Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Выберите тип работыЧасть дипломаДипломная работаКурсовая работаКонтрольная работаРешение задачРефератНаучно - исследовательская работаОтчет по практикеОтветы на билетыТест/экзамен onlineМонографияЭссеДокладКомпьютерный набор текстаКомпьютерный чертежРецензияПереводРепетиторБизнес-планКонспектыПроверка качестваЭкзамен на сайтеАспирантский рефератМагистерская работаНаучная статьяНаучный трудТехническая редакция текстаЧертеж от рукиДиаграммы, таблицыПрезентация к защитеТезисный планРечь к дипломуДоработка заказа клиентаОтзыв на дипломПубликация статьи в ВАКПубликация статьи в ScopusДипломная работа MBAПовышение оригинальностиКопирайтингДругое

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

 

Как мы уже отмечали, диабетические осложнения под­разделяются на хронические и острые, или неотложные состояния. Хронические осложнения — прежде всего по­ражения мелких сосудов и нервов ног, почек и глазного дна, а также крупных кровеносных сосудов — развиваются в течение длительного времени, от нескольких лет (при высоких сахарах) до десятилетий; при хорошо компенси­рованном диабете они могут не появиться до глубокой ста­рости. Острые осложнения развиваются в течение минут, часов или дней и грозят инвалидностью либо смертью. Поэтому диабетик в первую очередь должен контролиро­вать острые осложнения — гипо- и гипергликемию, пос­ледняя из которых ведет к кетоацидозу. В этой главе мы рассмотрим механизм возникновения гипергликемии и кетоацидоза. Эти сведения необходимы больным, страда­ющим диабетом I типа.

Гипергликемия — это такое состояние больного диабе­том, когда сахар в крови слишком высок. Сразу возникает вопрос — насколько высок? Какой уровень глюкозы в крови, измеренный аналитическим путем, следует считать объективным признаком гипергликемии?

Если говорить о серьезной гипергликемии, то ее ниж­ний порог равен 13,2—15 ммоль/л. В случае легкой гипер­гликемии такого однозначного ответа дать нельзя. С одной стороны, считается, что сахар необходимо удерживать в пределах 8 ммоль/л, максимум — 10 ммоль/л (для пожи­лых людей), и тогда последнее значение нужно считать по­рогом легкой гипергликемии. С другой стороны, для людей старше шестидесяти лет сахара 11 — 12 ммоль/л не рассматриваются как катастрофические; хотя, конечно, лишние три-четыре единицы работают на хронические ос­ложнения, эти осложнения развиваются не слишком быстро по причине диабета, и пожилой больной может дожить жизнь и с частыми сахарами 11—12 ммоль/л. Для молодых, как отмечалось выше, такие сахара крайне нежелательны, и чтобы подчеркнуть это, мы еще раз напомним о нормах глюкозы в крови:

СИТУАЦИЯ А - ЗДОРОВЫЙ ЧЕЛОВЕК
Натощак		от 3,3 до 5,5 ммоль/л
Через два часа после еды		от 4,4 до 7,8 ммоль/л
Ночью (2 — 4 часа ночи)		от 3,9 до 5,5 ммоль/л
СИТУАЦИЯ Б - ДИАБЕТИК I
	III До 60 лет		II После 60 лет
Натощак	от 3,9 до 6,7 ммоль/л		до 8,0 ммоль/л
Через два часа после еды	от 4,4 до 7,8 ммоль/л		до 10,0 ммоль/л
Ночью (2 — 4 часа ночи)	от 3,9 до 6,7 ммоль/л		до 10,0 ммоль/л

Взглянув на приведенные выше цифры, мы можем сде­лать такую качественную оценку: сахара 10 ммоль/л — это не очень хорошо, 13 ммоль/л — плохо, а больше 15 ммоль/л — совсем плохо. Казалось бы, эти данные, по­лученные в результате анализа крови на сахар, нам ни к чему — ведь мы способны ощутить физиологически состо­яние «плохо» без всяких анализов. Нет, это не так! В отли­чие от гипогликемии, высокий сахар практически не ощу­щается, и мы можем чувствовать себя вполне нормально при сахарах 16—20 ммоль/л в течение многих лет, если такое состояние становится слишком частым или посто­янным.

Есть, однако, признаки, по которым можно устано­вить, что сахар крови повышен:

1. Частое мочеиспускание (полиурия), выделение саха­ра с мочой (это явление называется глюкозурией), боль­шая потеря воды с мочой.

2. Как следствие полиурии и глюкозурии — сильная постоянная жажда.

3. Пересыхание рта, особенно ночью.

4. Слабость, вялость, быстрая утомляемость.

5. Потеря веса.

6. Возможны тошнота, рвота, головная боль Причина — недостаток инсулина и, значит, повышен­ный сахар. Концентрация глюкозы в крови превышает по­чечный порог, сахар начинает выделяться с мочой, стиму­лируя частое мочеиспускание — через каждые полтора-два часа. В результате организм теряет влагу и обезвоживается, что вызывает неутолимую жажду. Вместе с мочой мы теря­ем не только воду и сахар, но также полезные вещества — соли натрия, калия, хлориды и так далее; результат — сла­бость и потеря веса. Все эти процессы идут тем быстрей, чем больше глюкозы в крови — а ее уровень может дости­гать очень значительных величин, порядка 26—28 ммоль/л.

Таковы признаки длительной многодневной гипергли­кемии и глюкозурии. Что же происходит дальше? Гипер­гликемия и глюкозурия провоцируют развитие кетонурии и кетоацидоза. Механизм их таков. Сахара в крови много, инсулина мало, и в результате сахар не попадает в клетки. Клетки начинают голодать и посылают сигналы о своем бедственном состоянии. На эти сигналы откликается пе­чень: раз сахара в клетках не хватает, нужно взять его из накопленных в печени запасов. В печени содержится слож­ный сахар гликоген; он начинает расщепляться до глюко­зы, и эта дополнительная глюкоза опять-таки поступает в кровь, увеличивая и без того высокую концентрацию саха­ра. Но инсулина по-прежнему мало, и значит, клетки по-прежнему голодают, продолжая требовать энергию. Начи­нается утилизация накопленных в организме жиров; жир начинает расщепляться, образуя при этом так называемые кетоновые тела. Кетоновые тела — тоже источник энергии для организма; они способны обеспечить питание клет­кам, так как могут проникать в них без посредничества ин­сулина. Но, попадая в кровь, кетоновые тела нарушают кислотный баланс, который в человеческом организме должен выдерживаться в исключительно жестких рамках: допустимые значения Ph составляют от 7,38 до 7,42. (Мы полагаем, что читатели знакомы с обозначением Ph пока­зателя кислотности — ведь он фигурирует даже на упаков­ке мыла.)

Обратите внимание: диапазон «нормальных» Сахаров 4 — 8 ммоль/л, но наш организм способен выдержать такие экстремальные концентрации глюкозы в крови, как втрое больше «нормального максимума» (24 ммоль/л) и вдвое меньше «нормального минимума» (2 ммоль/л). Прав­да, в последнем случае мы ощутим сильные признаки ги­погликемии и скорее всего потеряем сознание, но, во вся­ком случае, не умрем. С кислотностью ситуация гораздо более жесткая; она не может отклоняться даже на десять процентов от диапазона 7,38—7,42. Результаты отклонения таковы:

Ph = 7,20 — исключительно тревожный признак;

Ph = 7,05 — предкоматозное состояние, необходимо вводить внутривенно раствор соды;

Ph = 7,00 — наступает кома;

Ph = 6,80 — наступает смерть.

Итак, кетоновые тела попадают в кровь, а затем — в мочу, и начинают выводиться вместе с мочой (это явление называется кетонурией). Что такое кетоновые тела? Под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Аце­тон обнаруживается легче всего (например, по запаху), и его появление в моче является признаком серьезного не­благополучия. Это означает закисление внутренней среды организма, или кетоацидоз; кетоацидоз ведет к коматозно­му состоянию и смерти.

Отметим, что сходные процессы идут в организме здо­рового человека при длительном голодании, только при­чина его — не недостаток инсулина, а отсутствие пищи, в первую очередь — углеводов. Точно так же клетки взывают о помощи, мозг дает команду использовать запасы сахара из печени, и это — первая линия обороны от голодной смер­ти. Затем организм отступает на вторую линию обороны: используются запасы гликогена, накопленные в мышеч­ной ткани, а когда они исчерпаны, начинает использовать­ся жир — со всеми описанными выше последствиями. На­ступает так называемый «голодный кетоацидоз».

Вернувшись к нашим диабетическим проблемам, мы можем теперь констатировать: появление сахара в моче — первый тревожный сигнал, говорящий о том, что ваш диа­бет не скомпенсирован; появление ацетона в моче — вто­рой тревожный сигнал, а проще говоря, набат, верный при­знак того, что декомпенсация диабета поставила вас на грань диабетической или кетоацидозной комы. Проконтролиро­вать появление ацетона в моче можно с помощью специальных полосок (о них будет рассказано в части четвер­той); кроме того, по мере развития кетоацидоза вы ощути­те следующее:

1. Запах ацетона изо рта (он похож на запах прокисших фруктов).

2. Быстрое утомление, слабость.

3. Головную боль.

4. Снижение аппетита, а затем — отсутствие аппетита, отвращение к пище.

5. Боли в животе.

6. Возможны тошнота, рвота, понос.

7. Шумное глубокое учащенное дыхание.

При наличии трех первых признаков еще остается на­дежда справиться с кетоацидозом самостоятельно; осталь­ные четыре — показатели для срочной госпитализации. Вызывайте «Скорую помощь» и отправляйтесь в больницу.

Как мы уже говорили, главная, основная и единствен­ная причина диабетического кетоацидоза — недостаток инсулина. Но дыма без огня не бывает, и потому нам нуж­но перечислить ситуации, которые ведут к недостатку ин­сулина.

1. Употребляемый больным инсулин — некачествен­ный (например, замороженный), в силу чего он не оказы­вает необходимого действия. Вывод: не надо пользоваться испорченным инсулином.

2. Неправильное отношение больного к своему заболе­ванию — отказ от диеты, нерегулярное введение инсулина, самовольное уменьшение дозы, замена одного препарата другим.

3. Больной отказывается вводить инсулин. Увы, бывает и такое...

4. Любая нестандартная ситуация: болезнь (особенно инсульт, инфаркт, гнойные инфекции — вплоть до обыч­ной простуды или гриппа), воспалительный процесс, бере­менность, случаи хирургического вмешательства (опера­ции). Необходимо помнить, что при болезни инсулин «ра­ботает» не так, как вы привыкли. Например, повышение температуры тела на один градус сверх тридцати восьми градусов разрушает двадцать процентов инсулина. Вот по­чему при заболевании необходимо увеличивать дозу инсу­лина. Отметим, что во время болезни, при резком повыше­нии температуры, кетоацидоз может развиваться очень быстро, за один день; утром вы еще относительно здоровы, а вечером — ацетон в моче и кома.

5. Любое сильное волнение, нервные переживания, психические травмы, стресс.

Но, кроме этих причин, есть еще одна, о которой мы скажем особо: несвоевременное обращение к врачу боль­ного с начинающимся инсулинозависимым сахарным диа­бетом. К сожалению, это нередкий случай, тоже приводя­щий к кетоацидозу, причем до того больной на протяже­нии нескольких недель испытывал все характерные симптомы гипергликемии. Насколько же надо не любить себя, чтобы не обратиться к врачу при столь явных признаках неблагополучия?.. Поэтому мы еще раз напо­мним те слова, что вынесены в самое начало нашей книги:

У ВАС ПЕРЕСЫХАЕТ РОТ? ВЫ ОЩУЩАЕТЕ СИЛЬНУЮ ЖАЖДУ? ВЫ МНОГО ПЬЕТЕ И НЕ МОЖЕТЕ НАПИТЬСЯ? ВЫ ПРОСЫПАЕТЕСЬ НОЧЬЮ, ЧТОБЫ ВЫЙТИ В ТУАЛЕТ? ВЫ НАЧАЛИ ХУДЕТЬ? СРЕДИ ВАШИХ РОДСТВЕННИКОВ ЕСТЬ ДИАБЕТИКИ?

В ТАКОМ СЛУЧАЕ - НЕ МЕДЛИТЕ! ВЕСЬМА ВЕРОЯТ­НО, ВЫ БОЛЬНЫ И НУЖДАЕТЕСЬ В СРОЧНОЙ ПОМОЩИ ЭНДОКРИНОЛОГА.

