ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ

Учебное пособие

для студентов 6-го курса

всех факультетов

Гродно 2005

    

     Рецензенты: зав.кафедрой госпитальной терапии д.м.н. В.М. Пырочкин

 

 

     Спас В.В., Ильин В.И.

     Общие принципы лечения отравлений: Учеб. пособие / В.В. Спас,

В.И. Ильин. –       Гродно, ГГМУ, 2005. – 50 с.

 

 

     В учебном пособии представлены современные данные по принципам лечения острых отравлений.

     Предназначено для студентов всех факультетов.

 

                                                                             ã Спас В.В., Ильин В.И., 2004

 

 

ОТРАВЛЕНИЯ СОЕДИНЕНИЯМИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ И МЫШЬЯКА

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ОТРАВЛЕНИЙ

Отравления соединениями тяжелых металлов и мышьяка известны с давних времен. Упоминание об отравлениях «жи­вым серебром» (т. е. сулемой) встречается в IV веке. В сред­ние века сулема и мышьяк были наиболее распростра­ненными неорганическими ядами, которые использовали с криминальной целью в политической борьбе и в быту.

Отравления соединениями тяжелых металлов отмечались в нескольких областях и городах России в 1924—1925 гг. было 963 смертельных исхода от отравлений сулемой. Отравления соединениями меди пре­обладают в районах садоводства и виноделия, где медный купорос используется для борьбы с вредителями.

Наиболее распространены отравления ртутью, входящей в состав серой ртутной мази, применяемой для лечения педикулеза. Нередки случаи массовых отрав­лений, например гранозаном, после употребления семян подсолнечника, обработанных этим средством.

Летальность при отравлениях соединениями тяжелых металлов и мышьяка, ранее достигавшая 65—84%, при современных методах лечения составляет 15—19%. Смертельная доза растворимых соединений ртути 0,5 г, каломели 1—2 г, медного купороса - 10 г, ацетата свинца 50 г, свинцовых белил 20 г, бихромата калия 3—8 г, мышьяка 0,1—0,2 г. ПДК мышьяковистого водорода в воздухе 0,3 мг/м3.

ПАТОГЕНЕЗ ТОКСИЧЕСКОГО ДЕЙСТВИЯ

Механизм токсического воздействия соединений тяже­лых металлов и мышьяка складывается из местного и резорбтивного эффектов. Местное действие проявляется в дест­рукции ткани и зависит от способности этих соединений к диссоциации. В результате уплотнения и денатурации белка образуется некроз тканей со струпом. Кислотный остаток сильной кислоты (хлористоводородной, азотной) в составе молекулы приводит к более выраженному дест­руктивному действию, чем действие соединений с кислотным остатком слабой кислоты (уксусной, цианистой).

В основе резорбтивного действия лежит блокирование функционально активных групп белков-ферментов и струк­турных белков. Наибольшее значение имеет блокирование сульфгидрильных (тиоловых) групп (SН), обеспечивающих биологическую активность более 50% белков-ферментов; блокируются также аминные, карбоксильные и другие груп­пы. В результате потери протеидами многих физико-хими­ческих и биологических 'свойств нарушается белковый, углеводный и жировой обмен. Разрушается структура кле­точных оболочек, что приводит к выходу из клетки калия и проникновению в нее натрия и воды. Соединения тяжелых металлов и мышьяка избирательно токсичны в основном для специфического эпителия почек, печени, кишечника, эритроцитов и нервных клеток, где наблюдается повышен­ная концентрация этих веществ, поэтому нефропатия, гепатопатия, выраженная неврологическая симптоматика и гемолиз часто преобладают в клинической картине этих отравлений.

КОМПЛЕСКНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОСТРЫХ ОТРАВЛЕНИЙ СОЕДИНЕНИЯМИ

ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ И МЫШЬЯКА

Симптоматическая терапия

Профилактику и лечение экзотоксического шока проводят по общепринятым принципам (введение наркотиков, спазмолитиков, гормонов, а также применение массивной, инфузионной терапии). Лечение гемолиза состоит в ощелачивании плазмы, фор­сированном диурезе. При длительно сохраняющемся и рецидивирующем гемолизе (мышьяковистый водород) показана операция замещения крови.

Лечение ожогов пищеварительного тракта и лечение токсической нефропатии и токсической гепатопатии общепринятыми методами.

 

ОСОБЕННОСТИ ХРОНИЧЕСКИХ ОТРАВЛЕНИЙ СОЕДИНЕНИЯМИ ТЯЖЕЛЫХ МЕТАЛЛОВ

Наиболее распространены хронические отравления рту­тью (меркуриализм). Первые клинические признаки: по­вышенная утомляемость, слабость, эмоциональная лабиль­ность, головная боль («ртутная астения»). Одновременно появляются дрожание рук, ног («ртутный тремор»), по­вышенная психическая возбудимость («ртутный эретизм»). Появление ртутного тремора с нарушениями чувстви­тельности в конечностях свидетельствует об органическом поражении ЦНС токсической этиологии. Часто присоеди­няются вегетативные нарушения: гиперсаливация, потли­вость, тахикардия, дизурические расстройства и др. Возмож­но развитие полиневритов. Особые диагностические трудности представляет диагно­стика микромеркуриализма — легкой хронической интокси­кации, которая часто проходит под видом заболеваний дыхательных путей или нервной системы (хронический бронхит, неврастения и др.). Диагностическим критерием обычно служат мелкий и частый тремор рук, век, языка, гиперсаливация. гингивит. Понижено содержание гемогло­бина, лейкоцитов. Изменяется содержание SН-групп в крови (увеличение или уменьшение).

