен-
ности признаков, выраженных в стандартных критериях.

Такой подход закономерен, он отражает переход от описа-
нии отдельных результатов нейропсихологического экспери-
мента к анализу закономерностей, к большей строгости и об-
щности аиализируемых понятий в контексте многомерной
клинической диагностики поражений мозга, особенно при уче-
те эффективности различных видов лечения и реабилитации
больных.

В этой главе приводятся материалы, отражающие опыт
применения сенсибилизированных нейропсихологических ме-
тодик для исследования ВПФ у больных с различными фор-
мами эпилепсии, шизофреническим дсфектом и эффективным
психозом.

203


5.1. Нарушения ВПФ у больных с различными
формами эпилепсии

На протяжении многих десятилетий эпилепсия рассматри-
вается как весьма распространенное, пограничное нервно-пси-
хическое заболевание со сложным этиопатогенезом, полимор-
фной клиникой и весьма неоднозначным прогнозом, несмотря
на очевидные успехи лекарственного и хирургического лече-
ния. Эпидемиологические исследования в различных странах
показывают, что частота встречаемости эпилепсии в популя-
ции 0,3—1,2% и имеет тенденцию к увеличению. По данным
литературы, в мире насчитывается около 50 миллионов боль-
ных эпилепсией, что представляет серьезную проблему не
только для здравоохранения, но и для общества в целом (Бол-
дырев А. И., 1984; Громов С. А., 1987, Чхенкели С. А., Шрам-
ка М., 1990; Карлов В. А., 1990; Воронина Т. А., 1993). Вме-
сте с тем, патоморфоз клинических проявлений эпилепсии,
преобладание относительно нетяжелых форм течения заболе-
вания привело к тому, что в стационарах находятся 8—10%
больных (Болдырев А. И., 1984). Существует, однако, около
30% больных с прогредиентным течением заболевания, рези-
стентных к медикаментозной терапии, для которых хирурги-
ческое лечение является, возможно, единственным способом
компенсации и вторичной психопрофилактики (Чхенкели С. А ‚
Шрамка М., 1990). Начало заболевания у значительной части
больных (до 80 %, по данным Болдырева А. И., 1976, Коровина
А. М., 1984) проявляется в возрасте до 20 лет, поэтому ранняя
диагностика эпилепсии, квалификация нарушений познава-
тельной деятельности и личности больных является комплек-
сной междисциплинарной проблемой, в которой важное зна-
чение имеет медицинская психология и, в частности, нейроп-
сихологическая диагностика. Связано это с рядом факторов.

1. Расширением и углублением наших знаний об этиопа-
тогенезе эпилепсии, мозговых механизмах симптомообразова-
ния в сложной, полиморфной картине пароксизмальных и вне-
пароксизмальных нарушений, в частности, при фокально-кор-
тикальных ее формах: наличие доминирующих и функци-
онально обусловленных очагов в коре и подкорковых образо-
ваниях, вовлечение в патологическую цепь симметричных от-
делов другой гемисферы, наличие ультраструктурных перифо-
кальных изменений мозга (под влиянием гипоксии вследствие
припадков), с одной стороны, и развитие представлений об ин-
тегративной (системной) деятельности мозга, с другой, делают
эпилепсию адекватной клинической моделыо для изучения те-

204


оретических проблем, связанных с мозговыми механизмами
нарушений психической деятельности.

2. Патоморфозом эпилепсии (природным и лекарствен-
ным). В специальной литературе существует множество дан-
ных для суждения о том, что дефицитарность психических
функций органического генеза является, в известной мере,
функционалыго-динамической, при которой важную декомпен-
сирующую роль играют личностно-средовые взаимоотноше-
ния. Нарушения психических функций, особенно эмоциональ-
новолевые и личностные расстройства, отмечаются у больных
при раннем начале, большой длителъности заболевания, час-
тых и полиморфных проявлениях пароксизмальной активно-
сти. Все это требует повышения точнрсти и надежности кли-
нической диагностики, при которой важное значение придает-
ся выявлению особенностей психических изменений, квали-
фикации дефектов психических функций и состояний не толь-
ко в плане получения первичной (исходной) информации о
больном, но и при оценке эффективности терапии.

Вышесказанное особенно актуально для клиники хирурги-
ческого лечения эпилепсии (удаление патологических тканей
мозга или электростимуляция патологических мозговых «ми-
шеней»). По мнению С. А. Чхенкели и М. Шрамка (1990),
точность диагностики эпилептических очагов отстает от раз-
вития техники оказания хирургической помощи больным. На-
пример, несмотря на множество работ по ЭЭГ диагностике
эпилепсии, недостаточно изучены варианты проявлений на
скальповой ЭЭГ эпилептических очагов в глубоких структурах
мозга, неясна степень дифференциации очаговых и диффуз-
ных изменений ЭЭГ в межпароксизмальных периодах. Нет
единой точки зрения для показаний к хирургическому лече-
нию больных с двусторонними припадками или с формирую-
щимися «зеркальными» очагами и образованием постоянно
усложняющейся эпилептической системы (Камбарова Д. К.,
1984; Чхенкели С. А., Шрамка М., 1990). Несмотря на мно-
жество разноплановых медико-психологических исследований
при эпилепсии, наш многолетний опыт показывает, что в этой
ситуации наиболыпее значение имеют нейропсихологические
методы исследования, традиционно связанные с функциональ-
ной анатомией мозга (Penfield W., Jasper Н., 1958).

Нейропсихологическое исследование решает вопросы топи-
ческой диагностики очагов поражения мозга в предоперацион-
ном исследований больных, оценивает динамику восстановле-
ния специфических и неспецифических компонентов высших
психических функций. Специфика исследования заключается

205


в том, что при эпилепсии в дооперационном периоде редко
выявляются развернутые нейропсихологические синдромы (афа-
зий, агнозии, апраксий и др.), характерные для больных с со-
судистыми, травматическими или опухолевыми поражениями
мозга. Нарушения высших психических функций выражены,
как правило, негрубо и выявляются лишь при применении
тонких, сенсибилизированных проб и заданий. Отметим, что
значительное количество нейропсихологических исследований,
выполненных, в частности, в знаменитой канадской нейрохи-
рургической школе У. Пенфилда (Milner В., Kimura D. и др.
психологи) связаны с нейропсихологической диагностикой
больных, оперированных по поводу эпилепсии. Комплексное
многомерное дооперационное обследование больных с разны-
ми формами эпилепсии выполнено нами впервые1.

Остановимся кратко на опыте исследования высших пси-
хических функций и памяти при эпилепсии.

Представляется практически значимым показать возможность
применения нейропсихологических стандартизованных методик на
этапах предоперационной диагностики нарушений ВПФ в целях
более широкого и углубленного клинического исследования боль-
ных эпилепсией.

Научные разработки, положенные в основу рекомендацией,
выполнены на материале эксперименталыюго исследования
более 400 больных, около 50% из которых оперированы. Ис-
пользован стандартизованный набор диагностических нейроп-
сихологических методик (СНМ) (Вассерман Л. И. с соавт.,
1987), располагающий сенсибилизированными субтестами-за-
даниями, выполнение которых оценивалось как качественно
(квалификация структуры расстройств), так и количественно
(степень выраженности нарушений). Оба подхода взаимно до-
полняют друг друга, позволяя системно анализировать топи-
ко-диагностическую значимость нарушений высших психиче-
ских функций (ВПФ) у отдельного больного в динамике лече-
ния и сравнивать результаты исследования групп больных,
объединенных по различным клиническим признакам (типам
припадков, длителъности заболевания, частоте пароксизмов и
т. п.). Особенности экспрессивной и импрессивной речи, пись-
ма, чтения, счета, конструктивного и динамического праксиса,
узнавания и воспроизведения ритмов, «схемы тела», ориенти-
ровки в пространстве, высших зрительных функций, модаль-
ностно-специфических видов памяти и мышления изучались
у больных эпилепсией в нескольких направлениях.

1 Л. И. Вассерман. Автореферат дис. доктора мед. наук. Л., 1989.

206


Сопоставлялись характеристики и степень выраженности
расстройств ВПФ у больных с различными типами припадков,
причем основную группу составляли больные с фокальными
(парциальными) припадками в соответствии с основной целью
нейропсихологического исследования в нейрохирургической
клинике —уточнением топики очагов поражения мозга. Далее
приводятся результаты сравнительного нейропсихологического
исследования больных с различными клиническими проявле-
ниями парциальных припадков и психопатологических изме-
нений при эпилепсии. Подчеркиваются данные оценки эффек-
тивности нейропсихологической диагностики по отношению к
клиническим, ЭЭГ и нейрорентгенологическим методам исс-
ледования. Анализ множества переменных нейропсихологиче-
ского, клинического и параклинического исследований прове-
ден на основе ЭВМ — обработки материалов специальных ар-
хивно-кодировочных карт, каждая из которых является
своеобразной формализованной историей болезни.

Рассмотрим результаты сравнительного нейропсихологиче-
ского исследования больных эпилепсией с преимущественно
простыми парциальными припадками без нарушения созна-
ния1, комплексными парциальными припадками и явлениями
вторичной генерализации, а также первично-генерализованными,
общесудорожными припадками.

Для каждой из трех групп больных эпилепсией наиболее
выраженными оказались расстройства при выполнении зада-
ний блоков: «экспрессивная речь», «слухоречевая память»,
«конструктивный праксис», «динамический праксис», «узнава-
ние и воспроизведение ритмов», «ориентировка в пространстве»
и «зрительная память». Эти данные приводятся в табл. 5. Сум-
марные блоковые оценки наибольшиие при оценке результатов
исследования слухоречевой и зрительной памяти, а также ди-
намического праксиса, узнавания и воспроизведения ритмов.
Наиболее сохранным оказалось понимание речи и словесных
значении, письмо, чтение, «схема тела» и мышление. Успеш-
ность выполнения заданий блоков «счет» и «зрительный гно-
зис» занимает промежуточное место. Таким образом, незави-
симо от типов припадков, наиболее отчетливые нарушения
ВПФ обнаруживаются при выполнении субтестов СНМ, основу
которых составляют механизмы кратковременной памяти. Речь
идет не только о дефектах слухоречевой или зрительной па-
мяти, но и моторной, в частности, проявляющейся при вы-
полнении субтестов «ритмы» и «динамический праксис», кото-

1 Используется международная классификация эпилептических паро-
ксизмов (Киото, 1981). (Биниауришвили Р. Г, Вейн А. М. и др.,1985)

207

рые, однако, имеют разиую степень выраженности у больных
с различными типами припадков.

Прежде всего следует отметить сходство в успешности вы-
полнения заданий в 14 блоках СНМ между группами больных
с простыми парциалышми и общесудорожными припадками,
которые в определенном (клиническом) плапе могут рассмат-
риваться как полярные. Различия между этими группами от-
мечаются только по блокам «динамический праксис» и «зри-
тельная память», расстройства которых преобладают у больных
с общесудорожными пароксизмами. Группа больных с вторич-
но-генерализованными комплексными парциальными припад-
ками является как бы промежуточной. Однако, именно у этой
группы больных выявляются наиболее отчетливые нарушения
ВПФ. Преобладание суммарных блоковых оценок по СНМ об-
наруживается для 6 блоков, 5 из которых связаны с механиз-
мами речи и слухоречевой памяти. В седьмой блок, оценки
которого наиболее высоки, входят задания на зрительную
кратковременную память.

Для большей сопоставимости оценок успешности выполне-
ния заданий отдельных блоков СНМ, учитывая разное коли-
чество заданий в каждом из них, вычисляются удельные бло-
ковые оценки. Каждая такая оценка представляет собой частное
от деления суммарной оценки на число заданий в блоке. Полу-
ченные таким образом оценки позволяют существенно допол-
нить обобщенные характеристики более детальным рассмотре-
нием особенностей выполнения отдельных субтестов каждого
блока в зависимости от типов припадков у больных эпилеп-
сией.

Исследование экспрессивной речи показывает, что спонтан-
ная и диалогическая речь у больных эпилепсией с различны-
ми типами припадков полностью сохранна. Повествовательная
речь (монолог-пересказ короткого рассказа) нарушена в легкой
степени за счет недостаточного осмысления речевого матери-
ала, заставляющего экспериментатора задавать наводящие воп-
росы. Трудности в подборе слов, аграмматизм, парафазии
практически не выявлятюся. В большей степени эти расстрой-
ства (если они встречаются) характерны для больных с пар-
циальными припадками по сравнению с общесудорожными.
Нарушения в отраженной речи (повторении слогов-триграмм,
простых и сложных слов, предложений) обнаруживаются весь-
ма редко и преобладают у больных с комплексными парци-
альными припадками. Наиболее типичными ошибками явля-
ются персеверации, легкие и нестойкие литеральные парафа-
зии при повторении сложных и редко встречающихся слов,

209


причем последнее более выражено у больных с судорожными
припадками (первично- или вторично-генерализованными),
что свидетельствует об элементах нарушения собственно мо-
торики речи.

