Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества определяется приказом МЗ РФ от 21.12.2012г. №1340 «Об утверждении порядка организации ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности», распоряжением МЗ ИО от 25.09.2013г. №1504–мпр «О ведомственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности»;

Задачами ведомственного контроля являются:

1) предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан;

2) принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушений, выявленных в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;

3) обеспечение качества медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти;

4) определение показателей качества деятельности подведомственных органов и организаций;

5) соблюдение объемов, сроков и условий оказания медицинской помощи в медицинских организациях, подведомственных органам исполнительной власти;

6) создание системы оценки деятельности медицинских работников, участвующих в оказании медицинских услуг.

Цель ведомственного контроля качества медицинской помощи:

- обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

-обеспечение прав пациента на получение доступной, качественной и безопасной медицинской помощи;

- проверка исполнения медицинским учреждением обязательств по изучению удовлетворенности пациентов объемом, доступностью, качеством и безопасностью предоставляемой медицинской помощи.

Ведомственный контроль включает проведение проверок:

1. соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи;

2. соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);

3. соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.

Ведомственный контроль осуществляется посредством плановых и внеплановых документарных и (или) выездных проверок.

При проверке соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи оцениваются:

1) соблюдение выполнения этапов, условий и сроков оказания медицинской помощи по соответствующему виду, профилю заболеваний или состояний;

2) соответствие организации деятельности медицинской организации, ее структурного подразделения, врача требованиям положений, регламентированных порядками оказания медицинской помощи;

3) соблюдение требований стандартов оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

4) соответствие штатного расписания рекомендуемым штатным нормативам;

5) соответствие деятельности организации иным установленным положениям исходя из особенностей оказания медицинской помощи.

При проверке соблюдения медицинскими организациями стандартов медицинской помощи оцениваются:

1) соблюдение выполнения медицинских услуг в зависимости от усредненных показателей частоты и кратности их применения, обоснованность назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту менее 1,0, полнота выполнения услуг с усредненной частотой 1,0;

2) обоснованность и полнота назначения лекарственных препаратов, компонентов крови;

3) обоснованность и полнота назначения имплантируемых в организм человека медицинских изделий;

4) обоснованность и полнота назначения видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

5) иные положения, исходя из особенностей заболевания (состояния).

При проверке соблюдения медицинскими организациями безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) оцениваются:

1) соответствие норматива численности службы охраны труда требованиям трудового законодательства Российской Федерации;

2) уровень подготовки специалистов по охране труда и повышение их квалификации;

3) организация обучения работников безопасным методам и приемам труда;

4) предоставление работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, компенсаций, установленных по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда;

5) обеспеченность работников средствами индивидуальной защиты, молоком или продуктами его заменяющими, лечебно-профилактическим питанием;

6) соблюдение требований безопасности медицинских изделий, предусмотренных нормативной документацией производителя;

7) соблюдение требований к утилизации (уничтожению) медицинских изделий, предусмотренных технической и эксплуатационной документацией производителя;

8) соблюдение установленных правил в сфере обращения медицинских изделий;

9) выполнение обязанностей по сообщению сведений, указанных в части 3 статьи 96 Федерального закона от 21.11.2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст. 6724; 2012, №26, ст. 3442, 3446).

При проверке соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности оцениваются:

1) наличие договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, а также об осуществлении медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности;

2) договоры о поставках лекарственных препаратов, медицинских изделий на предмет наличия в них условий о назначении или рекомендации пациентам либо о предложении населению определенных лекарственных препаратов, медицинских изделий;

3) утвержденный администрацией медицинской организации порядок участия представителей организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий.

Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется приказом ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию»; осуществляется уполномоченными представителями ФФОМС, ТФОМС, СМО, иными общественными организациями.

К контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее - контроль) относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи.

Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

Субъектами контроля являются территориальные фонды обязательного медицинского страхования, страховые медицинские организации, медицинские организации, имеющие право на осуществление медицинской деятельности и включенные в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.