При хронической интоксикации необходимо устранить контакт с ртутью и проводить лечение в поликлинических условиях.

При рецидиве интоксикации показано полное отстранение от работы с ртутью.

Возможны хронические отравления другими соединения­ми тяжелых металлов и мышьяка, которые протекают также с преимущественным поражением нервной системы, крови и сосудов, желудочно-кишечного тракта.

 

              Применение методов экстракорпоральной детоксикации:

а) в токсикогенной фазе острых отравлений позволяет снизить концентрацию токсического вещества в крови и уменьшить время его экспозиции в организме больного;

б) в соматогенной фазе направлено на интенсивную терапию эндотоксикозов, развивающихся вследствие “следовых” реакций систем организма с циркулирующим ядом.

1. Сорбционные методы детоксикации.

Сорбция – поглощение молекул газа, паров, растворов поверхностью твердого тела или жидкости. Тело на поверхности которого происходит сорбция, называется адсорбентом (сорбентом). Различают следующие сорбенты:

А) биологические – исключительная роль принадлежит альбумину (белорусский биологический сорбент “Овосорб”);

Б) растительные сорбенты – древесный уголь, торфяной уголь, “Белосорб”, СКТ – 6а;

В) синтетические сорбенты – СУГС, СКН, Симплекс-С.

При гемосорбции из организма возможно выведение средне и крупномолекулярных токсических веществ.

2. Диализ – удаление низкомолекулярных веществ, основанное на способности полупроницаемых мембран пропускать низкомолекулярные вещества и ионы (до 500 мкм) и задерживать коллоидные частицы и макромолекулы.

Жидкость, которую подвергают диализу, отделяют от диализирующего раствора мембраной, через которую небольшие молекулы и ионы диффундируют по законам общей диффузии в растворитель (диализный раствор) и при достаточной его смене почти целиком удаляются из диализирующей жидкости:

А) ультрадиафильтрация - позволяет одновременно с диализом осуществлять выведение из организма излишней жидкости, что достигается увеличением гидростатического давления на мембрану. В основном ультрадиафильтрация применяется при интенсивной терапии эндогенной интоксикации (печеночно-почечной недостаточности). Гемодиафильтрация, совмещающая возможности диализа и фильтрации, удаляет яды с малой и средней молекулярной массой.

Б) гемодиализ. Показаниями для использования операции раннего гемодиализа являются:

1) барбитураты и транквилизаторы:

· глубокое коматозное состояние больных без выраженных нарушений гемодинамики при отсутствии заметного улучшения неврологической симптоматики в первые часы пребывания в стационаре во время проведения форсированного диуреза;

· глубокая кома с выраженными нарушениями дыхания при удовлетворительных показателях гемодинамики;

· длительный период комы на догоспитальном этапе (свыше 12 часов) с признаками осложнений      (пневмония, ателектазы);

· недостаточная функция почек.

2) Отравления ФОС. Выраженная типичная картина отравления со снижением уровня холинестеразы и клиническими признаками (миоз, саливация, бронхорея, тонические и клонические судороги). Во время проведения гемодиализа доза атропина и реактиваторов увеличивается на 30 %. Противопоказания: стойкое снижение АД ниже 80/30 мм рт. ст.

3) Отравления солями тяжелых металлов. Типичная клиническая картина отравления, подтвержденная анамнезом. В этом случае необходим ранний гемодиализ! особенность проведения – перед гемодиализом и во время его проведения необходимо вводить внутривенно большие дозы 5 % раствора унитиола (до 150 мл). Унитиол связывает ионы тяжелых металлов и мышьяка, выводя их из депо в кровяное русло.

4) Отраления дихлорэтаном:

· Типичная клиника отравления;

· Стойкое сохранение клинических симптомов интоксикации, несмотря на применение других методов детоксикации. Особенность – при внезапном развитии сердечно-сосудистой недостаточности во время проведения гемодиализа необходимо гемодиализ прервать и использовать насос почки по возврату крови в вену для струйного введения плазмозаменителей до восстановления гемодинамических показателей;

· Операция гемодиализа может быть эффективной при раннем использовании (в токсикогенной фазе);

5) Отравления этиленгликолем (тормозная жидкость). Ввиду особой токсичности метаболитов этиленгликоля (ацетальдегида. Щавелевой кислоты и оксалатов) – показан ранний гемодиализ. До и во время гемодиализа вводить 5 % раствор алкоголя (1 – 2 г/кг вема тела в сутки), а также 10 % раствор хлорида или глюконата кальция внутривенно для связывания щавелевой кислоты.

6) Отравления метиловым спиртом. Метаболиты (формальдегид и муравьиная кислота) вызывают слепоту, коматозное состояние с развитием судорог, гипертонуса мышц конечностей, острой сердечно-сосудистой недостаточности. Показан ранний гемодиализ с введением по ходу его 5 % раствора алкоголя в дозе 1 – 2 г/кг в сутки чистого спирта.

3.  Детоксикационная гемосорбция.

