СТАНДАРТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
КОРОНКОЙ НА ИМПЛАНТЕ
Соединенные балкой
Имплантаты устанавливаются в положениях A,B,D, E и соединяются балкой. Четыре имплантата создают достаточную поддержку, чтобы включить в протез дистальную консоль.
Длина дистальной границы базиса протеза рассчитывается по схеме: расстояние от центра наиболее переднего имплантата до линии, соединяющей дистальную сторону 2-х последних имплантатов на каждой стороне, называется переднезадним расстоянием, или переднезадним размером (ПЗ - размер). Чем больше ПЗ - размер, тем больше консоль может быть удлинена. Считается, что граница базиса протеза не должна превышать ПЗ - размер более чем в 2,5 раза.
| Критерии отбора пациентов |
| посредственная или плохая анатомия задней области |
| дефецит ретенции и стабильности |
| осаднение мягких тканей |
| трудности с речью |
| более высокие требования пациента |
При данном типе протеза пациент получает пользу от 4 имплантатов за счет большего сопротивления окклюзионным нагрузкам и большей латеральной стабильности. Протез нагружает только мягкие ткани над первым и вторым молярами и ретромолярную область, при условии широкой расстановки имплантов.
Необходимо понимать, что для изготовления протеза на балке требуется как минимум 15мм пространства высоты для фронтальных зубов и 12 мм для боковой группы зубов.
Полный съемный протез на верхнюю челюсть
Полный съемный протез на верхнюю челюсть с опорой на 2-4 шаровидных атачмента - изготовление таких протезов на верхнюю челюсть противопоказано, поскольку качество кости и направление силы значительно хуже, чем на нижней челюсти. Консольные балки изготавливать не рекомендуется по тем же причинам.
Рекомендовано изготовление полного съемного протеза на верхнюю челюсть с опорой от 4 до 6 имплантатов, соединенные балкой.
Необходимо понимать, что для изготовления протеза на балке требуется как минимум 15мм пространства высоты для фронтальных зубов и 12 мм для боковой группы зубов.
Планирование окклюзионной схемы ортопедической конструкции на имплантатах
при полной адентии антагониста
Протезирование на имплантатах при полной адентии одной из челюстей (фиксированный или съемный протез). В подобных случаях необходимо тщательно учитывать особенности антагонистов:
Антагонистом является естественный зубной ряд или фиксированные конструкций:
- при наличии нормальной окклюзии алюминиевая фольга должна свободно проходить между передними антагонистами (во фронтальном отделе верхней челюсти часто устанавливают угловые абатменты, что означает распределение окклюзионной нагрузки вне оси имплантатов);
- в центральной окклюзии в идеале должно быть три контакта вокруг доступа к винту, что способствует распределению нагрузки вдоль оси имплантата;
- одновременные контакты в переднем и боковых отделах при протрузии;
- групповые контакты (3-5) в переднем отделе; при наличии интактных антагонистов и установке достаточного количества имплантатов в идеальной позиции (т.е. оптимальное распределение нагрузки) возможно создание клыковой или резцовой направляющей;
- отсутствие нерабочих (балансирующих) контактов;
- в области консолей не должно быть никаких контактов, кроме случаев профилактики возникновения эффекта Годона со стороны нешинированных зубов-антагонистов (когда контакты располагается только в межбугорковом положении).
Антагонистом является съемный протез:
То же, что при наличии фиксированных антагонистов плюс:
- двусторонняя балансирующая окклюзия
Планирование изготовления несъемных протезов с опорой на импланты
Для успешной установки имплантатов необходимо выполнять следующие требования:
• оптимальное соотношение высоты коронки и имплантата 1÷2;
• ширина костной ткани в щечно-язычном отделе не менее 6 мм;
• количество кости над нижнечелюстным каналом и дном альвеолярной бухты верхнечелюстного синуса 10 мм;
• для изготовления зубных протезов с опорой на имплантаты расстояние между зубными дугами верхней и нижней челюстей не менее 5 мм;
• расстояние между имплантатом и рядом расположенным зубом не менее 2 мм;
• мезиодистальное расстояние между имплантатами 2 мм.
При оценке костной ткани по возможности и перспективам имплантации учитывают ее объем и качество в предполагаемом месте введения имплантатов. Кость в имплантологии принято классифицировать по двум параметрам: плотности и способности к остеоинтеграции.
Плотность кости Lekholm и Zarb (1985) различают четырех видов:
• D-1. Кость плотная и однородная - кортикальная кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 2÷1.
• D-2. Кортикальная пластина достаточно тонкая, а губчатая кость довольно плотная - плотная кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя 1+1.
• D-3. Кортикальная пластина очень тонкая, а губчатая кость пористая - рыхлая кортикально-губчатая кость. Соотношение компактного и губчатого слоя меньше 0,5+1.
• D-4. Кортикальная пластина не определяется. Губчатая кость очень пористая - тонкий кортикальный слой с очень пористым губчатым веществом. Соотношение компактного и губчатого слоя 0,5+1,5.
С точки зрения способности к остеоинтеграции выделяют три вида качества кости:
• 1 - кость с нормальным потенциалом заживления (ПЗК-1);
• 2 - кость со средним потенциалом заживления (ПЗК-2);
• 3 - кость с низким потенциалом заживления (ПЗК-3).
Для определения качества кости используют компьютерную томографию.
При планировании несъемного протеза на полную беззубую челюсть с опорой на импланты необходимо рассчитывать на 6-10 имплантов.
Минимальное количество имплантатов для несъемного протеза на верхней челюсти– 6 и 4 на нижней челюсти, оптимальное число — 8, максимальное — 10.
В случае установки 6 имплантов, ортопедическая конструкция изготавливается цельной дугой. Как правило, импланты устанавливаются в позиции 6, позиции 4, позиции 2 - отсутствующих зубов симметрично. При этом не должно быть создано дистальных консолей.
В случае установки 7 имплантов, ортопедическая конструкция изготавливается из нескольких сегментов, как правило, двух.
В случае установки 8 имплантов, ортопедическая конструкция изготавливается из нескольких сегментов. Импланты устанавливаются в позиции 6, позиции 4, позиции 3, позиции 1 или 2 в зависимости от состояния костной ткани. Ортопедическая конструкция разделяется на сегменты. Сегменты 4-5-6; 3-2-1-1-2-3 или 3 отдельно с сегментом 2-1-1-2;
В случае установки 9-10 имплантов, ортопедическая конструкция изготавливается из нескольких сегментов. Импланты устанавливаются в позиции 7, позиции 6, позиции 4, позиции 3, позиции 1 или 2 в зависимости от состояния костной ткани. Сегменты 7-6-5-4; 3-2-1-1-2-3 или 3 отдельно с сегментом 2-1-1-2;
Необходимо стараться избегать изготовления ортопедической конструкции с дистальной консолью.
Однако, существует метод изготовления ортопедической конструкции «ВСЕ НА ЧЕТЫРЕХ» на нижнюю челюсть.
Суть методики заключается в установке всего 4 имплантов, при этом крайние импланты, как правило, устанавливаются под углом между подбородочными отверстиями. При этом ортопедическая конструкция подразумевается цельнодуговая с изготовлением дистальных консольных частей. Расстояние от центра наиболее переднего имплантата до линии, соединяющей дистальную сторону 2-х последних имплантатов на каждой стороне, называется переднезадним расстоянием, или переднезадним размером (ПЗ - размер). Чем больше ПЗ - размер, тем больше консоль может быть удлинена. Считается, что консоль не должна превышать ПЗ-размер более чем в 2,5 раза.
Данный вид конструкции может быть применен пациентам:
- с низкими силовыми факторы, такие как пожилые женщины, мужчины;
- наличия в качестве антагониста обычного (полного) съемного протеза;
- наличия достаточного объема кости во фронтальной области нижней челюсти;
- наличия необходимого межальвеолярного расстояния;
- наличия у пациента конусовидной или овоидной формы нижнечелюстной дуги.
