Как отмечалось в главе 13, физические нагрузки являются главной причиной гипогликемии — в равной степени при диабете I и II типов. Чтобы рассмотреть этот вопрос детально, нам следует вначале разобраться с самим понятием «физическая нагрузка». Этот термин охватывает весьма обширный круг действий, от километровой пешеходной прогулки, легкой утренней зарядки и небольшой уборки в квартире до бега на марафонскую дистанцию, разгрузки вагона с цементом или участия в футбольном матче на чемпионате мира. Не следует удивляться, что мы упоминаем футбольные матчи и мировые чемпионаты — из Приложения 1 вы можете узнать, что среди диабетиков были и есть спортсмены международного класса, хоккеисты, футболисты и бейсболисты. Впрочем, вполне очевидно, что пожилым диабетикам (а таких — большинство) олимпийские подвиги, тяжелые спортивные тренировки и работа в качестве лесорубов или шахтеров решительно противопоказаны. Тогда возникает вопрос — как измерить более легкие и естественные нагрузки? Например, ту же километровую пешеходную прогулку. Ведь количество потраченной вами энергии будет зависеть не только от дистанции, но и от многих других факторов:
— совершаете ли вы прогулку в палящий зной или при прохладной погоде;
— гуляете ли вы летом или зимой (зимой вы одеты в тяжелое пальто, тонете в рыхлом снегу, и затраты энергии выше);
— идете ли вы быстро или медленно;
— несете ли что-нибудь с собой и каков вес ноши.
В зависимости от этих обстоятельств энергетические затраты будут существенно меняться, а как в точности, сказать очень трудно. Мы можем отметить лишь один бесспорный факт: затраты энергии (а, следовательно, и вероятность гипогликемии) зависят не только от времени нагрузки, но и от ее интенсивности. Кроме того, вероятность гипогликемии связана с рядом других факторов: при каком значении сахара в крови вы начали работать (или, скажем, гулять), что и сколько вы перед этим съели, какова тренированность вашего организма.
На первом этапе обсуждения мы разделим все физические нагрузки по самому важному принципу: плановые и внештатные нагрузки. Плановая нагрузка — такая, которую вы получаете ежедневно, и под нее нормированы ваш режим, ваше питание и дозы инсулина или сахароснижающего препарата. Плановая нагрузка не столь страшна, ибо в данном случае вы действуете «с открытыми глазами»; вы знаете, когда надо поесть, Сколько"съесть углеводов, сколько ввести инсулина. Вот пример плановой нагрузки: утром вы отправились на работу и добирались до нее час (шли, толкались в транспорте и т.д.); затем вы встали к станку или сели за свой рабочий стол и трудились восемь часов с перерывом на обед; затем вы отправились домой, где ничего не делали, а только смотрели телевизор или читали газеты. Но представьте, что по дороге домой вы зашли в магазин и купили десять килограммов продуктов; представьте, что в течение рабочего дня вам пришлось проехать или пройти в другое учреждение; представьте, что на работе вас попросили помочь в перетаскивании мебели. Это все внештатные нагрузки, и любая из них может привести к гипогликемии. Трудней всего приходится тем, чья работа сплошь состоит из внештатных нагрузок — например, коммивояжерам, которые постоянно находятся в разъездах.
Итак, мы можем сделать два важных вывода:
1. В зависимости от тяжести заболевания те или иные профессии становятся для диабетиков нежелательными или запретными. К числу этих профессий относятся не только связанные с большими физическими нагрузками, но и такие, где требуется повышенное внимание (работа на высоте, под водой и т.д.).
2. Всякая внештатная нагрузка должна быть заранее спланирована; вам необходимо предотвратить риск гипогликемии, съев нужное количество углеводов.
