Образование и сохранение плотно прилегающей мягкой ткани вокруг части имплантата, приникающей через слизистую оболочку (например, абатмента), является предпосылкой успешной имплантации.
Формирование барьера из мягкой ткани вокруг абатмента, по существу, является результатом залечивания раны. Таким образом, во время процесса залечивания заграждающий слой эпителия формируется в области прилегания к абатменту и, апикально к этому эпителию, зона соединительной ткани будет интегрироваться с титановой поверхностью и предотвращать миграцию эпителия. Такой барьерный эпителий и взаимодействующая поверхность между мягкой тканью и имплантатом в результате будут устанавливать определенную биологическую ширину слизистой вокруг имплантата. Важно отметить, что это процесс протекает спокойно, без микроподвижек и микроутечек в области соединения абатмента с имплантатом (ANKYLOS), так как это влияло бы на процесс заживления и подвергало бы риску долгосрочный успешный результат. Первоначальное заживление кости и долговременная стабильность маргинальной кости обусловлены конструкцией имплантата и свойствами его поверхности. Оптимальное биомеханическое и биохимическое стимулирующее воздействие поверхности имплантата имеет решающее значение процесса заживления костной ткани. Долговременная стабильность маргинальной кости, прежде всего, зависит от биомеханической стимуляции со стороны имплантата, особенно в области вокруг шейки имплантата.
Это означает, что успешный клинический результат, как на кратковременную, так и на долговременную перспективу, связан с особенностями имплантата. Отсутствие контроля этих факторов может создать проблемы, такие как появление черных треугольников между зубами, и, в худшем случае, имплантат может быть утерян. Инфицирование или раздражение мягкой ткани может привести к нарушению процесса заживления и повлиять на долгосрочный результат. Такие проблемы могут быть вызваны факторами, не связанными с имплантатом как таковым, такими как недостаточно тщательный уход со стороны самого пациента или ввиду его (или ее) общего состояния здоровья. Довольно часто проблемы вызваны теми же факторами, которые привели к первоначальной потере зуба
Планирование работ по протезированию на имплантах
Окончательный результат протезирования, в значительной степени, зависит от того, насколько правильно расположены имплантаты. Для достижения желаемого результата протезирования необходимо тщательно разработать план протезирования. Для этого необходима совместная командная работа врача-стоматолога хирурга и врача – стоматолога ортопеда зубного техника, которая заключается в:
1. тщательном изучении результатов КТ, рентгенологических исследований;
2. анализе диагностических моделей, загипсованных в артикуляторе (окклюдаторе);
3. анализе предварительного воскового моделирования ортопедической конструкции;
4. анализе предварительной постановки зубов на приточке в прикусе;
С целью формирования ПОНИМАНИЯ морфологии, функционирования, гигиены и эстетики будущей ортопедической конструкции и создания хирургического шаблона для определения местоположения и угла наклона имплантов.
Окончательная оценка местоположения имплантата проводится во время хирургической процедуры, когда открыт доступ к обнаженной челюстной кости.
Ошибка на этапе планирования обернется ошибкой на этапе лечения.
Планирование изготовления съемных протезов с опорой на импланты
Для понимания выбора местоположения имплантатов на нижней беззубой челюсти было предложено разделить область между ментальными отверстиями на 5 равных сегментов (A,B,C,D,E). .
Полный съемный протез на нижнюю челюсть с опорой на 2 шаровидных атачмента
Наилучшими позициями имплантатов при этом будут B и D (не A и E), что соответствует области между клыком и первым премоляром. Это устранит воздействие неблагоприятных раскачивающих рычагов. Как только пациент сможет себе позволить еще 2 имплантата, они должны быть установлены в положении A и E и все 4 имплантата должны быть соединены балкой
Такой вид протеза показан, когда стоимость является наиболее важным фактором для пациента. Необходимо понимать, что имплантаты в данном случае обеспечивают ретенцию протеза. Подвижность протеза при этом должна быть максимальна, для уменьшения стрессовых нагрузок на имплантаты. Такой вид протезов используется как переходный, на несколько лет, до установки дополнительных имплантатов. Пациент должен понимать, что цель его лечения – постепенно превратить такой протез в протез на балке с опорой на 4 имплантата.
| Требования к установке имплантатов | Осложнения при несоблюдении требований |
| имплантаты должны быть параллельны друг другу | аттачмент протеза сносится быстрее из-за большего смещения во время снятия/установки |
| имплантаты должны быть перпендикулярны окклюзионной плоскости | повышенная нагрузка на компоненты имплантата и крестальную кость |
| имплантаты должны находиться на одном и том же горизонтальном уровне | протез будет выходить из сцепления с нижним имплантатом во время функции и вращаться на более высоком уровне |
| имплантаты должны находиться на одинаковом расстоянии от срединной линии челюсти | более дистальный имплантат будет служить в качестве главной точки опоры рычага и испытывать повышенную нагрузку, что приведет к его скорейшей потере |
Ортопедическая конструкция создается по типу полного съемного протеза, с границами и протезным ложем полного съемного протеза.
