Особое значение для медицинского персонала должно иметь отношение к умирающему больному. Так, доктор Кюблер Росс, с клинической точки зрения, процесс умирания делит на пять стадий:

Отрицание, когда известие о наступающей смерти шо­кирует больного и надо всячески его поддержать и успокоить.

Протест. Наступающие после стресса рассуждения о том, почему именно его коснулось умирание. Тут главное отвлечь и успокоить.

Просьба об отсрочке, когда понял, поверил, но необ­ходимо время, чтобы всё осмыслить и принять ряд решений, подумать над завещанием. Здесь требуется тактичная деликат­ная помощь близких.

Депрессия. Наступают угнетение, жалость к близким, сожаление о поступках. В этот период больного надо оста­вить в покое, не лезть с советами, но находиться рядом.

Принятие, когда наступают умиротворение и ожидание конца. Необходимо находиться рядом с умирающим проявить внимание, сочувствие.

Главное — не оставлять умирающего одного, даже в бес­сознательном состоянии необходимо держать его за руку и на­ходиться рядом, ибо и в последние мгновения сохраняется чувствительность и может восприниматься и подсознательно пониматься то, что происходит рядом. Таким образом, воп­рос об уходе из жизни тесно связан и зависит от душевного состояния человека.

Для умирающих больных в конце прошлого века в Санкт- Петербурге был открыт первый хоспис — специальный госпи­таль, в котором условия, порядок и медперсонал нацелены на обеспечение полноценной жизни безнадежного больного. В отличие от стран Запада, у нас хосписы не приживаются. В Ростове имеется единственный хоспис на 30 мест, кото­рый был открыт в 2009 году.

Нельзя забывать и о правовой стороне этого состояния и зафиксировать, кого умирающий хотел бы видеть своим пред­ставителем, на случай, если не сможет принимать решение сам. Это могут быть и другие вопросы. Например, о спосо­бах и пределах лечения, о запрещении вскрытия тела или изъя­тия органов для трансплантации, о похоронах или имуществен­ном завещании. Всё сказанное должно быть записано со слов больного в истории болезни и подписано лечащим врачом. Если это касается завещания, то согласно Гражданскому ко­дексу РФ завещание находящегося в стационаре больного мо­жет быть удостоверено главным врачом или его заместителем, а также дежурным врачом.

Культуре общения, умению сопереживать умирающему че­ловеку, предвидеть возможные вопросы в случае смерти на­ших медиков не учат. Религия, которая выработала обряды, нормы поведения людей, а главное — необходимость выра­жения сочувствия и понимания умирающего, опередила ме­дицину. Мероприятия и поведение людей у постели больного диктуются многими конкретными обстоятельствами, но, прежде всего, личностью и мировоззрением человека, его состоянием и настроенностью.

В «Этическом кодексе медицинской сестры России» пред­писано с уважением относиться к праву умирающего на гу­манное обращение и достойную смерть. Она должна овладеть разносторонними методами, облегчающими страдания, ока­зать умирающему и его близким психологическую поддержку. Содействуя умирающему уйти с максимально достижимым физическим и эмоциональным комфортам, следует помнить о недопустимости использования или содействия эвтаназии, т.е. преднамеренное действие с целью прекращения жизни пациента по его просьбе.

В ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» впервые появилась статья 36 «Паллиативная помощь», под которой имеется в виду комплекс медицинских вмешательств, направ­ленных на избавление от боли и облегчение других тяжелых проявлений болезни в целях улучшения качества жизни уми­рающего. Эти мероприятия могут проводиться как в стацио­наре, так и амбулаторно, специально обученными медработ­никами.

 Правовое и медицинское значение констатации момента смерти и критерии его установления

Статья 66 ФЗ № 323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» определяет момент смерти человека, смерть его мозга, биологическую смерть, которая наступает при полном и не­обратимом прекращении всех его функций, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких. В последние годы с развитием трансплантации и реанимато­логии вновь обострился вопрос о констатации момента смер­ти. В соответствии с Инструкцией по констатации момен­та смерти человека, на основании диагноза смерти челове­ка, утвержденной Письмом Минздрава России от 20.12.2001 № 460, смерть человека — это тотальная смерть его головного мозга, регистрируемая даже при работающем сердце и искус­ственной вентиляции легких (биологическая смерть).