Рассмотрим более детально, как реагирует организм на физическую нагрузку, и убедимся, что это очень непростой вопрос. Итак, вы поели и начали трудиться. Глюкоза сквозь стенки кишечника всасывается в кровь, а также откладывается «про запас» в печени (в виде гликогена); вместе с кровью глюкоза поступает к работающим мышцам и забирается ими; сахар крови понижается, и печень «выбрасывает» дополнительное «топливо» для мышц — гликоген, который расщепляется до глюкозы; сахар в крови поднимается, но мышцы продолжают работать и расходовать глюкозу. У здорового человека согласование этих процессов с секрецией инсулина происходит автоматически, но у диабетика возможна любая из следующих ситуаций:
— инсулина введено в меру (с учетом физической нагрузки), сахар крови снижается, но гипогликемия не наступает;
— инсулина введено слишком много, сахар крови снижается за счет физической нагрузки и наступает гипогликемия;
— инсулина введено слишком мало, сахар в крови повышается за счет выброса из печени, инициированного физической нагрузкой, но не может попасть в клетки;
— инсулина совсем мало, сахар в крови был высоким и повышается за счет выброса из печени, но не может попасть в клетки. Физическая нагрузка продолжается, клеткам нужна энергия, начинается расщепление жиров — следовательно, образуется ацетон.
Та или иная ситуация (будет ли сахар повышаться или понижаться и с какой скоростью) зависит от перечисленных в начале главы обстоятельств:
— от длительности нагрузки;
— от интенсивности нагрузки;
— от исходного сахара крови, который определяется дозой инсулина и количеством съеденных углеводов;
— от тренированности организма — то есть от энергетических затрат на определенную работу.
Проиллюстрируем сказанное рядом примеров.
| исходный САХАР | ВИД НАГРУЗКИ | РЕЗУЛЬТАТ |
| 5,1 ммоль/л | Бег в течение 30 минут | Гипогликемия |
| 6,2 ммоль/л | Плавание в течение 40 минут | Гипогликемия или сахар понизится примерно до 4,2 ммоль/л, но гипогликемия не наступит |
| 8,0 ммоль/л | Часовая прогулка в неспешном темпе | Сахар 5,6 ммоль/л, т.е. нормальный |
| 14,0 ммоль/л | Два часа работы на даче | Сахар 7—8 ммоль/л, т.е. падает |
| 17,5 ммоль/л | Три часа катания на лыжах | Сахар понизится до 12—13 ммоль/л либо поднимется до 20 ммоль/л; в последнем случае, возможно, появится ацетон |
Из этих примеров мы видим, что физическая нагрузка — палка о двух концах: с одной стороны, она полезна, так как снижает сахар, с другой — может привести к неблагоприятным последствиям. Для того, чтобы нагрузка оказывала благотворное действие, нужно придерживаться определенных правил:
1. Включить определенные виды нагрузок в свой режим, то есть сделать их плановыми, согласованными с дозой лекарственного препарата и питанием. К таким нагрузкам могут относиться: ежедневная поездка на работу (а в выходные — поход в магазин), ежедневная прогулка, ежедневная уборка квартиры.
2. Перед внештатными нагрузками измерить сахар крови (вот тут-то и нужен глюкометр!) и четко спланировать свои действия: сколько ввести инсулина, когда и сколько съесть хлебных единиц.
3. Использовать равномерную, не слишком интенсивную нагрузку в течение одного-двух часов как способ лечения — снижения сахара крови от 10—14 ммоль/л до сравнительно нормальных величин 6—8 ммоль/л. Такими нагрузками могут быть прогулка, уборка квартиры, легкая работа в саду.
4. Не применять способ пункта 3, если сахар слишком высокий — 15 ммоль/л и выше (кстати, американские эндокринологи дают более низкий порог — 13,2 ммоль/л). При сахарах выше 15 ммоль/л нельзя прогнозировать, к чему приведет физическая нагрузка: то ли сахар понизится, то ли повысится и появится ацетон в моче.