Более выражены нарушения в воспроизведении серийно ор-
ганизованного речевого материала (серии слогов и не связан-
ных по смыслу слов). Задания такого рода выделены нами из
блока экспрессивной речи, поскольку они отражают, по суще-
ству, способность удерживать в памяти и воспроизводить в
нужной последовательности элементы речевого ряда, т. е. на-
правлены на оценку слухоречевой кратковременной памяти.

Запоминание и воспроизведение серии асемантических сло-
гов (триграмм) и серии слов нарушено более отчетливо у
больных с комплексными парциальными припадками и вто-
ричной генерализацией по сравнению с другими группами
больных. Особенно выражены нарушения кратковременной
слухоречевой памяти при введении интерферирующей деятель-
ности. Оценки расстройств достигают средней степени выра-
женности; они наибольшие у больных с комплексными пар-
циальными припадками. Содержательный анализ расстройств
показывает, что ведущими являются нарушения последова-
тельности воспроизведения элементов серии, персеверации,
литеральные (чаще) и вербальные (реже) парафазии, элементы
логореи. Нарушений плавности речи (напряжение, запинания,
затруднение приступа к слову), артикуляторных искажений и
поисков артикуляций не наблюдалось.

Номинативная функция речи (называние) также была на-
рушена в легкой степени. Называние частей тела и изображе-
ний реальных предметов было практически сохранным. За-
труднения, в основном, обнаруживались при предъявлении бо-
лее редко встречающихся изображений предметов, при этом
увеличивалось время припоминания, продуцировались нестой-
кие литеральные парафазии. Подсказка всегда помогала назы-
ванию. Таким образом, на фоне отсутствия произносительных
дефектов речи, нарушений фонематического слуха, темпа и
мелодических компонентов речи у больных эпилепсией неза-
висимо от типов припадков, отмечались нарушения экспрес-
сивной речи, обусловленные преимущественно расстройствами
операций слухоречевой памяти. Эти расстройства встречались
чаще и были более выраженными у больных с вторично-гене-
рализованными комплексными парциальными припадками
височного типа.

Исследование импрессивной речи (понимание речи и словес-
ных значении) показывает, что у больных эпилепсией в интерик-

210


тальном периоде не обнаруживаются нарушения понимания
значении слов и простых команд, отсутствуют акустико-мне-
стические расстройства, практически сохранен фонематический
анализ. Вместе с тем, выявляются легкие нарушения удержания
речевого ряда, понимания флективных отношений и сложных
логико-грамматических конструкций (проб А. Р. Лурия), проб
Хеда. Все эти нарушения квалифицируются как весьма легкие,
но они более выражены у больных с вторично-генерализованны-
ми парциальными припадками. Наименыние расстройства отме-
чены у больных с общесудорожными припадками.

Письмо и чтение у больных эпилепсией с различными ти-
пами припадков в целом сохранно. У больных с комплексны-
ми парциальными припадками значимо чаще и более выра-
женно нарушалось самостоятелыюе письмо. Нарушения отра-
жают особенности экспрессивной речи больных (редкие
парафазии, сенсорный и моторный аграмматизм). Также в
легкой степени, но более отчетливо у больных с комплексны-
ми парциальными припадками страдало чтение (узнавание)
букв на фоне гомогенного шума. Элементы оптико-алексиче-
ских расстройств проявлялись и при чтении стилизованных
букв.

Нарушения счета более выражены, чем расстройства пись-
ма и чтения. При этом для больных эпилепсией не характер-
ны нарушения представлений о разрядном строении чисел и
пространственной организации счетных операций, свидетель-
ствующие об истинной акалькулии. Во всех группах просле-
живается диссоциация между относительно более сохранным
письменным счетом и более выраженными расстройствами ус-
тного счета и решения простых задач. Основные затруднения,
как показывает анализ выполнения отдельных счетных опера-
ций, возникают при повышенных требованиях к концентрации
внимания и кратковременной памяти. Обращает внимание тот
факт, что по всем заданиям блока «счет» наиболее выраженные
расстройства обнаружены у больных с комплексными парци-
альными припадками.

В пробах на конструктивный праксис для больных с пар-
циальными припадками более легкими оказываются задания
на рисование по вербалыюму заданию (большая сохранность
оптических представлений, чем у больных с общесудорожными
припадками) и более сложными — пробы на рисование геомет-
рических фигур по эталону с пространственной переориенти-
ровкой в горизонтальной системе координат (перевертывание
на 180°). Более трудным это задание оказалось для больных
с комплексными парциальными припадками. У больных с об-

211


щесудорожными припадками последнее задание вызывает не
больше сложности, чем предыдущее.

Нарушения счетных операций и конструктивного праксиса, по
данным литературы, свидетельствугот о преимущественной пато-
логии теменных и височно-теменных областей левого полушарий.
Вместе с тем, своеобразные расстройства конструктивного пракси-
са наблюдаются и при поражений правого полушария, что не по-
зволяет оценить такого рода феномены вне анализа всей совокуп-
ности данных нейропсихологического исследования.

Исследование динамического праксиса для левой и правой
руки не обнаруживает существенных различий. Наиболее от-
четливо нарушения выявляются пробой «кулак-ладонь-ребро».
Второй специфической особенностью выполнения проб дина-
мического праксиса, независимо от зрительной или проприо-
цептивной афферентации, является большая выраженность
расстройств усвоения двигательной цепи пальцев обеих рук по
всем пробам у больных с наличием генерализованных судо-
рожных припадков (по сравнению с парциальными). Это сви-
детельствует о том, что наличие в клинической картине болезни
судорожных компонентов (особенно первично генерализованных
судорожных припадков) приводит к большей инертности тонких
последовательных двигательных актов, нарушениям сенсомотор-
ной памяти.

Различение и воспроизведение предъявляемых на слух се-
рии ритмических последовательностей было достаточно отчет-
ливо затруднено у больных всех групп, при этом идентифи-
кация ритмов нарушалась в меньшей степени, чем их воспро-
изведение. Успешность выполнения пробы на воспроизведение
серии ритмических структур была наименьшей у больных с
вторично генерализованными комплексными нарциалыгыми
припадками. Наиболее типичными (частыми) ошибками яв-
лялись: опускание элементов или «лишние» элементы ритми-
ческой структуры, персевераторное (инертное) воспроизведение
предыдущего ритма с аналогичными ошибками, отказ от вос-
произведения 2—3 ритмов из Ю.

Расстройства динамического праксиса и воспроизведения
ритмов наиболее характерны для поражения лобно-централь-
ных областей мозга обоих полушарий и, в частности, для
больных с моторными парциальными припадками.

Нарушения узнавания ритмических структур часто сочета-
ются с другими нейропсихологическими симптомами, харак-
терными для дисфункции правой височной доли.

Исследование ориентировки в пространстве выявило, что
легкие расстройства воспроизведения пространственных коор-

212


динат (например, соотношение частей света) не имеют специ-
фики в связи с типами припадков. Более сложным заданием
для всех больных оказалась проба «географическая карта», вы-
полнение которой требовало ориентировки в символическом
пространстве географических координат. Больные с комплекс-
ными парциальными припадками хуже других справлялись с
этим заданием.

Последние три блока заданий, как известно, предназначены
для диагностики очагов поражения теменных долей мозга.

Зрительный гнозис у больных эпилепсией относительно со-
хранен. Узнавание реальных предметов, их изображений, узна-
вание фигур Поппельрейтора, предметов с «недостающими»
сигнальными признаками и знакомых лиц страдало в малой
степени и одинаково у больных трех групп. Выделение зри-
тельного сигнала (предметных изображений) из гомогенного
шума нарушается в большей степени, но также без существен-
ных различий у больных эпилепсией с различными типами
припадков.

Нарушения зрительной кратковременной памяти оказались
значительно более выраженными, чем зрительного гнозиса. Запо-
минание и идентификация незнакомых лиц и невербализуемых ге-
ометрических фигур по степени выраженности расстройств близки
друг другу в каждой из групп больных, но вместе с тем выявились
значимые различия по каждой из проб между группами больных
с различными типами припадков. Более выраженными оказались
расстройства у больных эпилепсией с вторично-генерализованны-
ми комплексными парциальными и общесудорожными пароксиз-
мами. Наиболее сложной пробой этого ряда является запоминание
и идентификация невербализуемых геометрических фигур в усло-
виях интерферирующей деятельности. Наиболее успешно справля-
ются с этим заданием больные с простыми парциальными при-
падками, менее успешно — больные с комплексными парциальны-
ми припадками. Больные с общесудорожными припадками
занимают промежуточную позицию.

Таким образом, у больных эпилепсией выявляются отчет-
ливые нарушения зрительной кратковременной памяти на
трудновербализуемые зрительные стимулы. Наиболее выра-
женными они оказываются у больных с комплексными пар-
циальными припадками и могут квалифицироваться как сред-
ней степени выраженности; они наблюдаются преимуществен-
но у больных с височной эпилепсией и локализацией очагов
поражения в правой гемисфере.

Обобщая, результаты анализа особенностей ВПФ у больных
эпилепсией с различными типами припадков, прежде всего

213


следует сказать, что обнаруживаемые расстройства имеют от-
носительно негрубый характер и не укладываются в какой-ли-
бо единый нейропсихологический синдром (апгозии, апраксий,
афазий и т. п.). Наиболее отчетливыми являются расстройства
кратковременной памяти, проявляющиеся в слухоречевой и
зрительной модальностях, а также при выполнении ряда ней-
ропсихологических проб и заданий, где кратковременная па-
мять выполняет роль «промежуточной» операций: пробы на
«динамический праксис», «узнавание и воспроизведение рит-
мических структур». В этих случаях речь идет о так называе-
мой сенсомоторной кратковременной памяти, поскольку для
реализации действия по зрительному или проприоцептивному
эталону необходимо удержать в памяти составляющие его эле-
менты. Сюда можно также добавить и элементы нарушения
топографической памяти, которые четко обнаруживаются в
пробе на ориентировку в символическом пространстве.

Как показывают представленные материалы, нарушения
ВПФ обнаруживаются у больных всех исследованных групп,
однако частота их встречаемости и степень выраженности раз-
личны. Наиболее часто нарушения ВПФ в различных пробах
СНМ встречаются у больных с вторично генерализованными
комплексными парциальными припадками: в 24 пробах (42,8%
всех заданий) оценки успешности выполнения были более высо-
кими, чем у больных эпилепсией других сравниваемых групп. У
больных с общесудорожными припадками они преобладали в 6
пробах (11,1%), с простыми парциальными припадками — только
в 2-х пробах (3,5%). Все 6 проб, оценки которых преобладали у
больных с общесудорожными припадками, связаны с нарушени-
ями праксиса (конструктивного, динамического и оралыюго) и
пространственной организации движений.

Таким образом, наиболее отчетливые нарушения высших
психических функций, ведущими из которых являются рас-
стройства кратковременной памяти в слухоречевой и зритель-
ной модальности, обнаруживаются у больных с вторично ге-
нерализованными комплексными парциальными припадками.
У больных с общесудорожными припадками преобладали
инертность двигательных актов, нарушения праксиса, сенсомо-
торной памяти и проприоцептивной афферентации. Наимень-
шая частота встречаемости и степень выраженности рас-
стройств ВПФ обнаруживаются в целом у больных с простыми
парциальными припадками.

В клинической практике среди первично генерализованных
эпилептических пароксизмов выделяется класс бессудорожных
припадков, состоящих не только из простых (типичных) и

214


сложных абсансов (по нашим данным, их всего 22%), но и
других эпилептических феноменов, протекающих без судорож-
ного компонента: автоматизмов, сенсорных и психосенсорных,
аффективных, вегетативно-висцеральных и др.

Изучение нейропсихологических особенностей больных с
бессудорожной и смешанной формой эпилепсии важно для оп-
ределения роли судорожного компонента в механизмах рас-
стройств ВПФ1. Класс больных с общесудорожными припадка-
ми в нейропсихологическом аспекте рассмотрен выше. Боль-
ные со смешанными (судорожными и бессудорожными)
припадками являются наиболее представительной группой.

Расстройства ВПФ у больных с бессудорожными эпилептиче-
скими феноменами квалифицируются как слабовыраженные, в осо-
бенности по сравнению с группой смешанных припадков. Вместе
с тем у больных этих двух групп расстройства ВПФ, отличные по
степени выраженности, оказались сходными по направленности:
наиболее отчетливо выявляются нарушения экспрессивной речи,
слухоречевой памяти, счетных операций, динамического праксиса,
восприятия ритмов и зрительной памяти. У больных с общесудо-
рожными припадками преобладают расстройства динамического
праксиса и зрительной памяти.

