Внутренний контроль качества и безопасности медицинской помощи является основным видом контроля качества медицинской помощи.

Внутренний контроль качества медицинской помощи может включать в себя:

· медико-экономический контроль соответствия объема оказанной медицинской помощи медико-экономическим стандартам;

· контроль качества и безопасности медицинской деятельности;

· контроль качества диагностических исследований;

· контроль качества лабораторных исследований;

· изучение социальной удовлетворенности пациентов.

Внутренний контроль осуществляют состоящие в трудовых отношениях с руководителем медицинской организации сотрудники, в соответствии с приказом руководителя по медицинской организации. Экспертами внутреннего ККМП могут быть лечащие врачи, заведующие отделениями, заместитель главного врача по медицинской части, заместитель главного врача по организации ЭКМП, заведующий отделом ЭКМП, врачи-эксперты, клинический фармаколог.

Целью внутреннего контроля качества медицинской помощи является

· обеспечение права пациента на получение качественной и доступной медицинской помощи;

· предупреждение дефектов медицинской помощи, являющихся результатом несоответствия оказанной медицинской помощи состоянию пациента, невыполнения и (или) неправильного выполнения порядков оказания медицинской помощи и (или) стандартов медицинской помощи, медицинских технологий путем анализа наиболее распространенных нарушений по результатам контроля качества;

· повышение эффективности и качества медицинской помощи, а так же личной ответственности медицинских работников и должностных лиц за качество оказываемой медицинской помощи.

Раздел 9. Персонифицированный учет в системе обязательного медицинского страхования: сущность понятия, порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета.

9.1. Понятие персонифицированного учета. Сведения, необходимые при ведении персонифицированного учета.

Согласно ч. 1 ст. 43 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» персонифицированный учет в сфере обязательного медицинского страхования - организация и ведение учета сведений о каждом застрахованном лице в целях реализации прав граждан на бесплатное оказание медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования.

В соответствии с п. 4 ст. 44 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, осуществляются сбор, обработка, передача и хранение следующих сведений:

1) номер полиса ОМС застрахованного лица;

2) медицинская организация, оказавшая соответствующие услуги;

3) виды оказанной медицинской помощи;

4) условия оказания медицинской помощи;

5) сроки оказания медицинской помощи;

6) объемы оказанной медицинской помощи;

7) стоимость оказанной медицинской помощи;

8) диагноз;

9) профиль оказания медицинской помощи;

10) медицинские услуги, оказанные застрахованному лицу, и примененные лекарственные препараты;

11) примененные медико-экономических стандарты;

12) специальность медицинского работника, оказавшего медицинскую помощь;

13) результат обращения за медицинской помощью;

14) результаты проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Порядок взаимодействия медицинской организации с территориальным фондом и страховой медицинской организацией при ведении персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам.

В соответствии со ст. 47 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» медицинские организации предоставляют сведения о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, в территориальный фонд и страховую медицинскую организацию в соответствии с порядком ведения персонифицированного учета, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.

Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным, предоставляются медицинскими организациями в страховые медицинские организации в объеме и сроки, установленные договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

Страховые медицинские организации и медицинские организации в соответствии с правилами организации государственного архивного дела хранят копии документов на бумажном и электронном носителях, содержащих сведения об оказанной медицинской помощи, предоставляемые в территориальный фонд для ведения персонифицированного учета.

Медицинские организации, страховые медицинские организации и территориальные фонды определяют работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, обеспечивают их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных.

После истечения срока, установленного для хранения копий документов на бумажном и электронном носителях в страховой медицинской организации, данные копии подлежат уничтожению на основании акта об их уничтожении, утверждаемого руководителем страховой медицинской организации.

Данные персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, подлежат хранению в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Теоретические вопросы

1. Назовите основные моменты отечественной истории появления и развития медицинского страхования.

2. Каковы основные предпосылки введения ОМС в России на настоящем этапе?

3. Охарактеризуйте сущность и виды медицинского страхования.

4. Дайте характеристику основным понятиям, используемым в страховании, в том числе медицинском.

5. Каковы основные отличия обязательного и добровольного медицинского страхования.

6. Назовите основные нормативно-правовые документы в сфере ОМС в РФ.

7. Назовите субъектов и участников обязательного медицинского страхования.

8.

Тестовые задания

1. Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в РФ» регулирует отношения, возникающие в связи с осуществлением ОМС и определяет все, кроме:

1. правового положения субъектов и участников ОМС;

2. основания возникновения прав и обязанностей субъектов и участников;

3. гарантий реализаций прав и обязанностей;

4. отношения и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на ОМС работающего населения;

5. отношения и ответственности, связанных с уплатой страховых взносов на ОМС неработающего населения

6. Все перечисленное

2. Законодательство об ОМС основывается на:

1. международном договоре РФ;

2. Федеральном законе «Об ОМС в РФ»;

3. Конституции РФ