Полный съемный протез на нижнюю челюсть с опорой на 4 шаровидных атачмента
Данный вид ортопедической конструкции не изготавливается, в связи с отсутствием подвижности протеза. Вся нагрузка распределяется на имплантаты и приводит к их вывихиванию.
Полный съемный протез на нижнюю челюсть с опорой на 2 импланта с балкой
Имплантаты устанавливают в положение B и D и соединяют с супраструктурой без дистальной консоли. Балка конструируется таким образом, чтобы позиционировать аттачменты на равном расстоянии от срединной линии и параллельно друг другу на одной высоте с одинаковой ангуляцией. Недопустимо устанавливать имплантаты в положение A и E, так как это приведет к наличию слишком длинных промежутков по отношению к действующим окклюзионным нагрузкам и раскачиванию металлической балки.
| Критерии отбора пациентов |
| анатомические условия хорошие или отличные |
| форма заднего гребня в форме перевернутой буквы U |
| потребности и желания пациента минимальные и связаны в основном с недостаточной ретенцией |
| пациент может позволить себе установить еще 2 имплантата и изготовить новый протез на балке |
Полный съемный протез на нижнюю челюсть с опорой на 4 имплантата,
Соединенные балкой
Имплантаты устанавливаются в положениях A,B,D, E и соединяются балкой. Четыре имплантата создают достаточную поддержку, чтобы включить в протез дистальную консоль.
Длина дистальной границы базиса протеза рассчитывается по схеме: расстояние от центра наиболее переднего имплантата до линии, соединяющей дистальную сторону 2-х последних имплантатов на каждой стороне, называется переднезадним расстоянием, или переднезадним размером (ПЗ - размер). Чем больше ПЗ - размер, тем больше консоль может быть удлинена. Считается, что граница базиса протеза не должна превышать ПЗ - размер более чем в 2,5 раза.
| Критерии отбора пациентов |
| посредственная или плохая анатомия задней области |
| дефецит ретенции и стабильности |
| осаднение мягких тканей |
| трудности с речью |
| более высокие требования пациента |
При данном типе протеза пациент получает пользу от 4 имплантатов за счет большего сопротивления окклюзионным нагрузкам и большей латеральной стабильности. Протез нагружает только мягкие ткани над первым и вторым молярами и ретромолярную область, при условии широкой расстановки имплантов.
Необходимо понимать, что для изготовления протеза на балке требуется как минимум 15мм пространства высоты для фронтальных зубов и 12 мм для боковой группы зубов.
Полный съемный протез на верхнюю челюсть
Полный съемный протез на верхнюю челюсть с опорой на 2-4 шаровидных атачмента - изготовление таких протезов на верхнюю челюсть противопоказано, поскольку качество кости и направление силы значительно хуже, чем на нижней челюсти. Консольные балки изготавливать не рекомендуется по тем же причинам.
Рекомендовано изготовление полного съемного протеза на верхнюю челюсть с опорой от 4 до 6 имплантатов, соединенные балкой.
Необходимо понимать, что для изготовления протеза на балке требуется как минимум 15мм пространства высоты для фронтальных зубов и 12 мм для боковой группы зубов.
Планирование окклюзионной схемы ортопедической конструкции на имплантатах
при полной адентии антагониста
Протезирование на имплантатах при полной адентии одной из челюстей (фиксированный или съемный протез). В подобных случаях необходимо тщательно учитывать особенности антагонистов:
Антагонистом является естественный зубной ряд или фиксированные конструкций:
- при наличии нормальной окклюзии алюминиевая фольга должна свободно проходить между передними антагонистами (во фронтальном отделе верхней челюсти часто устанавливают угловые абатменты, что означает распределение окклюзионной нагрузки вне оси имплантатов);
- в центральной окклюзии в идеале должно быть три контакта вокруг доступа к винту, что способствует распределению нагрузки вдоль оси имплантата;
- одновременные контакты в переднем и боковых отделах при протрузии;
- групповые контакты (3-5) в переднем отделе; при наличии интактных антагонистов и установке достаточного количества имплантатов в идеальной позиции (т.е. оптимальное распределение нагрузки) возможно создание клыковой или резцовой направляющей;
- отсутствие нерабочих (балансирующих) контактов;
- в области консолей не должно быть никаких контактов, кроме случаев профилактики возникновения эффекта Годона со стороны нешинированных зубов-антагонистов (когда контакты располагается только в межбугорковом положении).