Отличительной особенностью больных с бессудорожными
пароксизмами являются нарушения кратковременной памяти,
проявляющиеся, главным образом, при запоминании как слу-
хоречевого, так и зрительного, трудновербализуемого стимуль-
ного материала, а также при выполнении заданий, где память
являлась важной «промежуточной» операцией: «динамический
праксис», «узнавание и воспроизведение ритмов». У 69 % на-
рушения памяти носили в целом модальностно-неспецифиче-
ский характер. Хотя можно отметить, что расстройства слухо-
речевой памяти и по степени выраженности, и по частоте
встречаемости преобладают. Элементы амнестической и семан-
тической афазий встречаются в 35% наблюдений (58% —у
больных со смешанными припадками). Оставались практиче-
ски сохранными письмо, чтение, счет, схема тела, зрительный
гнозис. Незначительны нарушения конструктивного праксиса,
оптических представлений, кинестетической организации тон-
ких движений, мышления. По данным литературы, модально-
стно-неспецифические расстройства памяти свидетельствуют о
преимущественной патологии при бессудорожных пароксизмах
медиобазальных отделов обеих височных долей и их связей со

1 Нейропсихологическое исследование больных эпилепсией с бессу-
дорожными пароксизмами проведено под нашим руководством С. В. Тка-
ченко (1986).

215


срединными структурами мозга. У больных со смешанными
припадками (так же, как и у больных с вторично генерализо-
ванными парциальными припадками), наряду с расстройства-
ми кратковременной памяти, отмечаются другие нарушения
ВПФ, характерные для поражения конвекситальных отделов
мозга: элементы амнестической и семантической афазий, рас-
стройства удержания речевого ряда, счетных операций, конст-
руктивного праксиса, топографической памяти, легкие оптико-
гностические нарушения и др.

Корреляционный анализ показывает, что наиболынее число
значимых связей с клиническими характеристиками обнару-
живается у больных, менее успешно справлявшихся с задани-
ями блоков «слухоречевая память» (18), «зрительная память»
(16); «экспрессивная речь» (16). Вдвое меньшие ранговые
оценки имеют блоки «импрессивная речь» (9), «счетные опе-
раций» (8) и «ритмы» (8). Минимальное количество значимых
связей с клиническими характеристиками отмечается по блокам
«динамический праксис» и «сюжетные и последовательные кар-
тинки»—по 2. Следует подчеркнуть, что первые три блока СНМ
имеют весьма сходную структуру значимых связей с клиниче-
скими характеристиками среди больных, хуже выполнявших за-
дания этих блоков. Значимо чаще отмечается большая длитель-
ность заболевания и частота припадков, смешанная форма эпи-
лепсии и вторично-генерализованные комплексные парциальные
припадки, сумеречные расстройства сознания, височные пссвдо-
абсансы и психомоторные припадки (автоматизмы), постпарок-
сизмальные транзиторные психические расстройства и относи-
тельно стойкие изменения личности. Существенные различия
выявляются при анализе нейропсихологических коррелят с ла-
терализацией преимущественных очагов поражения. Расстройст-
ва слухоречевой памяти и экспрессивной речи (к этому можно
добавить и задания на импрессивную речь) жестко коррелируют
с поражением левого полушария или обоих полушарий по дан-
ным психопатологического, неврологического, ЭЭГ и ПЭГ обсле-
дования, тогда как нарушения зрительной памяти взаимосвяза-
ны с преимущественным поражением правой гемисферы. Отме-
тим, что нарушения зрительной памяти чаще, чем речевые
расстройства, коррелируют с органическими изменениями мозга
по данным ПЭГ (пневмоэнцефаграфии).

Из отдельных типов парциальных припадков по миогооб-
разию и выраженности нейропсихологической симптоматики
доминируют сумеречные расстройства сознания, височные
псевдоабсансы и автоматизмы (психомоторные припадки), ча-
ще встречаются также сочетания парциальных припадков. По

216


клиническим критериям все эти проявления эпилепсии наи-
более характерны для поражения височных долей (конвекси-
тальных и медиобазальных отделов) и их связей со средин-
ными структурами мозга.

В целом нейропсихологические характеристики больных
эпилепсией оказываются наиболее часто связанными с такими
клиническими признаками, которые определяют длительность
заболевания, частоту припадков, особенности пароксизмальных
проявлений и психопатологических расстройств. В наиболыней
мере это относится к височной локализации очагов поражения,
которая наблюдается почти у 80 % больных с парциальными
припадками.

Таким образом, применение набора стандартизованных
нейропсихологических методик, чувствительных к тонким,
слабоструктурированным расстройствам гнозиса, праксиса, ре-
чи и памяти, позволяет выявлять эти нарушения у больных
с фокальной эпилепсией в дооперационном периоде и осуще-
ствлять на этой основе топическую диагностику ведущих оча-
гов поражения мозга1.

Как показывают специальные исследования (ЭВМ анализ
сравнительных результатов использования различных методов
топической диагностики у 289 больных эпилепсией), нейроп-
сихологическая диагностика у этого контингента больных
весьма эффективна и надежна. Это подтверждается следующи-
ми данными.

В отношений стороны поражения мозга нейропсихологиче-
ское заключение совпадает с неврологическим в 59%, с дан-
ными психопатологического заключения о топической значи-
мости типов припадков и их психических эквивалентов — в 76 %,
с данными ЭЭГ (очаговые пароксизмальные проявления электри-
ческой активности) — в 80—83 %.

Совпадения данных нейропсихологии о стороне поражения
мозга с результатами ПЭГ (на основе констатации водянки
головного мозга, церебрального арахноидита и атрофии коры)
не превышают 34% при унилатеральных дефектах, но дости-
гают 71—81 % с учетом двусторонней патологии.

Долевая локализация наиболее отчетливо диагностируется
при височной эпилепсии. Совпадсние нейропсихологического
заключения о топике очагов поражения с данными психопа-
тологического (клинического) анализа симптомов наблюдается
при височной эпилепсии в 85%, однако в группе височной

1 Нейропсихологическое исследование динамики нарушений ВПФ у
больных, оперированных по поводу фокальной корковой эпилепсии, про-
ведено под нашим руководством Н С Хазановой (1988)

217


патологии нейропсихологическое исследование дифференциру-
ет также височно-теменные, височно-теменно-затылочные, ви-
сочно-лобно-центральные расстройства. Совпадение в этом ас-
пекте с клинико-психопатологическим методом отмечено толь-
ко в 42—58%.

В 50 % случаев долевая локализация очаговой пароксиз-
мальной активности по ЭЭГ отсутствует или оказывается мно-
гозначной. Наблюдается гипердиагностика височной патологии —
совпадение в 81% и гиподиагностика височно-теменных, ви-
сочно-лобно-центральных и лобных очагов, которые нейропси-
хологическая методика, в свою очередь, выявляется более ус-
пешно.

5.2. Нарушения ВПФ у больных
с шизофреническим дефектом

Многочисленные данные о структурно-функциональных
аномалиях, обнаруживаемых в мозге больных шизофренией,
позволяют с уверенностью утверждать, что больные шизофре-
нией с хроническим течением не отличаются от пациентов с
органическими заболеваниями головного мозга по некоторым
результатам выполнения нейропсихологических тестов (Gold-
stein G., 1978, 1988; Malec J., 1978), которые соотносятся с
результатами та^ких объективных методов исследования, как
компьютерная томография, эмиссионно-позитронная томогра-
фия, магнито-ядерный резонанс, измерение скорости мозгово-
го кровотока и др.

Существует немало нейропсихологических исследований
больных шизофренией, основная парадигма которых базирует-
ся на концепции функциональной асимметрии полушарий и
сводится к поиску латеральных различий между сопоставляе-
мыми группами. В специальной литературе обсуждаются 4 ос-
новных модели соотношения психопатологии и функций пол-
ушарий (Gaebel W., 1988): «модель гипофронталыгости»,
«модель дефицита», «модель когнитивного стиля», «модель вза-
имодействия полушарий».

Принято считать, что мозг больного шизофренией перера-
батывает информацию иначе, чем в норме. Согласно «модели
дефицита», это происходит вследствие структурного дефекта,
латерализованного в одном из полушарий. Наиболее распро-
странена гипотеза о связи шизофрении с поражением левого
полушария. Во многих работах было показано, что больные
шизофренией лучше выполняют «правополушарные» (опираю-
щиеся на восприятие гештальтов и синтез) когнитивные за-

218


дания, чем «левополушарные» (требующие анализа и упорядо-
чивания информации во времени) (Thomas P. et. al., 1987).
Вместе с тем имеются указания, что при шизофрении нару-
шены идентификация лиц и опознание эмоциональной экс-
прессии, выраженной в речи, мимике, жестах, т. е. типично
«правополушарные» функции (Feinberg Т. et. al., 1986). Суще-
ственно, что эти расстройства выявляются у недавно заболев-
ших лиц, хотя их выраженность коррелирует с длительностыо
заболевания. В других работах представлены данные о двусто-
роннем характере нейропсихологических нарушений при ши-
зофрении (Bellini L. et. al., 1988).

«Модель когнитивного стиля» связывает нарушения перера-
ботки информации при шизофрении с использованием больны-
ми утрированной когнитивной стратегии вследствие чрезмерной
активации одного из полушарий. Мнения авторов на этот счет
расходятся, однако чаще пишут о чрезмерной активации левого
полушария. Предполагается, что функциональная асимметрия
мозга при шизофрении имеет не стабильный, структурный, а
динамический характер, однако, какой механизм лежит в основе
динамической асимметрии, остается неясным. Кроме того, как
справедливо считает W. Gaebel (1987), одни и те же проявления
динамической асимметрии могут быть обусловлены как повы-
шенной активацией ипсилатерального полушария, так и дезак-
тивацией контрлатерального. Это существенно затрудняет интер-
претации) полученных результатов.

Согласно третьей модели, когнитивные нарушения при ши-
зофрении обусловлены сбоями в процессе межполушарного пе-
реноса информации, хотя и эти данные противоречивы.

Таким образом, на сегодняшний день невозможно связать
патофизиологические механизмы шизофрении с дисфункцией
определенного полушария. Ни одной из моделей, рассматри-
вающих характер взаимосвязи между психопатологией и фун-
кциями полушарий при шизофрении, в литературе не отдается
предпочтения. Обсуждая этот вопрос, следует отметить не
только сложность самой проблемы, но и те методические не-
достатки, которые присущи многим из работ по этой теме.
Прежде всего представляются сомнительными попытки ней-
ропсихологического изучения шизофрении в целом без учета
возможного влияния на особенности нейропсихологического
статуса больных таких важнейших параметров, как тип тече-
ния и длительность заболевания, ведущий психопатологиче-
ский синдром и других, хотя было показано, что нейропсихо-
логическая симптоматике при шизофрении коррелирует со
структурой психопатологических расстройств (Вовин Р. Я., Ме-

219


ерсон Я. А., 1976; Столяров Г. В. с соавт., 1976). Противоре-
чивость данных литературы отчасти может быть объяснена не-
сопоставимостью обследованных выборок по целому ряду кли-
нических факторов. По-видимому, чрезмерно обобщенный
подход к нейропсихологическому изучению шизофрении дол-
жен быть заменен на более дифференцированный.

Один из важнейших клинических аспектов, который необ-
ходимо учитывать в нейропсихологических исследованиях, со-
стоит в делении шизофрении на 2 подтипа — с продуктивными
и дефицитарными проявлениями. Так было обнаружено, что
дефицитарная психопатологическая симптоматика коррелирует
с показателями «нейропсихологического дефицита» в виде вы-
соких оценок как по ряду отдельных стандартизированных
шкал, так и по всей батарее проб. При этом существенно, что
нейропсихологические нарушения связаны со структурно-мор-
фологическими изменениями головного мозга больных, обна-
руживаемыми на КГ, в частности с расширением мозговых
желудочков (Andreasen N. et. al., 1982 и др.) и не обусловлены
побочным влиянием нейролептической терапии (Кау S. et. al.,
1986).

В ряде исследований, использующих дихотомический кри-
терий («вербальный-невербальный»), делались попытки связать
дефицитарные расстройства с нарушением нормальной функ-
циональной специализации полушарий головного мозга (Andrea-
sen N., Olsen S., 1982; Green M., Walker Е., 1986). Данные по
этому поводу противоречивы. Так, в одних работах было по-
казано, что больные с преимущественно дефицитарными рас-
стройствами не отличаются от больных, в клинической карти-
не которых представлена, главным образом, продуктивная
симптоматика по речевым тестам. Однако они существенно
хуже решают невербальные (зрительно-перцептивные) задачи
(Green М., Walker Е., 1984). В других случаях была обнаружена
корреляция негативных расстройств с более низкими вербаль-
ными оценками (Andreasen М., Olsen S., 1982). Специалыюе
применение дихотомического теста не выявило существенных
различий между этими группами больных (Green М., Walker Е.,
1986).

Остается также неясным вопрос о связи нейропсихологи-
ческой симптоматики со структурой психопатологических де-
фицитарных расстройств. По одним данным, нейропсихологи-
ческий «дефицит» коррелирует преимущественно со снижением
эмоционально-волевой сферы (Kemali D. et. al., 1987), а по
другим — он связан, в первую очередь, с комплексом не только
дефицитарных, но и продуктивных симптомов, отражающих

220


дезорганизацию мышления и поведения при шизофрении
(Bilder R. et. al., 1985).

