Речь рассматривается в психологии как процесс общения посредством языка, как сложная и специфически организованная форма сознательной деятельности, в которой участвует субъект, формулирующий речевое высказывание, с одной стороны, и субъект, воспринимающий его, с другой.

В качестве двух основных самостоятельных видов речи выделяют экспрессивную и импрессивную речь. Экспрессивная – процесс высказывания с помощью языка. Кратко характеризуется следующей последовательностью этапов развертывания: замысел (программа высказывания) – внутренняя речь – внешнее речевое высказывание (устное или письменное). Импрессивная – процесс понимания речевого высказывания.

Восприятие (слух или зрение) – декодирование – формирование смысловой схемы сообщения – понимание.

Существуют самостоятельные формы речевой деятельности – устная и письменная речь (относящиеся к экспрессивной речи), понимание устной речи и понимание письменной речи (чтение). Различные формы речи реализуются посредством формирования специфических функциональных систем.

Будучи сложной функциональной системой, речь включает афферентные и эфферентные звенья. В формировании речевой функциональной системы принимают участие все анализаторы (слуховой, зрительный, кожно-кинестетический, двигательный и др.). Очень сложными являются мозговые механизмы речи, а ее нарушения весьма многообразны. Одно из нарушений – афазия.

В нейропсихологии под афазиями понимаются нарушения уже сформировавшейся речи, возникающие при локальных поражениях коры и ближайших подкорковых образований левого полушария (у правшей), которые представляют собой системные расстройства различных форм речевой деятельности. Нарушены фонематическая, морфологическая и синтаксическая структура собственной речи и понимание обращенной речи. При афазии преимущественно сохранны движения речевого аппарата, необходимые для произношения, элементарные формы слуха.

При различных по локализации поражениях сложная структура речевой деятельности может нарушаться в своих различных звеньях, в результате чего будут выявляться различные речевые расстройства. Согласно классификации А.Р. Лурия, описываются 7 форм афазий. Нейропсихологический факторный анализ позволяет сопоставить каждую из них с нарушением одного из факторов, на котором основана речевая система, и с определенной локализацией патологического процесса.

Нарушение афферентных звеньев речевой функциональной системы приводит к одним формам афазий, а нарушение эфферентных звеньев – к другим.

Афферентных афазий А.Р. Лурия выделил 5, а эфферентных - 2. Итак, при выпадении афферентных звеньев могут выявляться: сенсорная, акустико-мнестическая, оптико-мнестическая, афферентная моторная или кинестетическая, семантическая афазии. При нарушении эфферентных звеньев речевой системы могут возникнуть эфферентная моторная афазия и динамическая афазия.

Для понимания основного дефекта при каждой из форм рассмотрим, какие звенья речевой функциональной системы должны быть сохранны для ее сохранной реализации.

Как уже говорилось, в формировании речевой функциональной системы принимают участие все анализаторы. Поэтому среди афферентных звеньев указанной функциональной системы можно выделить: слуховое звено, зрительное звено, кинестетическое и комплексную афферентацию (пространственную и «квазипространственную»), которая лежит в основе симультанного анализа и синтеза.

А.Р. Лурия различал наглядный пространственный анализ и синтез и «квазипространственный». Индивидуум отражает собственно пространственные характеристики внешнего мира (наглядное пространство) и словесное обозначение пространственных координат – «сверху-снизу», «справа-слева» и т.п. Наряду с этим, отражаются логические отношения, требующие для своего понимания соотнесения входящих в него элементов в некотором условном, ненаглядном пространстве («квазипространстве»). Эти логические отношения включают в себя грамматические построения, смысл которых определятся окончаниями слов (брат отца, отец брата), способами расстановки слов в предложении – «платье задело весло» и наоборот, предлогами, отражающими последовательность событий во времени (лето перед весной, весна перед летом), несовпадением реального хода событий и порядка слов в предложении (перед завтраком я прочитал газету) и т.д.

«Квазипространственные» конструкции не имеют прямых наглядных аналогов, а представлены в виде логических отношений, требующих сопоставления входящих в них элементов в некоем условном пространстве. Т.е. можно говорить о пространственных характеристиках информации – реальных или условных.

Помимо перечисленных афферентных звеньев речевой функциональной системы для реализации речи необходима сохранность и эфферентных звеньев (звена кинетической организации речевых двигательных актов и звена сукцессивной организации речевого высказывания).

При нарушении афферентных и эфферентных звеньев речевой системы могут возникать определенные формы афазий.

При нарушении афферентных звеньев:

Сенсорная афазия (афазия Вернике) – форма афазии, в основе которой лежит нарушение фонематического слуха, то есть способности различать звуковой состав слова. Сенсорная афазия связана с поражением задней трети височной извилины левого полушария (у правшей; поле 22).