Планирование изготовления ортопедической конструкции при частичной адентии
При планировании изготовления ортопедической конструкции при частичной адентии необходимо, по возможности, изготовление отдельно стоящих коронок на имплантах, создания коротких мостовидных протезов с одним промежутком, кроме изготовления мостовидных протезов с установленными имплантами в позициях 1.2, 2.2. и 3.2, 4.2 с двумя промежутками.
Необходимо стараться запланировать позицию импланта по срединной линии альвеолярного отростка.
Учитывать состояние и положение соседних к позиции импланта зубов.
Учитывать состояние костной ткани альвеолярного отростка и необходимостью восстановления объема эстетически и функционально значимой костной ткани.
В связи с особенностями направления атрофии альвеолярных отростков планировать окклюзионную схему в области 1.7, 2.7 – в обратном прикусе с целью равномерной нагрузки на импланты 1.7, 2.7, 3.7, 4.7.
При высоте будущей коронки 4 мм и менее необходимо создавать коронки ТОЛЬКО с трансокклюзионной системой фиксации.
При соединении двух имплантатов с трансокклюзионной фиксацией на системе SGS и AlfaBiO в единую конструкцию при параллельной установке имплантов необходимо использовать пластиковые заготовки с шестигранником. При изготовлении конструкции связывающие два и более импланта с непараллельной установкой необходимо использовать пластиковую заготовку без шестигранника.
При установке абатмента или фиксации коронки с трансокклюзионной системой фиксации необходимо использовать НОВЫЙ клинический винт (синего цвета на AlfaBiO технический винт).
При планировании необходимо учитывать форму окклюзионной плоскости, если требуется предварительное поднятие прикуса, то высоту прикуса предварительно поднимают с помощью культевых вкладок и временных коронок изначально и адаптируют пациента к новой высоте прикуса в течении 2-3 месяцев, и только после поднятия высоты прикуса необходимо проводить восстановление зубных рядов коронками, в том числе с опорой на имплантаты.
При планировании необходимо учитывать состояние антагонистов, их функциональное состояние, форму окклюзионной кривой в боковых отделах, качество их ортопедического восстановления. В случае необходимости – скорректировать антагонисты.
При протезировании необходимо учитывать взаимоотношения с зубами-антагонистами, желательно использовать артикуляторы, настроенные на индивидуальные параметры височно-нижнечелюстного сустава, для правильного конструирования окклюзионных кривых, окклюзионных поверхностей и создания протетической плоскости.
До имплантации надо изучить окклюзионные контакты естественных зубов, устранить суперконтакты, а после протезирования с использованием имплантатов необходима неоднократная коррекция окклюзии, поскольку нарушения окклюзионных контактов чреваты перегрузкой имплантата и последующими осложнениями, вплоть до резорбции костной ткани вокруг него. Для этих целей в настоящее время применяют специальное устройство - аппарат T-scan, который позволяет проконтролировать силу и топографию окклюзионных контактов в динамике. С помощью этой методики становится возможным достичь дифференцированного смыкания зубов и протезов, опирающихся на внутрикостные имплантаты.
При планировании схемы окклюзии ортопедических конструкций на имплантатах при частичной адентии необходимо учесть:
- при наличии нормальной окклюзии (межбугорковое положение) алюминиевая фольга (6-8 микрон) должна свободно проходить между антагонистами;
- при наличии нормальной окклюзии (межбугорковое положение) окклюзионная бумага (100 микрон) должна фиксироваться между антагонистами;
- при максимальном смыкании зубов на коронке, установленной на имплантате, в идеале должно быть три контакта вокруг доступа к винту, что способствует распределению нагрузки вдоль оси имплантата;
- необходимо избегать контактов при боковых и протрузионных движениях нижней челюсти;
- при замещении клыка следует создавать групповую функцию. Фасетки стираемости с внутренней стороны щечных бугорков первых премоляров являются признаком крутого мыщелкового пути. По сути, первые премоляры могут обеспечивать новую «клыковую» направляющую;
- в области консолей не должно быть никаких контактов, кроме случаев профилактики зубоальвеолярного выдвижения со стороны нешинированных зубов-антагонистов (когда контакты располагаются только в межбугорковом положении).
Типичные ошибки в практике врача стоматолога-ортопеда, приводящие к осложнениям
- недостаточное количество опор имплантов при изготовлении ортопедической конструкции;
- неправильное определение высоты нижнего отдела лица;
- искривление оклюзионной плоскости при изготовлении коронок на имплантах;
- плохое краевое прилегание коронок на имплантах к краю абатмента;
- нарушение соотношения высоты коронки к длине имплантата 1÷1 (исключение - имплантаты BICON);
- периметр края коронки на импланте значительно шире, чем периметр края абатмента;
- увеличенные размеры окклюзионной поверхности мостовидного протеза, опирающегося на импланты;
- недостаточное промывное пространство под мостовидным протезом опирающегося на импланты;
- керамическая коронка, зафиксированная на имплантате, имеет пластмассовую искусственную десну;
- между осью коронки и осью имплантата угол более 27°;
- неправильная конфигурация коронки - несоблюдение объема коронки с одной стороны по отношению к оси имплантата;
- плохо зафиксированный абатмент имплантата (имеется зазор между телом и абатментом на контрольном прицельном рентгеновском снимке);
- плохо зафиксированная ортопедическая конструкция на импланте или раскручивание винта трансокклюзионной коронки;
- не корректно сформированые фиссурно-бугорковые контакты между ортопедической конструкцией фиксированной на импланте и зубами-антагонистами (создание травматической окклюзии);
- неправильное планирование мостовидных протезов с опорой на импланты - изготовление консольных конструкций, приводящее к односторонней перегрузке импланта;
- фиксация мостовидной конструкции с одновременной опорой на зубах и имплантате;
- не учтены возможности пациента самостоятельно проводить гигиену полости рта.
ПЕРВЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП
Изготовление ортопедической конструкции на импланте с немедленной нагрузкой
Изготовление ортопедической конструкции на импланте с немедленной нагрузкой возможно с применением временного абатмента и создания временной конструкции.
Временный абатмент состоит из двух компонентов и выполняет функцию индивидуально изготовленной основы для временной конструкции на уровне имплантата. При использовании временного абатмента мягкая ткань может быть сформирована в анатомически оптимальной форме, что создает хороший фундамент для окончательного эстетического результата. Для оптимального формирования контуров мягкой ткани и избежания ненужного вмешательства в биологические процессы, индивидуальный дизайн временного абатмента должен быть выполнен как можно более сходным с окончательной конструкцией.
Временный абатмент в системе SGS или AlfaBiО предварительно к операции заказывается, в системе ANKYLOS может быть также заказан по каталогу или использован в качестве временного абатмента титановый имплантовод.
Существует две методики изготовлении временной ортопедической конструкции на имплантах. Непрямой метод - создание предварительной восковой модели (пластиковой заготовки) будущего временного протеза, которая адаптируется в полости рта к временному абатменту, и прямой метод - непосредственное изготовление временной конструкции с применением композитного материала на временном абатменте.