Тот факт, что в наше время диабетики сравнительно редко умирают от кетоацидозной комы, служит слабым утешением. Во-первых, от комы все-таки умирают, и еще не так давно, в восьмидесятых годах, в США от диабети­ческого кетоацидоза ежегодно погибали четыре тысячи больных диабетом. Во-вторых, если врачи и «вытащат» вас из комы, воспоминания об этом процессе останутся самые неприятные. Достаточно сказать, что за пару суток вам вколят столько инсулина, что при обычной норме его хва­тило бы на неделю.

Рассмотрим, что же вам необходимо делать, дабы избе­жать гипергликемии и кетоацидоза. В обычных, так ска­зать, «штатных» ситуациях вы предохраняетесь от высоких Сахаров инсулином и диетой или диетой и сахароснижающими препаратами. Лекарство нужно принимать своевре­менно и в назначенной дозе, диету соблюдать, а при ее на­рушении — снижать сахар дополнительным инсулином и физической нагрузкой.

Теперь обратимся к типичным «нештатным» ситуаци­ям. Если вы заболели, если сахар повысился, но ацетона в моче нет, необходимо увеличить дозу «короткого» инсули­на на 10% общей суточной дозы. Альтернативный вариант: не меняя дозу пролонгированного инсулина, делайте инъ­екции «короткого» по 4 ЕД каждые 4—6 часов весь период болезни.

Следите за появлением ацетона в моче с помощью по­лосок; если ацетон появился, необходимо измерить сахар в крови — с помощью полосок или глюкометра. Можно дей­ствовать наоборот, измеряя сахар в крови; тогда проверку на ацетон в моче производят при значениях Сахаров более 14 ммоль/л.

Если сахар высокий и в моче появился ацетон, необхо­димо увеличить дозу «короткого» инсулина на 20% общей суточной дозы. При этом вы должны принять меры, чтобы избежать другой опасности — гипогликемии. Ешьте поне­многу мед, сладкое, варенье; если нет аппетита, пейте со­ки, чтобы частично скомпенсировать действие инсулина. Разумеется, все выпитое и съеденное учитывайте по хлеб­ным единицам. Полезно обильное питье — до 4—5 литров жидкости в сутки, причем один литр — подслащенной воды или чая. Иногда помогают содовые клизмы, которые ставятся дважды в день — четыре столовые ложки соды на литр воды (при такой же температуре воды, какова темпе­ратура тела в данный момент). Эти процедуры рекоменду­ется проводить три дня — если только не появятся угро­жающие симптомы (боли в животе, рвота, понос), при ко­торых необходима срочная госпитализация.

Если вы попали в больницу (неважно, в эндокриноло­гическое, терапевтическое или иное отделение), вы или ваши родственники должны сразу же проинформировать врачей о вашем неотложном состоянии и попросить, чтобы вам измерили сахар и ацетон.

Еще раз напомним и особо подчеркнем: несмотря на отсутствие аппетита во время болезни, вы должны есть или хотя бы пить сладкое, учитывая введенные углеводы по хлебным единицам. Помните:

ВО ВРЕМЯ БОЛЕЗНИ НЕЛЬЗЯ ОТМЕНЯТЬ ИНСУЛИН ИЛИ УМЕНЬШАТЬ ЕГО ДОЗУ!

При диабете II типа тоже может развиться кетоацидоз — по тем или иным причинам (например, в случае ин­сульта или инфаркта миокарда). Тогда врач отменяет таблетки и переводит больного на инсулин на весь период бо­лезни.

В заключение главы пополним наш словарь терминов:

ПОЛИУРИЯ — частое мочеиспускание.

ГЛЮКОЗУРИЯ — выделение сахара с мочой.                        

КЕТОНОВЫЕ ТЕЛА — под этим названием медики объединяют три типа веществ: ацетон, бета-оксимасляную кислоту и ацетальдегид. Кетоновые тела появляются при распаде жировой ткани и играют роль источника энергии для организма.

КЕТОНУРИЯ — выделение кетоновых тел (прежде всего — ацетона) с мочой.

КЕТОАЦИДОЗ — закисление внутренней среды организма в результате недостатка в организме инсулина. Кетоацидоз ведет к коматозному состоянию и смерти.

 

Глава 13

ГИПОГЛИКЕМИЯ

 

Гипогликемия — состояние, возникающее при пони­женном уровне сахара у больных диабетом I и II типа. Больные ИЗСД более подвержены гипогликемии, так как получают инсулин, непосредственно влияющий на кон­центрацию глюкозы в крови, в результате чего диабет у них лучше компенсирован.

Итак, что же происходит при гипогликемии? Она на­носит удар по важнейшему из наших органов, по головно­му мозгу. Мозг, как и прочие ткани и органы нашего тела, состоит из клеток, называемых в данном случае нейрона­ми. Мозг, обеспечивающий функционирование челове­ческого организма на подсознательном уровне, а также наши сознательные реакции и процессы мышления, уст­роен чрезвычайно сложно и тонко. В частности, его клет­ки — нейроны очень чувствительны к питающим вещест­вам, которые доставляются в них кровью, и отличаются ин­тересной особенностью, уже отмечавшейся ранее: глюкоза попадает в них без помощи инсулина. Мнится, что сама природа «устроила» мозговые клетки так, чтобы макси­мально защитить их от голодания, будто выделив их и под­черкнув их особую важность среди прочих тканей организ­ма. Есть инсулин, нет инсулина — нейронам безразлично;

была бы глюкоза в достаточном количестве, и наш мозг будет работать без сбоев.

Но если глюкозы мало, это обстоятельство тут же вы­зывает энергетическое голодание мозговых клеток. «Тут же» надо понимать в самом буквальном смысле: бедствие занимает не часы, как при развитии кетоацидоза, а считан­ные минуты — собственно говоря, от одной минуты до трех-пяти. Ограничение притока глюкозы дезорганизует окислительно-восстановительные процессы в нейронах, и мы погружаемся в сумеречное состояние, когда не способ­ны ни отчетливо мыслить, ни контролировать свои дейст­вия. Затем мы теряем сознание, и от времени этой глубо­кой гипогликемической комы зависит, произойдут ли в мозгу только функциональные изменения или же более глубокие — органические, дегенеративные.

Первый вопрос, который возникает у нас, точно такой же, как в случае гипергликемии — каков допустимый порог глюкозы крови, только на этот раз не верхний, а нижний? Ответ будет таким же, как в предыдущем случае: точной гра­ницы не существует. Считается, что гипогликемия возни­кает при концентрации сахара в крови менее 3,3 ммоль/л, но это значение нельзя рассматривать как абсолютную границу по следующим причинам:

1. Гипогликемия возникает не только при низком со­держании сахара, но и при резком его падении (так назы­ваемая «ложная» гипогликемия). Если уровень глюкозы снижался плавно, то больной может хорошо себя чувство­вать даже при сахарах 2,5 — 3,3 ммоль/л. С другой сторо­ны, известны случаи, когда гипогликемия наступала в ре­зультате резкого снижения концентрации глюкозы с 20— 22 ммоль/л до 11 ммоль/л, а ведь 11 ммоль/л это высокий сахар!

2. С возрастом и с привычкой жить при несколько по­вышенных сахарах порог гипогликемии может поднимать­ся. Так, если в начале заболевания он составляет 4 ммоль/л, то через двадцать лет может подняться до 6 и даже до 8 ммоль/л; таким образом, некоторым больным в возрасте 60—70 лет лучше держать сахар на уровне 8—10 ммоль/л.

Эти сведения достоверны, и мы подтвердим их описа­нием двух случаев, произошедших с одним из авторов дан­ной книги — с тем, который 15олен диабетом. Первый слу­чай: видимо, произошло резкое падение сахара, и при­знаки гипогликемии были сильны — в частности, имели место потливость и головокружение. Измеренный с помо­щью глюкометра сахар крови был 3,3 ммоль/л или не­сколько больше, если учитывать погрешность глюкометра. Во втором случае признаки гипогликемии были слабы­ми — ни потливости, ни головокружения, только легкое чувство голода. Сахар крови составлял 2,4 ммоль/л, то есть значительно меньше, чем в первом случае.

Теперь давайте разберемся с признаками гипоглике­мии. В отличие от состояния с повышенным сахаром, их нельзя не заметить; тут вам не понадобятся никакие при­боры, хотя и они могут принести некоторую пользу. Итак, эти признаки:

ФАЗА НОЛЬ: легкое чувство голода — настолько лег­кое, что вы даже не можете понять, ложное ли оно или ис­тинное. Именно на этой фазе надо постараться перехва­тить гипогликемию, и тут помощь полосок или глюкомет­ра поистине бесценна. Вы измеряете сахар и видите, что он равен 8 ммоль/л; значит, ситуация нормальная, и чувство голода не является признаком гипогликемии. Действи­тельно, через три-пять минут это чувство исчезает. Но если измерение дает величину 5 или 4 ммоль/л, то вы движетесь к гипогликемии. Надо начинать есть, причем достаточно взять сахара или сока на 2ХЕ, а все остальное добавить яб­локом, молоком, хлебом, несладким пирогом.

ПЕРВАЯ ФАЗА: чувство голода отчетливо выражено. Тут же измерить уровень глюкозы в крови и есть! На этот раз — сахар или лимонад на 4—5ХЕ, а затем добавить фрук­тами, молоком, хлебом. Если не успели, ощутите следую­щее: потливость (прошибает холодный пот), слабость (но­ги становятся «ватными», появляется «дрожь в коленях»), сонливость, учащенное сердцебиение, головная боль, на­рушение координации поведения (окружающие заметят, что вы внезапно и сильно побледнели). Может проявиться не весь этот «букет», но слабость, дрожь и потливость будут обязательно — ведь мозг, защищаясь, дает команду печени «пустить в дело» глюкагон, а эндокринным органам — «вы­бросить» кортизол и адреналин, которые тоже способны повысить сахар крови. Пот и дрожь — это реакция на вы­брос адреналина.

На этой стадии и перехватывают гипогликемию, так как признаки явные, но вы еще вполне владеете своими чувствами и способны разжевать и проглотить сахар. Но лучше, если у вас всегда будет приготовлено сладкое питье типа фанты или пепси — пить легче, чем жевать.

ВТОРАЯ ФАЗА: двоится в глазах, кожа — очень блед­ная и влажная, иногда — онемение языка, всегда — неаде­кватность поведения (больной начинает «пороть чушь»), иногда — агрессивность. Известны случаи, когда больные в таком состоянии совершали жуткие поступки. Пока вы еще не потеряли сознание и способны глотать — глотайте! Лучше сладкую жидкость, чем твердую пищу.

На этой стадии СОВЕРШЕННО НЕОБХОДИМО пе­рехватить гипогликемию, так как в ином случае наступит третья фаза.

ТРЕТЬЯ ФАЗА: заторможенность, потеря сознания, кома. Теперь вы уже не способны сами оказать себе по­мощь и остается надеяться на окружающих. События мо­гут развиваться по следующим сценариям:

а) Рядом с вами — дома, на работе или на улице — есть человек, понимающий, что с вами произошло. Он не может заставить вас есть и пить, так как вы лежите без со­знания, и глотательный рефлекс утерян. Но он должен: вытащить изо рта зубные протезы (если они имеются): очистить рот от пищи: не пытаться кормить вас и не лить вам в рот сладкую воду, но заложить под язык кусочек са­хара; вызвать «Скорую помощь», обязательно пояснив, что диабетик потерял сознание. В таких случаях «Скорая» при­езжает быстро; врач первым делом вводит вам в вену пре­парат чистой глюкозы, вас отвозят в больницу, выводят из коматозного состояния, а дальше — как повезет.

б) Понимающего человека рядом с вами нет, окружаю­щие вызывают «Скорую», и пока она едет, пока врач раз­бирается, что же с вами случилось, вы вполне можете скон­чаться. Во всяком случае, длительная гипогликемическая кома существенно отразится на ваших умственных способ­ностях.