В отечественной литературе специальных нейропсихологи-
ческих исследований по этой проблеме не отмечено. Между
тем, изучение характера и структуры нарушения высших пси-
хических функций (ВПФ) с позиций синдромного анализа у
больных шизофренией с дефицитарными проявлениями во
взаимосвязи с клиническими и параклиническими данными
имеет существенное значение как для понимания патофизио-
логических механизмов дефекта у этих больных, так и для
разработки подходов к терапевтической коррекции данных рас-
стройств.

С этой целью было проведено нейропсихологическое исс-
ледование больных шизофренией с преимущественно дефици-
тарными расстройствами1. Конкретными задачами работы бы-
ли: 1) изучение особенностей состояния высших психических
функций (ВПФ) у больных шизофренией с дефицитарными
проявлениями; 2) анализ структуры расстройств ВПФ, выяв-
ление и описание возможных вариантов синдромов; 3) изуче-
ние взаимосвязи нейропсихологической симптоматики с кли-
ническими данными и результатами КГ у больных шизофре-
нией с различной степенью дефекта.

Больные были обследованы с помощью набора нейропси-
хологических методик, с‚остоящих преимущественно из сенси-
билизированных проб, дополненных рядом заданий на исследо-
вание мышления (кубики Коса) и слухомоторной координа-
ции. Результаты оценивались согласно методическим разработкам
Л. И. Вассермана с соавт., (1987).

Общая оценка психических нарушений проводились по
краткой психиатрической шкале (BPRS)2, глубина негативных,
дефицитарных расстройств определялась по шкале Всероссий-
ского научного центра психического здоровья (ВНЦПЗ).

Дополнительно к клиническому и нейропсихологическому
проводилось компьютерно-томографическое (КТ) исследование.

Полное нейропсихологическое обследование больных про-
ходило в 2—3 приема. Данные нейропсихологического, клини-
ческого и КТ методов исследования сопоставлялись лишь на
заключителыгом этапе анализа всего материала.

1 Исследование проведено С. В Ткаченко и А. В. Бочаровым под ру-
ководством Л. И. Вассермана, Я. А. Меерсона и Р. Я. Вовина в клинике
биологической терапии психически больных Института им. В. М. Бехтерева
(руководитель — проф Р. Я. Вовин)

2 BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale) — краткая психиатрическая оце
ночная шкала (Overall J. et al.. 1962)

221


Для исследования отбирались больные шизофренией с дефи-
цитарными расстройствами, варьирующими от неглубоких, при-
ближающихся к «чистому астеничсскому дефекту», до выражен-
ных апато-абулических проявлений с аспонтанностью, безыни-
циативностью, эмоциональной отгороженностью, угнетением
витального тонуса, дисгармоничностью моторики. У части боль-
ных в общую клиническую картину включались галлюцинатор-
ные и бредовые расстройства, носившие резидуальный характер.
В ряде случаев в спектр дефицитарных проявлений вплетались
«матовые» депрессивные проявления без витальной окраски, пре-
имущественно апато-динамического типа.

Все больные получали поддерживающую нейролептическую
терапию,, и их состояние на протяжении длительного времени
оставалось стабильным.

Всего обследовано 30 больных шизофренией: 18 мужчин и
12 женщин в возрасте от 17,5 до 47 лет (28±7,5). Нозологи-
ческая квалификация состояния проводилась в соответствии с
критериями МКБ-9. Длителыюсть заболевания находилась в
пределах от 1 года до 20 лет (7,2±5,0). Выражениость дефи-
цитарных проявлений по шкале ВНЦПЗ составила: I степень —
у 1 больного, П —у 8, III —у 17, IV —у 3, V —у 1.

Нейропсихологическое обследование обнаружило опреде-
ленные расстройства ВПФ у всех обследованных больных. Вы-
раженность их могла варьировать от стертых, выступавших
при применении сенсибилизированных проб, до вполне отчет-
ливых нарушений. Вместе с тем следует подчеркнуть, что кар-
тины расстройств ВПФ у больных шизофренией имели особый
характер и отличались по своей структуре от традиционных
синдромов, описанных в клинике локальных органических по-
ражений головного мозга. В целом отмечался широкий спектр
симптомов, который можно было квалифицировать следую-
щим образом:

1) симптомы нарушения динамических компонентов всех ви-
дов психической деятельности (по типу нарушений «общей ней-
родинамики») в сочетании с модально-неспецифическими рас-
стройствами кратковременной памяти, свидетельствующими об
ослаблении модально-неспецифического фактора «активации»;

2) симптомы нарушения высших форм регуляции в виде
дефектов контроля, программирования, селективности и пла-
стичности различных видов психической деятельности, свиде-
тельствующие об ослаблении, так называемых, «передних» фак-
торов (Лурия А. Р., 1978; Хомская Е. Д., 1995).

Для всех обследованных больных (100% случаев) была ха-
рактерна недостаточность как активационных, так и регулятор-

222


ных аспектов психической деятельности. Однако их конкрет-
ное выражение и удельный вес в общей структуре расстройств
ВПФ были различными.

При отсутствии собственно картины кинетической апрак-
сий, отмечались затруднения реципрокной координации, де-
завтоматизация движений при выполнении серийных проб на
динамический праксис в сочетании с тенденцией к элементар-
ным двигательным персеверациям в заданиях на асимметри-
ческое постукивание и слухомоторные координации.

Эти расстройства были обнаружены у 23 больных (76,6%
случаев), причем у 10 из них были достаточно выражен-
ными.

Наиболее часто (23 человека—76,6%) встречались симп-
томы дисфункции теменно-затылочных отделов. О левосторон-
ней патологии (4 человека—13,3%) свидетельствовало пре-
имущественное ослабление «квазипространственного» фактора
в виде снижения операционного звена вербально-логического
и конструктивного мышления, элементов семантической афа-
зий и акалькулии, нарушения право-левой ориентировки в
пробах на переворачивание геометрических фигур на 180° и
ориентировки в «символическом» пространстве («географиче-
ская карта», «слепой циферблат»). О правосторонней дисфунк-
ции (10 человек — 33,3 %) свидетеяьствовало преимуществен-
ное ослабление «зрительно-пространственного» фактора, что
проявлялось в нарушений зрителыю-конструктивной деятель-
ности (трудности отображения пространственных соотношений
в самостоятелыюм рисунке и при срисовывании) и зритель-
но-пространственного гнозиса (нарушение ориентировки в
символическом пространстве географической карты и т. д.).

О двусторонней дисфункции этих образований (9 человек —
30%) свидетельствовало сочетание I и II групп симптомов.

Признаки избирательного снижения функций височных от-
делов были обнаружены у 15 больных (50 %). О левовисочной
патологии (5 человек—16,6%) свидетельствовала картина пре-
имущественной недостаточности слухоречевой кратковремен-
ной памяти с дефектом непосредственного воспроизведения
материала и ошибками по типу искажения звукового состава
слов. Кроме того, при отсутствии строго афатических рас-
стройств наблюдались элементы амнестической афазий и от-
дельные проявления «отчуждения смысла слов».

О правовисочной дисфункции (7 человек —23,4%) свиде-
тельствовали нарушения узнавания ритмов, снижение объема
зрителыгой кратковременной памяти на невербализуемый сти-
мульный материал, а также трудности усвоения порядка слу-

223


хоречевых стимулов при сохранном объеме их непосредствен-
ного воспроизведения.

О двусторонних нарушениях (3 человека — 10%) свидетель-
ствовали обе группы симптомов.

Признаки преимущественного снижения функций теменно-
затылочных и височных образований мозга могли наблюдать-
ся как изолированно (10 и 2 человека соответственно), так и
в сочетании друг с другом (13 человек), причем необязательно
в пределах одного полушария.

В целом нейропсихологическая симптоматика со стороны
конвекситальных отделов мозга была определенно латерализо-
вана в 14 случаях, а в 11 она имела двусторонний характер.
Отмечалась тенденция к преобладанию правосторонних (9 че-
ловек) и двусторонних (11 человек) нарушений над левосто-
ронними (5 человек).

Несмотря на различия конкретных картин нарушения
ВПФ у обследованных больных, во всех случаях присутст-
вовал общий радикал в виде преимущественной недостаточ-
ности регуляторных и активационных аспектов психической
деятельности. Проведенный анализ позволил выделить 3 ва-
рианта синдрома в зависимости от характера регуляторных
расстройств и их удельного веса в общей структуре наруше-
ний. В соответствии с этим больные были разделены на 3
группы.

I группа. Нейропсихологическая симптоматика свидетель-
ствовала о преимущественном ослаблении активационных
компонентов психической деятельности.

На фоне определенного снижения общего уровня активно-
сти и ослабления эмоционально-мотивационной сферы боль-
ных отмечались отдельные симптомы адинамии, как правило,
в речемыслительной и двигательной сферах. Были характерны
проявления недостаточности активного внимания модалыюст-
но-неспецифического характера. При выполнении наиболее
сложных заданий наблюдались нестойкие и неспецифические
по своему характеру ошибки.

Симптомы нарушения активного внимания наиболее отчет-
ливо проявлялись в интеллектуальном деятельности. В частно-
сти, при решении арифметических задач больные могли ис-
кажать условие, опускать или деформировать вопрос, иногда
заменяли решение фрагментарными, импульсивными опера-
циями. Аналогичные затруднения выступали в пробах на кон-
структивное мышление. При этом отсутствовали спонтанные
попытки компенсации затруднений, больные не замечали до-
пускаемых ошибок и не корригировали их. Попытки поднять

224


уровень мотивации и активности оказывались недостаточно
эффективными.

Таким образом, можно было говорить о некоторой недо-
статочности механизмов произволыюй регуляции психической
деятельности в целом.

На этом фоне выявлялись стертые, выявляемые только с
помощью сенсибилизированных проб нарушения кратковре-
менной памяти модальностно-неспецифического характера. В
слухоречевой модальности недостаточность памяти выступала
в звене отсроченного воспроизведения в условиях интерферен-
ции, при этом преимущественно страдало запоминание диск-
ретного материала (серии слов). Непосредственное воспроиз-
ведение серии слов, фраз, рассказов сохранялось. В структуре
нарушений помимо повышенной тормозимости следов (по ме-
ханизму ретроактивного торможения) отмечался дефект селек-
тивности. Качественный анализ выявлял значительное преоб-
ладание ошибок избирательного воспроизведения следов над
ошибками в виде «утери* элементов. Чаще наблюдались кон-
таминации элементов обеих серии, реже — «включения» по ас-
социации побочных слов. Характерно, что больные не замеча-
ли собственных ошибок и неоднократно повторяли их. Таким
образом, можно было говорить о некотором дефекте произ-
вольной регуляции процессов запоминания и воспроизведения
в общей системе психической деятельности.

Структура нарушений зрителышй памяти была различной. У
части пациентов, обнаруживавших признаки преимущественного
снижения «зрительно-пространственного» фактора, выявлялось
избирательное снижение памяти на невербализуемые геометри-
ческие фигуры в виде сужения объема непосредственного узна-
вания этих стимулов после их кратковременного предъявления.
У других больных отмечалось равномерное снижение памяти на
незнакомые (невербализуемые) геометрические фигуры и фото-
графии незнакомых лиц. При этом дефект памяти выступал пре-
имущественно в звене отсроченного узнавания материала в ус-
ловиях гомогенной интерференции.

Следует отметить также определенную недостаточность не-
произвольного уровня памяти у больных этой группы. В ка-
честве пробы на непроизвольное запоминание использовалось
задание на воспроизведение последовательности из 4-х проб
на динамический праксис, которые предлагались без установки
на запоминание. Как правило, больные не могли воспроизве-
сти все из предложенных образцов, при этом опускались пер-
вые образцы, что свидетельствовало об эффекте ретроактивно-
го торможения.

8-1559                                                                                 225


Таким образом, у всех больных данной группы выявлялась
картина общих нарушений нейродинамики в сочетании с не-
которой недостаточностью механизмов произвольной регуля-
ции, что можно было связывать с дисфункцией неспецифиче-
ских структур мозга, возможно на нескольких уровнях одно-
временно, в первую очередь медиобазальных образований
лобных долей.

II группа. В нейропсихологическом статусе больных этой
группы на первый план выступали нарушения высших форм
регуляции. Были характерны симптомы патологической инер-
тности в виде интеллектуальных и двигательных системных
персевераций. Более генерализовано, чем в первой группе, про-
являлись расстройства произвольного внимания и контроля.
Кроме того отмечалась недостаточность собственно функции
программирования. Эти расстройства наиболее отчетливо про-
являлись в интеллектуальной сфере, т. е. преимущественно
страдала способность к самостоятельной выработке программ.