1) если при развитии эндотоксикозов (при сепсисе, перитоните, остром панкреатите) наибольшей эффективностью (при меньшей агрессивности) обладают биологические сорбенты, то в клинической токсикологии эффект появляется только при применении сорбентов растительного и синтетического происхождения. При их отсутствии – детоксикационные мероприятия, особенно ранние, следует начинать непосредственно с гемодиализа;

2) даже при применении адекватных сорбентов, длительность сеанса гемосорбции намного короче сеанса гемодиализа. Поэтому, для достижения стойкого клинического эффекта сеансы гемосорбции необходимо повторять в течение суток до снижения концентрации циркулирующего яда;

3)  в связи с некоторой агрессивностью растительных и синтетических сорбентов по отношению к белкам, факторам свертывания крови и вводимым внутривенно препаратам антидотной терапии, после сеанса гемосорбции необходимо восстановление белковых и свертывающих факторов.

4) Техническая простота выполнения и довольно высокая скорость детоксикации позволяют применять эту операцию, как метод выбора при экстренных детоксикационных мероприятиях;

5) Неспецифичность метода, т. е. возможность его использования при отравлениях веществами, не диализирующимися через мембрану диализатора искусственной почки, делают эту операцию перспективной в случаях экстренной детоксикации при всех острых отравлениях.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Все пострадавшие с подозрением на острое отравление грибами подлежат обязательной госпитализации в отделение реанимации, а по возможности в специализированные центры по лечению отравлений. При отравлении бледной поганкой и ее разновидностями поздно начатое лечение (на 2-5 сутки) в большинстве случаев бывает безуспешным. Независимо от времени прошедшего с момента отравления осуществляют промывание желудка через зонд 10-12 литрами воды комнатной температуры. После промывания желудка через зонд вводят активированный уголь, белосорб, энтеродез, полифепан, энтеросорб. Одновременно необходимо начать выведение из организма токсических веществ почечным путем методом форсированного диуреза. Внутривенная водная нагрузка составляет 6-10 литров. Для предотвращения энтерогепатической циркуляции аманитотоксинов теоретически целесообразно назначение желчегонных средств и отсос дуоденального содержимого. Всем больным, поступившим в реанимационное отделение, независимо от их тяжести, на фоне активной инфузионной терапии, в первые сутки поступления проводятся и детоксикационные экстракорпоральные мероприятия гемосорбция на гемосорбенте «Карбокол», СКН-4М, «Овосорб», плазмаферез.  

Используют колонки емкостью 100-150 мл, продолжительность сорбции составляет 30-40 минут. Повторную сорбцию проводят только при стабильных гемодинамических показателях и отсутствии признаков желудочно-кишечного кровотечения. Учитывая пролонгированное действие яда бледной поганки, при сохраняющихся симптомах интоксикации рекомендуется повторная гемосорбция одной - двумя колонками через 18-24 часа после первой. При малейших признаках желудочно - кишечного кровотечения гемосорбцию не проводят, так как при этом кровотечение обычно усиливается, а методы консервативной коррекции гемостаза малоэффективны.

Симптоматическая терапия заключается в коррекции водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Инфузию растворами осуществляют при постоянном контроле за клиническим состоянием больного и лабораторными показателями. Лечение включает также защитную печеночную терапию: введение 10 раствора глюкозы, витаминов группы В, С, Е, липоевой кислоты, липостабила эссенциале, гептрала. Парентерально вводят питательные и электролитные смеси, растворы
аминокислот, гормонов (преднизолон 200 - 300 мг/сутки). Наилучший лечебный эффект достигается при внутрипортальном введении лекарственных препаратов. С этой целью осуществляют бужирование и катетеризацию пупочной вены. Путем шунтирования
лучевой артерии и пупочной вены два-три раза в сутки в течение 30-40 минут проводят оксигенацию портальной крови. При острой печеночной недостаточности, когда уровень биллирубипа повышается выше 120 мкмоль/л, а остальные показатели (мочевина креатинин, AST и ALT, L-амилаза) свидетельствуют о наличии эндотоксикоза обязательным компонентом детоксикационной терапии в этих случаях (при компенсации ОЦК) должен быть плазмоферез, дополненный через 8-12 часов гемосорбцией. Так сеансов ежедневно или через день (по показаниям) проводится 5-6. Суммарный объем замененной плазмы у таких больных при плазмоферезе может достигать 7,5-9,0 литров. Замещение проводится свежезамороженной плазмой, альбумином, коллоидными плазмозаменителями.

При высоких уровнях креатинина в плазме крови комплексную детоксикационную терапию включается и гемодиализ, причем эти сеансы чередуются с сеансами гемосорбции. Гемодиализ позволяет добиться эффективного снижения, аммиака, хлористого аммония, а затем осуществить коррекцию водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояния. Широко применяют фильтрационные методы лечения. Оптимальным считает гемофильтрация, включающая гемодиализ и фильтрацию крови с внутривенным замещением в сосудистом русле 5-10 литров жидкости.

Лечение также включает лимфосорбцию и лимфофильтрацию.

Проведением наружной лимфореи достигается декомпрессия печени и почек улучшается внутриорганная микроциркуляция, происходит детоксикация организма в течение суток количество выводимой лимфы составляет 1500-4000 мл. Наилучший метод возместительной терапии - внутривенная реиифузия лимфы, предварительно очищенной от токсических веществ с помощью сорбции диализа, фильтрации.