Надо сказать, что некоторые диабетики, еще ни разу не побывав в коме, тем не менее ведут себя как клинические идиоты. Вот реальный случай. Двое приятелей: здоровый — 3., и диабетик — Д., люди образованные, инженеры, выпи­вали по маленькой на квартире диабетика. Маленькая кон­чилась, им захотелось добавить, и они отправились в мага­зин, где с Д. случилась гипогликемия. 3. знал, что его друг — диабетик на инсулине, но на этом его знания о диабете кончались; он увидел, что приятель бледнеет и начинает пороть чушь (ПЕРВАЯ ФАЗА), но что надо делать в таком случае, оставалось для него тайной за семью печатями. Самое поразительное, что у Д. не было с собой сахара, и он даже не сказал 3., что надо купить сахар или бутылку ли­монада (ведь они находились в магазине!). Вместо этого Д. побледнел еще больше и, по словам 3., «стал оседать на пол как мешок с сеном». К счастью, квартира была близко, и 3. успел дотащить приятеля к жене. Диабетик уже онемел (ВТОРАЯ СТАДИЯ), но глотать еще мог, и жена отпоила его сладким чаем.

Забавная история, не так ли? А вот и вывод из нее: дип­лом инженера не прибавляет человеку ума. Зато в каком-то смысле появляется гарантия от последствий гипогликеми-ческой комы — ведь если ума нет, то его никак не ли­шишься.

Продолжим наш анализ и перейдем к рассмотрению причин гипогликемии.

1. Избыточное введение инсулина. Это довольно ред­кий случай, хотя инженер Д., о котором говорилось выше, вполне способен на такой самоубийственный эксперимент.

2. Задержка с едой. Это возможная ситуация, так как бывает, что неудобно есть — например, на улице, на собра­нии или в театре. В самом деле, смотреть «Лебединое озе­ро» и жевать бутерброд как-то не принято, но на такой слу­чай имейте с собой сладкие леденцы, шоколадные конфе­ты, печенье. Не лучший выход из положения, но все же...

3. Съедено мало углеводов. Трудно представить такое, если человек находится в «штатной» ситуации, то есть за­нят привычным трудом или отдыхом — ведь количество углеводов на каждый прием пищи «подогнано» как раз под такой режим нормального функционирования. Однако чего не случается...

4. Злоупотребление алкоголем. Как говорилось в главе 11, алкоголь через несколько часов снижает сахар. Если вы пили дома, без последующей физической нагрузки, и под рукой у вас есть сладкий чай, мед, лимонад и тому подоб­ное, ситуация еще не так страшна. Но представьте, что вы пили в гостях, просидели там часа четыре, а потом еще час добирались домой — пешком и в транспорте, в толчее и жаре. Вероятность того, что вас «прихватит» в автобусе или на улице, близка к единице.

5. Излишняя физическая нагрузка. Эта «нештатная» ситуация как раз и является самой частой причиной гипогликемии. Ваш режим — то есть количество углеводной пищи и дозы инсулина — выверен для типичных и ста­бильных физических нагрузок, причем даже в этом случае возможны неприятности — например, инсулин ввели не­правильно, а сахара взяли и повысились. Если же в игру двух факторов «пища—инсулин» вмешивается третий — «нештатная физическая нагрузка», то учесть все три обсто­ятельства уже сложно. В части четвертой мы поясним, как это делается, но глобальная тактика такова: ешьте! По­мните:

ПРИ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЕ ВАМ ГРОЗИТ БОЛЬШАЯ ОПАСНОСТЬ, КОТОРАЯ НАДВИГАЕТСЯ БЫ­СТРЕЕ, ЧЕМ ПРИ КЕТОАЦИДОЗЕ! ПРИ ГИПОГЛИКЕМИ­ЧЕСКОЙ КОМЕ МОГУТ ПОГИБНУТЬ НЕРВНЫЕ КЛЕТКИ! МИНУТА ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОЙ КОМЫ ОПАСНЕЕ, ЧЕМ ДВЕ НЕДЕЛИ ВЫСОКИХ САХАРОВ!

Отметим, что наступление гипогликемии ощущается по перечисленным выше признакам, но некоторые лекар­ства способны ослабить эти признаки, и больной уже не чувствует первых сигналов понижения сахара. К таким препаратам относятся бета-блокаторы — например, анаприлин (обзидан).

Перейдем теперь к способам лечения (или купирова­ния) гипогликемии. Мы уже говорили о них несколько раз, но сейчас дадим самые подробные рекомендации по этому важнейшему вопросу. Прежде всего напомним, что нельзя купировать гипогликемию мороженым, шоколад­ными конфетами и пирожными, так как это жирные про­дукты (мороженое вдобавок холодное), а жир и холод за­медляют всасывание. Гипогликемия развивается столь стремительно, что для ее предотвращения вам нужны про­дукты с «моментальным» сахаром. Вот когда вы справитесь с признаками бедствия, тогда нужно использовать продук­ты с «быстрым» и «медленным» сахаром, чтобы блокиро­вать вторую волну гипогликемии. Если вы вовремя пере­хватили гипогликемию (на нулевой или первой фазе), то признаки первой волны быстро исчезнут — за 5—10 минут.

Рассмотрим тактику купирования гипогликемии.

1. Используете продукты с «моментальным» сахаром :

сахар кусковой или сахарный песок — из расчета 12 г = 1 ХЕ (надо быстро съесть 5—6 кусков сахара или 2—3 сто­ловые ложки сахарного песка); мед — 2—3 столовые ложки;

сладкий напиток собственного приготовления (чай, разведенное в теплой воде варенье или мед);

виноград, сок виноградный или яблочный, квас — пол­ный стакан, 250 мл.

2. Приняв сахар, съешьте яблоко и полежите 5—10 ми­нут, дожидаясь, когда признаки гипогликемии исчезнут.

3. Итак, вы предупредили острый приступ с помощью продуктов, содержащих чистый сахар. Он начинает всасы­ваться уже в ротовой полости и через 3—5 минут стреми­тельно повысит уровень глюкозы в крови. Но вы еще не купировали гипогликемию полностью: от съеденного са­хара глюкоза в крови быстро повысится, а потом начнет падать, так как инсулин продолжает действовать. Чтобы скомпенсировать эту вторую волну гипогликемии, вы долж­ны съесть что-нибудь с «медленным» сахаром на 1—2 ХЕ — лучше всего один-два бутерброда с черным хлебом. Возмо­жен и такой вариант: одно яблоко, один бутерброд с бул­кой (или печенье, галеты), один-два бутерброда с хлебом.

Самая оптимальная тактика купирования гипоглике­мии такова:

1. В качестве продукта с «моментальным сахаром» ис­пользовать свежий виноград или изюм с теплым чаем.

2. Для предотвращения второй волны использовать яб­локо, печенье и продукты с «медленным сахаром» — буте­рброды с черным хлебом.

3. Когда все угрожающие признаки ликвидированы, закусить капустой. Для чего? После гипогликемии сахар повышается (защитная реакция организма плюс съеден­ные вами продукты), и это повышение может достигать ве­личин 12—15 ммоль/л и держаться часами. Капуста (мор­ковь, зеленый салат) содержит много балластных веществ, которые замедлят скорость всасывания и не позволят саха­ру крови подняться слишком высоко.

Если же дело дошло до обморока, то лечить вас будут так:

1. Инъекция в вену — струйное (то есть медленное и плавное) введение 60—80 мл сорокапроцентного раствора глюкозы. Соответствующий препарат глюкозы бывает в аптеках, но ввести его в вену, да еще струйно — задача для профессионала. Обычно это делает врач «Скорой помощи» или медсестра.

ВАЖНЫЕ ПРИМЕЧАНИЯ:

1а. Для непрофессионалов (для ваших родственников) есть другой препарат — глюкагон, который тоже бывает в аптеках. Глюкагон в виде раствора вводится под кожу (так же, как инсулин) или внутримышечно. Ваши родственни­ки вполне способны сделать вам такую инъекцию, оказав неотложную помощь. (Отметим, что термин «глюкагон» появляется в нашей книге дважды — так называются упо­мянутый выше препарат и гормон, секретируемый альфа-клетками поджелудочной железы. Не путайте их.)

16. Если вы находитесь на грани потери сознания, но еще способны глотать, то вам необходимо теплое сладкое питье. Если глотать не можете, ваши родственники долж­ны положить вас на бок, очистить рот от пищи, извлечь зубные протезы, сунуть под язык сахар, внимательно сле­дить, чтобы вы не прикусили язык, и ждать «Скорую по­мощь».

2. Если после первой инъекции вы не пришли в созна­ние, вам введут внутривенно еще 40—50 мл раствора глю­козы, а затем отправят в больницу.

3. Если вы не пришли в сознание после второй инъек­ции, в больнице вам начнут вводить с помощью капельни­цы пятипроцентный раствор глюкозы.

Имейте в виду, что внешние проявления кетоацидозной комы (высокого сахара) и гипогликемической комы (низкого сахара) очень похожи. Но гипогликемия — более острая ситуация, чем кетоацидоз, поэтому врач «Скорой помощи» первым делом введет вам глюкозу — и будет прав, даже если у вас кетоацидоз, а не гипогликемия. Разбирать­ся, что с вами случилось, некогда: если гипогликемия, то врач пытается спасти вашу жизнь и разум, а если кетоаци­доз, то лишний сахар не слишком ухудшит ваше состояние.

Потеря сознания, коматозное состояние — это тяжелая гипогликемия. Возможна более легкая ее форма, когда глюкоза крови падает не столь низко и не столь быстро, так что организм успевает справиться с ней сам — за счет выброса сахара из печени. В дневное время не следует до­жидаться, пока организм использует свои резервы — нуж­но не медлить и помочь ему в купировании гипогликемии. Но в ночное время, когда вы спите и не способны контро­лировать свое состояние, организм борется с гипоглике­мией один на один. Вот почему ночные гипогликемии осо­бенно опасны; ведь вы можете ощутить только их скрытые признаки в виде сновидений. Вам будут сниться кошмары, так называемые «пищевые сны», вызванные чувством го­лода, а утром вы проснетесь в поту, с головной болью и вы­соким сахаром. Сахар после гипогликемии всегда повыша­ется за счет высвобождения гликогена из печени — это за­щитная реакция организма. Несколько более высокий сахар, чем обычно, держится пять-восемь часов, и увели­чивать дозу инсулина из-за этого не нужно.

Что является причиной ночных гипогликемии? Ведь ночью вы не испытываете физических нагрузок, так что самый частый повод к таким состояниям вроде бы отсутст­вует. Это ложное мнение; если вы интенсивно поработаете вечером, часов до девяти-десяти, а поедите в одиннадцать (причем без учета того, что вы, например, вскапывали ого­род), то в два-три часа ночи вас может настигнуть гипогли­кемия. Значит, вечером вы должны либо уменьшить дозу инсулина, либо очень плотно поесть, либо сделать и то, и другое, сообразуясь с обстоятельствами. Что касается про­чих причин ночных гипогликемии, то они те же самые, что были изложены выше: слишком много ввели инсулина, слишком мало или не вовремя поели, выпили спиртного (последний случай особенно вероятен, так после спиртно­го клонит в сон даже днем).

Итак, мы констатируем, что ночные гипогликемии осо­бенно опасны, и потому существует определенная тактика борьбы с ними:

1. Не вводить инсулин после 23 часов (а если все-таки делаете инъекцию, то доза должна быть минимально необ­ходимой).

2. Есть на ночь что-нибудь с «медленным» сахаром на 1—2 ХЕ: вечерний стакан молока, вечерний бутерброд с черным хлебом, то и другое плюс немного мороженого.

3. Помнить, что ложиться спать нужно с сахаром крови 7—8 ммоль/л. При сахаре меньше 5,7 ммоль/л риск ночной гипогликемии составляет 0,7 (70%).

4. Если вы спите вдвоем, то жена (муж) больного (боль­ной) должна знать о возможности ночной гипогликемии и разбудить вас при первых же признаках беспокойного сна.

К сожалению, есть категория больных, которые не ощу­щают признаков надвигающейся гипогликемии и теряют сознание сразу; у некоторых же диабетиков чувствитель­ность к этим признакам со временем ослабевает. Это очень существенное обстоятельство: во-первых, такие больные должны обязательно контролировать сахар с помощью тест-полосок или глюкометра, ибо гипогликемия «налета­ет» на них подобно внезапному урагану; во-вторых, им не­обходимо сразу же вводить под кожу или внутримышечно глюкагон; в-третьих, они должны отказаться от определен­ных видов деятельности — вождения автотранспорта, ра­боты на станках и тому подобного. В главе 5 мы говорили о правах диабетиков, но, кроме прав, у них есть обязан­ность: не представлять в моменты внезапного затмения опасности для окружающих. Мы сформулируем это следу­ющим образом:

ТОЛЬКО ТОТ ДИАБЕТИК, КОТОРЫЙ ХОРОШО ПРЕД­ЧУВСТВУЕТ ПРИБЛИЖЕНИЕ ГИПОГЛИКЕМИИ, МОЖЕТ ВЫПОЛНЯТЬ РАБОТУ, ОТ КОТОРОЙ ЗАВИСИТ ЖИЗНЬ ДРУГИХ ЛЮДЕЙ.