Антагонистом является съемный протез:
То же, что при наличии фиксированных антагонистов плюс:
- двусторонняя балансирующая окклюзия
Планирование изготовления несъемных протезов с опорой на импланты
Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования:
• оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1÷2;
• ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм;
• количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм;
• для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм;
• расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 2 мм;
• мезиодистальное расстояние между имплантатами 2 мм.
При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и качество в предполагаемом месте введения имплантатов. Кость в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и способности к остеоинтеграции.
Плотность кости Lekholm и Zarb (1985) различают четырех видов:
• D-1. Кость плотная и однородная - кортикальная кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 2÷1.
• D-2. Кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная - плотная кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 1+1.
• D-3. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая - рыхлая кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя меньше 0,5+1.
• D-4. Кортикальная пластина не определяется. Губчатая кость очень пористая - тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом. Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5+1,5.
С точки зрения способности к остеоинтеграции выделяют три вида качества кости:
• 1 - кость с нормальным потенциалом заживления (ПЗК-1);
• 2 - кость со средним потенциалом заживления (ПЗК-2);
• 3 - кость с низким потенциалом заживления (ПЗК-3).
Для определения качества кости используют компьютерную томографию.
При планировании несъемного протеза на полную беззубую челюсть с опорой на импланты необходимо рассчитывать на 6-10 имплантов.
Минимальное количество имплантатов для несъемного протеза на верхней челюсти– 6 и 4 на нижней челюсти, оптимальное число — 8, максимальное — 10.
В случае установки 6 имплантов, ортопедическая конструкция изготавливается цельной дугой. Как правило, импланты устанавливаются в позиции 6, позиции 4, позиции 2 - отсутствующих зубов симметрично. При этом не должно быть создано дистальных консолей.
В случае установки 7 имплантов, ортопедическая конструкция изготавливается из нескольких сегментов, как правило, двух.
В случае установки 8 имплантов, ортопедическая конструкция изготавливается из нескольких сегментов. Импланты устанавливаются в позиции 6, позиции 4, позиции 3, позиции 1 или 2 в зависимости от состояния костной ткани. Ортопедическая конструкция разделяется на сегменты. Сегменты 4-5-6; 3-2-1-1-2-3 или 3 отдельно с сегментом 2-1-1-2;
В случае установки 9-10 имплантов, ортопедическая конструкция изготавливается из нескольких сегментов. Импланты устанавливаются в позиции 7, позиции 6, позиции 4, позиции 3, позиции 1 или 2 в зависимости от состояния костной ткани. Сегменты 7-6-5-4; 3-2-1-1-2-3 или 3 отдельно с сегментом 2-1-1-2;
Необходимо стараться избегать изготовления ортопедической конструкции с дистальной консолью.
Однако, существует метод изготовления ортопедической конструкции «ВСЕ НА ЧЕТЫРЕХ» на нижнюю челюсть.
Суть методики заключается в установке всего 4 имплантов, при этом крайние импланты, как правило, устанавливаются под углом между подбородочными отверстиями. При этом ортопедическая конструкция подразумевается цельнодуговая с изготовлением дистальных консольных частей. Расстояние от центра наиболее переднего имплантата до линии, соединяющей дистальную сторону 2-х последних имплантатов на каждой стороне, называется переднезадним расстоянием, или переднезадним размером (ПЗ - размер). Чем больше ПЗ - размер, тем больше консоль может быть удлинена. Считается, что консоль не должна превышать ПЗ-размер более чем в 2,5 раза.
Данный вид конструкции может быть применен пациентам:
- с низкими силовыми факторы, такие как пожилые женщины, мужчины;
- наличия в качестве антагониста обычного (полного) съемного протеза;
- наличия достаточного объема кости во фронтальной области нижней челюсти;
- наличия необходимого межальвеолярного расстояния;
- наличия у пациента конусовидной или овоидной формы нижнечелюстной дуги.