В специализированных центрах используют взвесь аллогенных гепатоцитов. Клеточная взвесь вводится в состав диализирующего раствора при проведении) гемодиализа и персонального диализа.

                                                                  ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Необходимо отметить, что практически умирают, больные только с отравлениями бледной поганкой. Летальность у этой категории больных обусловлена двумя факторами:

I.  Временем от момента приема бледной поганки до начала лечения в реанимационном отделении.

П.   Количеством съеденных грибов. Причем очевидно, что при достаточно интенсивной терапии определяющим является первый фактор.

     Ранняя диагностика отравления бледной поганкой может существенно повлиять на своевременность применения целенаправленной терапии. Методы лабораторной диагностики следует считать недостаточно разработанными. Метод определения аманитотоксинов в крови сложен и относится к поздним методам диагностики, т. появление токсинов в крови идет параллельно с поражением клеток печени. Повышение уровня ЛДГ, билирубина, МДГ, снижение протромбина и фибриногена свидетельствуют о глубоком нарушении функции печени. Методика исследования волокон грибов в промывных водах также не убедительна. Поэтому сбору анамнеза придается исключительно важное значение.

При осмотре больного с отравлением грибами врач должен обязательно задать два основных вопроса:

Первый: Какие грибы употреблялись в пищу (если пластинчатые - это должно настораживать!)?

Второй: Сколько времени прошло с момента приема грибов до появления признаков отравления (при отравлении бледной поганкой симптоматика появляется по истечении 8 часов)?

       Таким образом, если больной употреблял в пищу пластинчатые грибы и симптоматика отравления появилась по истечении 8 часов с момента приема в пищу рибов, это позволяет поставить диагноз отравления бледной поганкой в 100% случаев.

 

Комплексная детоксикация при острых отравлениях

     В то время как осуществление полноценной детоксикации в случаях легких и части среднетяжелых отравлений не представляет серьезной проблемы и достигается с помощью усиления процессов естественной детоксикации, лечение тяжелых отравлений (техническими жидкостями, ФОС, нитритами и нитратами, психофармакологическими средствами) требует использования мероприятий, связанных с искусственной детоксикацией организма.

     Нормальная функция общей системы естественной детоксикации дает достаточно надежное очищение организма от экзогенных токсических веществ при их концентрации в крови, не превышающей определенный пороговый уровень. В противном случае происходит накопление молекул токсических веществ в биологических жидкостях и тканях, их метаболитов (токсичность которых порой превышает токсичность вещества, вызвавшего отравление).

       Во всех этих случаях возникает необходимость дополнительной поддержки работы общей системы детоксикации или ее стимуляции для ускоренного очищения организма.

     Применение этих методов в токсикогенной фазе острых отравлений позволяет снизить интенсивность «химической травмы» вследствие уменьшения времени (экс.позиции) контакта и концентрации токсического вещества в организме; в соматогенной фазе – вследствие удаления неспецифических продуктов повреждения функциональных систем.

 

                                                                Энтеросорбция

     Энтеросорбция относится к так называемым неинвазивным сорбционным методам, так как не предусматривает прямого контакта сорбента с кровью. При этом связывание экзо – и эндогенных токсических веществ в желудочно-кишечном тракте энтеросорбентами осуществляется путем адсорбции и комплексообразования.

     Адсорбция – взаимодействие между сорбентом и веществом, которое сорбируется, протекающее на границе раздела сред за счет физических или химических сил. Интенсивность адсорбции связана с объемом и количеством пор в структуре сорбента. Причинами связывания на адсорбенте является проникновение молекул сорбата в поры и накопление их на поверхности сорбента. Конечным результатом этих процессов является накопление и концентрация связываемых молекул, установление динамического равновесия между сорбционным слоем и контактирующим раствором.

     Абсорбция – процесс поглощения сорбата всем объемом сорбента, что имеет место в тех случаях, когда в качестве сорбента выступает жидкость. Процесс взаимодействия с сорбатом является по своей сути растворением токсического вещества в сорбенте. Клинический эффект достигается тогда, если сорбент не всасывается, а после введения жидкость в скором времени выводится из желудочно-кишечного тракта.

     Комплексообразование имеет место при нейтрализации, транспорте и выведении из организма целевых метаболитов за счет формирования устойчивой связи с молекулами или ионами токсического вещества; образующийся комплекс может быть как растворимым, так и не растворимым в жидкости. К комплексообразователям можно отнести производные поливинил-пирролидона (энтеродез, энтеросорб).

     Для выполнения энтеросорбции чаще всего используется оральное введение энтеросорбентов или они могут быть введены через зонд в виде суспензии (сорбенты СКН, СКТ, энтеродез, полифепан, аэросил, белосорб). Наиболее употребителен 3-4 кратный прием энтеросорбентов до 100,0 г. в сутки после проведения промывания желудка. Метод позволил улучшить результаты интенсивной терапии ряда острых отравлений, повысить эффективность и уменьшить объем применения экстракорпоральных методов детоксикации.

                                                       Перитонеальный диализ

     Среди хирургических методов внепочечного очищения организма значительное место занимает перитонеальный диализ. Всасывание токсического вещества в желудке и кишечнике в токсикогенной фазе происходит по системе воротной вены, поэтому в венах брыжейки развивается наиболее высокое содержание токсических продуктов по сравнению с содержанием в крови. Следовательно в брюшной полости отмечается наибольший период концентрации токсических веществ; это обстоятельство необходимо учитывать при проведении диализа.