Вот вам еще примеры, связанные со службой в армии: при любой форме диабета мужчины не призываются на военную службу в качестве рядовых или сержантов (ины­ми словами, солдат не может страдать диабетом даже в са­мой легкой форме). Офицеры, страдающие диабетом в лег­кой форме, могут служить и могут быть призваны — при условии, что им обеспечат надлежащие питание и режим. Диабетики, получающие инсулин или страдающиие ИНСД среднетяжелой формы, не могут быть призваны ни при каких обстоятельствах. Такие люди для армии не только бесполезны, но и опасны. (Это, разумеется, не касается высшего генералитета, который полезен армии, так ска­зать, ab ovo, без всяких ограничений, связанных с возрас­том, болезнями и состоянием рассудка.)

Чтобы предупредить приступ гипогликемии, диабетик всегда должен иметь с собой: пять-десять кусков сахара или небольшую бутылку сладкого напитка (фанта, пепси), яблоко, сладкое печенье и три-четыре бутерброда с чер­ным хлебом. Такова наша «аптечка скорой помощи», и ее обширность определяется тем, что не всюду и не везде удоб­но хрустеть сахаром или есть бутерброды. Но отхлебнуть лимонад и сунуть в рот печенье можно на улице, в транс­порте и даже во время театрального спектакля. К этой ап­течке надо еще добавить карточку (носить в бумажнике или в дамской сумочке), на которой написано, что вы — диабетик. На карточке должен быть ваш адрес, марка и доза вашего инсулина, фамилия лечащего врача и его телефон, а также просьба срочно доставить вас в эндокринное отделение больницы по такому-то адресу.

Описанные выше меры предосторожности следует предпринимать тем больным, которые получают инсулин или сахароснижающие препараты. При диабете II типа тоже бывают гипогликемии, хотя не так часто, как в случае изсд.

Теперь нам надо ответить на самый последний вопрос, который вы давно собираетесь задать: нельзя ли вообще избежать гипогликемии — даже в том случае, если вы по­лучаете инсулин? Как правило, можно — если речь идет о тяжких гипогликемиях с потерей сознания, то есть о тре­тьей фазе или даже о второй. Но легких гипогликемии (фа­зы нулевая и первая) вы не избежите. Заметим, что раздел о гипогликемии в книге доктора В.Д.Казьмина /25/, о ко­торой мы говорили в главе 6, начинается так: «Довольно частым осложнением сахарного диабета является гипогликемическое состояние». Это мягко сказано; для диабетика на инсулине не «довольно частым», а совершенно неиз­бежным. Но бояться признаков гипогликемии не надо — нужно вовремя реагировать на ситуацию и знать: чем лучше скомпенсирован ваш диабет, тем больше вероят­ность гипогликемии (причем самая большая вероятность возникает при частых подколках «коротким» инсули­ном — то есть в случае базис-болюсной терапии).

На первый взгляд такое заявление выглядит парадок­сальным: гипогликемия — признак хорошей компенса­ции! Какая же она в таком случае «хорошая»? Но вдумай­тесь в это определение. Хорошая компенсация означает, что вы балансируете в узком диапазоне нормальных сахаров — примерно от 4 до 8 ммоль/л. Это балансирование производится не поджелудочной железой, тончайшим «уст­ройством» с обратной связью; вы делаете это сами, с помо­щью «подручных» средств — инсулина, диеты, глюкометра, учета физических нагрузок. Способны ли вы (плюс все эти средства) в точности смоделировать сложнейшие био­химические процессы, которые происходят в вашем орга­низме? Разумеется, нет. При хорошей компенсации вы бу­дете ошибаться двояким образом: иногда уровень сахара в вашей крови будет больше 8 ммоль/л, а иногда — меньше 4 ммоль/л. Последний случай и есть гипогликемия.

Что же происходит при плохой компенсации? В этом случае больной живет при высоких сахарах: натощак у него 10—11 ммоль/л, а после еды — 16—20 ммоль/л. Разумеет­ся, вероятность гипогликемии меньше, зато с пугающей быстротой развиваются хронические осложнения.

Отсюда вывод: не надо стремиться к сахарам 4—6 ммоль/л, как у здоровых людей; вы достигнете вполне хорошей ком­пенсации, если натощак у вас будет 6,7 ммоль/л, а после еды — 7,8—8,5 ммоль/л.

И еще один вывод:

НЕ НАДО БОЯТЬСЯ ЛЕГКИХ ПРИЗНАКОВ ГИПОГЛИ­КЕМИИ; НАДО ЛОВИТЬ ИХ И ЗНАТЬ, КАК БЛОКИРОВАТЬ НАДВИГАЮЩЕЕСЯ БЕДСТВИЕ. ЛАТИНЯНЕ ГОВОРИЛИ: КТО ПРЕДУПРЕЖДЕН, ТОТ ВООРУЖЕН. ПУСТЬ МУДРОСТЬ ДРЕВНИХ ПОСЛУЖИТ ВАМ РУКОВОДСТВОМ К ДЕЙСТ­ВИЮ.

 

Глава 14

 

ХРОНИЧЕСКИЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

 

Основная причина поздних хронических осложнений при диабете — поражение мелких кровеносных сосудов и периферической нервной системы. При избытке сахара в крови страдают стенки сосудов и нервов; проникая в них, глюкоза превращается в вещества, которые являются ток­сичными для этих тканей. В результате происходят изме­нения, нарушающие нормальную работу органа, в котором имеется много мелких сосудов и нервных окончаний. Если же больной удерживает сахар крови в пределах допустимых величин (6,7—8,0 ммоль/л), то поздние диабетические ос­ложнения не возникают.

Это не успокоительная формула, а реальность, под­твержденная многими примерами; многим больным уда­валось избежать осложнений путем компенсации диабета. Одним из первых врачей, еще в двадцатых годах указав­шим на исключительно важную роль компенсации, являл­ся американец Эллиот Проктор Джослин; он, предвосхи­щая более поздние открытия в медицине, считал, что именно компенсация — конечная цель лечения диабета. В наше время в Соединенных Штатах Фондом Джослина учреждена особая медаль с надписью «Victory» («Победа»), которая выдается больному диабетом, прожившему трид­цать лет без осложнений. Значит, такое возможно!

Но вернемся к нашей основной теме.

Сеть мелких кровеносных сосудов наиболее развита в сетчатке глаза и в почках, а нервные окончания подходят ко всем органам (в том числе — к сердцу и мозгу), но осо­бенно много их в ногах — и именно эти органы и части тела наиболее подвержены диабетическим осложнениям. В первую очередь страдают глаза, почки и ноги, но чтобы разобраться с этими вопросами, нам необходимо освоить несколько медицинских понятий. При описании осложне­ний используется следующая терминология: слово «диабе­тическая», затем название органа, в котором наблюдаются нарушения, плюс окончание «патия» — иначе говоря, па­тология или нарушение. Таким образом, мы определим тер­мины:

ДИАБЕТИЧЕСКИЕ АНГИОПАТИИ - общий термин, оз­начающий сосудистые нарушения вследствие диабета («ангио» означает «сосуд»);

РЕТИНОПАТИЯ — поражение сетчатки глаз («ретина» — сетчатка);

НЕФРОПАТИЯ — поражение мелких сосудов в почках («нефрос»— почка);

ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение периферических нер­вов в любой части тела;

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА — ноги, на которых, вследствие диабета, наличествуют кожные изменения, изменения в суставах и нервных окончаниях (не обязательно язвы; первый признак такой стопы — частичная потеря чувствительности);

АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ — изменение нервов в об­ласти определенного органа (например, в области сердца, что ведет к тахикардии).

Среди перечисленных выше терминов наиболее общим является диабетическая ангиопатия: так называют пораже­ние мелких или крупных кровеносных сосудов (соответст­венно выделяются диабетическая микро- и макроангиопатия).

В отличие от острых диабетических осложнений, хро­нические развиваются не минуты, не дни, а в течение ме­сяцев, годов, десятилетий. Причина их, как отмечалось выше, одна: повышенный сахар крови. Значит, если диа­бет хорошо скомпенсирован, развитие хронических осложнений можно задержать или почти предотвратить; «поч­ти» в том смысле, что поражение мелких и крупных крове­носных сосудов так или иначе происходит с возрастом, и даже отлично компенсированный диабет что-то добавит к нему. Наша задача такова: чтобы эта «добавка» являлась как можно менее значительной.

Напомним, что, кроме диабета (точнее — повышенно­го сахара), на поражение сосудов «работают» холестерин и курение. Холестерин откладывается на стенках кровенос­ных сосудов и вначале замедляет ток крови, а затем заку­поривает сосуды — что, собственно, и называется атеро­склерозом. Следовательно, у диабетика сосуды находятся под двойным прессом, а у курящего диабетика — под трой­ным. В данном случае эффект от курения примерно такой же, как от высоких Сахаров.

Чтобы закончить с холестерином, отметим, что не у всех больных холестерин повышен; чаще это наблюдается при диабете II типа. Этот показатель необходимо прове­рять один раз в год, и если уровень холестерина высок, ди­ета усложняется — надо исключить животные жиры (сли­вочное масло, сало, сливки, жирные сорта сыра, икру). Имеются препараты для снижения холестерина (зокор, липантил 200М, мевакор, лескол), но все эти средства дейст­вуют только в тот период, когда их принимают. Разумеется, можно принимать их постоянно, но эти лекарства дороги: месячный курс обойдется вам примерно в 30—50 долларов. Так что решайте сами: курить или не курить, есть жирное или не есть.

После этих предварительных замечаний давайте совер­шим некую прогулку, рассмотрев в процессе нее, какое не­гативное влияние оказывает диабет на те или иные наши органы.

НЕГАТИВНОЕ ВЛИЯНИЕ ДИАБЕТА сказывается сильно на одних органах и меньше затрагивает другие. Да­вайте продвигаться сверху вниз, так сказать, от головы к ногам, обозревая все, что нам встретится по дороге, с точки зрения возможных неприятностей.

1. ГЛАЗА — при диабете поражается сетчатка, диабет может служить причиной катаракты (помутнение хруста­лика) и слепоты (изменения сетчатки).

2. НОС, ГЛОТКА, УШИ страдают при диабете менее всего.

3. ЗУБЫ — все заболевания в полости рта, включая па­родонтоз, язвенный стоматит, гингивит развиваются уси­ленными темпами; возможно расшатывание и раннее вы­падение здоровых зубов. Нередки случаи, когда диабет вы­является именно в зубоврачебном кабинете, куда пациент приходит с жалобами на опухшие десны и шатающиеся зубы.

4. СЕРДЦЕ — поражается диабетом; изменяется сер­дечная мышца, изменения в сосудах за счет высокого хо­лестерина приводят к ишемической болезни (недостаток кровотока). Кроме того, поражение нервной системы вы­зывает автономную нейропатию сердца, что проявляется в виде учащенного пульса (тахикардия).

5. ЛЕГКИЕ — непосредственно от диабета не страда­ют, но, так как сопротивляемость организма снижена, у диабетиков может возникать туберкулез легких — в резуль­тате заражения или активизации скрытых очагов болезни.

6. ЖЕЛУДОК И КИШЕЧНИК - их диабет отчасти за­трагивает. Во-первых, бывает диабетическая энтеропатия, приводящая к расширению желудка и плохой регуляции процессов пищеварения, к запорам и поносам; во-вторых, случается очень редкое и тяжелое осложнение, связанное с нервными нарушениями — атония сфинктера (резуль­тат — недержание кала). Возникновение язвенной болезни диабет не инициирует.

7. ПЕЧЕНЬ — при плохой компенсации диабета нару­шается ее нормальное функционирование, печень увели­чивается.

8. ПОЧКИ — напрямую поражаются диабетом, следст­вием чего является диабетическая нефропатия (в дальней­шем — просто нефропатия).

9. ПРЕДСТАТЕЛЬНАЯ ЖЕЛЕЗА - диабетом не затра­гивается.

10. МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ — на появление камней диа­бет не влияет, но способствует инфекционным заболева­ниям мочевого пузыря. Из-за возникающих нервных нару­шений диабет может явиться косвенной причиной атонии мочевого сфинктера (результат — недержание мочи).

11. ФУНЦИИ ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ угнетаются при диабете; у мужчин он приводит к импотенции (причем психическая — лечится, а органическая — нет), у женщин возможны самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, внутриутробная гибель плода. Причины все те же — высокий уровень глюкозы в крови.

12. ПРОЦЕСС БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ у жен­щин-диабетиков сильно осложнен. Беременные, страдаю­щие сахарным диабетом, нуждаются в обязательном на­блюдении двух специалистов — эндокринолога и акушера; кроме того, необходим самоконтроль семь раз в день с по­мощью глюкометра (сахар крови должен поддерживаться на том же уровне, что у здоровых людей).

13. НОГИ И СТУПНИ — страдают при диабете из-за поражения сосудов и нервов. Возможный результат — тро­фические язвы, гангрена, потеря конечностей. Кроме то­го, ступни и ногти подвержены грибковым заболеваниям.

14. СУСТАВЫ в большей степени, чем у здорового че­ловека, подвержены таким процессам, как отложение со­лей; кроме того, возможны диабетические изменения сус­тавов.

15. НЕРВНАЯ СИСТЕМА — безусловно страдает при диабете из-за высокого сахара крови и недостаточного кровоснабжения, что является причиной многих указан­ных выше заболеваний.

16. КРОВЕНОСНАЯ СИСТЕМА — поражается диабе­том напрямую, что в свою очередь инициирует все указан­ные выше заболевания. Кровяное давление у диабетиков обычно повышенное. Отметим, что дополнительным фак­тором, стимулирующим при диабете поражение кровенос­ных сосудов, является курение.

Итак, вы воочию убедились, что диабет является столь серьезным нарушением функций человеческого организ­ма, что его отдаленные последствия в лучшем случае не­приятны, а в худшем — смертельны. Но между этими дву­мя категориями, между лучшим (неприятностями с зуба­ми, суставными болями, легким онемением ног) и худшим (смертью) находится нечто среднее, но весьма трагичес­кое: потеря зрения, ног, болезнь почек. Или столь же тра­гический треугольник, в котором оказывается больной, страдающий одновременно диабетом, ожирением и гипер­тонией. Воистину стоит постараться компенсировать свой диабет, сбросить излишний вес, соблюдать диету, бросить курить, не бояться инсулина, шприца и гипогликемии! В результате вы сохраните то, что еще можно сохранить, не сделаетесь инвалидом и сможете вести достойное человеческое существование. Иная альтернатива крайне непри­ятна, а в некоторых случаях — мучительна.

К счастью, диабет не инициирует раковых заболева­ний, а рациональная диета, соблюдение режима, отказ от курения, регулярный прием витаминов и минеральных ве­ществ даже снижают среди диабетиков случаи заболевания раком. Больные диабетом нередко доживают до преклон­ных лет, причем статистические исследования этого во­проса в будущем могут привести к весьма оптимистичес­ким результатам: не будем забывать, что современные инсулины и средства контроля диабета появились не так уж давно, лет пятнадцать-двадцать тому назад, а значит, они существенно повлияли на жизнь тех больных ИЗСД, кото­рым сейчас менее сорока лет.

Как уже отмечалось выше, наибольшему риску у диабе­тиков подвержены глаза, ноги и почки. Рассмотрим по­дробнее, чем грозят соответствующие осложнения и как необходимо предохраняться от них.

ГЛАЗ — замечательный орган столь высокой чувстви­тельности, что, как объясняли нам в школе на уроках фи­зики и биологии, он способен зафиксировать несколько квантов света. Глаз устроен следующим образом: весь его внутренний объем наполняет так называемое стекловид­ное тело, в котором, сразу за зрачком, плавает хрусталик — биологическая линза, равной которой мы, люди, пока что не создали. В отличие от стеклянных или пластмассовых линз, хрусталик способен изменять свою кривизну и в ре­зультате фокусировать глаз то на ближние предметы, то на дальние, то, как говорят оптики, «на бесконечность». В лю­бом случае изображение попадает на заднюю стенку глаза, на глазное дно, выстланное сетчаткой, состоящей из «па­лочек» и «колбочек», о которых нам опять-таки рассказы­вали в школе. Сетчатка — очень деликатный субстрат, про­низанный мелкими кровеносными сосудами и нервами; тут фиксируются все детали обозреваемых объектов, все цвета, оттенки, полутона, и отсюда — по зрительному нер­ву — изображение передается в мозг. Если на сетчатке воз­никают дефекты, то их не исправить и не скомпенсировать никакими очками; ведь сетчатка — это живая цветочувствительная фотопленка, и если на ней появился разрыв, то его — увы! — не заклеишь. Глаз — в результате такого раз­рыва, дырки или слепой области — будет видеть хуже, а если слепых областей окажется много и они сомкнутся краями, зрение будет потеряно совсем. Такие поврежде­ния сетчатки, называемые ретинопатией, ведут к необра­тимой слепоте.

Диабетическая ретинопатия — иначе говоря, пораже­ние мельчайших кровеносных сосудов сетчатки — приво­дит именно к такому результату. Она является главной при­чиной слепоты в высокоразвитых странах — США, Герма­нии, Англии и т.д.; она в равной мере сопутствует диабету I и II типа, и почти у всех диабетиков с двадцатилетним и более стажем наблюдаются негативные изменения сетчат­ки. Это, конечно, не слепота, и во многих случаях больной не просто видит, а видит отлично, но изменения все-таки есть.

По степени изменений сосудов глазного дна ретинопа­тию разделяют на три стадии: непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную. Длинные, неуклю­жие, труднопроизносимые слова, не так ли? Но постарайтесь их запомнить — или хотя бы усвоить, что есть три стадии поражений сетчатки вследствие диабета.

Для первой стадии (непролиферативной) характерны начинающаяся извилистость сосудов глазного дна и точеч­ные микроскопические кровоизлияния. На второй стадии (препролиферативной) извилистость становится ярко вы­раженной, кровоизлияния — более значительными; поми­мо того проявляется тромбоз (закупорка) мелких сосудов, из-за чего некоторые участки сетчатки лишаются крово­снабжения. На третьей стадии (пролиферативной) возни­кают новые признаки поражения сетчатки: новые крове­носные сосуды и кровоизлияния в стекловидное тело. В ре­зультате сетчатка может отслаиваться и утолщаться.

В настоящее время существует лишь один способ борь­бы с изменениями сосудов сетчатки — лазерная коагуля­ция или прижигание лазерным лучом измененных участ­ков, чтобы процесс не пошел дальше. Этот метод лечения не способен восстановить зрение, он лишь позволяет под­держать «статус кво» — чтобы не стало хуже. Прижигание выполняют на специальном оборудовании врачи-офталь­мологи, наблюдающие диабетиков, и в обычной поликли­нике вам его не сделают; для этого нужно обращаться в диабетический центр или в клинику микрохирургии глаза.

Кроме главной опасности — ретинопатии, с диабетом связаны и другие патологии органов зрения. Прежде всего существует опасность для хрусталика: его ткани, подобно мозговым клеткам, поглощают глюкозу из крови без помо­щи инсулина — а при высоких сахарах это ведет к катарак­те. Первый симптом неблагополучия с хрусталиком — снижение четкости зрения, дымка перед глазами, труднос­ти с различением книжного печатного текста. Кроме при­знаков катаракты, наблюдаются также помутнения стекло­видного тела и другие негативные явления.

Но основное — ретинопатия, и поэтому вы должны следить за состоянием глазного дна. Проверить его не­сложно, эта процедура абсолютно безболезненна, но вы­полнить ее могут только глазные врачи, которые работают с диабетическими больными и имеют соответствующий опыт. В обычной поликлинике это не всегда делают; необ­ходимо опять-таки обращаться в диабетические центры или глазные клиники.

 

ГЛАЗА: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

 

1. Посещение обычного окулиста, в районной поли­клинике — один или два раза в год. Цель посещения — вы­яснить, нет ли симптомов приближающейся катаракты или изменений сетчатки. При необходимости врач из рай­онной поликлиники направит вас на консультацию к оку­листу в диабетический центр или в глазную клинику.

2. Использование препаратов катахром, каталин или квинакс — любого из трех видов глазных капель, для защи­ты от катаракты (эти три препарата равноценны). Капли применять следующим образом: по две капли в каждый глаз три раза в день; вводить в течение месяца, месяц — перерыв, затем снова месяц приема лекарства и так далее. Можно делать периоды приема и перерыва по две недели. Летом можно делать большой перерыв — на два-три меся­ца. Этой методики придерживаться постоянно, до конца жизни.

3. Препаратов для предохранения от ретинопатии не существует, но есть надежный метод — поддерживать нор­мальные сахара. Итак, чтобы уберечься от ретинопатии, способ только один: контролировать свой диабет, поддер­живать уровень сахара в крови близким к норме или чуть выше, гасить гипогликемию при первых ее признаках.

4. Учтите, что некоторые сосудорасширяющие препа­раты могут плохо действовать на глазное дно — например, трентал, вводимый внутривенно через капельницу. Трентал инициирует кровообращение и полезен для сосудов в ногах, но мельчайшие сосудики глазного дна могут под его воздействием лопнуть и произойдет кровоизлияние. Вра­чи-эндокринологи должны назначать вам трентал внутри­венно только после того, как вас осмотрит окулист и даст разрешение применять этот препарат.

НОГИ. Если ретинопатия — микроангиопатия, при которой страдают мельчайшие сосуды, то поражение ног связано как с изменениями кровеносных сосудов, так и с изменениями нервных окончаний. Ситуация осложняется тем, что, кроме неприятностей, спровоцированных высо­ким сахаром, на стенках более крупных артерий могут по­являться холестериновые бляшки. В результате уменьша­ется проходимость артерий для потока крови, что затруд­няет кровоснабжение тканей.

Таким образом, ноги подвержены двум типам измене­ний: диабетическим изменениям (лечением которых, как мы уже говорили, занимается врач-специалист по сто­пам — подиатр) и изменениям, связанным с поражением не очень мелких сосудов из-за высокого уровня холестери­на (это заболевание — по части сосудистых хирургов-ангиологов). Бывает так, что оба типа сосудистых изменений сочетаются, и тогда лечение проводят подиатр и ангиолог. Лечение у подиатра большей частью медикаментозное, связанное с обработкой стоп, а ангиолог занимается опе­рациями на сосудах ног. Диабетическая стопа является частым осложнением диабета, и врачи-эндокринологи хо­рошо разбираются в этом вопросе (но лечит это осложне­ние все-таки подиатр).

При полинейропатии наблюдаются разнообразные симптомы, которые могут проявляться по отдельности или все вместе:

— ощущение холода в ногах;

— потеря чувствительности и онемение, которое осо­бенно заметно, если потереть кожу на голенях и бедрах ла­донью или губкой (во время мытья);

— жжение, неприятные ощущения, возникающие при прикосновении ткани одежды и постельного белья (прояв­ляются чаще всего ночью);

— внезапные сильные онемения стоп;

— атрофия мышц;

— плохое заживление царапин, ранок — месяц-два

вместо одной-двух недель, причем после заживления оста­ются неисчезающие темные следы;

— сильные боли в голенях — в состоянии покоя, ночью.

При диабете поражаются не только мелкие кровенос­ные сосуды, но и крупные; последнее явление, наиболее характерное для диабета II типа, называется макроангиопатией и ведет к облитерирующему атеросклерозу нижних конечностей. К наиболее ранним его проявлениям отно­сятся боли в голенях при ходьбе, в результате чего у боль­ного вырабатывается своеобразная походка — «переме­жающаяся хромота». На более поздней стадии появляются следующие симптомы:

— атрофия мышц прогрессирует (что просто проверить самому, измеряя мягким метром объем голени и бедра);

— конечности становятся холодными и приобретают синюшный оттенок;

— в результате ссадин, ранок и расчесов могут появ­ляться незаживающие язвы.