Теперь давайте разберемся с классификацией физических нагрузок. Их делят на короткие, не свыше двух часов, и длительные — несколько часов или дней. Корректировка коротких внештатных нагрузок производится добавлением в рацион питания лишних хлебных единиц, корректировка длительных — снижением дозы инсулина и добавлением хлебных единиц. К коротким нагрузкам относятся:
— зарядка в спокойном темпе — 20 — 30 минут;
— уборка квартиры — обычная, не «генеральная»;
— прогулка в течение одного-двух часов;
— работа в саду в течение часа;
— катание на велосипеде в спокойном темпе;
— плавание в спокойном темпе — до часа. Вы видите, что некоторые из этих нагрузок можно ввести в ежедневный распорядок дня, то есть сделать их плановыми. Что касается длительных нагрузок, то они, как правило, внештатные. К ним, например, относятся:
— спортивные игры;
— поход, рассчитанный на несколько часов;
— «генеральная» уборка квартиры;
— многочасовая ручная стирка;
— работа на даче — вскапывание огорода в течение нескольких часов;
— быстрая езда на велосипеде.
Корректировка нагрузки осуществляется в соответствии с таблицей 18.1.
Таблица18.1. Планирование физической нагрузки при диабете I типа
| Исходный сахар (ммоль/л) | Рекомендация | |
| Инсулин | Питание | |
| 1. КОРОТКИЕ НАГРУЗКИ | ||
| 4,5 | Дозу не изменять | Съесть 1—4 ХЕ перед нагрузкой |
| 5-9 | Дозу не изменять | Съесть 1—2 ХЕ перед нагрузкой и по одной ХЕ — каждый час нагрузки |
| 10-15 | Дозу не изменять | Ничего не есть до нагрузки и во время нее |
| Более 15 | Физическая нагрузка запрещена | |
| 2. ДЛИТЕЛЬНЫЕ НАГРУЗКИ | ||
| 4,5 | Уменьшить дозу инсулина на 20— 50% от суммарной суточной | Съесть 4—6 ХЕ перед нагрузкой и проверить сахар через час. Начинать длительную работу при сахаре 4,5 не рекомендуется |
| 5-9 | То же самое | Съесть 2—4 ХЕ перед нагрузкой и по 2 ХЕ — каждый час нагрузки |
| 10-15 | То же самое | Есть только по одной ХЕ каждый час нагрузки |
| Более 15 | Физическая нагрузка запрещена | |
Несмотря на приблизительный характер рекомендаций, таблица 18.1 хотя бы позволит вам ориентироваться в том или ином случае. Ее могут использовать больные, страдающие диабетом II типа — с поправкой на то обстоятельство, что при длительных нагрузках им следует снижать дозу своего препарата, а не инсулина. Если нагрузка носит плавный характер, то дополнительные углеводы нужно вводить с хлебом, кашей, яблоками; если нагрузка отличается высокой интенсивностью — с сахаром, соком, лимонадом. Учтите еще одно коварное свойство физической активности — ее результат может сказаться через час, два или три, так что в этот период надо ловить признаки гипогликемии. Ни в коем случае не употребляйте спиртное — ни до, ни после, ни во время работы.
СОЧЕТАТЬ ФИЗИЧЕСКУЮ НАГРУЗКУ С ПРИЕМОМ АЛКОГОЛЯ НЕЛЬЗЯ!
Дадим для ориентировки читателей еще одну таблицу, в которой энергетические затраты при различных физических нагрузках оценены в килокалориях.