Логорея («словесная окрошка»).

Нарушение фонематического слуха ведет к:

· дезорганизации всей речевой системы;

· исчезновению способности различать фонемы родного языка (при полном разрушении);

· непониманию быстрой или зашумленной речи, то есть речи в усложненных условиях (в менее грубых случаях);

· дефектам понимания устной речи (центральный дефект в этом заболевании);

· отсутствию активной спонтанной устной речи;

· замене одних звуков другими (литеральные парафазии);

· замене одного слова другим (вербальные парафазии) – встречаются реже;

· резкому нарушению письма под диктовку;

· затруднению повторения услышанных слов; нарушению чтения.

В то же время у больных с сенсорной афазией нет: нарушений музыкального слуха; сохраняется артикуляция; доступны любые оральные позы.

Акустико – мнестическая афазия – форма афазии, при которой больной не способен запомнить даже сравнительно небольшой речевой материал вследствие грубого нарушения слухоречевой памяти. Возникает при поражении средних отделов коры левой височной области, расположенных вне ядерной зоны звукового анализатора (21-е и частично 37-е поля); впервые описано А.Р. Лурия.

При акустико-мнестической афазии:

· фонематический слух сохранен;

· больной правильно воспринимает звуки родного языка;

· понимает обращенную к нему устную речь.

Однако такой больной не способен воспринимать даже сравнительно небольшой речевой материал (объем нашей оперативной кратковременной памяти – 7 слов), у больных с акустико-мнестической афазией объем слухоречевой памяти снижен до 2-3 элементов.

У таких больных имеются отчетливые трудности в активной устной речи в виде поиска нужных слов, вербальных парафазий и другие, то есть существуют амнестического типа нарушения речи; наблюдается снижение объема запоминания – центральный симптом; нарушение порядка воспроизведения слов; снижение скорости переработки словесной информации.

Все эти трудности запечатления и воспроизведения словесного материала отражают повышение ретроактивного и проактивного торможения следов.

Ретроактивное торможение проявляется в виде воспроизведения последнего слова ряда (или слов) и забывания предшествующих слов (торможение “назад”).

Проактивное торможение проявляется в невозможности больного повторить какие-либо элементы словесного последовательного материала кроме первых (одного- двух). Для больных с акустико-мнестической афазией характерны явления словесной реминисценции – лучшего воспроизведения словесного материала через несколько часов после его предъявления.

Оптико-мнестическая афазия – форма афазии, при которой больные не способны правильно называть предметы. Оптико-мнестическая афазия возникает при поражении задних отделов височной области (у правшей). К ним относят: нижние отделы 19-го и 39-го полей на конвекситальной поверхности полушария; задне-нижние отделы 20-го поля на конвекситальной и базальной поверхности мозга.

В основе этой формы афазии лежит слабость зрительных представлений, зрительных образов слов. Распадается преимущественно зрительно-мнестическое звено речевой системы, связи между зрительным образом слов и их наименованием.

Дефект рисования, когда больные не могут изобразить даже элементарные объекты, связан с нарушениями зрительных образов и входит в один комплекс симптомов вместе с расстройством называния предметов.

При поражении коры затылочных областей (или затылочно-теменных отделов) левого полушария возникает первичная оптическая алексия (нарушение чтения), не узнавание отдельных букв (оптическая литеральная алексия), либо в виде не узнавания целых слов (оптическая вербальная алексия). При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария – односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта.

Афферентная моторная афазия – форма афазии, при которой нарушается кинестетическая речевая афферентация, то есть возможность появления четких ощущений, поступающих от артикулярного аппарата в кору больших полушарий во время речевого акта. Возникает при поражении нижних отделов теменной области мозга (у правшей), а именно 40-го поля.

У больных нарушается произношение слов, происходит замена одних звуков другими из-за трудностей дифференциации близких артикулем (артикуляционных движений, необходимых для произнесения звука и слова в целом). Первичный дефект состоит в трудностях различия близких по артикуляции звуков речи: смешение близких артикулем (“халат” или “хадат”, “слон” или “слод”); неправильное восприятие близких артикулем; затруднено произвольное по инструкции, а также по показу выполнение различных оральных движений (не могут надуть одну или две щеки, высунуть язык, облизать губы); трудности артикулирования звуков речи в различных заданиях (при задании повторить определенные звуки речи – несколько гласных звуков); трудности возникают в случае повторения согласных звуков, при повторении слов со стечением согласных, сложных в артикуляционном отношении (типа “пространство”); чтение вслух сложных слов (произносят неверно с литеральными заменами).