Непрямое изготовление временной конструкции с опорой на имплант
1. снятие оттисков и изготовление рабочих неразборных моделей;
2. восковое моделирование ортопедической предварительной конструкции на модели в прикусе или изготовление временной ортопедической конструкции на модели из пластмассы;
3. примерка временного абатмента, корректировка по высоте и положению в зубном ряду;
4. создание силиконового индекса (ключа) с воскового моделирования ортопедической конструкции на модели;
5. установка и фиксация временного абатмента с помощью винта с применением динамометрического ключа с прилагаемым услилием для SGS не более 25 Н*см, для ANKYLOS не более 15 Н*см;
6. закрытие шахты винта абатмента CLIP или ватным шариком;
7. если в области временного абатмента имеется шовный материал, то необходимо его полностью закрыть диплен-пленкой;
8. заполнение силиконового ключа пластмассой для изготовления временных коронок и установка ключа на зубной ряд до затвердевания пластмассы;
9. извлечение ключа и удаление излишков пластмассы;
10. с помощью алмазного бора высверливается отверстие соответствующее шахте винта абатмента, извлекается ватный шарик или CLIP;
11. выкручивается абатмент вместе с временной конструкцией;
12. поверхность временного абатмента и временной конструкции шлифуется и полируется «в руках»;
13. в случае необходимости конструкция корректируется композитными материалами;
14. временная конструкция вместе с абатментом переносится в полость рта;
15. следят затем, чтобы от края временной конструкции до десневого края имелся зазор в 1.5-3.0 мм;
16. абатмент вместе с временной конструкцией фиксируется с помощью винта к импланту с применением динамометрического ключа с прилагаемым услилием для SGS не более 25 Н*см, для ANKYLOS не более 15 Н*см;
17. вход в шахту винта закрывают временным светоотверждаемым материалом Clip;
18. проводят окклюзионную корректировку временной ортопедической конструкции, при восстановлении верхних фронтальных зубов при протрузии коронка не должна контактировать с передними зубами нижней челюсти;
19. назначают пациента через 7 дней одновременно со снятием швов проводят коррекцию временной конструкции композитными материалами не выкручивая временный абатмент;
1. изготовление постоянной реставрации начинается через 4 мес после установки имплантатов на нижней челюсти и через 6 месяцев после установки на верхнюю челюсть.
Снятие оттиска
Снятие оттиска с уровня импланта методом открытой ложки
Выбор метода и способа зависит от мануальных навыков врача-стоматолога ортопеда. Как правило, используется двухфазный одноэтапный метод с открытой ложкой.
1. Выкручивается формирователь десневого края;
2. Внутренняя поверхность импланта и кратера прорезывания обрабатывается антисептическим раствором и высушивается;
3. Устанавливается слепочный трансфер для открытой ложки в имплант согласно рекомендациям производителя импланта, закручивается с применением динамометрического ключа с усилием, рекомендованным производителем импланта; В случае применения системы ANKYLOS на винт трансфера может быть одет указатель положения винта трансфера (входит в комплект поставки трансфера );
4. Проводится прицельный рентгенографический снимок на предмет плотной посадки трансфера на имплант (на снимке не должно быть зазоров между телом импланта и слепочным трансфером);
5. Слепочный трансфер устанавливается таким образом, чтобы расстояние до соседних апроксимальных поверхностей зубов или других трансферов было как минимум равно 1 мм.
6. Перед внесением в полость рта оттискной массы весь зубной ряд и трансфер высушивается воздухом из пустера;
7. На вестибулярную и оральную поверхность слепочного трансфера для открытой ложки наносится брашем адгезив для слепочных ложек, исключая его попадание на поверхности соседних зубов для предотвращения прокручивания трансфера при установке аналога импланта в оттиск;
8. При изготовлении нескольких коронок на имплантах рекомендуется связывание трансферов Pattern Resin или его аналогами, а также фиксация трансферов к оттискной ложке с помощью Pattern Resin или его аналогов.
9. При снятии оттиска с индивидуально сформированным кратером прорезывания перед внесением оттискной массы допускается заполнение кратера вокруг трансфера жидкотекучим материалом.
10. Подготовка слепочной ложки. Ложка помещается в полость рта и с помощью маркера отмечается место установки формирователя десневого края, после этого ложка извлекается из полости рта и по отметке фрезой выпиливается окно в слепочной ложке для трансфера и снова примеряется в полости рта.
11. Ложка должна иметь пространство в месте нахождения слепочного трансфера до внутренних краев ложки не менее 4 мм для оттискной массы по горизонтали и не менее 4 мм по вертикали. В противном случае оттискная масса будет плохо удерживать слепочный трансфер.
12. Оттиская ложка покрывается адгезивом для слепочных ложек;
13. Коррегирующий материал вносится с помощью канюли вокруг трансфера с захватом соседних зубов, одновременно с этим ассистент врача стоматолога-ортопеда замешивает базовый слой, укладывает его на подготовленную ложку и наносит слой коррегирующего материала на базовый слой, ложка вносится в полость рта. Ложка удерживается без давления.
14. Перед извлечением оттиска из полости рта винт трансфера раскручивается с помощью ключа-отвертки.
15. Извлекают оттиск.
16. Устанавливают на прежнее место формирователь десневого края.
17. Проводят визуальную оценку полученного оттиска.
Снятие оттиска с уровня импланта методом закрытой ложки
1. Выкручивается формирователь десневого края;
2. Внутренняя поверхность импланта и кратера прорезывания обрабатывается антисептическим раствором и высушивается;
3. Устанавливается слепочный трансфер для закрытой ложки в имплант согласно рекомендациям производителя импланта, закручивается с применением динамометрического ключа с усилием, рекомендованным производителем импланта; В случае применения системы ANKYLOS на винт трансфера может быть одет указатель положения винта трансфера (входит в комплект поставки трансфера );
4. Проводится прицельный рентгенографический снимок на предмет плотной посадки трансфера на имплант (на снимке не должно быть зазоров между телом импланта и слепочным трансфером);
5. Слепочный трансфер устанавливается таким образом, чтобы расстояние до соседних апроксимальных поверхностей зубов или других трансферов было как минимум равно 1 мм.
6. Перед внесением в полость рта оттискной массы весь зубной ряд и трансфер высушивается воздухом из пустера;
7. При изготовлении нескольких коронок на имплантах НЕ ДОПУСКАЕТСЯ связывание трансферов Pattern Resin или его аналогами.
8. При снятии оттиска с индивидуально сформированным кратером прорезывания перед внесением оттискной массы НЕ допускается заполнение кратера вокруг трансфера жидкотекучим материалом.
9. Проверка слепочной ложки в полости рта.
10. Ложка должна иметь пространство в месте нахождения слепочного трансфера до внутренних краев ложки не менее 4 мм для оттискной массы по горизонтали и не менее 4 мм по вертикали. В противном случае оттискная масса будет плохо удерживать слепочный трансфер.
11. Оттиская ложка покрывается адгезивом для слепочных ложек;
12. Коррегирующий материал вносится с помощью канюли вокруг трансфера с захватом соседних зубов, одновременно с этим ассистент врача стоматолога-ортопеда замешивает базовый слой, укладывает его на подготовленную ложку и наносит слой коррегирующего материала на базовый слой, ложка вносится в полость рта. Ложка удерживается без давления.
13. Извлекают оттиск.
14. Устанавливают на прежнее место формирователь десневого края.
15. Проводят визуальную оценку полученного оттиска.