Таблица18.2. Энергетические затраты при различных видах физической активности
| Вид физической нагрузки | Затраты энергии, ккал/час | Продукты, содержащие эквивалентное количество килокалорий |
| 1. ПОКОЙ ИЛИ ЛЕГКАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА | ||
| Отдых в положении лежа, сон | 80 | Одно яблоко или 20 г орехов |
| Отдых в положении сидя | 100 | |
| Отдых в положении стоя | 140 | Стакан молока |
| Легкая домашняя работа | 180 | |
| 2. ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА СРЕДНЕЙ ТЯЖЕСТИ | ||
| Медленная ходьба (4 км/час) | 220 | 120 г мороженого |
| Легкая работа на приусадебном участке | 220 | |
| Катание на велосипеде (10 км/час) | 250 | 100 г белого хлеба, один пирожок с мясом |
| Скашивание травы | 270 | |
| Катание на лодке, гребля (4 км/час) | 300 | 150 г черног.о хлеба |
| Медленное плавание, брасс (0,5 км/час) | 300 | |
| Быстрая ходьба (6 км/час) | 300 | |
| Медленные плавные танцы | 300 | |
| Игра в настольный теннис, бадминтон | 350 | 90 г сливочных сухарей, печенья или сыра |
| Игра в волейбол | 350 | |
| Катание на роликовых коньках | 350 | |
| 3. БОЛЬШАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА | ||
| Прыжки на батуте | 400 | 200 г говядины |
| Землекопные работы | 400 | |
| Катание на коньках | 400 | |
| Рубка дров | 420 | |
| Игра в большой теннис | 420 | |
| Быстрые энергичные танцы | 490 | Три яйца |
| Катание на лыжах (16 км/час) | 600 | Пирожное с кремом |
| Игра в футбол | 600 | |
| Бег (10 км/час) | 630 | |
| Быстрое плавание, кроль | 700 | 190 г пищевого сахара |
| Бег (16 км/час) | 900 | 140 г сливочного масла |
Сделаем еще несколько рекомендаций. Больной диабетом может заниматься следующими видами спорта: общефизической подготовкой, аэробикой, бегом, плаванием, велосипедным спортом — разумеется, не ради спортивных разрядов и рекордов, а для поддержания жизненного тонуса. Утомительные тяжелые тренировки нежелательны, как и силовые виды (бокс, борьба, штанга), и виды, связанные с большими перегрузками и неконтролируемыми ситуациями (альпинизм, парашютный спорт). Любые спортивные мероприятия должны быть спланированы так, чтобы за одну минуту вы могли добраться до сахара и лимонада — на случай гипогликемии.
Больным, у которых имеются диабетические осложнения на глазном дне, не рекомендуются парная баня, горячая ванна и горячий душ, так как при интенсивном нагреве тела расширяются кровеносные сосуды — в том числе и мельчайшие, в глазах; они могут лопнуть, что приведет к кровоизлиянию. Кроме того, в таких случаях усиливается действие инсулина, что может привести к гипогликемии. Диабетики, у которых имеется нарушение чувствительности кожи, должны избегать перегрева, особенно на юге, не загорать под открытым солнцем, стараться находиться в тени.
В заключение этой главы поговорим о ежедневных гимнастических упражнениях. В некоторых книгах для диабетиков приводятся различные гимнастические комплексы, а один из авторов, уже упоминавшийся в главе 5 (А. Маловичко, смотри список литературы), даже советует всем диабетическим больным заниматься гимнастикой йогов и сидеть по нескольку минут в позе лотоса. Но мы полагаем, что определяющим фактором для выбора тех или иных упражнений и видов спорта либо отказа от них является не заболевание диабетом, а иные обстоятельства: возраст, конституция, общая физическая подготовка, склонность к тем или иным спортивным занятиям, подвижность и состояние суставов, отсутствие или наличие сердечных или иных тяжелых болезней. Если вы — молодой человек спортивного склада, выполняйте усиленный комплекс упражнений, занимайтесь у-шу и гимнастикой йотов, играйте в футбол и бегайте на лыжах и коньках. Если вы человек средних лет, достаточно опытный в спортивных занятиях, то вам подойдут теннис, плавание, катание на велосипеде и та же гимнастика йогов. Но если вы не занимались ранее спортом, то делайте легкую утреннюю гимнатику и разминки в течение дня, а если это занятие вам не нравится, то бегайте трусцой или просто гуляйте. Прогулки можно рекомендовать всем, в том числе и тучным пожилым людям.
В том случае, когда вы занимаетесь спортом или оздоровительной гимнастикой, полезно контролировать величину нагрузки по ударам пульса. Частота пульса после нагрузки должна быть больше частоты пульса до нагрузки в 1,5—1,7 раза, и в зависимости от возраста, не превосходить следующих величин:
у детей и молодежи в возрасте до 20 лет — 140—170 ударов в минуту;
у молодых людей в возрасте до 30 лет — 130—160;
у людей более зрелого возраста от 30 до 40 лет — 120— 150;
у людей в возрасте от 40 до 60 лет — 100—130;
у пожилых людей старше 60 лет — 90—120.
