Для организации финансирования стационарных учреждений используются следующие способы оплаты:

а) финансирование стационара по смете расходов на основе договора со страховой медицинской организацией (или филиалом территориального фонда ОМС) под согласованные объемы помощи (количеств пролеченных больных, количество операций и т.д.). Данны5.й способ оплаты на этапе перехода к обязательному медицинскому страхованию позволяет обходиться относительно небольшим аппаратом страховщиков. При оплате услуг стационара несколькими страховыми медицинскими организациями (филиалом территориального фонда) стороны согласовывают вопрос о совместном авансировании деятельности стационара;

б) оплата фактических расходов за госпитализацию каждого пациента (на основе детальной калькуляции по фактически оказанным услугам);

в) оплата услуг стационара по числу фактически проведенных пациентом койко-дней в отделении стационара (возможно раздельное финансирование койко-дня и не вошедших в его стоимость операций, сложных исследований, манипуляций);

г) оплата услуг стационара по средней стоимости лечения одного больного в профильном отделении;

д) оплата услуг стационара за законченный случай госпитализации по тарифам, дифференцированным в соответствии с принятой классификацией (клинико-статистические группы, медико-экономические стандарты и т.п.).

Выбор способа оплаты медицинской помощи

При выборе способа оплаты медицинской помощи по ОМС необходимо проанализировать и предусмотреть:

1) Возможность организации системы контроля за деятельностью медицинских учреждений и расходованием ресурсов по уровням управления (территориальный фонд, его филиалы, орган управления здравоохранением, страховая медицинская организация, медицинское учреждение).

2) Информационное обеспечение (по существующим показателям статистической и финансовой отчетности; необходимость введения дополнительных форм учета и отчетности; создание развитой компьютерной сети).

3) Изменение сложившихся медико-организационных форм обслуживания.

4) Использование новых схем финансирования.

5) Степень влияния способов оплаты медицинской помощи, оказываемой различными взаимодействующими между собой службами здравоохранения (с целью недопущения необоснованного перераспределения финансовых средств в пользу одного или нескольких видов медицинской помощи и связанного с этим неэффективного использования ресурсов).

Амбулаторно-поликлиническая помощь

Потенциально наиболее эффективной системой оплаты амбулаторных услуг признается подушевое финансирование, включающее оплату непосредственно первичной медико-санитарной помощи, услуг врачей - специалистов и скорой медицинской помощи. Однако для ее применения требуется наличие отработанной системы расчетов учреждений ПМСП с другими звеньями амбулаторно-поликлинической помощи. При этом необходимо предусмотреть механизмы, препятствующие необоснованному сокращению объема медицинских услуг, оказываемых пациентам. Для этого следует обеспечить:

- свободный выбор пациентам учреждения ПМСП для прикрепления;

- разработку системы штрафных санкций за необоснованный отказ в медицинском обслуживании;

- контроль качества медицинской помощи.

При отсутствии условий для соблюдения перечисленных требований амбулаторные учреждения в период введения ОМС могут финансироваться по числу прикрепившихся пациентов или на основе согласованного бюджета под определенные объемы деятельности.

Стационарная помощь

Потенциально перспективной системой оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара является оплата на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ).

Разработка российской модели клинико-статистических групп заболеваний (далее - КСГ) начата в 2012 году, когда в трех субъектах Российской Федерации с привлечением специалистов Всемирного банка был проведен анализ затрат медицинских организаций на оказание стационарной медицинской помощи. Результатом проделанной работы стала первая российская классификация КСГ, разработанная с участием экспертного сообщества и направленная информационным письмом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 14-6/10/2-5305 в составе рекомендаций "Способы оплаты медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп болезней (КСГ)" органам государственной власти Российской Федерации в сфере охраны здоровья и территориальным фондам обязательного медицинского страхования.

При отнесении случая лечения к определенной КСГ моделью предлагалось использовать два классификационных критерия: код диагноза в соответствии с международной классификацией болезней десятого пересмотра (далее - МКБ 10) и код хирургического вмешательства в соответствии с Номенклатурой медицинских услуг, утвержденной приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 декабря 2011 года №1664н (далее Номенклатура).