Плохое заживление ранок и появление язв обусловле­но снижением регенеративной (восстановительной) спо­собности клеток — что, в свою очередь, является прямым следствием ангиопатии и невропатии. За ранками и любы­ми образованиями на ногах и стопе необходимо следить с особой тщательностью: во-первых, следует беречь ноги, не допуская ссадин или расчесов (например, из-за зуда или комариных укусов); во-вторых, если ранка все-таки по­явилась (тем более, если она грозит превратиться в язву), нужно обратиться к врачу в поликлинике, а лучше — к подиатру в диабетическом центре. Такая ранка грозит гангре­ной и ее необходимо залечить — для чего в настоящее вре­мя разработаны специальные препараты и методы.

Диабетическая гангрена может возникнуть в результате многих причин: незаживающей хронической микротрав­мы, отморожения или ожога, мозолистого образования или вросшего ногтя на пальце (отметим, что диабетикь особо подвержены грибковым заболеваниям). Существуют различные виды диабетической гангрены (сухая, влажная и т.д.), но нам важна не столько классификация, сколько знание основных фактов, касающихся этого страшного за­болевания. Выше мы указали причины возникновения ган­грены; кроме этого, следует знать:

— что гангрена возникает чаще всего при травмах сто­пы и пальцев ног;

— что боль при гангрене мучительна;

— что единственным способом лечения гангрены явля­ется хирургическое вмешательство — ампутация поражен­ного участка (если этого не сделать, больной умрет от об­щего заражения крови).

Как мы уже отмечали, ноги являются не единственной частью тела, страдающей при диабетической ангиопатии; это заболевание затрагивает также крупные сердечные ар­терии и нарушает питание кровью головного мозга. Поэто­му вы должны следить и за этим — за мозговыми явления­ми и состоянием вашего сердца.

Насколько быстро развивается начальная стадия забо­левания — ангиопатия и нейропатия нижних конечнос­тей? Это зависит от многих факторов — от возраста боль­ного, от того, когда и каким диабетом он заболел, от длитель­ности его «диабетического стажа», от сопротивляемости организма — но, главным образом, от уровня Сахаров. Если сахара постоянно очень высокие, ангиопатия и ней­ропатия могут развиться в течение года; в иных случаях — в течение двух-десяти лет. При хорошо компенсированном диабете эти явления тоже возникнут, но в преклонном воз­расте и скорее как следствие возрастных, а не диабетичес­ких изменений. Большую негативную роль в их появлении играют курение и артериальная гипертония.

Отметим, что ангиопатия приводит к повреждению суставов, так как при недостаточном кровоснабжении ин­тенсифицируются все возрастные процессы: истирание хрящевой ткани, покрывающей суставы, отложение солей, рост «шипов». Результат — ограничение подвижности и боли в суставах пальцев ног, в суставах щиколоток, коле­ней, локтей, в тазобедренных и плечевых суставах, пояс­ничные боли и т. д.

Для больных, которым под семьдесят или за семьдесят, опасность, проистекающая от ангиопатии и полинейропатии, сравнительно невелика: если болезнь медленно про­грессирует и несчастливые случайности не приведут к ган­грене, такие люди доживут свое. Совсем иная ситуация воз­никает для тех, кто находится в активном возрасте — от тридцати до шестидесяти лет. Во-первых, за несколько де­сятилетий предстоящей жизни осложнение может перейти на следующую, более тяжкую стадию; во-вторых, вероят­ность гангрены гораздо больше — в силу более долгого срока жизни и ее активной направленности. Поэтому при первых признаках начинающихся неприятностей с ногами нужно принимать меры. Какие же? К сожалению, даже на начальной стадии ангиопатия и полинейропатия почти не лечатся, и эта стадия может тянуться восемь-пятнадцать лет. Есть сосудорасширяющие препараты, помогающие поддержать «статус кво», есть средства, снижающие боль в ногах, но наилучшим способом является все-таки хорошая компенсация диабета. Если вы успешно справляетесь с ос­новным заболеванием, если сахара уже не столь высоки, как прежде, то начнется регенерация мелких сосудов и нервов, а в результате исчезнет чувство онемения и жже­ния в ногах, ссадины будут заживать лучше. Этот процесс регенерации идет очень медленно; вы ощутите улучшение, только прожив год или два на почти нормальных сахарах, не выше 8—9 ммоль/л. Однако он идет, и это лучшее сред­ство борьбы с ангиопатией.

Необходимо отметить, что неприятности с ногами в равной степени возникают при диабете I и II типов, однако перспективы тут разные. Если нельзя добиться удовлетво­рительной компенсации при диабете I типа, это большая трагедия, когда главные средства компенсации — инсулин и диета — помогают плохо. А ведь других-то нет!

У больного диабетом II типа ситуация иная: если сахароснижающие препараты не дают эффекта, остается на­дежда на инсулин. Однако здесь есть исключительно важ­ный психологический момент: больные так боятся «сесть на иглу», что предпочитают годами принимать уже не по­могающие им сахароснижающие препараты, живут при повышенном сахаре и в результате получают хроническое осложнение — а то и целый их букет. Одна из задач нашей книги — предостеречь от такого неразумного поведения! Способ же один: дать больным диабетом II типа знания об инсулине, о шприцах, о методике инъекций, о гипоглике­мии — ибо кто знает, тот не боится. Следовательно, если вам не помогают сахароснижающие препараты, не дожи­дайтесь, когда у вас появятся осложнения, а выполняйте рекомендацию врача — переходите на инсулин. Это все равно придется сделать, но при наличии осложнений си­туация усугубится. Если вы все-таки дожили до осложне­ний, а только потом перешли на инсулин и добились при­личной компенсации, то через год-два вы ощутите, что зрение стало острей и чувство холода в ногах пропало. Этим вы обязаны улучшившейся регенерации клеток, но, к со­жалению, полностью справиться с ангиопатией не удастся: она у вас уже есть.

 

НОГИ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

 

1. Проверка состояния ног — у сосудистого хирурга (ангиолога) и подиатра, в поликлинике или в диабетичес­ком центре — один или два раза в год, в зависимости от тя­жести осложнения. Сосудистый хирург может проверить состояние ваших сосудов на специальном приборе, но это делается лишь в случае тяжелой ситуации с ногами (такое исследование возможно не всюду). Обычно ангиолог судит о состоянии сосудов в ногах по биению пульса на щико­лотке. Это умеют делать и хорошие эндокринологи.

2. В зависимости от состояния вашего сердца необхо­димо раз в год или чаще снимать кардиограмму — для про­верки, не начались ли ишемические явления.

3. Некоторые врачи рекомендуют дважды в год прохо­дить лечение сосудорасширяющими препаратами, тренталом или агапурином. Если у вас нет ангиопатии, врач может назначить вам для профилактики по таблетке трен­тала три раза в день 40—60 дней, и этот курс лечения вы проводите, например, весной и осенью. Если ангиопатия уже началась, назначение может быть таким: по две таб­летки трентала ежедневно в течение 40 дней, дважды в год, либо более мощное средство — внутривенное введение жидкого препарата трентала с помощью капельницы. Это можно делать не чаще одного-двух раз в год или сочетать прием препарата в таблетках с последующим (через пять месяцев) его внутривенным введением. Учтите, что жид­кий препарат трентала не следует вводить в вену шприцом, а только капельницей, в течение часа-полутора. Этот пре­парат оказывает сильное воздействие на организм — вы можете ощутить холод, тошноту, позывы к рвоте, головок­ружение и другие реакции. Кроме того, как отмечалось выше, трентал при внутривенном введении влияет на сосу­ды глазного дна, и применять его надо после заключения окулиста.

4. Как уже неоднократно отмечалось, дважды в год вы должны принимать витаминные комплексы либо, по на­значению врача, проходить курс уколов; в последнем случае вводятся внутримышечно витамины группы В и нико­тиновая кислота. Отметим, что эти инъекции и внутривен­ное введение трентала можно сделать во время госпитали­зации в больнице либо в поликлинике, где есть специаль­ный процедурный кабинет. Разумеется, вам надо получить для этого направление от своего эндокринолога; скорее всего лекарства в ампулах вам придется купить. Цена трен­тала составляет около 15 долларов (на весь курс лечения); витамины в ампулах стоят сравнительно недорого — один-два доллара (также на весь курс лечения).

5. При необходимости и по назначению врача вы долж­ны принимать следующие препараты: зокор, липантин-200М (снижают уровень холестерина, цена весьма высо­кая — 25—50 долларов, месячный курс); солкосерил — со­судорасширяющий препарат, назначаемый при лечении язв на ногах (на глазное дно он не влияет, трентал не заменя­ет, цена — 25 долларов на весь курс лечения): альфалипоевая кислота — восстанавливает структуру нервных тканей (новый и дорогой препарат эспа-липон, цена 200 долларов на курс лечения 6—8 недель); мильгамма — легкоусвоя­емая форма витаминов B₁ и В₆ (способствует восстановле­нию нервной ткани, цена — 50 долларов на курс лечения б недель).

СТОПА — это особая проблема диабетических боль­ных, настолько важная, что, как мы отмечали выше, среди медицинских специализаций теперь имеется и такая — врач-подиатр, или специалист по лечению стоп. Осмот­реться у подиатра вы можете только в диабетических цент­рах или кабинетах диабетической стопы. Стопы у больных поражаются чаще, чем голени. Особое внимание к стопе и пальцам ног связано с двумя обстоятельствами: во-первых, кровоснабжение стопы нарушается чаще и поражение прогрессирует быстрее (так, ампутация стопы у диабети­ков составляет более половины всех случаев радикального хирургического вмешательства); во-вторых, из-за нейропатии и потери чувствительности травмы и инфекции стопы труднее контролировать, и они могут дольше оста­ваться незамеченными. Есть и еще одно обстоятельство — грибковые заболевания (микозы) поражают именно стопу, межпальцевые промежутки и ногти.

Возможны следующие поражения стопы:

— случайные порезы, ссадины, расчесы, волдыри по­сле ожогов;

— расчесы и трещины, связанные с грибковым заболе­ванием (особенно в межпальцевых промежутках);

— деформация ногтей, их врастание в кожу, также свя­занные с грибковым заболеванием;

— мозоли на суставах пальцев и на стопе (так называе­мые «натоптыши»), вызванные неудобной обувью или ор­топедическими причинами (например, плоскостопием или тем, что одна нога немного короче другой);

— ороговение пяток.

При потере чувствительности и ангиопатии любое из этих поражений может развиться в трофическую язву, а язва перерастет в гангрену. Порезы, ссадины, трещины приводят к открытым язвам, но возникают и скрытые яз­вы — под мозолями и ороговевшими областями. Особен­ности ситуации заключаются в том, что больной не видит своей стопы, а при плохой иннервации чувствительность к боли из-за пореза или потертости теряется; в результате язва может существовать длительное время и оставаться незамеченной. Нередко это происходит в той части стопы, на которую при ходьбе приходится основной вес. Такая область несет наибольшую нагрузку и покрыта плотным мозолеподобным слоем кожи, практически нечувстви­тельным, в котором могут образоваться трещины. Если в них попадет инфекция, создаются все предпосылки для образования гнойной язвы. Язва может поражать глубокие ткани стопы вплоть до сухожилий и костей.

В силу изложенных выше причин вам необходимо уде­лять стопам особое внимание. Пальцы и верх стопы можно осмотреть, низ стопы и пятки можно ощупать, определив наличие трещин и порезов, или тоже осмотреть — сидя на стуле, в подставленное внизу зеркало. Этот осмотр жела­тельно производить ежедневно, если вы ходите на работу, или реже, раз в два-три дня, если вы в основном находи­тесь дома и носите тапочки. Обнаруженные ссадины или порез необходимо обработать слабым антисептиком (хлор-гексидин, перекись водорода), наложить сухую чистую по­вязку и понаблюдать, заживает ли ранка; если нет — обра­титься к врачу. При обработке ранок избегайте таких анти­септиков, как йод или зеленка, поскольку интенсивная окраска препарата мешает заметить признаки воспаления. Грибковые заболевания надо постараться вылечить, обратившись к врачу-дерматологу (о них будет рассказано в от­дельной части этой главы). Наконец, ороговевшую кожу на пятках и в иных местах следует осторожно счищать пемзой.

Вот основные правила ухода за стопами, которых дол­жен придерживаться диабетик:

1. Регулярно осматривать нижнюю часть стоп.

2. Своевременно залечивать царапины, ссадины и т.д.

3. Мыть ноги ежедневно и вытирать насухо. Использо­вать нейтральное мыло — типа «детского».