     Положительный эффект основан на активном выведении токсического вещества в перитонеальную (диализирующую) жидкость, контактирующую с брюшной (поверхность которой составляет 20000 см2 ). Процесс диализа происходит путем перехода химического вещества из среды с большей концентрацией в среду, его не содержащую в виде нейтральных молекул. В диализирующем растворе, рН которого составляется соответственно константе диссоциации токсического вещества, нейтральные молекулы приобретают заряд и превращаются в ионы. В результате в перитонеальной жидкости достигается эффект «ионной ловушки».

     Белковые препараты (плазма крови, альбумин) введенные в диализирующий раствор прочно удерживают вышедшие в жидкость молекулы токсического вещества за счет образования крупномолекулярных протеиновых комплексов, неспособных вследствие больших размеров к обратному переходу в организм через клеточную мембрану.

     Фистулу с раздувной фиксирующей манжеткой вшивают в брюшную полость нижнелапаратомным разрезом под местной анестезией. Через эту фистулу в брюшную полость вводится диализирующий раствор следующего состава: КСl – 0,3 г., NaCl – 8,3 г., MgCl – 0,1 г., CaCl2 – 0,3 г., глюкоза – 6,0 на 1000 мл воды.

     Через фистулу в брюшную полость в направлении малого таза, брюшина которого обладает наибольшей экскреторной способностью, вводится полиэтиленовый перфорированный катетер, наружный конец которого соединяется с системой аппарата для перитонеального диализа.

     Одновременно в брюшную полость вводится до 2,0 л диализирующего раствора с добавлением 1,0 г ампициллина и 0,2 мл гепарина.

Диализирующий раствор подогревается до 370 С, что способствует увеличению скорости диффузии токсического вещества. Для профилактики расстройств дыхания головной конец кровати необходимо приподнимать на 10-150. После экспозиции 20-30 минут диализирующий раствор удаляется из брюшной полости по принципу сифона через трубку, соединенную с катетером; сосуд для приема жидкости должен находиться ниже уровня постели больного. После полного удаления жидкости цикл диализа повторяется до выхода больного из комы.

     Необходимо отметить, что исходная гипотония у больного не является противопоказанием для проведения перитонеального диализа.

       Операция замещения крови. Среди причин острой дыхательной недостаточности при экзогенных интоксикациях особое место занимает гемическая гипоксия, вызванная токсическим поражением эритроцитов. Это поражение может проявляться в образовании метгемоглобина, карбоксигемоглобина, а также острого разрушения эритроцитов (гемолиза).

     Если при остром внутрисосудистом гемолизе и отравлениях окисью углерода, наиболее эффективными методами детоксикации являются гемодиализ, гипербарическая оксигенация, то при отравлениях нитритами натрия и калия, анилином, нитробензолом, сульфаниламидными препаратами развившихся метгемоглобинемия может привести к развитию терминального состояния вследствие гемической гипоксии. Общим свойством всех этих веществ, определяющих клиническую симптоматику в острой фазе отравления является окисление двухвалентного железа гемоглобина в трехвалентное с потерей возможности обратимой связи с кислородом и образование нового пигмента – метгемоглобина. В результате этого гемоглобин теряет свою дыхательную функцию, кровь принимает харктерный, “шоколадный” оттенок. Восстановление метгемоглобина в эритроцитах происходит медленно, около 5,4% в час.

     В этих случаях абсолютным показанием к патогенетической интенсивной терапии является проведение операции замещения крови (ОЗК).  

       Положительный эффект ОЗК заключается в замещении измененной в морфологичном и функциональном отношении крови больного полноценной донорской кровью, в результате чего кровь реципиента по своему составу приближается к донорской.

       Методика ОЗК требует предварительной постановки необходимых проб с донорской кровью и кровью реципиента, а потом профилактического введения 300,0-500,0 мл донорской крови больному, а затем приступать к извлечению 250,0-300,0 мл крови.

     Для предупреждения развития поздних осложнений (острого респираторного повреждения легких) дальнейший объем выводимой крови замещать адекватными инфузиями коллоидных плазмозаменителей, альбумина, свежезамороженной плазмы. Таким образом, чередуя заместительную терапию эр. массой и плазмозаменителями, можно без риска для больного заменить в токсикогенной фазе до 40% объема циркулирующей крови.

       ОЗК, как правило, проводится непрерывно – одномоментным струйным методом. Для переливания крови и плазмозаменителей используется центральная (подключичная) вена, для извлечения – бедреная вена. Выводимая из катетера кровь собирается в градированный сосуд, который помещается на 30,0-40,0 см ниже уровня, на котором находится больной. Целесообразность этой процедуры особенно велика у детей и, особенно детей младшего возраста, у которых объем циркулирующей крови малый и замещение можно произвести кровью одного донора.

 

                                                               Гемодиализ

     Диализ – способ удаления токсических веществ из коллоидных растворов, основанный на свойствах некоторых мембран пропускать в одну сторону молекулы и ионы при этом задерживать коллоидные частицы и макромолекулы. С физической точки зрения диализ – это свободная диффузия, сочетающаяся с фильтрацией вещества в одну сторону через полупроницаемую мембрану.