При исследований мышления обнаруживалась недостаточ-
ность всех фаз интеллектуальной деятельности. Так, при реше-
нии арифметических задач больные не анализировали условие.
Отмечались попытки решить задачу путем «примеривания»,
без формулирования общего плана. В процессе собственно ре-
шения, помимо ошибок импульсивного характера, наблюда-
лось воспроизведение шаблонных, стереотипных схем реше-
ния, а также интеллектуальные персевераций в виде невозмож-
ности переключения на новый способ решения задачи.
Аналогичным образом нарушалась конструктивная деятель-
ность в пробах «кубики Коса». Больные часто выкладывали из
кубиков рисунок, который лишь внешне походил на образец.
Для коррекции этих расстройств необходимо было вводить
приемы поэтапного программирования.

Обнаруживались отчетливые дефекты речевой регуляции
движений. Больные могли упрощать или искажать структуру
предлагаемых заданий. В серийных двигательных пробах
встречались персевераций, в основном в виде персевераций от-
дельных звеньев программы из-за дефектов контроля. Наблю-
далась тенденция к беспорядочному отстукиванию ритмиче-
ских структур, одинаковая сила ударов в акцентированных
ритмах. Эти затруднения корригировались с помощью органи-
зации внимания, введения речевых команд. Выполнение гра-
фических проб и конфликтных инструкций сохранялось.

В структуру синдрома входили также модальностно-неспе-
цифические нарушения кратковременной памяти. Расстройства
вербальной памяти носили смешанный по своим механизмам

226


характер, включая повышенную тормозимость следов, дсфект
избирательного воспроизведения и патологическую инертность
мнестических следов. Структура нарушений зрительной крат-
ковременной памяти, как и в предыдущей группе, могла быть
различной, но в целом, первая и вторая группы существенно
не отличались по показателям зрительной кратковременной
памяти.

В целом, данную нейропсихологическую картину можно
было связывать с дисфункцией лобных (в первую очередь пре-
фронтальных конвекситальных) отделов и системы их корко-
во-подкорковых связей.

III группа. Здесь наблюдался более широкий спектр рас-
стройств. Нарушения высших форм регуляции были достаточ-
но выраженными и стабильными. Особенности поведения
больных, в целом, (выражснная инактивность, некритичность,
эмоциональная уплощенность) свидетельствовали о нарушений
его целесообразного характера.

В интеллектуальной сфере страдала не только способность
к самостоятельной выработке плана действий по выполнению
тестового задания, но и осуществление готовых программ. На-
пример, в пробах на серийное отсчитывание наблюдалась тен-
денция к упрощению, либо к деформации инструкций, в том
числе вследствие формирования инертного стереотипа. При
решении арифметических задач, помимо симптомов, описан-
ных выше, отмечалась выраженная адинамия, либо повышен-
ная отвлекаемость на побочные ассоциации, иногда хаотичные,
бездумные манипуляции с числами. В большей степени, чем
в предыдугцих группах, нарушалось выполнение заданий на
конструктивное мышление. В ряде случаев выполнение мыс-
лительных заданий было недоступно больным даже в условиях
поэтапного программирования их деятельности.

Были характерны отчетливые симптомы регуляторной апрак-
сий. Часто выявлялись системные двигательные персевераций в
системных пробах, в том числе в виде персевераций отдельных
программ. Наблюдалась утрата топологической схемы в конце
графического ряда, эхопраксии на истощении в «конфликтных»
пробах.

В данной группе более широко выступали симптомы пато-
логической инертности — при выполнении больными менее
произвольных (имитационных) форм деятельности. Регулятор-
ные расстройства носили, в целом, генсрализованный харак-
тер, однако наиболее отчетливо проявлялись в тех сферах де-
ятельности, где отмечались признаки патологического ослаб-
ления определенных психических функций.

8•                                                                                           227


Более выражение», чем в предыдущих группах, страдала
мнестическая деятельность, причем в большинстве случаев де-
фект памяти распространялся и на смысловой уровень орга-
низации материала. Отмечались контаминации или конфабу-
ляторные включения при воспроизведении рассказов, более
грубо была нарушена зрительная память, особенно на певер-
бализуемые геометрические фигуры, что можно было связы-
вать с существенным сниженисм у этих больных «зрительно-
пространственного» фактора.

В целом, нарушения памяти нельзя было связывать с ка-
ким-либо одним фактором, они носили смешанный по своим
механизмам характер.

Обобщая полученные данные, необходимо отметить следу-
ющее.

Проведенное исследование показало, что у больных шизоф-
ренией с дефицитарными проявлениями могут наблюдаться
достаточно сложные по своей структуре, многофакторные син-
дромы. Несмотря на различие конкретных нейропсихологиче-
ских картин, во всех из них присутствует общий радикал в
виде преимущественного снижения регуляторных и активаци-
онных аспектов психической деятельности. Нарушения вы-
сших форм регуляции могут иметь различную степень выра-
женности и различный удельный вес в общей структуре
расстройств. Обнаруживается отчетливая зависимость выра-
женности регуляторных симптомов от уровня общей нейроди-
намики и сохранности операционных компонентов деятельно-
сти. Так, наиболее выраженные и стойкие регуляторные
расстройства наблюдались в случае наличия диффузной энце-
фалопатии (III группа).

Своеобразие выявленных синдромов заключается в диффуз-
ном характере симптоматики, отсутствии строго локальных рас-
стройств ВПФ. В известной мере их можно было соотносить с
синдромами очагового поражения медиобазальных структур пе-
редних отделов мозга (первый вариант) и преимущественно кон-
векситальных префронтальных образований (второй и третий ва-
рианты). Однако, наблюдался ряд существенных отличий. У
больных шизофренией не отмечалось выраженной истощаемо-
сти, проявлений загруженности, снижения уровня бодрствования,
нарушений сознания, что характерно для поражения глубоких
структур мозга на уровне ствола. Отсутствовала отчетливая дис-
социация произвольных и непроизвольных форм внимания и
памяти. Не были характерны выраженные проявления растормо-
женности, отвлекаемости. Симптомы аспонтанности выступали
не изолированно, а в сочетании с инактивностью, симптомами

228


адинамии. Расстройства мнестических, интеллектуальных, дви-
гательных функций носили смешанный характер и не уклады-
вались ни в один из вариантов лобных синдромов. Таким об-
разом, недостаточность регионарных, «передних» факторов (ак-
тивности, спонтанности, пластичности и др.) выступала не
изолированно, а на фоне общих расстройств мозговой деятель-
ности.

В целом, результаты исследования позволяют предполагать,
что при шизофрении с дефицитарными проявлениями имеет-
ся структурно-функциональная неполноценность головного
мозга, которая носит не локальный, а комплексный характер
и может захватывать несколько регионов — в первую очередь,
лобные отделы с системой их корково-подкорковых связей,
возможно на нескольких анатомических уровнях одновременно
(медиобазальном и конвекситальном), а также глубокие струк-
туры (диэнцефальные образования и подкорковые двигатель-
ные узлы) и конвекситальные теменно-затылочные и височные
образования. Есть основания думать, что дисфункция темен-
но-затылочных и височных отделов коры может быть как пер-
вичной, так и вторичной, в последнем случае она обусловли-
вается недостаточностью активационных влияний со стороны
соответствующих глубоких структур.

Значительный интерес представляло сопоставление нейро-
психологических результатов с данными клиники и КТ. Вы-
деленные группы существенно не отличались по показателю
возраста пациентов и длителъности заболевания. В то же время
было обнаружено статистически значимое различие при срав-
нении больных I и III и II и III групп по оценке степени
тяжести дефекта по шкалс ВНЦПЗ1, а также I и III групп по
степени выраженности психических нарушений по гакале

BPRS.

Данные о соотношений результатов КТ-обследования у
больных с различными вариантами синдромов показали, что
у 17 больных (68%) обнаружена патология на 3-х анатомиче-
ских уровнях. Отклонения на КТ, затрагивающие нижний
уровень, были представлены расгаирением мозговых цистерн,
сильвиевой ямки и борозд базальных отделов. Патология сред-
него уровня включала увеличение желудочков мозга и ретро-
пинеального пространства. Среди изменений на верхнем уров-
не наблюдались расширения борозд конвекситальной поверх-

1 Представленный раздел является фрагментом более обширной и
детальной работы А. В. Бочарова (1996), в которой использована адап-
тированная русскоязычная версия«шкалы исследования негативной сим-
птоматики» (SANS).

229


ности мозга. Существенных различий между данными группа-
ми получено не было. Однако обращает на себя внимание,
что больные 3 группы имели более грубые изменения на КТ.
У них обнаруживалась комплексная патология, включающая
несколько анатомических уровней, чаще наблюдались атрофи-
ческие изменения конвскситалыгой поверхности полуша-
рий. Примечательно, что у этих пациентов в анамнезе отме-
чались пре-, пере- и постнатальные вредности, тяжелые сома-
тические заболевания до 12 лет. Различия по данному признаку
между группами (I, II, III) статистически достоверны.

В заключение необходимо отметить следующее. Примене-
ние синдромного нейропсихологического анализа позволяет
существенно уточнить характер расстройств психической дея-
тельности у больных шизофренией с дефицитарными прояв-
лениями. Полученные данные свидетельствуют о нсдостаточ-
ности целого комплекса ВПФ у этих больных и позволяют
выделить основной механизм нарушений в виде ослабления
высших форм психической регуляции, что находит отражение
в специальной литературе (Kemali D. et. al., 1987). Результаты
исследования позволяют говорить о прямой зависимости вы-
раженности регуляторных расстройств от уровня общей ней-
родинамики и сохранности исполнительных компонентов дея-
тельности, недостаточность которых может приводить ко вто-
ричным затруднениям процесса программирования.

Кроме того, применение синдромного анализа позволяет
дополнить существующие представления о характере мозговых
нарушений, лежащих в основе шизофренического дефекта. На-
стоящие данные позволяют думать об отсутствии каких-либо
строго локальных поражений. Они свидетельствуют о том, что
структурно-функциональная неполноценность головного мозга
у больных с дефицитарными расстройствами имеет достаточно
сложный комплексный характер и может охватывать сразу не-
сколько регионов — в первую очередь, лобные отделы и глубокие
образования, а также теменно-затылочные и височные структу-
ры. Это соответствует свсдениям литературы о наличии у та-
ких больных патологических отклонений в виде увеличения
мозговых желудочков и преимущественной локализации кор-
тикальной атрофии в лобных, теменных и височных отделах,
объективируемых с помощью контрастно-рентгенологических
методов исследования, а также данным о функционалыюй недо-
статочности конвекситальных прсфронтальпых образований, пол-
ученных с помощью регистрации скорости мозгового кровотока.
Результаты настоягцего исследования подтверждают обсуж-
даемую в последнее время в литературе гипотезу «гипофрон-

230


тальности» (Andreasen N. et. al., 1982). Однако они свидетель-
ствуют: во-первых, о недостаточности не только конвекситаль-
ных, но и медиобазальных образований лобных долей у боль-
ных с дефицитарными расстройствами и, во-вторых, о прин-
ципиальной несводимости нейропсихологических нарушений у
этих больных исключительно к лобным синдромам.

Полученные данные не позволяют связать дефицитарные
расстройства преимущественно с одним из полушарий, так как
у больных с выраженными дефицитарными проявлениями об-
наруживались преимущественно двусторонние нарушения. Та-
ким образом, можно думать, что изучение нейробиологических
основ дефекта не должно ограничиваться рамками проблемы
функциональной асимметрии полушарий.

Анализируя соотношение нейропсихологических и клини-
ческих данных, следует отметить, что полученные результаты
соответствуют сведениям литературы о корреляциях между вы-
раженностью нейропсихологических нарушений и глубиной
шизофренического дефекта (Andreasen N. et. al., 1982; Kemali D.
et. al., 1987, и др.). Вместе с тем есть основания думать, что
различные психопатологические компоненты дефицитарных
расстройств могут быть связаны с различными нейропсихоЛо-
гическими факторами и соответственно с разными структур-
но-функциональными систсмами головного мозга (Bilder R. et.
al., 1985).

В целом, результаты проведенного исследования свидетель-
ствуют о перспективности и плодотворности нейропсихологи-
ческого подхода к изучению проблемы дефекта при шизофре-
нии.


Глава VI

ПРИМЕНЕНИЕ НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИХ
МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ У ДЕТЕЙ

Нейропсихологические методы исследования в практику
работы с детьми вошли несколько позже, чем у взрослых. К
настоящему времени стало очевидно, что сфера их примене-
ния весьма широка и разнообразна. В неврологии, нейрохи-
рургии, психиатрии, дефектологии подобные методы нашли
себе применение не только в топической диагностике очагов
поражения мозга, но и в сфере восстановительного обучения.
В последние годы нейропсихологические методы широко ис-
пользуются в решении задач школьной экспертизы, оценке
специальных способностей, выработке дифференцированных
рекомендаций при подготовке детей к школе, характеристике
обучаемости и так называемой «школьной зрелости». Кроме
того, особой сферой применения нейропсихологических мето-
дов является их использование для изучения церебралыюго
обеспечения психического онтогенеза и оценки вклада биоло-
гических и психосоциальных факторов в развитие ребенка, что
имеет и общетеоретическое значение.