4. Правильно подрезать ногти — не слишком коротко, не полукругом, а прямо, не выстригая и не закругляя угол­ки ногтей — чтобы не поранить кожу лезвиями ножниц. Чтобы сгладить неровности, пользуйтесь пилкой для ногтей.

5. Носить просторную удобную обувь, очень осторожно разнашивать новую обувь — чтобы избежать потертостей. Носить носки или чулки из ткани, хорошо впитывающей пот. Вместо синтетических изделий пользоваться шерстя­ными или хлопчатобумажными. Не носить носки с тугой резинкой, которая препятствует циркуляции крови.

6. Проверять обувь — чтобы в ней не было камешков, песчинок и так далее.

7. Беречь ступни от повреждений, порезов; не ходить по камням, не ходить босиком.

8. Не пользоваться грелкой, пластырем; не парить но­ги, а мыть или размягчать мозоли в теплой воде.

9. Для поддержания эластичности кожи использовать увлажняющий крем для ног. Наносить крем на нижнюю поверхность ступни, в межпальцевые промежутки нано­сить тальк.

10. Покупать обувь вечером (к вечеру стопа несколько увеличивается), предварительно заготовив бумажный след — надо вложить его в приобретаемую обувь и проверить, что края следа не загибаются. Каблук на женских туфлях дол­жен быть не выше 3—4 см.

 

СТОПЫ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

 

1. О том, как залечивать ранки в домашних условиях, было сказано выше — как и о различных профилактичес­ких мерах. Если лечение продвигается плохо, обратитесь к эндокринологу, а лучше — к подиатру, если есть такая возможность. Подиатр владеет современными методами зале­чивания диабетических язв.

2. Желательно раз в год проходить осмотр у подиатра. Подиатр может проверить циркуляцию крови в ваших сто­пах, установить причины тех или иных нарушений — оро­говения, появления мозолей, «натоптышей» и так далее. При необходимости подиатр направит вас к ортопеду, для изготовления специальной обуви или стелек, или к ангио-хирургу.

3. Желательно осмотреться у дерматолога — а при на­личии грибковых заболеваний эта рекомендация стано­вится обязательной.

ПОЧКИ. Самым страшным вариантом поражения мел­ких сосудов при диабете является диабетическая нефропатия. Медицинская статистика свидетельствует, что треть страдающих диабетом I типа погибает от почечной недо­статочности, проболев 15—20 лет (в основном заболевшие в детстве). Однако 35—40% больных диабетом I типа не имеют неприятностей с почками — те, кто хорошо контро­лирует свой диабет. Возможны осложнения на почки и у больных диабетом II типа.

Почки — главный ассенизатор и фильтр человеческого организма; они адсорбируют в мочу всевозможные вред­ные и избыточные вещества, которые накапливаются в крови и тканях нашего тела. Мы уже не раз сталкивались с этой функцией почек: так, при повышенном сахаре крови сахар начинает выводиться с мочой, а при появлении кето­новых тел они тоже попадают в мочу и выбрасываются из организма. Разумеется, эти естественные защитные про­цессы не гарантируют нас от всех и всяческих неприятнос­тей — функция почек имеет свой предел, и они не могут быстро избавить нас от избыточных веществ, если те при­сутствуют в высокой концентрации.

Ткань почек пронизана множеством мельчайших кро­веносных сосудов, образующих клубеньки; именно там происходит процесс адсорбации избыточных и вредонос­ных примесей, которые вместе с мочой попадают в моче­вой пузырь, а затем выводятся из организма. Механизм по­ражения почек при диабете такой же, как в рассмотренных выше случаях: высокие сахара приводят к микроангиопатии, а при поражении мелких кровеносных сосудов в по­чках они не могут справляться с фильтрующей функцией. Первый признак неблагополучия с почками — появление в моче белка; затем развивается диабетическая нефропатия — один из самых тяжелых случаев почечной недоста­точности. Иногда она осложняется воспалением почек.

В наиболее тяжкой ситуации наступает отравление внутренней среды организма, не способного избавиться самостоятельно от избыточных и вредных веществ. В этих случаях, чтобы поддержать жизнь больного, приходится использовать так называемую «искусственную почку» — довольно сложный стационарный аппарат для диализа, то есть очистки внутренних полостей тела от скопившихся отходов. Эту операцию нужно проводить через день-два, и трагизм положения усугубляется тем, что аппаратов и ме­дикаментов для диализа в России не хватает.

Мы не будем описывать в подробностях эту болезнь; отметим только, что нефропатия — самое тяжелое из диа­бетических осложнений, приводящее к самой тяжелой смерти — самоотравлению организма в течение трех-пяти лет. Пусть судьба, удача и бог предохранят вас от этой бо­лезни и от такого конца! Но кроме этих трансцендентных обстоятельств есть кое-что реальное, зависящее от вас — это ваши усилия по контролю за диабетом.

 

ПОЧКИ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

 

1. Необходимо регулярно (хотя бы раз в год) проверять функцию почек. Способы проверки: анализ мочи на бе­лок, проба (тест) Реберга. Это можно сделать в вашей рай­онной поликлинике.

2. При почечной недостаточности применяются инги­биторы АПФ и диуретики в сочетании с препаратами, ре­гулирующими кровяное давление. Вот их названия: капотен, каптоприл, энап, трицате, ренитек, престариум, лозартан. Предупреждаем, что нельзя самостоятельно лечиться этими препаратами; выбор нужного лекарства делает толь­ко врач.

3. В нашей стране наконец появился новый препарат «Вессел Ду Ф» («Vessel Due F»), с помощью которого пыта­ются излечивать сосудистые осложнения сахарного диабе­та — нефропатию, ретинопатию, нейропатию, макро- и микроангиопатию. На ранних стадиях нефропатии этот препарат способствует прекращению выделения белка с мочой, на более поздних стадиях — значительно сокраща­ет содержание белка в моче; следовательно, его можно применять при диабетических поражениях почек. Кроме того, были попытки лечить с помощью этого препарата свежие очаги поражения на глазном дне, но результат их неясен. «Вессел Ду Ф» не имеет существенных противопо­казаний, но его нельзя применять при обширных кровоиз­лияниях на глазном дне и при болезнях с нарушенной свер­тываемостью крови. Препарат довольно дорог: месячная доза для инъекций (ампулы) стоит около 40 долларов, ме­сячная доза для перорального приема (капсулы) стоит 25— 30 долларов. Для некоторых категорий больных этот пре­парат отпускается по льготным рецептам.

СЕРДЦЕ. Для того, чтобы разобраться с сердечными болезнями — стенокардией, ишемией, инфарктом мио­карда и так далее — нам придется подробнее поговорить о сосудах. Сердце — это безостановочно работающий насос, который на протяжении десятилетий перекачивает ежеми­нутно около пяти с половиной литров крови. Кровь из серд­ца поступает в аорту, которая разветвляется на более мел­кие кровеносные сосуды — артерии и капилляры; пройдя через капилляры, кровь возвращается обратно в сердце по венам. Этот кругооборот происходит потому, что кровь из сердца перекачивается в аорту под значительным давлени­ем, обеспечивающим ее прохождение по сосудам — кото­рые в нормальной ситуации не должны содержать препят­ствий току крови.

Кровеносные сосуды нашего организма эластичны и могут быть уподоблены шлангам с гибкими, эластичными, но непроницаемыми для крови стенками. Однако с тече­нием лет стенки артерий, в которых кровь «прогоняется» под большим давлением, могут быть повреждены, и осо­бенно часто это происходит в местах соединений и ветвле­ний, где крупная артерия распадается на более мелкие, а те, в свою очередь, на капилляры. Наш организм может лишь частично справиться с такими повреждениями: он не способен восстановить в первозданном виде гибкую стен­ку сосуда, а может только «заштопать» повреждение рубцовой тканью — весьма прочной, но, к сожалению, не элас­тичной. В результате сосуды становятся менее гибкими и менее способными расширяться под давлением крови; этот процесс распространяется на соседние участки, вызы­вает новые повреждения и соответственно образование Рубцовой ткани. Сосуды, «заштопанные» рубцовой тка­нью, функционируют плохо; теперь они похожи на жесткие металлические трубочки, а не на гибкий шланг, способ­ный расшириться и увеличить кровоток или сжаться и про­пустить меньше крови.

Выше была описана метаморфоза кровеносных сосу­дов, которая неизбежно происходит при естественном ста­рении организма. Но есть ряд факторов, которые ускоряют данный процесс, и мы их сейчас перечислим:

1. Высокое кровяное давление, высокий уровень сахара и холестерина в крови, а также курение ускоряют образо­вание рубцовой ткани. Четыре указанных обстоятельства приводят к повреждению клеток, выстилающих сосуды из­нутри; между клетками образуются разрывы, стенка сосуда становится проницаемой, а проникающий в стенку холес­терин вызывает ее дополнительное повреждение. Наш ор­ганизм отвечает на это образованием рубца, который мо­жет частично или полностью перекрыть просвет сосуда.

2. Доказано, что высокий уровень сахара крови, неза­висимо от уровня холестерина, привычки к курению и по­вышенное давление, способствуют увеличению проницае­мости стенок сосудов. Холестерин, как отмечалось в пре­дыдущих главах, всегда присутствует в составе крови, и даже при его нормальном уровне способен проникать в по­врежденную стенку и разрушать ее, что также приводит к образованию рубцов.

Сужение мелких кровеносных сосудов, как мы уже от­мечали ранее, называется микроангиопатией, а сужение крупных — макроангиопатией. Микроангиопатия более характерна для диабета I типа, а макроангиопатия — для диабета II типа, поскольку в данном случае возраст боль­ного обычно более сорока лет, и диабетические осложне­ния накладываются на возрастные. Образование рубцовой ткани в сосудах является необратимым процессом, кото­рый можно приостановить, но не повернуть вспять; это коварное явление, поскольку его симптомы проявляются лишь в момент значительного повреждения сосудов. Что же происходит в таком случае?

Сужение кровеносного сосуда, питающего определен­ный орган или часть тела, приводит к ишемии — иными словами, к местному малокровию. Если такие явления на­блюдаются в области сердца, может возникнуть спазм сер­дечных артерий — приступ стенокардии, типичной болез­ни пожилого возраста, которую еще называют «сердечной жабой». Спазм артерии и склеротические изменения ее стенки приводят к образованию сгустков крови (тромбов), закупоривающих кровеносный сосуд. Это ведет к наруше­нию питания и омертвению (некрозу) участка сердечной мышцы — к инфаркту миокарда. В целом ситуацию с по­вреждением крупных сосудов можно представить таким образом: если перекрыт ток крови в сосудах сердца, возни­кают стенокардия и инфаркт, если блокированы сосуды мозга — инсульт, а при закупорке сосудов в ногах мелкий порез или ранка могут стать причиной гангрены. При по­вреждении мелких сосудов картина иная, и мы с ней уже ознакомились; в этом случае начинаются осложнения с почками, глазами, кожным покровом и ступнями ног.

Отметим, что полностью вылечить ишемическую бо­лезнь сердца нельзя, но можно существенно замедлить ее течение. Согласно современным понятиям, развитие ангиопатий, приводящее, в частности, к поражению сердечных артерий и возникновению сердечных болезней, обусловле­но у диабетиков двумя обстоятельствами: гипергликемией и генетической предрасположенностью к сердечно-сосу­дистым заболеваниям. Роль последнего фактора еще недо­статочно ясна — известно, что имеется несколько генов, играющих решающую роль в наследовании склонности к ангиопатиям, но механизм этого явления пока что изуча­ется.

ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТА У МУЖЧИН. Основной такой особенностью — и, добавим, весьма деликатной и неприятной проблемой — является импотенция. Ее при­чины, как у диабетиков, так и у лиц, не страдающих диабе­том, до сих пор не вполне ясны. Лет двадцать назад медики полагали, что в девяти из десяти случаев импотенции в ее основе лежат психологические обстоятельства, и лишь у десяти процентов больных импотенция связана с органи­ческими расстройствами. Затем мнение врачей радикаль­но изменилось; многие из них стали полагать, что в подав­ляющем большинстве случаев причина импотенции лежит в сфере органических расстройств.