     Гемодиализ – способ удаления токсического вещества экзо – эндогенного происхождения из крови больного через поры полупроницаемой мембраны диализатора в диализирующую жидкость. Такая операция, проводимая в раннюю токсикогенную фазу острых отравлений получила название операции раннего гемодиализа.

     Массообменное устройство аппарата “искусственная почка” (так называемый диализатор), сконструирован таким образом, что обеспечивает протекание вдоль полупроницаемой мембраны с одной стороны крови больного, с другой – диализирующей жидкости, причем потоки крови и жидкости не смешиваются. Диализирующая жидкость готовится так, чтобы по своим осмотическим, электролитным характеристикам и РН она соответствовала уровню этих показателей в плазме крови. Переход токсического вещества из крови в диализирующую жидкость происходит в силу разности его концентраций по обе стороны мембраны. Методика гемодиализа, которая используется в настоящее время предполагает непрерывную подачу в диализатор не содержащую токсических веществ диализирующую жидкость: при этом происходит непрерывное очищение крови от химического агента, что повышает эффективность гемодиализа при снижении концентрации токсического вещества в крови больного.

       Эффективность гемодиализа формируется следующим образом:

1. Вещество должно быть относительно низкомолекулярным (не более 800Д) для свободной диффузии через полупроницаемую мембрану;

2. Необходимым условием высокой степени очищения является применение гемодиализа в токсикогенной фазе острого отравления, когда всосавшееся химическое вещество циркулирует в крови в свободном виде или водорастворимое, но не связанное еще белками плазмы;

3. Должна существовать прямая зависимость между дозой токсического вещества, концентрацией его в крови и клиническими проявлениями интоксикации, когда настоятельность показаний к гемодиализу возрастает с увеличением количества принятого яда.

     Гемодиализ явился высокоэффективным методом детоксикации при острых отравлениях барбитуратами, салицилатами, хлорированными углеводородами (дихлорэтан и четыреххлористый углерод), противотуберкулезными препаратами (фтивазид, тубазид), суррогатами алкоголя (метанолом и этиленгликолем), растворителями и техническими жидкостями, соединениями тяжелых металлов и мышьяка.

     Используя диализаторы повышенной проницаемости в аппаратах “искусственная почка” у больных с развившейся острой почечной недостаточностью можно купировать отек мозга и отек легких у больных. Для этого разработан метод изолированной ультрафильтрации.

     Методика. Фильтрация крови у больных осуществляется через диализатор при повышении трансмембранного давления в гемофильтре до 300-350 мм.рт.ст. При таком давлении через мембрану диализатора происходит фильтрация крови (диализирующий раствор в таких случаях не применяется). Ультрафильтрат представляет собой сосудистую жидкость с электролитами в концентрации близкой к таковой в крови, а также матаболиты низкой и средней молекулярной массы, вызвавшие состояние эндотоксикоза у пациента. Сопутствующая гемоконцентрация способствует перемещению жидкости из интерстициального спектора в сосудистый, что в случаях развившихся отека легких и мозга купирует эти состояния. Удаление 2,0-3,0 л жидкости из сосудистого русла эффективно купирует гипергидратацию легких и головного мозга, нормализует сердечно-сосудистую диятельность, восстанавливает нарушенную микроциркуляцию и газообмен.

 

                                          Детоксикационная гемосорбция

     В основе метода детоксикационной гемосорбции лежит фиксация химических соединений на неселективных углеродных сорбентах природного или синтетического происхождения; при этом образуются прочные ковалентные связи между токсическим веществом и сорбентом. Эффективную сорбцию обеспечивает большая общая площадь поверхности сорбента – до 1000 м2 в 1 г., причем площадь поверхности угля, образованная порами, намного превышает внешнюю площадь поверхности угля. Предложено большое количество природных (минеральных, животных, растительных) и синтетических сорбентов, но необходимо отметить, активность природных растительных сорбентов признается более высокой, чем других.

     Операцию гемосорбции проводят с помощью аппарата (УАГ-01), в комплект которого входит перфузионный насос и набор колонок с сорбентами, емкости от 50,0 до 350,0 см3 со щелевыми фильтрами. Подключение аппарата к кровеносной системе производят чаще всего через веновенозный путь: из центральной вены с помощью перфузионного насоса кровь поступает в колонку с сорбентом, а после очищения возвращается больному через периферическую или другую центральную вену.

     В механизме лечебного действия гемосорбции следует усматривать три основных компонента:

     а)этиоспецифический, связанный с ускоренным выведением токсического вещества, вызвавшего отравление;

       б)патоспецифический, связанный с элиминацией из крови патогенетических факторов – “средних молекул” и циркулирующих иммунных комплексов;

       в)неспецифический, связанный со снижением вязкости крови, удалением из крови продуктов деградации фибриногена и профилактики развития ДВС – синдрома.

     Основным же преимуществом гемосорбции является интенсивное извлечение из крови гидрофобных и жирорастворимых токсических веществ (клиренс очищения 70-150 мл крови в 1 мин), что позволяет за короткое время снизить концентрацию яда в крови от смертельной или критической до пороговой и тем самым сократить и улучшить результаты лечения.

 

                                              Детоксикационный плазмаферез

     Плазмаферез – метод детоксикации организма с целью удаления токсичных веществ, находящихся в плазме крови.