В медико-психологической практике нейропсихологическое
исследование решает одну из двух категории задач: а) диагно-
стика острых повреждений мозга и связанных с этим выпадений
ранее сформированных высших психических функций (ВПФ), и
б) выяснение характера дизонтогенеза ВПФ, обусловленного ран-
ним очаговым повреждением мозга и хронической церебралыюй
недостаточностью. По сути дела это два разных направления в
нейропсихологии детского возраста, различающиеся не только по
объекту исследования, но и по методологии. В первом случае все
обнаруженные нейропсихологические синдромы и симптомы
правомерно интерпретировать как результат очагового поврежде-
ния определенных мозговых структур («эффект очага»), так как
предполагается, что до повреждения ребенок был здоров. Во вто-
ром случае приходится проводить дифференциацию «эффектов
очага» от «эффектов фона», то есть проявлений общей задержки
психического развития, нередко возникающих при раннем орга-
ническом поражений головного мозга (Лебединский В. В. с со-
авт., 1982, Марковская И. Ф., 1994).

232


Уже первые клинико-психологические описания специфики
очаговых поражений головного мозга у детей с очевидностью
показали, что симптоматика повреждений мозговых структур
существенно зависит от возраста, в котором произошло по-
вреждение. Так например, у детей младгае 10 лет при повреж-
дений речевых зон левого полушария клинические проявления
речевых нарушений выражены значительно слабее, чем у
взрослых, и обычно подвергаются быстрой редукции. С. С. Мну-
хин (1940, 1948) одним из первых обратил внимание на то,
что у детей нарушения психических функций при поврежде-
ниях субкортикальных структур проявляются значительно
тяжелее, чем при корковых деструкциях, и нередко по ряду
признаков схожи в симптоматике с корковыми синдромами
взрослых. Впоследствии эти клинико-психологические наблю-
дения были подтверждены экспериментально и другими ис-
следователями.

Систематическое изучение нарушений высших психических
функций, наступающих в результате мозговых повреждений у де-
тей, было начато в начале 60-х годов. Создателем первой нейро-
психологической батареи тестов для детей является R. Reitan, ко-
торый и считается одним из родоначальников детской нейропси-
хологии за рубежом1. В нашей стране нейропсихологические
методы исследования детей с нервно-психическими расстройства-
ми применялись в исследованиях Н. Н. Трауготт, (1959),
Д. Н. Исаева (1982), Ю. Г. Демьянова (1976), Э. Г. Симер-
ницкой (1985, 1988), А. Н. Корнева (1991, 1995), И. Ф. Мар-
ковской (1987, 1994). В исследованиях Э. Г. Симерницкой (1985)
с помощью адаптированной нейропсихологической методики
А. Р. Лурия (1969) изучались последствия острых очаговых
повреждений головного мозга у детей 4 лет л старше, опери-
рованных преимущественно по поводу опухолей головного
мозга. Впоследствии автором в соавторстве была описана уп-
рощенная версия такой методики, предназначенная для дет-
ских невропатологов (1988). Данная методика включает 67 за-
даний, адресованных к основным функциональным системам
мозга. Результаты обследования оцениваются качественно (по
характеру ошибок) и топически интерпретируются с помощью
приведенной таблицы. Позже Э. Г. Симерницкой (1991) была

1 Отметим, что нейропсихологические исследования за рубежом, в
частности в США, являются в сущности весьма похожими на то, что
точнее можно было бы назвать нейро-психиатрией или патопсихологией,
так как основным их содержанием является применение психологических
проб и заданий для оценки состояния психических функций вне связи
с топикой очага поражения.

9-1559                                                                               233


опубликована методика нейропсихологической экспресс-диаг-
ностики «Лурия-90», представляющая собой несколько расши-
ренный фрагмент вышеназваиной методики. Он включает 4
задания на кратковременное и долговременное запоминание
вербального и невербального материала, на основе которых со-
зданы 10 серии заданий. Результаты оцениваются количест-
венно по разработанной системе балльных оценок. Топико-ди-
агностической интерпретации полученных результатов не дается.
Вместо нее делаются выводы о состояний определенных пси-
хических процессов: слухоречевой памяти, тормозимости слу-
ховых следов, прочности слуховых следов, объема зрительной
памяти и т. п. Возрастные нормативы приведены для 6—7 лет.
Указанные особенности этого набора нейропсихологических
заданий д известной мере затрудняют его практическое при-
менение.

И. Ф. Марковская разработала иную версию нейропсихологи-
ческой методики А. Р. Лурия, адаптированную к детскому воз-
расту. Она включает 21 задание, выполнение которых оценива-
ется по качественно-количественному методу. По 5-балльной
шкале оцениваются следующие 3 параметра: нейродинамические
нарушения, нарушения высших форм регуляции и нарушения
отдельных корковых функций. Инструкция к проведению иссле-
дования предполагает оказание разных видов помощи и даже
включение элементов обучающего эксперимента. Попытка полу-
чить максимум информации о состояний когнитивпых процес-
сов ребенка в этом случае затрудпяет дифференциацию обще-
мозговых и фокальных эффектов. Возрастных нормативов для
интерпретации полученных оценок автор не приводит. Опыт ди-
агностического использования своих разработок автор приводит
в монографии (Марковская И Ф., 1994).

Ю. В. Микадзе и Н. К. Корсакова (1994) разработали и
опубликовали нейропсихологическую методику «ДИАКОР»,
предназначенную для анализа причин школьной неусневаемо-
сти. Методика включает 4 блока заданий, каждый из которых
состоит из нескольких субтестов: I. Исследование слухоречевой
памяти. II. Исследование зрительной памяти. III. Исследова-
ние двигательной памяти и IV. Исследование латералышх
признаков. Результаты оцениваются качественно и количест-
венно. Приводятся возрастные нормативы для 7—10 лет. Нель-
зя не отметить, что несмотря на то, что методика названа ав-
торами нейропсихологической, в ней не содержится каких-ли-
бо материалов для топико-диагностических заключении. По
содержанию она скорее может быть названа патопсихологиче-
ской.

234


Кроме вышеперечисленных методик следует назвать стандар-
тизованный набор диагностических нейропсихологических мето-
дик, предназначенный для взрослых больных и детей 14 лет и
старше, разработанный Л. И. Васссрманом, С. А. Дорофеевой,
Я. А. Меерсоном и Н. Н. Трауготт (1987). Многие задания из
этого набора, как показывает опыт, несомненно, могут быть
использованы и у детей более младшего возраста. Методика
снабжена подробными, хорошо разработанными наглядными
материалами. Ее важным достоинством является возмож-
ность количественной оценки дефицита высших корковых
функций.

Анализ существующих методик показывает, что целый ряд
проблем нейропсихологической диагностики резидуальных эн-
цефалопатий у детей остается пока нерешенным. Среди них в
первую очередь нужно назвать следующие: а) разработка ней-
ропсихологических проб и заданий, адекватных для определен-
ных возрастных групп детей, пригодных для квалификации
различных нарушений высших психических функций мозга,
б) проведение стандартизации используемых методик для каж-
дой возрастной группы, в) создание экспериментально обос-
нованного базиса для топико-диагностической интерпретации
результатов, полученных при исследований с учетом критериев
возрастной физиологии и психологии.

Полученные в вышеперечисленных исследованиях резуль-
таты позволяют описать некоторые закономерности проявле-
ния нейропсихологических синдромов и симптомов при
ранних очаговых органических поражениях головного мозга.
1) У детей младше 10 лет, особенно в дошколыюм возрасте,
клинико-психологические проявления очаговых поражений го-
ловного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут от-
сутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже
довольно обширные повреждения мозговой ткани не вызывают
серьезной дезорганизации поведения и не сопровождаются вы-
раженной неврологической симптоматикой. 2) Возникшие на-
рушения психической деятельности обычно в сравнительно ко-
роткие сроки подвергаются обратному развитию. В наиболь-
шей мере это характерно для острых повреждений головного
мозга, например при черепно-моэговой травме. При хрониче-
ской органической патологии мозга компенсаторные пере-
стройки реализуются значительно слабее (как, например, при
нейроинфекциях и т. п.). 3) Стертость и атипичность клини-
ческих проявлений очаговых поражений головного мозга у де-
тей в разной степени выражены в зависимости от локализации
повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у пра-

9•                                                                                          235


воруких) она больше, а при субкортикальных и правополушар-
ных — существенно меньше. В последних случаях клиническая
картина весьма близка к той, которая наблюдается у взрослых.

4) При некоторых локализациях поражений головного мозга
у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект. При
повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе
(лобных и теменных), последствия повреждения в полной мере
проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они на-
чинают активно участвовать в регуляции психических процес-
сов (обычно в младшем и старшем школьном возрасте).

5) Степень атипичности клиники очаговых синдромов суще-
ственно меняется с возрастом. Причем данная закономерность
имеет различный характер для левого и правого полушария.
В первом случае с уменынением возраста ребенка симптома-
тике становится все более стертой и атипичной. Во втором —
наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика по-
ражения правого полушария.

Перечисленные закономерности выпадения и восстановле-
ния церебральных функций в детском возрасте вносят опреде-
ленную специфику в нейропсихологическую диагностику и
трактовку полученных данных. При острых мозговых повреж-
дениях (кровоизлияния, опухоли, травмы) вышееописанный
атипизм выражен слабее и позволяет опираться на те прин-
ципы и закономерности, которые выявлены экспериментально
на взрослых больных. Особый случаи представляют дети с ре-
зидуально-органическими заболеваниями ЦНС. При этом ран-
ние повреждения мозговой ткани приводят к дизонтогенезу
психических функций. Параллельно происходят компенсатор-
ные перестройки деятельности церебральных функциональных
систем. Нарушается развитие как психических функций, не-
посредственно связанных с поврежденным мозговым центром,
так и тех, которые с ними связаны опосредованно (так назы-
ваемые эффекты «вторичпого недоразвития»). Например, не-
сформированность фонематического восприятия, связанная у
взрослых с поражением височных отделов левого полушария,
у детей чаще наблюдается как следствие стойких дефектов
звукопроизношения и влияния дефектных артикуляторно-
кинестетических образов на сенсорное звено речевого анали-
затора.

Специфика нейропсихологической диагностики в детском
возрасте заключается еще в том, что оценка результатов вы-
полнения какого-либо задания требует знания возрастных нор-
мативов его выполнения. Кроме того, должна учитываться воз-
растная доступность самой процедуры тестирования. Обычно

236


чем младше ребенок, тем явственнее на результатах выполне-
ния задания сказываются общепсихологические факторы и, в
том числе, интеллектуальная зрелость. Это может привести к
смегаению «эффектов очага» и «эффектов фона».

Практический опыт и данные литературы позволяют сфор-
мулировать несколько основных принципов нейропсихологиче-
ского исследования детей с резидуально-органическими пора-
жениями ЦНС. 1) Исследование должно проводиться только
после клинической оценки психического развития ребенка, ибо
результаты выполнения нейропсихологических тестов могут
быть адекватно интерпретированы лишь в сопоставлении с его
общим психическим статусом. Только такой подход позволяет
понять, в чем причина затруднений ребенка: в общей интел-
лектуальном отсталости или в локальном нарушений опреде-
ленных форм гнозиса, праксиса или речи. Иначе говоря, речь
идет о дифференциации «эффектов очага» от «эффекта фона».
Если пренебречь этим правилом, то может произойти диагно-
стическая ошибка: невыполнение ребенком ряда заданий из-за
умственнои отсталости, снижения психической активности или
расстройства сознания может быть ошибочно расценено как
проявление локального мозгового повреждения. 2) Методики,
из которых состоит батареи, должны охватывать основные ка-
тегории высших психических функций, а их выполнение —
минимально зависеть от интеллектуальных возможностей ре-
бенка. При этом батарея должна быть достаточно краткой, что-
бы быть пригодной для массового использования. 3) В каждом
конкретном случае набор методик, включенных в батарею, дол-
жен соответствовать «умствешюму возрасту» ребенка. Целесо-
образно использовать те задания, которые доступны для выпол-
нения не менее чем 75% детей предыдущей (по отношению к
«умственному возрасту» обслсдуемого) возрастной группы. На-
пример, если с заданием справляются 75% детей 6 лет, то ис-
пользовать его уместно применительно к детям 7 лет и стар-
ше. 4) Собственный опыт и данные литературы дают основа-
ние полагать, что нейропсихологическое исследование детей
целесообразно проводить в 2 этапа. При этом на 1 этапе оп-
ределяется наличие или отсутствие выраженной неравномер-
ности в уровне сформированности высших психических фун-
кций (вербального и невербального гнозиса и праксиса, мне-
стических и др.) с выявлением группы функций, избирательно
отстающих в развитии. На втором этапе исследуются более
дифференцированные характеристики ведущих нейропсихоло-
гических синдромов, проводится их анализ, включающий оп-
ределение уровня (коркового или подкоркового) и системной

237


локализации поражения. Для решения задач второго этапа оп-
равданно выбирать наиболее специализированные (узконаправ-
ленные) методики, выполнение которых зависит от минималь-
ного числа сенсомоторных функций. 5) При составлении
нейропсихологического заключения следует данные экспери-
ментального исследования соотносить с результатами невроло-
гического и нейрофизиологического обследований. Это повы-
шает надежность заключения о нолушарной и уровневой ло-
кализации очага поражения.