Основными результатами внедрения данной модели КСГ в ряде субъектов Российской Федерации в 2013 году стали снижение средней длительности пребывания пациента на койке и более полный учет статистической информации, в том числе кодирование хирургических операций в соответствии с Номенклатурой.

Увеличение в 2013 году количества регионов, оплачивавших стационарную медицинскую помощь на основе КСГ, позволило централизованно собрать большой объем информации об оказанной медицинской помощи, которая стала основой для доработки и совершенствования первой российской модели КСГ. "Рекомендации по способам оплаты специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в дневных стационарах на основе групп заболеваний, в том числе клинико-статистических групп (КСГ) и клинико-профильных групп (КПГ), за счет средств системы обязательного медицинского страхования" (информационное письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 11 ноября 2013 года №66-0/10/2-8405), включавшие обновленную версию классификации КСГ, дополнили ранее направленные рекомендации, а также были утверждены приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 14 ноября 2013 года №229.

Обновленная модель КСГ включала в себя новые классификационные критерии отнесения случаев лечения к конкретным КСГ, такие как: возраст, пол, комбинация диагнозов и операций. Также были пересмотрены относительные коэффициенты затратоемкости и структура групп заболеваний.

Предварительные результаты применения второй модели КСГ для оплаты стационарной медицинской помощи свидетельствуют об ее эффективности, в первую очередь в части повышения интенсивности работы стационара: снижения средней длительности случая госпитализации и соответствующего ему увеличения показателя работы (занятости и оборота) койки. Также дифференциация оплаты медицинской помощи в зависимости от затратоемкости конкретных КСГ способствует повышению доли сложных случаев лечения в структуре оказания медицинской помощи, в том числе доли оперативных вмешательств. Наконец, статистическая информация, формируемая в рамках системы КСГ, может выступать основой для принятия управленческих решений при распределении объемов медицинской помощи, а также оценки деятельности, как соответствующих подразделений медицинских организаций, так и организаций в целом.

Основным отличием новой модели КСГ от предыдущей версии является более широкое выделение групп детских болезней, а также отдельно сформированных групп злокачественных новообразований в соответствии с видами хирургических операций. В новой модели расширен перечень диагностических исследований и методов лечения (например, тромболизиса), влияющих на отнесение случая лечения к конкретной КСГ. Усовершенствованная модель КСГ включает в себя перечень из более 300 групп заболеваний.

Оплата специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказанной в стационарных условиях и в условиях дневного стационара, на основе групп, объединяющих заболевания, в том числе КСГ, осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования в большинстве страховых случаев.

Исключение составляют:

- заболевания, при лечении которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи (по перечню, раздел I), включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, на которые Программой установлены нормативы финансовых затрат на единицу предоставления медицинской помощи;

- социально-значимые заболевания (заболевания, передаваемые половым путем, туберкулез, ВИЧ-инфекции и синдром приобретенного иммунодефицита, психические расстройства и расстройства поведения), в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования сверх базовой программы обязательного медицинского страхования;

- заболевания, при лечении которых применяются виды высокотехнологичной медицинской помощи (по перечню, раздел II), не включенные в базовую программу обязательного медицинского страхования, для которых Программой установлена средняя стоимость оказания медицинской помощи, в случае их финансирования в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования.

При планировании объема средств, предназначенных для финансового обеспечения медицинской помощи, оказываемой в стационарных условиях и в условиях дневного стационара и оплачиваемой по системе КСГ или КПГ, из общего объема средств исключаются средства, предназначенные для оплаты медицинской помощи, финансовое обеспечение которой осуществляется:

- в рамках межтерриториальных расчетов;

- вне системы КСГ или КПГ заболеваний (в случаях, являющихся исключениями).

Таким образом, модель финансового обеспечения специализированной медицинской помощи в стационарных условиях и в условиях дневного стационара основана на объединении заболеваний в группы (КСГ или КПГ), и субъект Российской Федерации самостоятельно определяет в территориальной программе обязательного медицинского страхования способ оплаты специализированной медицинской помощи: на основе КПГ, или на основе КСГ. При этом не исключается возможность использования сочетания этих способов оплаты при различных заболеваниях.