Цели контроля :

1. обеспечение бесплатного предоставления застрахованному лицу медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования;

2. защита прав застрахованного лица на получение бесплатной медицинской помощи в объеме и на условиях, установленных территориальной программой обязательного медицинского страхования, надлежащего качества

3. предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию здоровья застрахованного лица; невыполнения и / или неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и / или стандартов медицинской помощи

 Контроль осуществляется путем проведения:

медико-экономического контроля,

медико-экономической экспертизы,

экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономический контроль осуществляется с целью:

· проверки соответствия оказанной медицинской помощи территориальной программе обязательного медицинского страхования, условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;

· проверки правильности счетов-реестров;

· проведения идентификации принадлежности пациентов к данному страховщику;

· проверки правильности кодирования заболеваний и их соответствия территориальной программе ОМС;

· определение обоснованности примененных в счетах тарифов.

Выявленные в реестрах счетов нарушения отражаются в акте медико-экономического контроля с указанием суммы уменьшения счета по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и (или) нарушениях при оказании медицинской помощи. Результаты медико-экономического контроля являются основанием для отказа (уменьшения) в оплате медицинской помощи, а также основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется с целью установления соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:

а) целевой медико-экономической экспертизы, которая проводится в случаях:

· повторных обращений по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней при оказании амбулаторной помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

· заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи;

· получение жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в учреждении.

в) плановой медико-экономической экспертизы, которая осуществляется по счетам, предоставленным к оплате в течение месяца после оказания застрахованному лицу медицинской помощи, в иных случаях может осуществляться в течение года после предъявления счета на оплату. При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются характер, частота и причины нарушений прав застрахованных, частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.

Объем проверок при плановой экспертизе составляет:

не менее 8% - стационарной медицинской помощи;

8% - медицинской помощи, оказанной в дневном стационаре;

0,8% - амбулаторно-поликлинической помощи.

В случае, если в течение месяца количество дефектов медицинской помощи превышает 30% от числа случаев, по которым была проведена медико-экономическая экспертиза, в следующем месяце объем проверок увеличивается не менее чем в 2 раза по сравнению с предыдущим месяцем.

По итогам медико-экономической экспертизы составляется акт.

Результаты медико-экономической экспертизы могут являться основанием для уменьшения оплаты медицинской помощи, а также могут являться основанием для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

Экспертизу качества медицинской помощи в соответствии приказом ФФОМС от 01.12.2010г. №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию» с ч.7 ст. 40 ФЗ №326 «Об обязательном медицинском страховании в РФ» осуществляет эксперт, являющийся специалистом, имеющий высшее профессиональное образование, свидетельство об аккредитации специалиста или сертификат специалиста, стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет и прошедший подготовку по вопросам экспертной деятельности

Экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в виде:

1) целевой экспертизы качества медицинской помощи;

2) плановой экспертизы качества медицинской помощи.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи проводится в случаях:

а) получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность и качество медицинской помощи в медицинской организации;

б) летальных исходов при оказании медицинской помощи;

в) внутрибольничного инфицирования и осложнения основного заболевания;

г)  первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

д) повторного обоснованного обращения по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;

е)  заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи.

Плановая экспертиза качества медицинской помощи - проводится с целью оценки соответствия объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи группам застрахованных лиц, разделенных по возрасту, заболеванию, группе заболеваний, этапу медицинской помощи и другим признакам, предусмотренным договором на оплату медицинской помощи.

Объем плановой экспертизы качества медицинской помощи составляет не менее:

в стационаре - 5% от числа законченных случаев;

в дневном стационаре - 3% от числа законченных случаев;

при оказании амбулаторно-поликлинической помощи - 0,5% от числа законченных случаев лечения.

Экспертиза качества медицинской помощи может проводиться в период оказания медицинской помощи застрахованному лицу (далее - очная экспертиза), в том числе по обращению застрахованного лица или его представителя. Основной целью очной экспертизы КМП является предотвращение и (или) минимизация отрицательного влияния на состояние здоровья пациента дефектов медицинской помощи.

Экспертом качества медицинской помощи с уведомлением администрации может проводиться обход подразделений медицинской организации с целью контроля условий оказания медицинской помощи, а также консультирования застрахованного лица.

Экспертом, осуществляющим проведение экспертизы, оформляется акт экспертизы качества медицинской помощи.