С учетом вышеперечисленных принципов, а также в соот-
ветствии со спецификой задач исследования детей с резиду-
ально-органической церебралыюй патологией, опираясь на
собственный опыт подобных исследований (Корнев А. Н.,
1991, 1995) нами были отобраны методики, составившие спе-
циализированную батарею нейропсихологических тестов. В связи
со специфичностью и разнородностью заданий, вошедпшх в
нее, их оценивание производилось в единицах, наиболее адек-
ватно и объективно характеризующих компетентность ребенка
в каждой из поставленных задач. Кроме того, опыт показывает,
что дисперсия показателей в разных возрастных группах ока-
зывается разной. В связи с этим, например, отклонение от
среднего значения на одно и то же число единиц в одном
возрасте будет значимым, а в другом — нет. Помимо резуль-
татов, полученных ребенком в каждом из заданий, безуслов-
ный интерес представляет сопоставление оценок, полученных
в разных заданиях, что позволяет соотнести степень зрелости
разных психических функций, то есть получить нейропсихоло-
гический профиль. Это возможно лишь при единой размерно-
сти оценок. Для этого первичные («сырые») оценки, полученные
в каждом из заданий, далее переводятся в Z-шкальные оценки.
Z-шкальная оценка вычисляется по следующей формуле:

где К — шкальная оценка Z-шкалы, м — результат, получен-
ный в отдельном задании, М — средневозрастной показатель нор-
мы в данном задании, а —- среднеквадратическое отклонение.

Построенная таким образом батареи была апробирована
на широком клиническом контингенте детей (дети с оли-
гофренией, со спастическими правосторонпими и левосто-
ронними гемипарезами) и на группе здоровых детей. Боль-
шинство заданий, входящих в батарею, доступны для детей
старше 5 лет.

238


НЕЙРОПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДИКИ
ИССЛЕДОВАНИЯ ДЕТЕЙ
























































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































































Графомоторные методики

1. Тематический рисунок «Дом-дерево-человек» Данное за-
дание является адекватный для детей 5 лет и старше. Интер-
претация производится как с позиций степени зрелости гра-
фического символизма в рисунке (насыщенность существен-
ными деталями, композиционная сложность), так и в плане
оценки сформированности графомоторных навыков и формо-
образующих движений, способности передать пространствен-
ные признаки предметов и их пропорции. Грубые нарушения
пространственных взаимоотношений элементов изображения,
распад целостной структуры изображения у ребенка 6 лет и
старше с сохранным интеллектом обычно свидетельствует о
выраженных оптико-пространственных нарушениях, нередко
сочетающихся с расстройствами праксиса‚ Данная картина ча-
ще свойственна прогрессирующим или острым церебральным
повреждениям. По данным О. А. Красовской (1980), при ост-
рой церебралыюй недостаточности такая симптоматика у детей
чаще наблюдается при очаговом поражений (опухоль, абсцесс,
кровоизлияние) правой гемисферы. Для левополушарных по-
ражений более характерны бедные деталями схематичные ри-
сунки. Ниже приводятся балльные критерии оценки зрелости
рисунка «Дом-дерево-человек». Каждый элемснт предметного
изображения оценивается по наличию или отсутствию значи-
мых признаков, а затем полученные оценки суммируются.
При наличии тех или иных погрешностей определенное число
баллов вычитается из полученной суммы.

а) Оценка изображения человека. Возможность узнать в
изображений фигуру человека — 0,5 балла. Наличие головы,
ног, рук, туловища, глаз, носа, рта, одежды оцениваются по 1
баллу за каждую деталь (парный орган оценивается в 1 балл).
Наличие пальцев, ушей, волос — по 2 балла. Наличие бровей,
ресниц или шеи — по 3 балла. Если конечности имеют тол-
щину (изображены двумя липиями), начисляется 2 балла.
Изображение человека в профиль оценивается в 2 дополни-
тельных балла. Правильное «прикрепление» рук и ног — по 1
баллу.

б) Оценка изображения дома. Наличие хотя бы отдаленного
сходства с домом —0,5 балла. Наличие окон, дверей и крыши —
по 1 баллу. Изображение с элементами перспсктивы — 0,5 балла
(рис. 8).

239

в) Оценка изображения дерева. Наличие крупных магист-
ральных ветвей— 1 балл. Наличие мелких ветвей, листьев —по
2 балла. Изображение рисунка коры — 1 балл. Конусовидный
ствол — 1 балл. Ствол в виде прямоугольника — 0,5 балла. Раз-
ветвленный ствол — 2 балла. Схематичное изображение дерева
(«образ-клише») — 5 баллов.

При нарушений параллельности линии в каком-либо изо-
бражений вычитается по 0,5 балла за каждое нарушение.

Кроме содержательной характеристики, в рисунках оцени-
вается и техническое исполнение. И. Шванцара (1978) описы-
вает 5 признаков «органичности» в рисунках детей: наклон фи-
гуры более, чем на 15° от вертикальной оси, наличие двойных
линии, прерывистых линии, дрожащие («трясущиеся») линии,
неприсоединенные линии. Наличие в рисунке 2-х и более при-
знаков «органичности» является патогномоничным для рези-
дуально-органических церсбральных поражений у детей.

По нашим наблюдениям, низкие результаты в данном за-
дании наблюдаются у большинства детей с дислексией и детей
с первичным недоразвитием устной речи. При этом наиболее
часто встречаются такие недостатки, как бедность деталями,
чрезмерный схематизм рисунков, «фризовое» отдельных изо-
бражений на листе бумаги (т. е. без признаков перспективных
отношений) нарушение пропорций, микрорисунки. Большин-
ство перечисленных недостатков можно интерпретировать как
проявления левополушарной недостаточности.

2. Срисовывание фигур. Задание обладает довольно высо-
кой диагностическом способностью в отношений нарушений
пространственного праксиса, недостаточной сформированности
формообразующих движений, неполноценности зрительно-мо-
торной координации. Е. Taylor (1959) предложила набор фигур
для копирования, отобранный ею из существующих психомет-
рических методик, наиболее адекватный, по ее мнению, для
решения вышеуказанных задач (рис. 34 приложения). Без гру-
бых погрешностей большинство детей воспроизводят по образ-
цу фигуру 1 с 3-летнего возраста, фигуру 2 — с 5 лет, фигуру 3 —
с 5,5 лет, фигуру 4 — с 6 лет и фигуру 5 — с 7 лет. Следова-
тельно, в соответствии с вышеуказанными критериями данный
набор фигур адекватен для нейропсихологической диагностики
у детей 4 лет и старше. В этом случае возрастные нормативы
выполнении вышеперечисленных фигур будут соответствовать
вышеназванным с поправкой иа 1 год у детей с сохранным
интелектом, на 2 года — у детей с задержкой психического раз-
вития, на 3 года — у детей с умственнои отсталостыо в степени
дебильности.

241


 

3. Для детей старше 8 лет целесообразно использовать на-
бор 10 фигур из графического теста Эллис (рис. 9). Фигуры
воспроизводятся ребенком по памяти. В зависимости от сте-
пени погрешностей при воспроизведении фигур каждая оце-
нивается в 1, 0,5 или 0 баллов. (рис. 10). Затем оценки сум-
мируются. Причинами снижения результатов в данном зада-
нии могут быть как диспраксия, конструктивная апраксия, так
и зрительная агнозия. Для дифференциации расстройств зри-
тельного гнозиса от диспраксий следует результаты выполне-
ния данного задания сопоставить с результатами, полученны-
ми в палочковом тесте Гольдштейн-Ширера, менее чувстви-
тельном к нарушениям пальцевого праксиса. Графический тест
Эллис является диагностически довольно чувствительным к
резидуально-органическим энцефалопатиям у детей.
































































































Конструктивные методики

4. Палочковый тест Гольдштейн-Ширера, адаптированный
для детей. Так же, как и предыдущее задание, данная методика
помогает выявить нарушения конструктивного праксиса. Она
менее чувствительна к расстройствам тонкой координации
движений пальцев и поэтому более информативна в сопостав-
лении с графическими тестами. Методика состоит из 2 частей:
тренировочной и тестовой. В тренировочиой части ребенку
предлагается по образцу воспроизвести из палочек разной дли-
ны три фигуры (Рис. 11) В тестовой части он из тех же эле-
ментов воспроизводит поочередио 10 фигур по памяти.

Оцениваются фигуры № 1, 4, 6, 7, 10 при правильном ис-
полнении в 2 балла, при ошибке в размерах—1 балл, при других
ошибках —0 баллов, а № 2, 3, 5, 8, 9 соответственно — 1 балл и
О баллов.

По данным Е. Teylor, здоровые дети 5 лет при выполнении
этого задания допускают незначителыюе количество ошибок в
виде инверсий или искажений размеров. С 6-летнего возраста
ошибок обычно не допускается. Для нейропсихологической ди-
агностики задание целесообразно использовать у детей 7 лет
и старше.

5. Кубики Коса. Это одна из широко и давно используе-
мых методик оценки невербального интеллекта, входит в ме-
тодику Д. Векслера — WISC, применялась, в частности, для ис-
следования обучаемости. В одинаковой мере она используется
в нейропсихологической диагностике как взрослых, так и детей
(Лурия А. Р., 1969, Симерницкая Э. Г., 1985, Марковская И. Ф.,
1987). Для складывания из 4- цветных кубиков предлагаются

244

фигуры, изображенные на рисунке 35 (приложение). Оценка
производится в зависимости от времени выполнения задания
по 4- балльной системе (табл. 6).

Данная методика позволяет оценить сформированность
операций зрительно-пространственного анализа и синтеза,
уровень развития наглядно-образного мышления, способность
к программированию и последовательной реализации конст-
руктивной деятельности. Церебральное обеспечение подобной
деятельности, по-видимому, будет включать одновременно не-
сколько функциональных систем. У взрослых преимуществен-
но теменно-затылочные и лобные отделы мозга. У детей, кро-
ме того, еще и пирамидная система (прецентральная и
постцентральная извилины, премоторная кора), раннее пора-
жение которой также влияет на формирование конструктивной
деятельности. По данным Е. Taylor, фигура 1 доступна для без-
ошибочного исполнения болылинству детей 6 лет и старше
(здесь и далее —нижние границы нормы). Фигура 2 —для де-
тей 7 лет и старше, 3 — для детей 9 лет и старше, 4 и 5 —
детям 10 лет и старше.

6. Доски Сегена и Пинтера-Патерсона довольно широко ис-
пользуются для оценки невербального интеллекта у детей в воз-
расте от 3 до 8 лег. В более стартпем возрасте (доска Сегена —
с 6 лет, и доска Пинтера-Патерсона — с 9 лет) эти методики
могут использовался для диагностики грубых расстройств
праксиса и, в некоторой степени, зрительно-пространственного
гнозиса. Они дают возможность оценить состояние простран-
ственно! о праксиса и зрительно-моторной координации даже
у детей с грубыми нарушениями двигательных функций (на-
пример, при детском церебралыюм параличе), которым обыч-
но мало доступны задания, требующие тонкой координации
движений. Данное задание представляет собой вкладывание

246


плоских фигур различием конфигурации в выемки соответст-
вующей формы (Рис. 12).

Доски Сегена можно использовать и для исследования гап-
тического восприятия и стереогнозиса, как это делается в ба-
тарее Halstead-Reitan («гаптический тест»). В этом случае ре-
бенок после предварительного зрительного ознакомления с до-
ской выполняет задание с завязанными глазами. Половина
доски заполняется правой рукой, а половина — левой. Оценкой
является среднеарифметическое время, затраченное на вклады-
вание 1 фигуры, которое подсчитывается для правой и левой
рук. В зачет идут лишь те фигуры, которые ребенок смог вло-
жить самостоятельно.

Кроме вышеописанного способа стерео! нозис можно иссле-
довать с помощью дидактической игры «Угадай, что в менгоч-
ке?», состоящей из набора объемных фигур из дерева и ме-
шочка1. Для исследования необходимо иметь двойной набор
этих фигур. Один набор выкладывается на стол перед ребен-
ком. Фигуры из 2-го набора незаметно для ребенка помеща-
ются в мешочек. От него требуется, ощупав фигуру в мешочке,
найти точно такую же среди набора, лежащего на столе. При
оценке учитывается время, затраченное на опознание и коли-
чество ошибок. Данные фиксируются раздельно для обеих рук,
что дает возможность определить ту из них, которая является
ведущей по этой функции.












































































Исследование моторики

В нашей стране и за рубежом широкое применение при
определений моторной зрелости получила «шкала моторной
одаренности« Н. И. Озерецкого (1928) и ее модификации. Она
позволяет дать комплексную, хотя и не очень диффсренциро-
ванную характеристику двигательного анализатора в целом.
Некоторые задания из этой методики нашли применение в
нейропсихологической практике (Лурия А. Р., 1969).