       Процесс плазмафереза включает, по меньшей мере, три этапа:

1. Сепарация крови больного с помощью центрифуги на плазму крови и форменные элементы или фильтрация плазмы с помощью плазмафильтра;

2. Возвращение форменных элементов крови в организм больного;

3. Переливание больному коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей и свежезамороженной донорской плазмы.

     В качестве плазмозаменителей используется 5% или 10% раствор альбумина, свежезамороженная плазма, коллоиды, солевые растворы (Рингера, хлосоль, дисоль). Важным условием является переливание растворов до плазмафереза, во время его и продолжить вливание после его таким образом, чтобы объем влитой плазмы превышал объем удаленной на 200,0 мл.

     Удаление из организма больного плазмы, содержащей широкий спектр токсических метаболитов, оказывает благоприятное влияние на функцию всех жизненно важных органов и систем. Детоксикационный эффект определяется объемом удаленной плазмы. При плазмаферезе в наибольшей степени достигается элиминация веществ, циркулирующих в сосудистом русле. Это прежде всего крупномолекулярные комплексы связанные с белками крови и большинство молекул средней массы, формирующих эндотоксикоз у больного. Выведение крупномолекулярных токсических веществ и их комплексов с белками крови является мощным средством профилактики и интенсивной терапии острой почечной и полиорганной недостаточности.

     Учитывая объем удаляемой плазмы крови у больного (до 1500 мл за один сеанс) и необходимость превышения переливаемого объема белковых препаратов, что чревато развитием трансфузионных реакций, в последние годы предложены варианты возвращения в сосудистое русло плазмы больного после очищения ее от токсических веществ и метаболитов.

     Если удаляемую плазму крови больного из сепаратора аппарата для плазмафереза направляют для очищения в диализатор аппарата «искусственная почка» и после очищения, реинфузируют больному, то такой процесс очищения называется плазма диафильтрацией.

     Если же удаляемую плазму крови больного из сепаратора подвергать очищению через сорбционную колонку, а затем внутривенно вводить больному, такая методика очищения называется плазмосорбцией.

       Заместительная терапия при плазмаферезе собственной плазмой крови больного создает благоприятные условия для функционирования всех систем организма.

 

                                                   Детоксикационная лимфорея

     Одним из способов искусственной детоксикации организма является возможность удаления из организма значительного количества лимфы с последующим ее замещением. Как показали исследования, в случаях экзогенной интоксикации, особенно в 1-ые сутки, концентрация токсических веществ в лимфе в 1,2 – 1,6 раза выше, чем в крови. Если при этом провести лимфостимуляцию с помощью плазмозамещающих и гипертонических растворов, то за сутки можно получить до 3,0 л лимфы.

     Для получения лимфы, под местной анестезией, катетером дренируется грудной лимфатический проток у места впадения его в верхнюю полую вену (угол, образованный левыми яремной и подключичной венами). После получения лимфы в количестве 1,5 литра в 1-ые сутки без лимфастимуляции, ее удаляют, так как концентрация токсических веществ в ней слишком велика и она не может быть очищена в достаточной мере для реинфузии. Удаленную лимфу замещают адекватным количеством белковых препаратов и растворами аминокислот.

     Учитывая наличие в лимфе ценных инградиентов, выполняющих в организме энергетическую, пластическую и защитную функции, в настоящее время, полученную после стимуляции лимфу подвергают очищению на аппарате «искусственная почка» или на колонке с сорбентом, а затем реинфузируют в организм больного. Такая процедура предотвращает потери белков, липидов, электролитов, лимфоцитов, биологически активных инградиентов и способствует восстановлению нарушенного гомеостаза организма больного.

 

ПРОВЕРЬТЕ УРОВЕНЬ ВАШИХ ЗНАНИЙ, ОТВЕТИВ НА СЛЕДУЮЩИЕ ВОПРОСЫ:

1. Что такое яд?

2. Какие яды, по оценке ДЛ5о, относят к высокотоксичным?

3. От чего зависит скорость всасывания и токсического действия яда при его пероральном применении?

4. На чем основывается диагностика острых отравлений?

5. Назовите признаки токсической комы 3 степени тяжести.

6, Какие нормы нарушения дыхания при острых отравлениях Вы знаете?

7. Чем обусловлен токсический шок при острых отравлениях?

8. Какая величина суточного (часового, минутного) диуреза характерна для стадии анурии при поражении почек отравляющим веществом?

9. Какие патологические процессы лежат в основе миоренального синдрома?

10. В каких направлениях проводится антидотная терапия?

11. Что отличает коматозное состояние, вызванное острыми отравлениями от комы при черепно-мозговой травме или нарушении мозгового кровообращения?

12. При поражении какими отравляющими веществами развивается коликвационный некроз тканей?

13. Что является антидотом при отравлении наркотическими веществами небарбитурового ряда?



Задачи

1. В реанимационное отделение доставлен больной, находящийся без сознания. При экспресс-лабораторном биохимическом исследовании в крови обнаружен этанол в концентрации 18 мг%. Какова степень алкогольного опьянения?

А. Легкая;

Б. Средней тяжести;

В. Тяжелая;

Г. Алкогольная интоксикация отсутствует.

 

2. В результате токсического действия экзогенного яда у больного наступили грубые изменения в жизненно важных органах, которые, несмотря на полное выведение яда из организма, требуют проведение комплекса реанимационных мероприятий. В какой фазе острого экзогенного отравления находится данный больной?