Измеряя частоту пульса после тренировки, вы можете выяснить следует ли вам уменьшить нагрузку или же допускается её увеличение.
Кроме обычных занятий физкультурой и спортом, существуют особые ситуации. Если у вас болят суставы и имеются неприятности с позвоночником, то в этом случае полезен массаж и некоторые упражнения на растяжку, выполняемые по системе йогов. Но не пытайтесь изучить их по книгам и выполнить самостоятельно; упражнения вам должен подобрать врач, а выполнять их вначале следует под руководством опытного инструктора. Если же у вас больное сердце, то комплекс оздоровительных упражнений должен быть легким, их выполнение — неторопливым и плавным, дыхание — равномерным, а состав — примерно таким, как указано ниже:
Упражнение 1 — разминка: ходьба на месте 1—2 минуты.
Упражнение 2 — стоя: медленно поднять руки вверх, прогнуться, опустить руки; повторить 4—6 раз.
Упражнение 3 — стоя, руки перед грудью: отвести их назад, сделав глубокий вдох, с выдохом вернуться в исходное положение; повторить 4—6 раз.
Упражнение 4 — стоя, опираясь одной рукой на спинку стула: поочередно с выдохом подтягивать колени к животу, со вдохом возвращаться в исходное положение; повторить 4—6 раз.
Упражнение 5 — медленно приседать, опираясь одной рукой о спинку стула; повторить 4—6 раз.
Упражнение 6 — стоя: медленные наклоны вперед, ладонями коснуться коленей; повторить 4—6 раз.
Упражнение 7 — стоя: подниматься на носки, придерживаясь рукой за спинку стула; повторить 4—6 раз.
Упражнение 8 — потрясти кистями рук, поочередно потрясти ногами, слегка сгибая их в коленях, походить по комнате 1—2 минуты.
Упражнение 9 — сидя: поднять руки через бок вверх; повторить 4—6 раз.
Упражнение 10 — сидя: опираясь о край стула поочередно левой и правой рукой, наклонять туловище влево и вправо; повторить 4—6 раз.
Упражнение 11 — сидя: поочередно выпрямлять ноги, поднимая их на уровень сиденья стула; повторить 4—6 раз.
Упражнение 12 — сидя: медленно встать, затем сесть; повторить 4—6 раз.
Упражнение 13 — сидя: опереться ступнями о пол, приподнять колени, опираясь о пол носками ног; повторить 8—10 раз.
Упражнение 14 — сидя: откинуться на спинку стула, руки на коленях, расслабиться, в течение двух минут делать глубокие вдохи и выдохи.
Упражнение 15 — лежа на спине, руки вытянуты вдоль туловища: поочередно поднимать руки вверх; повторить 6—8 раз.
Упражнение 16 — лежа на спине: поочередно медленно сгибать ноги; повторить 4—6 раз.
Упражнение 17 — лежа на спине: согнуть и разогнуть обе стопы; повторить 12—16 раз.
Упражнение 18 — лежа на спине с распростертыми руками: медленно сгибать руки, касаясь пальцами середины груди; повторить 6—8 раз.
Наконец, особые упражнения нужны для ступней ног, чтобы стимулировать в них кровообращение. Этот комплекс, рекомендованный немецкими эндокринологами, приведен в брошюре И.Дедова с соавторами «Как мне лечить диабет» (смотри список литературы, позиция 3), и мы даем его ниже, в соответствии с указанным источником (см. рисунки 18.1 — 18.10).
ЕЖЕДНЕВНЫЙ КОМПЛЕКС УПРАЖНЕНИЙ ДЛЯ СТУПНЕЙ НОГ
Выполняется сидя на стуле; каждое упражнение делать десять раз.
Часть 5
ПЕРСПЕКТИВЫ И НАДЕЖДЫ
Глава 19
Дата: 2018-09-13, просмотров: 319.