Одновременное снятие оттиска с уровня импланта и отпрепарированного зуба
Если необходимо получить одновременно оттиск с уровня импланта и отпрепарированного зуба, то возможно применение следующей методики:
1. проводится анестезия в области отпрепарированного зуба;
2. снимается временная коронка с культи отпрепарированного зуба;
3. проводится ретракция десневого края по методике укладки двух нитей: сначала нить Ultrapack #000 без пропитки, затем укладываем поверх нить Ultrapack #0 (нить Ultrapack #1 при толстом биотипе десневого края) с пропиткой гемостатическим препаратом, например Raceseptine;
4. проводится подбор оттиской ложки с учетом положения формирователей десневого края;
5. снимается оттиск с базовым слоем с формирователями десневого края;
6. выкручивается формирователь десневого края;
7. устанавливаются слепочный трансфер для открытой ложки в имплант согласно рекомендациям производителя импланта, закручивается с применением динамометрического ключа с усилием, рекомендованным производителем импланта;
8. проводится прицельный рентгенографический снимок на предмет плотной посадки трансфера на имплант (на снимке не должно быть зазоров между телом импланта и слепочным трансфером);
9. слепочный трансфер устанавливается таким образом, чтобы расстояние до соседних апроксимальных поверхностей зубов или других трансферов было как минимум равно 1 мм;
10. на вестибулярную и оральную поверхность слепочного трансфера наносится брашем адгезив для слепочных ложек, исключая его попадание на поверхности соседних зубов для предотвращения прокручивания трансфера при установке аналога импланта в оттиск;
11. в полученном оттиске с базовым слоем фрезой убирается насквозь базовый слой в позициях отснятых формирователей десневого края;
12. обязательно примеряется оттискная ложка в полости рта, следя за бесприпятственной возможностью установки и извлечения ложки;
13. извлекается вторая нить Ultrapack #0 (нить Ultrapack #1) из зубодесневой борозды;
14. вносится коррегирующий материал в полость рта в зубодесневую борозду и поверх культи отпрепарированного зуба и вокруг слепочного трансфера. Часть коррегирующего материала вносится на базовый слой ложки;
15. оттискная ложка вносится в полсть рта;
16. после затвердевания оттискной массы, с помощью ключа-трещотки раскручивается винт трансфера и оттиск извлекается из полости рта;
17. устанавливают на прежнее место формирователь десневого края;
18. если нить Ultrapack #000 осталась в зубодесневой борозде, то ее необходимо аккуратно извлечь;
19. если нить Ultrapack #000 «перешла» в оттиск, то ее необходимо аккуратно извлечь, не повредив «манжету»;
20. фиксируется временная коронка на культю отпрепарированного зуба с помощью временного цемента;
21. проводится визуальная оценка полученного оттиска.
Оценка полученного оттиска
1. на оттиске должен быть отображен полный зубной ряд без оттяжек, пор.
2. слепочный трансфер не должен вращаться, наклоняться, выпадать из оттиска.
3. если одновременно снимается оттиск с трансфером и отпрепарированным зубом, то необходимо проследить за качеством проснятия зубодесневой борозды;
4. отснятые границы протезного ложа должны всегда иметь поддержку оттискной массы краями ложки, должны быть в пределах границ оттискной ложки.
Дезинфекция оттиска
1.5.1. Дезинфекция оттиска осуществляется с помощью погружения оттисков и регистрата в ванночку с дез раствором на время, указанное в инструкции к применению дез раствора.
1.5.2. Оттиски не должны иметь на своей поверхности остатки слюны или крови.
1.5.3. Все поверхности оттиска должны быть сухими.
Оформление заказ-наряда
В заказе - наряде указываются:
а) вид работы;
б) материал, из которого изготавливается изделие;
в) цвет изделия;
г) этап изготовления изделия;
д) срок выполнения этапа в соответствии с договором с лабораторией, в случае необходимости сокращения срока выполнения этапа, требуется обязательное согласование с Лабораторией;
е) комментарии доктора;
ж) рисунок с пояснениями;
з) название, тип, размер установленных имплантов.
Упаковка оттисков
Упаковка оттисков проводится в противоударную пленку и пакет и укладывается в транспортировочный контейнер.
В работу укладывается необходимое количество аналогов имплантов в соответствии типоразмером установленных имплантов.
ОТТИСКИ ВОЗВРАЩАЮТСЯ В КЛИНИКУ ТОЛЬКО НА ЭТАП СДАЧИ РАБОТЫ.
ПЕРВЫЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭТАП
ВЫБОР И ПОДГОТОВКА АБАТМЕНТОВ
Изготовление рабочей модели
1. проверяется аналог импланта на отсутстие дефектов;
2. аналог импланта устанавливается на слепочный трансфер, удерживается зажимом и прикручивается с помощью отвертки, при этом недопустимо проворачивание аналога импланта в оттиске;
3. поверхность оттиска рядом с имплантом обрабатывается изолирующей жидкостью (Separator);
4. в область вокруг слепочного трансфера наносится десневая маска. Десневая маска должна закрывать аналог имплантата не менее чем на 2 мм;
5. замешиваем гипс IV класса твердости в вакуумном смесителе и заполняем им оттиск до границ. Важно пользоваться гипсовым материалом, который обладает гладкой поверхностью, превосходной текучестью, имеет низкий коэффициент расширения и точно воспроизводит мелкие детали;
6. оттиск для более точного заполнения гипсом помещаем на вибростолик на несколько секунд;
7. после отвердевания гипса извлекаем модель зубного ряда из оттиска;
8. шлифуем модель с использованием триммера, делая ровное основание цоколя модели;
9. аккуратно оформляем внешние границы модели. Если использовался триммер с влажной обработкой модели (подключенный к воде), то модель должна быть просушена;
10. специальной фрезой для обработки гипса оформляем внутреннй контур модели;
11. используя автоматический прибор для сверления параллельных отверстий под штифты с лазерным указателем и регулировкой глубины сверления (пиндекс машины) подготавливаем модель к установке штифтов (пинов). Лазерная точка соответствует сверлу, находящемуся под плавно опускающимся столиком. Просверливаем отверстия не только под препарированные зубы, но и под остальные фрагменты зубного ряда;
12. необходимо стараться закрепить на штампике аналог импланта с помощью двух пинов, один более вестибулярнее, другой более орально. Соседние области также необходимо закрепить пинами по такой же схеме;
13. используя специальный клей, устанавливаем штифты (например, с двумя направляющими «би-пины»);
14. наносим изолирующую жидкость «гипс от гипса» (ISOFIX), предотвращая соединение модели зубных рядов с цокольным гипсом. Если используются втулки для направляющих штифта, то они одеваются на направляющие до заливки цоколя модели;
15. применяя формообразователь для цоколя модели, устанавливаем на него модель зубного ряда и заливаем цокольный гипс (гипс III класса);
16. после отвердевания цокольного гипса аккуратно оформляем края модели на триммере;
17. просушиваем модель;
18. отделяем от цоколя модель зубного ряда;
19. диском с алмазным покрытием распиливаем модель на сегменты. Распилы должны быть параллельны.
Выбор абатмента
Система ANKYLOS
До недавнего времени гладкое коническое соединение с абатментами не позволяло с достаточной точностью контролировать их позицию на модели и в полости рта. Для этого использовались индивидуальные трансферные шаблоны. В 2008 г. ассортимент совместимых абатментов был дополнен моделями с внутренним индексом (указателем), которые могут устанавливаться в 6 различных фиксированных позициях. На имплантаты ANKYLOS можно устанавливать индексированные и неиндексированные абатменты, что расширяет возможности врача по выбору наиболее оптимальной модели абатмента. Если позднее, по каким-либо причинам, абатмент нужно заменить, то стоматолог снова может свободно выбирать наиболее подходящий абатмент любого типа. Соответствующие имплантаты производятся под маркой ANKYLOS C/X. Обычные конические абатменты имеют маркировку «C/» (Cone), а индексированные абатменты — «С/X» или «/Х» (Index).
Благодаря конусному соединению отсутствует технологический зазор, что способствует герметичному соединению абатмента с имплантатом, вся нагрузка распределяется равномерно на весь имплантат, поэтому кость не рассасывается. Вероятность ослабления винта также минимальна благодаря заклиниванию в конусе.
Неиндексированный (С/) и индексированный (С/Х; /Х) абатмент
 |
Внутреннее коническое соединение с имплантатами ANKYLOS C/X обеспечивает очень надежную защиту от разворота абатментов. Функциональные нагрузки на 100% передаются через коническую часть. Очень важно, что в этом случае между имплантатом и абатментом образуется абсолютно плотное и неподвижное соединение, не проницаемое для бактерий. Указатели положения (индексы) используются только для ориентации абатментов в пространстве и после их фиксации не участвуют в процессе передачи функциональных нагрузок.