Надо иметь в виду, что в соответствии со ст. 66 ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» порядок установле­ния момента смерти в медицинском стационаре определен Постановлением Правительства РФ от 20.09.2012 № 950 «Об утверждении Правил определения смерти человека, в том числе критериев и процедуры определения смерти по пре­кращению реанимационных мероприятий». В нем, в част­ности, отмечается, что посмертные изменения имеют функ­циональные, инструментальные, биологические и трупные признаки:

· к функциональным относятся: отсутствие сознания, дыха­ния, пульса, артериального давления, рефлекторных от­ветов на все виды раздражителей;

· к инструментальным — электроэнцефалографические, ангиографические;

· к биологическим — максимальное расширение зрачков; бледность, цианоз, мраморность кожных покровов; сни­жение температуры тела;

· к трупным — ранние трупные признаки (трупные пятна, окоченение, высыхание и охлаждение трупа ниже 25 °С).

Эти признаки не могут быть основанием для констатации смерти, если они возникли в период глубокого охлаждения (температура тела ниже 32 °С) или на фоне действия медика­ментов, угнетающих ЦНС. Инструкция не распространяется на новорожденных и детей до 6 лет, инструкция для которых разработана, но не утверждена. Реанимационные мероприя­тия по поддержанию жизни проводятся в течение 30 минут, у новорожденного при отсутствии сердцебиения — через 10 ми­нут с начала проведения реанимации. Реанимационные ме­роприятия совсем не проводятся при наличии признаков био­логической смерти. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей в составе: реаниматолога-анестезиолога и невролога со стажем работы по специальности не менее 5 лет в отделении реанимации. Назначает комиссию зав. реанима­ционным отделением или (при его отсутствии) дежурный врач. Не включаются специалисты, принимавшие участие в заборе и трансплантации органов. При этом составляется про­токол установления смерти мозга, который позволяет прекра­тить реанимационные мероприятия и изымать органы.

Порядок установления момента смерти вне лечебного уч­реждения (на улице, в транспорте и других местах) приведен в Информационном письме Российского центра судебно-ме­дицинской экспертизы, утв. МЗиСР РФ 07.04.2008 № 892. Он определяется на основании развития одного из достовер­ных признаков биологической смерти: трупных изменений — трупных пятен, трупного окоченения, охлаждения и высыха­ния тела — врачом или фельдшером и, конечно, при разви­тии поздних трупных изменений: гниения трупа и более ред­ких — мумификации и жировоска. При отсутствии трупных признаков есть и косвенные признаки.     

Вместе с тем реанимационные мероприятия прекращаются при констатации смерти человека с учетом неэффективного применения комплекса реанимационных мероприятий, на­правленных на поддержание жизни в течение 30 минут, а также отсутствие у новорожденного сердцебиения в течение 10 ми­нут после применения реанимационных действий. Даже при таких требованиях в разных странах отмечены случаи «оживле­ния» после принятия решения об отключении аппарата искус­ственного жизнеобеспечения.

После наступления биологической смерти проблемы, встающие перед близкими родственниками, решаются на ос­новании нормативных документов. В Российской Федерации действует Закон от 12.01.1996 № 8-ФЗ «О погребении и похо­ронном деле» (с изм. от 30.05.2001). Он регулирует отноше­ния, связанные с погребением умерших, устанавливает га­рантии погребения с учетом волеизъявления, выраженного лицом при жизни, и желания близких, гарантирует предос­тавление материальной и иной помощи для погребения, оп­ределяет место захоронения и порядок содержания с учетом экологических и санитарных требований. Деятельность служб погребения подлежит лицензированию органами местной исполнительной власти, которые определяют порядок их дея­тельности, заключающийся в следующем:

Выдача документов на погребение — в течение суток. В случае если для установления причины смерти необходимо вскрытие и труп помещается в морг, то выдача тела по требо­ванию близких или законного представителя не может быть задержана на срок более двух суток после установления причи­ны смерти.

Нахождение в морге бесплатно до семи суток с момента установления причины смерти, а в случаях позднего извеще­ния родственников этот срок увеличивается до 14 суток. Если погребение осуществляется за счет граждан, то выплачивает­ся социальное пособие в размере стоимости гарантированного перечня услуг на погребение. Выплата производится в день смерти на основании справки о смерти организацией, в кото­рой умерший получал пенсию или работал.