Планирование изготовления ортопедической конструкции при частичной адентии
При планировании изготовления ортопедической конструкции при частичной адентии необходимо, по возможности, изготовление отдельно стоящих коронок на имплантах, создания коротких мостовидных протезов с одним промежутком, кроме изготовления мостовидных протезов с установленными имплантами в позициях 1.2, 2.2. и 3.2, 4.2 с двумя промежутками.
Необходимо стараться запланировать позицию импланта по срединной линии альвеолярного отростка.
Учитывать состояние и положение соседних к позиции импланта зубов.
Учитывать состояние костной ткани альвеолярного отростка и необходимостью восстановления объема эстетически и функционально значимой костной ткани.
В связи с особенностями направления атрофии альвеолярных отростков планировать окклюзионную схему в области 1.7, 2.7 – в обратном прикусе с целью равномерной нагрузки на импланты 1.7, 2.7, 3.7, 4.7.
При высоте будущей коронки 4 мм и менее необходимо создавать коронки ТОЛЬКО с трансокклюзионной системой фиксации.
При соединении двух имплантатов с трансокклюзионной фиксацией на системе SGS и AlfaBiO в единую конструкцию при параллельной установке имплантов необходимо использовать пластиковые заготовки с шестигранником. При изготовлении конструкции связывающие два и более импланта с непараллельной установкой необходимо использовать пластиковую заготовку без шестигранника.
При установке абатмента или фиксации коронки с трансокклюзионной системой фиксации необходимо использовать НОВЫЙ клинический винт (синего цвета на AlfaBiO технический винт).
При планировании необходимо учитывать форму окклюзионной плоскости, если требуется предварительное поднятие прикуса, то высоту прикуса предварительно поднимают с помощью культевых вкладок и временных коронок изначально и адаптируют пациента к новой высоте прикуса в течении 2-3 месяцев, и только после поднятия высоты прикуса необходимо проводить восстановление зубных рядов коронками, в том числе с опорой на имплантаты.
При планировании необходимо учитывать состояние антагонистов, их функциональное состояние, форму окклюзионной кривой в боковых отделах, качество их ортопедического восстановления. В случае необходимости – скорректировать антагонисты.
При протезировании необходимо учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, желательно использовать артикуляторы, настроенные на индивидуальные параметры височно-нижнечелюстного сустава, для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей и создания протетической плоскости.
До имплантации надо изучить окклюзионные контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплантатов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями, вплоть до резорбции костной ткани вокруг него. Для этих целей в настоящее время применяют специальное устройство - аппарат T-scan, который позволяет проконтролировать силу и топографию окклюзионных контактов в динамике. С помощью этой методики становится возможным достичь дифференцированного смыкания зубов и протезов, опирающихся на внутрикостные имплантаты.
При планировании схемы окклюзии ортопедических конструкций на имплантатах при частичной адентии необходимо учесть:
- при наличии нормальной окклюзии (межбугорковое положение) алюминиевая фольга (6-8 микрон) должна свободно проходить между антагонистами;
- при наличии нормальной окклюзии (межбугорковое положение) окклюзионная бумага (100 микрон) должна фиксироваться между антагонистами;
- при максимальном смыкании зубов на коронке, установленной на имплантате, в идеале должно быть три контакта вокруг доступа к винту, что способствует распределению нагрузки вдоль оси имплантата;
- необходимо избегать контактов при боковых и протрузионных движениях нижней челюсти;
- при замещении клыка следует создавать групповую функцию. Фасетки стираемости с внутренней стороны щечных бугорков первых премоляров являются признаком крутого мыщелкового пути. По сути, первые премоляры могут обеспечивать новую «клыковую» направляющую;
- в области консолей не должно быть никаких контактов, кроме случаев профилактики зубоальвеолярного выдвижения со стороны нешинированных зубов-антагонистов (когда контакты располагаются только в межбугорковом положении).