Применение абатментов с индексом (С/X или /Х) облегчает контроль позиции абатментов на модели и в полости рта. Однако, это повышает требования к точности фиксации самих имплантатов, поскольку один из шести пазов обязательно должен указывать в сторону вестибулярной поверхности . Если это невозможно или очень трудно, то на этом имплантате можно установить неиндексированный абатмент /С. В этом случае для фиксации позиции абатмента понадобится трансферный шаблон.Эти абатменты можно устанавливать в одной из 6 фиксированных позиций. Несмотря на наличие индекса, стабильность этих абатментов и антиротационная защита обеспечивается за счет конического соединения.
 |
Такой шаблон рекомендуется изготавливать на несколько имплантатов, поскольку это полностью исключает опасность даже незначительного разворота.
Выбор и подготовка стандартного абатмента
1. десневую маску на модели необходимо скорректировать, слегка расширив кратер прорезывания, ориентируясь на десневые края соседних зубов по высоте;
2. производим замер высоты десневого края от шейки аналога импланта, до границы кратера прорезывания;
3. используем примерочные пластиковые абатменты систем SGS и ANKYLOS;
4. подбираем пластиковый примерочный абатмент по высоте десневого края и угла наклона;
5. КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО при параллельно установленных имплантах использовать схему прямой абатмент+ угловой абатмент, применяется только схема прямой абатмент+ прямой абатмент.
6. заказываем подобранный абатмент по каталожному номеру;
7. получив абатмент его необходимо закрутить в аналог импланта с целью проверки правильности выбора. При закручивании использовать только оригинальные ключи, для системы ANKYLOS необходимо использовать синюю техническую отвертку с внутренним динамометрическим ключом 10 Н*см, для системы SGS, AlfaBiO использовать техническую ручку — отвертку;
8. КАТЕГОРИЧЕСКИ ЗАПРЕЩЕНО ИСПОЛЬЗОВАТЬ НЕОРИГИНАЛЬНУЮ ОТВЕРТКУ В РАБОТЕ С СИСТЕМОЙ ANKYLOS C/X. Превышение крутящего момента приведет к отрыву резьбы винта абатмента;
9. при использовании систем SGS, AlfaBiO необходимо использовать технические винты, идущие в комплекте поставки SGS;
10. проводим фрезеровку края абатмента ниже уровня десневого края на 0.5-1.0 мм;
11. угол наклона плеча (уступа) должен быть 90° - 120°;
12. размер ширины грани плеча (уступа) 0.5 - 1.0 мм;
13. ось фрезерования необходимо выбирать с учетом наклона соседних к абатменту областей (плоскости апроксимальных поверхностей должны быть параллельны оси фрезерования абатмента, в противном случае, изготовленная коронка не сядет на абатмент, т.к. будет упираться в апроксимальную стенку);
14. угол фрезеровки абатмента должен составлять от 0 градуса до 2 градусов;
15. при изготовлении конструкции на нескольких рядом стоящих абатментах все абатменты должны быть отфрезерованы во фрезере строго параллельно;
16. сохраняйте минимальную толщину оставшихся стенок, по меньшей мере, равной 1.0 мм;
17. абатмент должен быть препарирован таким образом, чтобы удовлетворять требованиям при установке под углом и при этом обеспечивать достаточную ретенцию коронки;
18. необходимо создать антиротационные направляюшие параллельные оси абатмента;
19. поместите обработанный абатмент в аналог импланта и проверьте на артикуляторе наличие достаточного окклюзионного пространства;
20. используйте силиконовый шаблон созданный на основе WAX UP для проверки формы полученного абатмента;
21. произведите окончательную обработку пескоструйным методом для повышения устойчивости сцепления с цементом. Обработайте пескоструйным методом ту часть, которая находится выше фрезерованного края абатмента, используя окись алюминия с размером частиц 50 микрон.
Подготовка полностью индивидуального металлического абатмента
Для изготовления полностью индивидуального металлического абатмента необходимо использовать только заводской шестигранник (SGS, AlfaBiO) или титановую основу Titan Base (ANKYLOS).
Для подготовки полностью индивидуального металлического абатмента необходимо выполнить следующие действия:
1. на десневой маске необходимо скорректировать кратер прорезывания, слегка его расширив, и ориентируясь на десневые края соседних зубов по высоте;
2. необходимо создать полную восковую модель (WAX UP) будущей конструкции;
3. изготовить два силиконовых ключа, один из которых разрезается в передне-заднем направлении, другой в латеро-мезиальном направлении;
4. закрепить на аналоге импланта титановую основу комбинированного абатмента;
5. если используется система (SGS, AlfaBiO), то необходимо
а) установить пластиковую выжигаемую основу на титановое основание и закрутить винт;
б) наметьте границу мягкой ткани на пластике;
в) скорректируйте по высоте пластиковую основу, применяя силиконовые индексы (ключи) так, чтобы был создан окклюзионный зазор в 1.8-2.0 мм;
г) необходимо полностью заполнить кратер прорезывания десневого края моделировочным воском вокруг пластиковой выжигаемой основы;
6. если используется система ANKYLOS, то установите титановую основу Titan Base и полностью заполнить кратер прорезывания десневого края моделировочным воском вокруг титановой основы;
7. создайте плечо (уступ) по периметру края абатмента для обеспечения опоры коронки;
8. моделируйте уровень края плеча (уступа) ниже уровня десневого края на 0.5-1.0 мм;
9. необходимо сохранить закругленный внутренний контур плеча (уступа) абатмента;
10. обточите восковую заготовку абатмента в соответствии с индивидуальными требованиями так, чтобы достичь оптимальной стабильности и удерживающей способности в соответствии с клинической ситуацией;
11. аккуратно выкрутите пластиковую выжигаемую основу вместе с восковой заготовкой и передайте в литейную или снимите восковую композицию с титанового основания;
12. получив заготовку, необходимо добиться точной посадки на титановое основание;
13. необходимо склеить отлитую заготовку с титановым основанием с помощью Relyx U200, заполировать шов;
14. полученный комбинированный абатмент необходимо скорректировать с помощью фрезера;
15. вывинтите абатмент из рабочей модели и закрепите его в держателе для обтачивания. Держатель работает в качестве опоры во время обтачивания;
16. при обработке абатмента следуйте стандартным принципам препарирования зуба, применяемым при выполнении обычных процедур изготовления коронки и мостовидного протеза;
17. угол наклона плеча (уступа) должен быть 90° - 120°;
18. размер ширины грани плеча (уступа) 0.5 - 1.0 мм;
19. ось фрезерования необходимо выбирать с учетом наклона соседних к абатменту областей (плоскости апроксимальных поверхностей должны быть параллельны оси фрезерования абатмента, в противном случае, изготовленная коронка не сядет на абатмент, т.к. будет упираться в апроксимальную стенку);
20. угол фрезеровки абатмента должен составлять от 0 градуса до 2 градусов;
21. сохраняйте минимальную толщину оставшихся стенок, по меньшей мере, равной 1.0 мм;
22. абатмент должен быть препарирован таким образом, чтобы удовлетворять требованиям при установке под углом и при этом обеспечивать достаточную ретенцию коронки;
23. необходимо создать антиротационные направляюшие параллельные оси абатмента;
24. любые шероховатости и неровности металлической поверхности ниже границы фрезеровки абатмента должны быть отполированы, при этом предпочтительно использовать диск из силиконового каучука и алмазосодержащую пасту с щеткой;
25. поместите обработанный абатмент в аналог импланта и проверьте на артикуляторе наличие достаточного окклюзионного пространства;
26. используйте силиконовый шаблон для проверки формы полученного абатмента;
27. произведите окончательную обработку пескоструйным методом для повышения устойчивости сцепления с цементом. Обработайте пескоструйным методом ту часть, которая находится выше фрезерованного края абатмента, используя окись алюминия с размером частиц 50 микрон.
ВТОРОЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП
Примерка абатмента в клинике
1. выкручивается формирователь десневого края;
2. внутренняя поверхность импланта и кратера прорезывания обрабатывается антисептическим раствором и высушивается;
3. маркером на вестибулярной поверхности абатмента на модели делают отметку;
4. выкручивают абатмент из аналога импланта;
5. проводят антисептическую обработку абатмента;
6. устанавливают абатмент в имплант до упора и динамометрическим ключом притягивают абатмент к импланту с усилием не более 10 Н*см;
7. проводят прицельную рентгенографию соединении абатмент-имплант.
8. производят оценку правильности изготовления абатмента по следующим критериям:
а) плотность соединения на границе абатмент-имплант на прицельной рентгенограмме;
б) положение края отфрезерованного абатмента к уровню костной ткани. Край абатмента не должен упираться в костную ткань;
в) угол наклона абатмента;
г) высоту обработанного абатмента;
д) уровень границы фрезеровки абатмента;
е) параллельность апроксимальных стенок обработанного абатмента апроксимальным поверхностям соседних зубов;
ж) наличие ретенционных антиротационных элементов на поверхности абатмента;
9. если в ходе примерки абатмента выявлены моменты, требующие корректировки, то их необходимо указать в заказ-наряде с подробным описанием с дополнением рисунком;
10. выкручивается абатмент из импланта;
11. абатмент и внутренняя поверхность импланта антисептически абрабатывается;
12. формирователь десневого края устанавливается на прежнее место;
13. при восстановлении дистальных дефектов зубных рядов необходимо зафикировать высоту прикуса с помощью регистрата прикуса (блоков (чек - абатментов) из Pattern Resin, другой светоотверждаемой пластмассы) c опорой на абатменты;
14. при изготовлении мостовидных или шинирующих конструкций на имплантах необходимо изготовление абатмент-чеков для проверки правильности переноса позиции имплантов на модель.
ВТОРОЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭТАП
Изготовление каркаса металлокерамической коронки с опорой на имплант
1. поверхность абатмента при поступлении в лабораторию подвергается антисептической обработке;
2. проводится нанесение компенсационного лака на поверхность абатмента. Наносим первый слой, отступив от границы фрезеровки 1 мм. После высыхания первого слоя наносим второй слой;
3. погружным воском наполняем воскотопку и устанавливаем необходимую для данного воска температуру плавления. Изменяя температуру можно изменять толщину воскового колпачка. Соответственно, повышая температуру плавления воска, мы уменьшаем толщину воскового колпачка и, наоборот, понижая температуру — делаем восковую композицию толще;
4. опираясь на край погружной ванночки, быстрым движением погружаем штампик в воск;
5. медленно вынимаем штампик, задерживаясь при точечном касании штампика и воска;
6. получаем точный восковой колпачок равномерной толщины;
7. обрезаем излишки воска ниже границы фрезеровки;
8. проверяем толщину воска зуботехническим микрометром со специальными измерительными наконечниками с утолщенными краями, если края микрометра будут острыми, то они будут погружаться в воск, прокалывая его, и точную толщину колпачка будет невозможно измерить;
9. используя пришеечный воск, уточняем точность прилегания в области края абатмента;
10. излишки пришеечного воска удаляем шпателем;
11. если толщина воскового колпачка неравномерная, то тонкие участки дорабатываем моделировочным воском;
12. обязательно проверяем правильность моделировки жевательной поверхности, то есть наличие места для нанесения фарфоровой массы;
13. устанавливаем литники на каждый восковой элемент композиции, используя литниковую проволоку;
14. соединяем литники восковой балкой большего диаметра;
15. расстояние между литниковыми балками зависит от размера мостовидного протеза, чтобы получить форму подковы, необходимо разделить конструкцию на три части;
16. соединения с литниковыми балками 3.0 - 3.5 мм;
17. расстояние от слепка до литниковой балки 2.5 - 3.0 мм;
18. толщина литниковой балки – 0.4- 5.0 мм;
19. толщина кюветы до литниковой балки - 0,3 мм;
20. во избежание деформации окончательное литье не должно иметь капель металла в местах соединения литниковых балок после процедуры отливки;
21. снимаем восковую композицию с гипсовой модели;
22. чтобы рассчитать массу необходимого металлического сплава, взвешиваем восковую композицию на специальных электронных весах;
23. устанавливаем восковую композицию на формирователь муфеля;
24. одеваем на формирователь муфеля кольцо для формирования опоки;
25. паковочную массу заливаем в кольцо для отливки;
26. прокаливаем опоку и тигель;
27. производим отливку;
28. при использовании полувыжигаемого цилиндра абатмента важно использовать сплав, совместимый со сплавом, из которого изготовлено основание полувыжигаемого цилиндра. Литьевой сплав должен иметь температуру разливки ниже температуры солидуса (1400°C) материала основания цилиндра. Полувыжигаемый цилиндр поглощает много тепла во время выжигания и отливки. Удостоверьтесь в том, что это компенсируется увеличением времени процедуры выжигания и предварительного нагрева. Медленным повышением температуры и увеличением конечной температуры выжигания приблизительно на 100°C; освободите металлический каркас от остаточного огнеупорного материала с помощью стеклянных бусин; не обрабатывайте поверхность внутри цилиндров пескоструйным методом. Удалите остаточный огнеупорный материал из цилиндров с помощью реактива для травления; специальным отрезным диском срезаем литники; удостоверьтесь в том, что винтовые каналы свободны от огнеупорного материала и узелков, пользуясь шлифовальной фрезой; цилиндры могут быть защищены при обработке пескоструйным методом и шлифовании полировочным порошком;
29. примерьте и проверьте металлический каркас на рабочей модели;
30. конструкция должна быть помещена на абатменты с пассивной фиксацией, для этого процесса используется окклюзионный спрей или «жидкая копирка». При использовании спрея, распыляем его на внутреннюю поверхность каркаса и после высыхания примеряем каркас на абатмент. При использовании «жидкой копирки», хорошо взболтав содержимое флакона, кисточкой аккуратно наносим жидкость на внутреннюю поверхность каркаса и производим примерку на абатменте. На внутренней поверхности каркаса в местах, мешающих плотной посадке каркаса, образуются отпечатки соприкасания с абатментом, фрезой с мелкой насечкой убираем маркированные фрагменты. Повторяем данные манипуляции до полного плотного прилегания каркаса;
31. примеряем каркас на всех абатментах, не забывая пользоваться спреем или «копиркой»;
32. теперь приступаем к обработке наружной поверхности каркаса, используя на данном этапе фрезы разного размера и формы;
33. загладьте поверхностные неровности, отшлифуйте каркас так, чтобы будущее керамическое покрытие имело равномерную толщину;
34. минимальная толщина металлических каркасов должна составлять около 0,3 мм;
35. металлический каркас после обработки режущими инструментами необходимо обработать в пескоструйном аппарате;
36. очищаем поверхность металла с помощью пароструйного прибора;
37. металлический каркас конструкции отправляется в клинику для примерки.