А. В токсикогенной;

Б. В соматогенной.

3. При отравлении каким веществом Вы примените в качестве слабительного касторовое масло?

А. Кислотой;

Б. Щелочью;

В. Угарным газом;

Г. Дихлорэтаном.

 

4.Имеет место острое отравление сероуглеродом.

Какой метод детоксикации целесообразнее всего применить в начальный период лечебных мероприятий?

А. Экстракорпоральный гемодиализ;

Б. Перитонеальный диализ;

В. Форсированный диурез;

Г. Лечебную гипервентиляцию.

 

5.Доставлен больной с отравлением неизвестным ядом и с выраженной клиникой гипоксии. При заборе венозной крови для исследования обращено внимание на ярко-красное ее окрашивание, а при изучении артериовенозной разницы по кислороду (исследовался большой круг кровообращения) последняя оказалась очень низкой.

Какой вид гипоксии имеет место?

А. Гипоксическая;

Б. Циркуляторная;

В. Гемическая;

Г. Гистотоксическая.

 

6. При попадании некоторых отравляющих веществ в организм (тиофос, метиловый спирт, этиленгликоль, анилин и др.) токсическое действие оказывается обусловленным не только и не настолько влиянием самих веществ, сколько воздействием их метаболитов.

Как называется такой механизм токсического поражения организма?

А. Летальный синтез;

Б. Медиаторный эффект;

В. Ингибирование ферментов;

Г. Конъюгация.

 

7. Для гемодиализа поступили трое больных с отравлениями снотворными средствами, один –барбитуратом короткого действия (этаминал-натрием), второй- барбитуратом длительного действия (барбиталом), третий- препаратом небарбитурового ряда (реланиум).

У какого больного гемодиализ будет более эффективным?

А. У первого;

Б. У второго;

В. У третьего;

Г. Эффективность во всех случаях будет примерно одинакова.

8. Какой основной патофизиологический механизм действия фосфорорганических соединений при отравлении?

А. Гиперпродукция холинэстеразы;

Б. Предотвращение синтеза ацетилхолина;

В. Ускорение процесса разрушения ацетилхолина;

Г. Блокада холинэстеразы.

 

9. У больного констатирована тяжелая степень гипоксии, развившаяся в результате острого отравления нафталином. Какой вид гипоксии является ведущим при данном отравлении?

А. Гипоксическая;

Б. Циркуляторная;

В. Гемическая;

Г. Тканевая (гистотоксическая)

 

10. При отравлении атропином или содержащими его препаратами нередко отмечается расстройство терморегуляции с развитием гипертермии. Какой фактор имеет ведущее значение в механизме гипертермии?

А. Возбуждение терморегуляционных центров;

Б. Прекращение потоотделения в сочетании с гиперпродукцией энергии;

В. Прямая активация обменных процессов;

Г. Централизация кровообращения.

 

11. Доставлен пострадавший с отравлением одной из сильных неорганических кислот. В местах контакта кислоты со слизистой обнаружены корки, имеющие желтоватый цвет. Какая кислота, вероятнее всего, явилась источником отравления?

А. Серная:

Б. Соляная:

В. Азотная;

Г. Фосфорная.

 

12. При отравлении какой кислотой показано больному назначение больших доз солей кальция?

А. Уксусной;

Б. Щавелевой;

В. Соляной;

Г. Азотной.

 

13. При отравлении каким ядом в качестве своеобразной специфической терапии больному дают пить неоднократно водку?

А. Дихлорэтаном;

Б. Азотной кислотой;

В. Уксусной кислотой;

Г. Метанонолом.

14. Среди методов интенсивной терапии, применяемых в послеоперационном периоде, существует т.н. рециркуляторный перитонеальный диализ.

В чем его сущность?

А. В особом варианте расположения дренажей в брюшной полости, обеспечивающем циркуляцию жидкости в последней;

Б. В очищении диализата аппаратом «искусственная почка» и возврате его в диализирующую систему;

В. В постоянном равномерном поступлении в полость брюшины свежей диализирующей жидкости и постоянном выделении диализата через другие дренажи;

Г. Метиловым спиртом.

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Под ред. О. А. Долиной. Анестезиология и реаниматология. М.: Медицина, 1998 г.

2. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. М.: Медицина,1982.

3. Е.А. Лужников. Руководство по токсикологии. М.: Медицина, 1989.

4. Е.А. Лужников. Клиническая токсикология. - М.: Медицина, 1994.

5. В.А. Михельсон, Маневич А.З. Основы ИТ, реанимации в педиатрии. - М.: Медицина, 1979.

6. Морган Дж Клиническая анестезиология. М.:Медицина, 2003 г.

 

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ОТРАВЛЕНИЙ

Учебное пособие

для студентов 6-го курса

всех факультетов

Гродно 2005

    

     Рецензенты: зав.кафедрой госпитальной терапии д.м.н. В.М. Пырочкин

 

 

     Спас В.В., Ильин В.И.

     Общие принципы лечения отравлений: Учеб. пособие / В.В. Спас,

В.И. Ильин. –       Гродно, ГГМУ, 2005. – 50 с.

 

 

     В учебном пособии представлены современные данные по принципам лечения острых отравлений.

     Предназначено для студентов всех факультетов.

 

                                                                             ã Спас В.В., Ильин В.И., 2004

 

 

Дата: 2018-09-13, просмотров: 28.