Типичные ошибки в практике врача стоматолога-ортопеда, приводящие к осложнениям
- недостаточное количество опор имплантов при изготовлении ортопедической конструкции;
- неправильное определение высоты нижнего отдела лица;
- искривление оклюзионной плоскости при изготовлении коронок на имплантах;
- плохое краевое прилегание коронок на имплантах к краю абатмента;
- нарушение соотношения высоты коронки к длине имплантата 1÷1 (исключение - имплантаты BICON);
- периметр края коронки на импланте значительно шире, чем периметр края абатмента;
- увеличенные размеры окклюзионной поверхности мостовидного протеза, опирающегося на импланты;
- недостаточное промывное пространство под мостовидным протезом опирающегося на импланты;
- керамическая коронка, зафиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну;
- между осью коронки и осью имплантата угол более 27°;
- неправильная конфигурация коронки - несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата;
- плохо зафиксированный абатмент имплантата (имеется зазор между телом и абатментом на контрольном прицельном рентгеновском снимке);
- плохо зафиксированная ортопедическая конструкция на импланте или раскручивание винта трансокклюзионной коронки;
- не корректно сформированые фиссурно-бугорковые контакты между ортопедической конструкцией фиксированной на импланте и зубами-антагонистами (создание травматической окклюзии);
- неправильное планирование мостовидных протезов с опорой на импланты - изготовление консольных конструкций, приводящее к односторонней перегрузке импланта;
- фиксация мостовидной конструкции с одновременной опорой на зубах и имплантате;
- не учтены возможности пациента самостоятельно проводить гигиену полости рта.
ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП
Изготовление ортопедической конструкции на импланте с немедленной нагрузкой
Изготовление ортопедической конструкции на импланте с немедленной нагрузкой возможно с применением временного абатмента и создания временной конструкции.
Временный абатмент состоит из двух компонентов и выполняет функцию индивидуально изготовленной основы для временной конструкции на уровне имплантата. При использовании временного абатмента мягкая ткань может быть сформирована в анатомически оптимальной форме, что создает хороший фундамент для окончательного эстетического результата. Для оптимального формирования контуров мягкой ткани и избежания ненужного вмешательства в биологические процессы, индивидуальный дизайн временного абатмента должен быть выполнен как можно более сходным с окончательной конструкцией.
Временный абатмент в системе SGS или AlfaBiО предварительно к операции заказывается, в системе ANKYLOS может быть также заказан по каталогу или использован в качестве временного абатмента титановый имплантовод.
Существует две методики изготовлении временной ортопедической конструкции на имплантах. Непрямой метод - создание предварительной восковой модели (пластиковой заготовки) будущего временного протеза, которая адаптируется в полости рта к временному абатменту, и прямой метод - непосредственное изготовление временной конструкции с применением композитного материала на временном абатменте.
Непрямое изготовление временной конструкции с опорой на имплант
1. снятие оттисков и изготовление рабочих неразборных моделей;
2. восковое моделирование ортопедической предварительной конструкции на модели в прикусе или изготовление временной ортопедической конструкции на модели из пластмассы;
3. примерка временного абатмента, корректировка по высоте и положению в зубном ряду;
4. создание силиконового индекса (ключа) с воскового моделирования ортопедической конструкции на модели;
5. установка и фиксация временного абатмента с помощью винта с применением динамометрического ключа с прилагаемым услилием для SGS не более 25 Н*см, для ANKYLOS не более 15 Н*см;
6. закрытие шахты винта абатмента CLIP или ватным шариком;
7. если в области временного абатмента имеется шовный материал, то необходимо его полностью закрыть диплен-пленкой;
8. заполнение силиконового ключа пластмассой для изготовления временных коронок и установка ключа на зубной ряд до затвердевания пластмассы;
9. извлечение ключа и удаление излишков пластмассы;
10. с помощью алмазного бора высверливается отверстие соответствующее шахте винта абатмента, извлекается ватный шарик или CLIP;
11. выкручивается абатмент вместе с временной конструкцией;
12. поверхность временного абатмента и временной конструкции шлифуется и полируется «в руках»;
13. в случае необходимости конструкция корректируется композитными материалами;
14. временная конструкция вместе с абатментом переносится в полость рта;
15. следят затем, чтобы от края временной конструкции до десневого края имелся зазор в 1.5-3.0 мм;
16. абатмент вместе с временной конструкцией фиксируется с помощью винта к импланту с применением динамометрического ключа с прилагаемым услилием для SGS не более 25 Н*см, для ANKYLOS не более 15 Н*см;
17. вход в шахту винта закрывают временным светоотверждаемым материалом Clip;
18. проводят окклюзионную корректировку временной ортопедической конструкции, при восстановлении верхних фронтальных зубов при протрузии коронка не должна контактировать с передними зубами нижней челюсти;
19. назначают пациента через 7 дней одновременно со снятием швов проводят коррекцию временной конструкции композитными материалами не выкручивая временный абатмент;
1. изготовление постоянной реставрации начинается через 4 мес после установки имплантатов на нижней челюсти и через 6 месяцев после установки на верхнюю челюсть.
Дата: 2018-09-13, просмотров: 856.