Оценка качества изготовления каркаса коронки на импланте в Лаборатории
1. проверяется качество изготовления разборных моделей, подвижность штампиков, наличие трещин, сколов, провернутого аналога импланта, моделей антагонистов;
2. правильность фиксации моделей в артикуляторе;
3. модели должны быть зафиксированы в артикулятор (окклюдатор) вне зависимости от числа изготавливаемых коронок;
4. перекрытие границы фрезеровки абатмента и уступа абатмента металлом каркаса;
5. форма каркаса должна соответствовать анатомической форме будущего зуба с учетом толщины керамики;
6. отсутствие балансирования на абатменте каркаса;
7. отсутствие зазоров между отфрезерованной частью абатмента и краем каркаса;
8. отсутствие заусенец по краю каркаса;
9. легкое снятие и наложение каркаса на абатмент;
10. отсутствие «проворачивания» каркаса на абатменте;
11. в каркасе не допустимы неслитины, трещины, пустоты, сквозные и глубокие раковины;
12. при изготовлении мостовидного протеза на имплантах необходимо проверить пассивную посадку конструкции на абатменты;
13. при использовании трансокклюзионной сиситемы фиксации необходимо обратить внимание на отсутствие напряжения каркаса при полной фиксации винтов;
ТРЕТИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП
ПРИМЕРКА КАРКАСОВ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ КОНСТРУКЦИЙ
НА АБАТМЕНТАХ ИМПЛАНТОВ
Примерка каркаса конструкции на абатментах
1. проверяется качество изготовления разборных моделей, подвижность штампиков, наличие трещин, сколов, провернутого аналога импланта, моделей антагонистов;
2. правильность фиксации моделей в артикуляторе;
3. модели должны быть зафиксированы в артикулятор (окклюдатор) вне зависимости от числа изготавливаемых коронок;
4. перекрытие границы фрезеровки абатмента и уступа абатмента металлом каркаса;
5. форма каркаса должна соответствовать анатомической форме будущего зуба с учетом толщины керамики;
6. отсутствие балансирования на абатменте каркаса;
7. отсутствие зазоров между отфрезерованной частью абатмента и краем каркаса;
8. отсутствие заусенец по краю каркаса;
9. легкое снятие и наложение каркаса на абатмент;
10. отсутствие «проворачивания» каркаса на абатменте;
11. в каркасе не допустимы неслитины, трещины, пустоты, сквозные и глубокие раковины;
12. при изготовлении мостовидного протеза на имплантах необходимо проверить пассивную посадку конструкции на абатменты;
13. при использовании трансокклюзионной сиситемы фиксации необходимо обратить внимание на отсутствие напряжения каркаса при полной фиксации винтов. При затягивании мостовидного протеза на абатментах напряжение должно отсутствовать. Не затягивайте винты полностью за один раз. Предпочтительно закреплять каждый винт попеременно. ля проверки точности припасовки при наличии протяженных мостов и балок следует попеременно затягивать винты - сначала один слева, а затем один справа. Пациент является наиболее чувствительным индикатором плохо подогнанного протеза. Даже самое незначительное несоответствие между зубным мостом и абатментами становится ощутимым, когда винты мостовидного протеза затянуты;
14. Если каркас мостовидного протеза с опорой на импланты не садится пассивным образом, разрежьте его в области проблемного участка на сегменты и соедините сегменты Pattern Resin (его аналогом) и снимите оттиск вместе с каркасом и передаете его в лабораторию, где отольют новую модель и на ней проведут пайки каркаса. Каркас вновь передают в клинику с целью проверки на отсутствие баланса.
15. При проверке каркаса ортопедической конструкции с опорой на импланты необходимо всегда проверять посадку каркаса РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИ с помощью прицельной рентгенограммы.
ТРЕТИЙ ЛАБОРАТОРНЫЙ ЭТАП
НАНЕСЕНИЕ КЕРАМИЧЕСКОЙ МАССЫ
1. оксидационный обжиг, проводят согласно рекомендациям фирмы-изготовителя выбранного сплава;
2. если есть необходимость — производим дегазацию, необходима для удаления адсорбированных во время литья металлического каркаса газов (кислорода, водорода и азота), которые могут выделяться при обжиге керамической массы, вызывая образование пузырьков на границе раздела между керамикой и металлом;
3. подвергаем каркас пескоструйной обработке;
4. очищаем и обезжириваем поверхность металла;
5. проводим бондинг металлической поверхности;
6. замешиваем и наносим первый слой грунта (опака). Поместите на палитру необходимое количество опаковой пасты выбранной расцветки. Наклоните баночку и отберите пасту в той ее части откуда стекла жидкость;
7. предварительное нанесение тонкого слоя пасты - кончиком кисти возьмите небольшое количество опаковой пасты, распределите ее очень тонким слоем по поверхности сухого металлического каркаса и продолжайте эту процедуру до тех пор, пока не будет охвачена вся внешняя поверхность каркаса. При этом используемая кисть должна быть сухой. Не допускается смешивание базисной пасты и опаковой или добавление в них воды;
8. первое нанесение опаковой пасты - нанесите опаковую пасту так, чтобы замаскировать цвет металлического каркаса приблизительно на 70%. Возле проксимальных областей и при переходе на язычную поверхность коронки постепенно сводите толшину опакового слоя “на нет" для того, чтобы в будущем в этих областях не возникало никаких проблем с толщиной покрытия. Слишком вязкую опаковую пасту можно разбавить жидкостью для разведения опаковой массы, однако при слишком сильном разведении могут возникнуть проблемы, связанные с усадкой материала;
9. проверка внутренней поверхности металлического каркаса - перед проведением первого обжига опакового слоя, убедитесь в том, что керамическая масса не попала на внутреннюю поверхность металлического каркаса. Если к внутренней поверхности каркаса прилипли какие-либо частицы опаковой пасты, то удалите их сухой кисточкой;
10. протез с нанесенным слоем опаковой пасты устанавливают у входа в муфель печи, температура в котором не превышает 500С. Для того, чтобы избежать быстрого раэогрева внутренней поверхности металлического каркаса при этой температуре используйте подставки для обжига, имеющие круглую плоскую (тарельчатую) форму;
11. производим обжиг - после первого обжига поверхность опакового слоя должна иметь легкий блеск;
12. нанесение второго слой грунта (второго слоя опаковой пасты) - нанесите второй слой опаковой насты так, чтобы полностью замаскировать цвет металлического каркаса;
13. перед проведением второго обжига убедитесь, что к внутренней части металлического каркаса не прилипли остатки опаковой пасты;
14. производим второй обжиг опаковой пасты;
15. нанесение пришеечной массы - расцветку пришеечной массы выбирают по таблице сочетания цветов и в зависимости от клинической ситуации, в некоторых случаях на пришеечную часть можно наносить смесь дентинного и пришеечного фарфоров. Сначала керамической массой покрывают пришеечную и проксимальные области, затем, после конденсации, коронку помещают на модель. В случаях, когда пришеечный фарфор не используют, нанесение дентиновой массы производят точно в таком же порядке;
16. нанесение дентиновой массы - моделирование анатомической формы коронки продолжают нанесением дентиновой массы выбранной расцветки. Для более надежного воспроизведения анатомической формы и размеров восстанавливаемого зуба, используйте в качестве эталонов форму и размеры соседнего зуба в том же ряду, или аналогичного зуба на противоположном стороне или используем созданный WAX UP;
17. создание места для нанесения эмалевого слоя - необходимо срезать часть дентинового покрытия;
18. формирование пальцеобразных структур, мамелонов;
19. после срезания керамической массы и формирования мамелонов необходимо проверить толщину нанесенного керамического покрытия. Толщина слоя дентиновой массы должна составлять не менее 0,8 мм, замерьте ее предварительно размеченным до 0,8 мм инструментом (шпателем);
20. нанесение эмалевой массы;
21. нанесение прозрачной массы;
22. нанесение недостающей керамической массы на апроксимальных поверхностях;
23. конденсируем и убираем излишки жидкости - слегка постукивая ручкой кисти по зажиму, удерживающему коронку, добейтесь появления влаги и удалите ее. Конденсацию проводите очень осторожно, стараясь не нарушить созданную анатомическую форму коронки. Сухой кисточкой удалите лишние частицы керамической массы с поверхности керамического покрытия;
24. проверка и очистка внутренней поверхности коронки;
25. производим первый обжиг (первый дентиновый обжиг);
26. после первого дентинового обжига на поверхности правильно обожженной коронки должен появиться легкий блеск;
27. если в результате обжига возникли участки с недостаточной толщиной покрытия, то нанесите на них дополнительные порции керамической массы. Повторный обжиг велите по тому же самому режиму, что и в первом случае, однако при недостаточном прикрытии проксимальных областей конечную температуру обжига дополнительно нанесенных порций керамической массы следует снизить на 10% по сравнению с рекомендованной температурой первого дентинового обжига;
28. коррекция керамического слоя коронки - в первую очередь проводят коррекцию проксимальных поверхностей. Для уточнения анатомической формы коронки в проксимальных областях рекомендуем использовать алмазную головку, проводят грубую коррекцию анатомический формы со стороны вестибулярной поверхности. Сначала шлифовку керамики проводят в продольном направлении, а затем - в поперечном. Проводят заглаживание поверхностных неровностей, скруглений, острых углов, формировании легких скосов, неглубоких канавок;
29. перед каждым нанесением керамической массы или глазури на керамическую реставрацию, рабочую поверхность реставрации необходимо обезжиривать, например, с помощью пароструйного прибора;
30. производим повторное нанесение массы режущего края и, если необходимо, дентиновой массы на предварительно обработанную алмазным инструментом поверхность;
31. проводим второй обжиг (корректировочный);
32. вновь проводим коррекцию керамического слоя коронки с созданием микрорельефа поверхности зуба;
33. проводят окончательное полирование поверхности коронки;
34. подготавливаем керамическую реставрацию к нанесению глазури;
35. наносим глазурь на всю поверхность керамической реставрации, для того чтобы придать металлокерамической реставрации индивидуальные характеристики (например, подчеркнуть цветом выраженные фиссуры, особенности цвета шейки зуба и т.п.), используем красители для керамики в момент нанесения глазури;
36. проводим глазуровочный обжиг;
37. корректируется точность посадки керамики в области краевого прилегания;
38. при изготовлении мостовидного протеза обязательно сепарируем отмоделированные зубы тонким инструментом;
39. керамическая реставрация обрабатывается в пескоструйном аппарате. Песком мелкой дисперсности с внутренней металлической поверхности убираем окислы металла;
40. очищаем поверхность керамической реставрации пароструйным аппаратом от остатков полировальной пасты, песка.