 Семантическая афазия – форма афазии, выражающаяся в непонимании больными грамматических конструкций; в той или иной степени отражает одновременный симультанный анализ и синтез явлений (когда требуется одновременное представление о нескольких явлениях). Возникает при поражении зоны ТПО (теменно-париетально-окципитальной зоны коры) -области стыка височных, теменных и затылочных областей мозга (37-го и частично 39-го полей).

Больные с семантической афазией не понимают целый ряд грамматических конструкций, в которых отражаются пространственные или “квазипространственные” отношения:

а) предлоги (больные не видят разницы в выражениях “круг над крестом”, “круг под крестом”);

б) слова с суффиксами;

в) сравнительные отношения (не понимают выражения: “Ручка длиннее карандаша”);

г) конструкции родительного падежа (“брат отца”, “дочкина мама”);

д) временные конструкции (“Перед завтраком я вымыл руки”);

е) пространственные конструкции (“Земля освещается солнцем или солнце освещается землей?” – не понимают, что верно);

ж) выражения, в которых имеются логические инверсии ( “Колю ударил Петя.” – кто драчун?);

з) выражения, в которых логически связанные слова далеко разведены друг от друга (“В школу, где учится Петя, пришел поэт, чтобы прочесть стихотворение”);

и) предложения с “переходящими” глаголами.

Семантическая афазия обычно сочетается с нарушением счетных операций, которые также непосредственно связаны с анализом пространственных отношений, выраженных в числе.

Все описанные выше формы афазий основаны на нарушениях разного типа афферентаций: слуховой, зрительной, кинестетической и той комплексной афферентации, которая лежит в основе пространственного восприятия.

Другую группу афазий составляют афазии, связанные с нарушением эфферентных звеньев речевой системы.

 При нарушении эфферентных звеньев:

   Моторная эфферентная афазия (афазия Брока) – форма афазии, при которой больные, пытаясь что-либо сказать, произносят нечленораздельные звуки или одно слово с разной интонацией. Патологическая инертность речевых стереотипов.

Возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (передней оперкулярной зоны)- полей 44 и частично 45-го.

Страдает собственно двигательная (кинетическая) организация речевого акта, четкая временная последовательность речевых движений.

Большое сходство между нарушением речевой моторики и нарушением движения рук. Больные не могут переключатьсяот одного слога к другому, возникают речевые персеверации (появляются и в активной спонтанной речи, в повторной речи и в письме). Это генеральный симптом, характеризующий нарушение речевой системы при моторной эфферентной афазии. Больные могут произносить отдельные слоги, слияние в слово (или в более легких случаях слияние нескольких слов в плавную речь) оказывается невозможным из-за инертности уже произнесенных элементов речи. Все эти трудности ведут к нарушениям понимания речи, письма, чтения.

Таким образом, эфферентная моторная афазия, как и другие формы афазии, представляет собой системное нарушение всех видов и форм речевой деятельности при ведущей роли нарушения одного аспекта речи.

 Динамическая афазия – форма афазии, в основе которой лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания, то есть больные затрудняются дать развернутое речевое высказывание. Нарушение внутреннего программирования высказывания.

Эта афазиясвязана с поражением областей, расположенных вблизи зоны Брока. Это 9, 10, 46-е поля премоторной области, непосредственно примыкающие к зоне Брока спереди и сверху. Поражение этих средне- и заднелобных (премоторных) отделов коры конвекситальной поверхности левого полушария приводит к речевой адинамии. Впервые этот дефект речи был описан К. Кляйстом в 1934 г.

Речь таких больных очень бедна, самостоятельно они почти не высказываются, при ответе на вопрос отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса.

Дефект речевой инициативы представляет собой системное речевое расстройство.

В основе этой формы афазии лежат нарушения сукцессивной организации речевого высказывания:

а) у больных страдает способность дать развернутое речевое высказывание (не может составить элементарную фразу);

б) больной не может развернуто ответить на простые вопросы и, как правило, они дают односложные ответы; в) для больных недоступно писать сочинения на заданную тему (или рассказать его устно); плохо анализируют слова обозначающие действия. Дефекты внутренней речи – распадается ее предикативность, то есть имеются трудности построения замысла высказывания. Для больных характерны проявления аграмматизма в виде пропуска глаголов, опущения предлогов, местоимений, употребление шаблонных фраз, неразвернутых коротких и простых предложений, более частого употребления существительных в именительном падеже.

Клинические данные свидетельствуют о том, что возможно выявление сочетаний равноценных речевых нарушений, что свидетельствует о смешанной афазии. И, кроме того, при очень больших очагах или в острой стадии заболевания, при которой резко выражены нейродинамические расстройства, нарушения речи квалифицируются как тотальная афазия. С уменьшением нейродинамических расстройств обычно начинает выявляться и конкретизироваться форма афазии.