7. Тест Н. И. Озерецкого на реципрокную коордннацшо рук.
Ребенку предлагается (после демонстрации) одновременно уда-
рять по столу двумя руками- правой, сжатой в кулак, и левой —
раскрытой ладонью. Затем наоборот: левой, сжатой в кулак, а
правой — раскрытой ладонью. Так повторить 3—4 раза. Оцс-

1 Кабинет для экспериментально-пспхологического и в том числе ней-
ропсихологического обследования должен быть оборудован кроме выше-
указанных пособий и игровым материалом, в качестве которого могут
быть использованы такие игрушки, как пирамидки, кубики для конст-
руирования, калейдоскоп, игра «Чудесный мешочек» и др

248


нивается ритмичность движений и способность синхронно
сменять положение обеих рук одновременно. По данным ав-
тора, задание может быть адекватный для детей 12 лет и
старше. При резидуальных поражениях двигательных систем
мозга выполнение данной пробы обычно затруднено: отмеча-
ются синкинезии, переключение на следующее движение обе-
ими руками происходит разновременно. Данное задание, как
и следующее оценивается качественно по степени выражешю-
сти затруднений. Возможна и количественная оценка успеш-
ности выполнения этой и других подобных проб с помощью
подсчета количества правильно выполненных движений в се-
рии из 6 или 12 заданий.

8. Тест на реципрокную координацию в виде ритмичного
постукивания ладонью одной руки два раза, а другой —один
раз. Во второй половине теста производится смена рук. Воз-
растная доступность та же, что и в предыдущей пробе.

*9. Проба на динамический праксис «кулак-ребро-ладонь»
(Лурия A. P., 1969)1.

В нашей версии данного задания ребенку предлагается вос-
произвести по образцу серию из 9 движений, состоящую из
трижды повторяющегося ряда 3-х вышеназванных движений.
Если ребенок не справился с заданием, образец демонстриру-
ется повторно до 5 раз. Оценивается по количеству предъяв-
лений, необходимых для правильного воспроизведения. По на-
шим данным, задание доступно болынинству здоровых детей
6 лет и старше. Данный тест чувствителен не только к пора-
жению двигательных систем, но и к модально неспецифиче-
скому дефициту сукцессивных функций. Первый и второй ва-
рианты расстройств порождают разные виды ошибок. R пер-
вом случае чаще страдает переключение с одного движения на
следующее в автоматизированном режиме: ребенок персевери-
рует или делает большие паузы между движениями. Во втором
случае дети путают последовательность движений или пропу-
скают некоторые из них. По нашим наблюдениям и данным
литературы, избирательные трудности в этом задании харак-
терны для детей со специфическими трудиостями в овладении
школьными навыками (дислексией, дисграфией, дискальку-
лией). Предположительно затруднения в данном задании мож-
но связать с левополушарной недостаточностью.

10. «Пересчет пальцев». Ребенку предлагается поочередно
коснуться каждым пальцем, начиная со второго, большого
пальца той же руки, а затем сделать то же самое, но начиная

1 Пробы, обозначенные звездочкой, представлены в главе 2

249


с мизинца. Оценивается точность, диффсренцированность дви-
жений пальцев и способность к переключению с одного дви-
жения на другое (отсутствие застреваний). Выполнение без
ошибок оценивается в 0 баллов, каждая синкинезия штрафуется

1 баллом, пропуск пальца и нарушения порядка движений — 2
баллами, наличие множественных синкинезий — 4 баллами. По
нашим наблюдениям, данные задания доступны и выполняются,
в основном, верно детьми с 6 лет, а с 8 лет выполняются прак-
тически безошибочно (см. табл. 8), что согласуется с данными
Н. И. Озерецкого и М. О. Гуревича (1930).

*11. Проба на пальцевой гнозис и (в меньшей степени)
праксис.

Ребенку предлагается, не глядя на свою руку (которую при
необходимости можно экранировать), вслед за эксперимента-
тором воспроизводить различные позы пальцев: а) все пальцы
выпрямлены и сомкнуты, ладонь повернута вперед, б) 1 палец
поднят вверх, остальные собраны в кулак, в) указательный па-
лец выпрямлен, остальные собраны в кулак, г) 2 и 3 пальцы
расположены в виде буквы Y, д) 2 и 5 пальцы выпрямлены,
остальные собраны в кулак, е) 2 и 3 пальцы скрещены, ос-
тальные собраны в кулак, ж) 2 и 3 пальцы выпрямлены и
расположены в виде буквы Y, а 1, 4 и 5 пальцы собраны в
щепоть («зайчик»), з) 1 и 2 пальцы соединены кольцом, ос-
тальные—выпрямлены. Оценивается выполнение каждой позы
в штрафных баллах: поза не выполнена — 4 балла (для а — г)
или 3 балла (для д —з), поза воспроизведена неточно —0.5
балла, замедленное воспроизведение позы (поиск нужных дви-
жений) — 1 балл, если поиск продолжался от 10 до 30 сек., и

2 балла. если больше 30 сек. Выполнение этого задания в зна-
чительной степени зависит от состояния кинестетического ана-
лизатора и «схемы тела» (Лурия А. Р., 1969). Зарубежные
исследователи рассматривают нарушения данных операций
как одно из проявлений синдрома Герстманна (Тонконо-
гий И. М., 1973), возникающего при поражений теменных
зон коры доминантного по речи полушария. (см. рис. при-
ложения).

*12. Исследование орального праксиса.

По подражанию ребенку предлагается выполнить 11 дейст-
вий: 1. улыбнуться, 2. надуть щеки, 3. сделать губы трубочкой
(как при звуке «у»), 4. сделать губы как при звуке «о», 5. «по-
катать орептки за щеками» (кончиком языка), 6. высунуть
язык лопаткой (широким), 7. поднять кончик языка вверх и
подложить его на верхнюю губу, 8. впустить кончик языка
вниз и положить его на нижнюю губу, 9. поместить кончик

250


языка в правый угол рта, 10. то же—в левый угол рта,
11. высунуть язык и сделать кончик узким.

Оцениваются точность движений и способность к переклю-
чению в случае воспроизведения серии 3-х движений. Оценки:
невозможность выполнить движение штрафуется оценкой в 1
балл, движение, выполненное неточно —0,25 балла, наличие
синкинезий (сопутствующих движений губами, челюстью) —
0,5 балла за каждую пробу, асимметричное выполнение дви-
жения — 0,5 балла.

По нашим данным, здоровые дети 6 лет и старше ошибок
в этом задании практически не допускают. Симптомы ораль-
ной диспраксии по-видимому свидетельствуют о дисфункции
или незрелости теменно-центральных отделов коры (Тонконо-
гий И. М., 1973).

Нарушения орального праксиса обычно встречаются у де-
тей с артикуляционной диспраксией, дизартрией и, нередко,
при моторной алалии. В первых двух случаях, по нашим дан-
ным, тяжесть оральной апраксий коррелирует с выраженно-
стью нарушений звукопроизношения. При сопоставлении ре-
зультатов исследования детей со спастическими гемипарезами
мы убедились, что симптомы оральной апраксий примерно
одинаково часто встречаются как при право-, так и при лево-
полушарном раннем повреждении мозга.

*13. Пробы Хеда на пространственную организацию дви-
жений1.

а) Наглядный вариант. Ребенку предлагается воспроизвести
движения, выполняемые сидящим напротив обследующим:
коснуться левой рукой правого (левого) уха, правой рукой —
левого глаза и т. п. Для диагностических целей, по нашим
данным, задание может быть использовано у детей 9 лет и
старше. Его выполнение требует мысленной пространственной
переориентации для преодоления тенденции к зеркалыюму
воспроизведению. Ошибки возникают не только при наруше-
ний пространственного праксиса, но и при снижении психи-
ческой активности (инактивности) по «лобному» типу.

б) Речевой вариант. Те же движения выполняются по ре-
чевой инструкций. Несмотря на кажущееся сходсгво с преды-
дущим, этот тест адресован к иным психическим функциям:
он оценивает владение понятиями «право-лево» и речевую ре-
гуляцию двигательных актов. Его выполнение затруднено у де-
тей с левополушарной недостаточностыо и большинства детей,

1 Ряд проб для исследования детей можно с полным основанием
заимствовать из набора методик для взрослых, в том числе и пробы
Хеда

251


страдающих дислексией. В комплексе с рядом других заданий
он может использовался для paннего выявления предрасполо-
женности к этому расстройству (Корнев А. Н., 1995). Данное
задание легко выполнимо большинством здоровых детей с 8
лет и не представляет трудности в этом возрасте даже для де-
тей с задержкой психического развития того же возраста, не
страдающих дислексией.







































































































































Сукцессивные функции

Повторение цифровых рядов.

а) В прямом порядке. Ребенку предлагается повторить ряд
цифр в том же порядке, в котором они были названы. Для
воспроизведения даются ряды длиной от 3 до 6 цифр. Дети в
возрасте 4,5 лет и старше воспроизводят ряд из 4 цифр (в
одной из 2-х попыток с рядами одинаковой длины, но разного
числового состава), дети 6,5—7 лет —ряд из 5 цифр, дети 10
лет и старше — ряд из 6 цифр.

б) В обратном порядке. Ребенку дается инструкция, что ряд
цифр повторять нужно в обратном порядке, начинал с конца,
и это демонстрируется на примере ряда из 2 цифр. В 7 лет
дети уже способны воспроизводить ряды из 3 цифр, в 9 лет —
4-х и в 12 лет—из 6 цифр.

При ранних правополушарных или двусторонних органиче-
ских поражениях головного мозга у детей в большей степени
страдает воспроизведение цифр в обратном порядке, а при ле-
вополушарных — в прямом (Taylor Е., 1959).

Таким образом, при правополушарной недостаточности обыч-
но увеличивается разрыв между результатами прямого и обрат-
ного воспроизведений, который в норме не превышает 2 единиц.

Следует отметить, что на результаты выполнения этой и
ряда последующих проб существенное влияние может сказать
расстройство активного внимания, определяемого, в свою оче-
редь, функциональным состоянием глубоких структур мозга.

15. Воспроизведение звуковых ритмов. Ребенок должен вслед
за экспериментатором воспроизвести серию ударов по столу,
разделенных длинными и короткими паузами. Серии постепенно
удлиняются и усложняются по структуре. Образцы ритмов:


По нашим наблюдениям, для детей 6 лет и старше вос-
произведение всех указанных ритмических последователыю-
стей не представляет затруднений. Дети с дислексией
выполняют это задание (как и предыдущее) с большим ко-
личеством ошибок. Подобные затруднения будучи выявлен-
ными у детей старше 6 лет, не страдающих слабоумием,
следует расценивать как один из признаков предрасполо-
женности к дислексии (Корнев А. Н., 1995). У взрослых
данный тест диагностирует поражение премоторных и ви-
сочных структур правого полушария. По нашим данным,
полученным на детях со спастическими гемипарезами (Кор-
нев А. Н., Молчанов А. И., 1990), его выполнение примерно
одинаково страдает как при право-, так и при левополушар-
ном поражений.

Следует различать 2 вида затруднений при его выполне-
нии. В одних случаях страдает процесс воспроизведения
ритмов при сохранной способности к их слуховому разли-
чению («премоторный» тип нарушения). В других — наруше-
но слуховое различение звуковых ритмов и этим обуслов-
лена неспособность к их воспроизведению («височный» тип
дефекта, сенсорная амузия). Для определения ведущей при-
чины нарушений следует предложить ребенку сравнить 2 се-
рии ударов, предъявленных последовательно. При «премотор-
ном» типе нарушения слуховое сравнение ритмов продемон-
стрирует более высокие результаты, чем их воспроизведение.
При «височном» типе нарушений существенных различий не
обнаружится.

16. Копирование последовательности 8 цветных квадрати-
ков по образцу в прямом и обратном порядке.

Перед ребенком выкладывается ряд из 8 квадратиков раз-
ного цвета. После этого, используя второй аналогичный набор
8 цветных квадратиков, ему предлагается скопировать ряд с
той же последовательностыо цветов, что и в образце. Затем
предлагается следующая задача: выложить ряд из квадратиков
второго набора в порядке, обратном тому, который представлен
в образце. Инверсия последовательности квадратов становится
доступной здоровым детям, начинал с 7-летнего возраста и
страдает у них в случае острой церебральной недостаточности
при правополушарных поражениях. Кроме того, причиной за-
труднений может быть «инактивность», обусловлснная лобной
недостаточностью.

17. Определение порядка расположения 3- цветных ша-
риков, помещенных на глазах у ребенка в непрозрачную тру-
бочку, после ее поворота на 180° и на 360°. Задание доступно

251


здоровым детям старше 7 лет и, так же как и предыдущее,
чувствительно преимущественно к правополутарным очагам
поражения (Ченцов Н. Ю. с соавт. 1980).

































































Дата: 2018-12-28, просмотров: 296.

⇐ Предыдущая21222324252627282930Следующая ⇒
fb
inst
tw
vk
Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав. © 2018 - 2024