41. передаем готовую работу в заведующему производством Лаборатории для оценки качества выполненной работы.
Оценка качества изготовления металлокерамической коронки на импланте в Лаборатории
1. проверяется качество изготовления разборных моделей, подвижность штампиков, наличие трещин, сколов, провернутого аналога импланта, моделей антагонистов;
2. правильность фиксации моделей в артикуляторе;
3. модели должны быть зафиксированы в артикулятор (окклюдатор) вне зависимости от числа изготавливаемых коронок;
4. области контактирующие с поверхностью коронки должны быть покрыты закрепителем гипса (апроксимальные поверхности соседних зубов и антагонистов);
5. перекрытие границы фрезеровки абатмента и уступа абатмента каркасом с керамикой. При этом край каркаса должен быть полностью перекрыт керамическим слоем;
6. форма коронки должна соответствовать анатомической форме зуба, с точным повторением макро- и микрорельефа поверхности;
7. отсутствие балансирования, вращения на абатменте готовой металлокерамической коронки;
8. отсутствие зазоров между отфрезерованной частью абатмента и краем коронки;
9. отсутствие заусенец по краю каркаса коронки;
10. должно быть легкое снятие и наложение коронки на абатмент, но не «прослабленное»;
11. отсутствие «проворачивания» коронки на абатменте;
12. в толще керамики коронки не допустимы вкрапления, трещины, пустоты, сквозные и глубокие раковины, сколы;
13. точность нанесения керамики в соответствии с описанном в заказ-наряде рисунком с указанием цвета, предоставленной фотографией;
14. проверяется цветовое послойное нанесение керамической массы, не должно быть только внешнее прокрашивание на глазури;
15. при изготовлении мостовидного протеза на имплантах необходимо проверить пассивную посадку конструкции на абатменты;
16. проверяется точность исполнения апроксимальных контактов с соседними зубами — не должно быть избыточного наложения керамики с апроксимальных поверхностей;
17. должна быть ровная гладкая поверхность после глазури (не должно быть отпечатков пальцев), предварительно обработанная полировочными резинками;
18. проверяется прилегание промежуточной части к десневому краю при изготовлении мостоводных протезов на имплантах;
19. оцениваются апроксимальные контакты как по форме, так и по высоте;
20. оценивается правильность воссоздания окклюзионной схемы;
21. отсутствие на внутренней поверхности каркаса опаковой массы, глазури, дентина, посторонних частиц;
22. при использовании трансокклюзионной системы фиксации необходимо обратить внимание на отсутствие напряжения каркаса при полной фиксации винтов;
ЧЕТВЕРТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ЭТАП
СДАЧА ОРТОПЕДИЧЕСКОЙ КОНСТРУКЦИИ НА ИМПЛАНТАХ
Оценка качества изготовления металлокерамической коронки на импланте в Клинике
1. проверяется качество изготовления разборных моделей, подвижность штампиков, наличие трещин, сколов, провернутого аналога импланта, моделей антагонистов;
2. правильность фиксации моделей в артикуляторе;
3. модели должны быть зафиксированы в артикулятор (окклюдатор) вне зависимости от числа изготавливаемых коронок;
4. области контактирующие с поверхностью коронки должны быть покрыты закрепителем гипса (апроксимальные поверхности соседних зубов и антагонистов);
5. оценивается правильность воссоздания анатомической формы на коронке — правильность выкладывания на керамике положения бугров, бугорков, режущих краев;
6. форма коронки должна соответствовать анатомической форме зуба, с точным повторением макро- и микрорельефа поверхности соответствующая интактному зубу;
7. визуально оценивается длина передних восстанавливаемых зубов;
8. оценивается симметричность изготовления конструкций на уровне зубного ряда, отдельной коронковой части, правой и левой коронковой части, верхней, средней и нижней третей, ….
9. проводятся фонетические пробы;
10. оценивается соответствие цвета реставрации выбранному цвету вместе с пациентом по расцветке и соответствие соседним зубам;
11. точность нанесения керамики в соответствии с описанном в заказ-наряде рисунком с указанием цвета, предоставленной фотографией;
12. проверяется цветовое послойное нанесение керамической массы, не должно быть только внешнее прокрашивание на глазури;
13. должна быть ровная гладкая поверхность после глазури (не должно быть отпечатков пальцев), предварительно обработанная полировочными резинками;
14. проверяется прилегание промежуточной части к десневому краю при изготовлении мостоводных протезов на имплантах;
15. оцениваются апроксимальные контакты как по форме, так и по высоте, проверяется точность исполнения апроксимальных контактов с соседними зубами — не должно быть избыточного наложения керамики с апроксимальных поверхностей;
16. при изготовлении мостовидного протеза на имплантах необходимо проверить пассивную посадку конструкции на абатменты;
17. отсутствие балансирования, вращения на абатменте готовой металлокерамической коронки отсутствие «проворачивания» коронки на абатменте;
18. должно быть полное перекрытие границы фрезеровки абатмента и уступа абатмента каркасом с керамикой, при этом край каркаса должен быть полностью перекрыт керамическим слоем;
19. отсутствие зазоров между отфрезерованной частью абатмента и краем коронки;
20. отсутствие заусенец по краю каркаса коронки;
21. оценивается правильность воссоздания окклюзионной схемы;
22. отсутствие на внутренней поверхности каркаса опаковой массы, глазури, дентина, посторонних частиц;
23. при использовании трансокклюзионной системы фиксации необходимо обратить внимание на отсутствие напряжения каркаса при полной фиксации винтов;
СТАНДАРТ ВОССТАНОВЛЕНИЯ ДЕФЕКТОВ ЗУБНЫХ РЯДОВ
КОРОНКОЙ НА ИМПЛАНТЕ
Дата: 2018-09-13, просмотров: 20530.