Существуют два основных вида этого заболевания: им­потенция, связанная с потерей эрекции полового члена (эректильная импотенция) и с нарушением способности к семяизвержению. Прежде всего рассмотрим, как возника­ет эрекция, с чем связан этот тонкий процесс, регулируе­мый нервной системой. При половом возбуждении проис­ходит сокращение вен, по которым кровь истекает из полового члена, просвет их уменьшается, поступающая по артериям кровь наполняет орган, и он набухает и твердеет. Очень часто неспособность к эрекции связана именно с тем, что вены не сокращаются должным образом, что ведет к оттоку крови. Процесс сокращения вен, как сказано выше, регулируется нервной системой, и поражение нерв­ных окончаний (то есть уже рассмотренная нами полинейропатия) является наиболее распространенной причиной импотенции при диабете. Есть и другие причины: сосудис­тые заболевания и, как следствие, сужение артерий, снаб­жающих половой орган кровью; отсутствие адекватного отклика вен на нервную стимуляцию (в том случае, когда диабетическая нейропатия еще не наблюдается). Обычно мужчины страдают импотенцией вследствие диабета после пятидесяти лет, но при наличии сосудистых осложнений это бедствие может постигнуть их и в более раннем возрас­те.

Насколько излечимы и обратимы подобные явления? Этот вопрос еще неясен; предполагается, что импотенцию все же можно излечить, как у здоровых людей, так и у диа­бетиков, если только ее причиной не является поражение нервов. Однако следует заметить, что импотенция не вли­яет на способность мужчины испытывать наслаждение при половом акте, что большинство диабетиков, страдаю­щих импотенцией, к этому вполне способны, и, следова­тельно, речь идет о способности осуществить соитие и до­ставить удовольствие партнерше. С этой целью разработа­ны несколько типов протезов, которые применяются в медицинской практике довольно давно, с начала семиде­сятых годов. Мы не будем детально описывать эти устрой­ства; отметим лишь, что у больных имеется возможность использовать протезирование и жить практически нор­мальной и полнокровной сексуальной жизнью.

ОСОБЕННОСТИ ДИАБЕТА У ЖЕНЩИН. Выше мы отметили, что диабет может вызывать расстройство поло­вой функции у мужчин, но его влияние на женский орга­низм многообразней и шире. Вполне понятно, что это свя­зано не с одними лишь сексуальными проблемами, но и с тем, что женщина подчинена природой менструальному циклу и является, образно говоря, сосудом для вызревания новой жизни.

В случае компенсированного диабета у женщин не на­блюдается расстройств менструального цикла и инфекционных заболеваний мочеполовой системы, но повышен­ный уровень глюкозы крови может способствовать воз­никновению и быстрому развитию различных инфекций, в том числе — влагалищных. Сравнительно с мужчинами у женщин короче мочеиспускательный канал, а это означа­ет, что болезнетворные микроорганизмы легче проникают в мочевой пузырь; кроме того, наличие сахара в моче со­здает благоприятные условия для быстрого роста дрожже­вых, бактериальных и других микроорганизмов. Инфекци­онные мочеполовые болезни весьма часто поражают по­жилых женщин с некомпенсированным диабетом, так как мочевой пузырь опорожняется у них неполностью, а насы­щенная сахаром моча, как уже говорилось, представляет подходящую среду для развития грибков и бактерий.

Что касается сексуальной функции, то в настоящий момент нет достоверных данных о влиянии диабета на эту интимную сторону жизни. Одни медики полагают (на ос­новании проведенных опросов), что примерно треть боль­ных диабетом женщин неспособны испытывать оргазм, другие считают, что подобных проблем не имеется. Одна­ко известно, что повышение сахара крови неизбежно ведет к пониженной влагалищной секреции, в связи с чем поло­вой акт затруднен, а вероятность мочеполовых инфекций возрастает. В таком случае необходимо использовать спе­циальные кремы и мази.

Для женщин в репродуктивном возрасте наиболее важ­ным вопросом является вынашивание здорового потомст­ва. Отметим, что эта проблема почти всегда возникает у женщин, больных ИЗСД, так как диабетом II типа страда­ют лица в возрасте сорока-пятидесяти лет и старше, то есть женщины, успевшие родить детей до возникновения бо­лезни. Диабет I типа не мешает женщине забеременеть и, при условии компенсированной болезни не является не­преодолимым препятствием для рождения здорового ре­бенка. Правила в этом случае таковы:

1. Диабет должен быть компенсирован до момента и в момент зачатия. Это чрезвычайно важно, так как развитие плода начинается сразу после оплодотворения яйцеклет­ки, и именно этот период определяет отсутствие или нали­чие врожденных отклонений у будущего ребенка.

2. Диабет должен быть компенсирован (то есть сахар должен поддерживаться на нормальном уровне) в течение всего периода беременности.

При выполнении этих условий у ребенка не больше возможностей получить диабет, чем у потомства здоровой женщины.

Рассмотрим, что происходит в организме больной диа­бетом во время беременности.

Сразу же после оплодотворения начинается интенсив­ное деление клеток, в ходе которого образуются органы и ткани эмбриона. Этот процесс называется дифференцировкой и завершается к четвертому месяцу беременности; в это время плод особенно чувствителен к любым внеш­ним воздействиям — к некоторым лекарствам, алкоголю, никотину и, разумеется, к повышенному уровню глюкозы крови. По завершении дифференцировки некомпенсиро­ванный материнский диабет способен вызвать у плода ожирение, что приводит к трудным родам. Кроме того, возможны и другие негативные последствия. Повышен­ный уровень глюкозы в крови матери (напомним, что эта кровь течет и в кровеносных сосудах эмбриона) приводит к тому, что поджелудочная железа будущего ребенка начи­нает усиленными темпами вырабатывать инсулин, чтобы снизить уровень сахара до нормы. Данный процесс не пре­кращается сразу же после родов, когда связь с организмом матери уже потеряна, а усиленное производство инсулина в организме младенца ведет к аномальному понижению сахара крови, то есть к гипогликемии, в результате чего возникает повреждение мозга. Таким образом, у женщин с некомпенсированным диабетом часто рождаются крупные (последствие ожирения!) младенцы с мозговыми наруше­ниями (последствие гипогликемии).

Итак, для больной диабетом женщины беременность и роды являются серьезной проблемой, а это значит, что ей необходимо тщательно контролировать свой диабет и на­ходиться под постоянным медицинским наблюдением. Изменение питания и дозы инсулина и их влияние на са­хар крови должны обязательно отслеживаться 4—6 раз в день, и в подобной ситуации глюкометр совершенно неза­меним. Обычно в первые три месяца беременности доза препарата и питание не меняются, но с четвертого по девя­тый месяц, когда плод растет и требует большего питания, врач постепенно увеличивает дозу инсулина (иногда она становится вдвое больше, чем до беременности). Затем во кпемя полов и после них в течение нескольких дней потребность в инсулине снижается, и наконец организм ма­тери возвращается к нормальному функционированию.

Повышенный сахар в период беременности (особенно с четвертого по шестой месяц) может привести к кетоацидозу, чреватому для женщины самыми губительными пос­ледствиями, вплоть до смерти. Пожалуй, длительный кетоацидоз — самая грозная опасность, подстерегающая бере­менных с некомпенсированным диабетом; в этом случае, если удается спасти мать, плод гибнет с очень высокой ве­роятностью.

Несмотря на все описанные выше опасности, трудные роды, возможность выкидыша, рождение недоношенного ребенка или младенца, страдающего врожденной патоло­гией, мы хотим подчеркнуть, что диабет не лишает жен­щин ни супружеских радостей, ни шанса произвести на свет здоровое потомство. Главным условием для этого яв­ляется лишь одно: строгий контроль за своим заболева­нием.

Несколько слов о так называемом «диабете беремен­ных» или вторичном диабете, который развивается у впол­не здоровых женщин. В чем его причины? Для нас понят­но, что беременность — своеобразное «испытание на проч­ность» женского организма, так как в этот период сердце будущей матери перекачивает больше крови, ей требуется больше питательных веществ, ее гормональная система перестраивается, и все органы функционируют с большим напряжением. Повышаются требования и к поджелудоч­ной железе, которая может не справиться с возникшей до­полнительной нагрузкой; результат — временное увеличе­ние сахара в крови. Такая ситуация обычно свидетельству­ет о слабости поджелудочной железы и ее ограниченных возможностях — иными словами, о риске возникновения первичного диабета. Женщина получает как бы предуп­реждение; впоследствии она должна следить за весом, бе­речься от инфекционных заболеваний и стрессов — то есть от факторов, вызывающих неизлечимый первичный диа­бет. Что же касается лечения временного диабета, возник­шего при беременности, то оно осуществляется также, как в случае ИЗСД — с помощью инъекций инсулина, диеты, правильного режима питания и постоянного контроля. Цель в этом случае прежняя: нормализовать сахара и не повредить зреющему в материнском чреве эмбриону.

ЗУБЫ И РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ поражаются при декомпенсированном диабете несколькими опасными забо­леваниями. Симптомы их по мере нарастания болезни та­ковы:

пересыхание губ и ротовой полости, недостаточное слюноотделение (причем слюна содержит повышенное, количество глюкозы);

увеличение околоушных слюнных желез;

ощущение жжения в слизистой языка и щек, появле­ние болезненных трещин, сухой распухший язык;

потеря нитевидных сосочков языка;

рыхлость, отечность, покраснение и опухание десен;

появление на деснах кровоточащих язвочек, гнойни­ков, расшатывание зубов;

выпадение зубов.

Кариес и воспалительные заболевания пародонта (наи­более распостраненные стоматологические болезни, пора­жающие зубы и десны) особенно активизируются при декомпенсированном диабете. Связано это с рядом обсто­ятельств, и прежде всего с состоянием кровеносных капил­ляров полости рта: стенки их утолщаются, это затрудняет доступ крови к тканям, а вместе с ней — кислорода и белых кровяных телец, уничтожающих бактерии. Источником вредных микроорганизмов является зубной налет, возни­кающий при нерегулярной чистке зубов, а обогащенная глюкозой слюна становится прекрасной питательной сре­дой для их последующего размножения. Кроме того, в ре­зультате соединения зубного налета с углеводами, посту­пающими с пищей, образуется кислота. Все эти факторы ведут к кариесу — разрушению зубной эмали, а затем и самого зуба.

Столь же неприятными и грозными являются пародонтальные заболевания. Пародонт или пародонтальные ткани окружают и поддерживают зубы; это их опорный ап­парат, от состояния которого зависит устойчивость зубов и их способность переносить нагрузки в процессе жевания. К пародонтальным тканям относятся десны и костная ткань челюсти. Бактерии, гнездящиеся в пародонте, вызывают целую совокупность болезней, основным признаком кото­рых является воспаление десен и появление на них гной­ничковых образований. Первая болезнь, связанная с на­чальной стадией воспалительного процесса, — гингивит; он провоцируется патологическими нарушениями в мелких кровеносных сосудах десен, вследствие чего развива­ется гипоксия тканей — то есть недостаток в них кислоро­да, поступающего с кровью. К этому добавляется еще один упоминавшийся выше фактор — повышенное содержание глюкозы в слюне, создающее благоприятные условия для размножения микроорганизмов. В результате возникает хроническое воспаление десен, или катаральный гинги­вит. Если его не лечить, со временем воспалятся более глу­боко расположенные ткани пародонта, что приведет к сле­дующему этапу заболевания — острому или хроническому пародонтиту. Его характерные особенности: постоянно кровоточащие и болезненные десны, затруднения при же­вании пищи, появление язвочек и выделение из них гноя, разрушение костных тканей, расшатывание и выпадение зубов. Наконец третьей и наиболее тяжелой стадией забо­левания десен является пародонтоз (который, к счастью, встречается довольно редко).

Мы должны подчеркнуть, что описанным выше стома­тологическим заболеваниям подвержены как здоровые люди, так и диабетики, но в последнем случае опасность больше — разумеется, при отсутствии компенсации диабе­та. Нередко подозрение на диабет впервые возникает имен­но в кабинетах зубных врачей, к которым пациенты обра­щаются с жалобами на распухшие и кровоточащие десны. В то же время отмечено, что больные диабетом — при ус­ловии компенсации болезни и тщательного ухода за по­лостью рта — реже страдают кариесом и пародонтальными заболеваниями. Это является зримым воплощением прин­ципа, о котором мы говорили в предисловии: кто предуп­режден, тот вооружен. Помните, что гораздо легче предот­вратить болезнь, чем вылечить ее; ну, а в том случае, если вы заметили покраснение и отечность десен, не медлите и обращайтесь к врачу.

Что же касается лечения гингивита или пародонтита, то оно зависит от тяжести заболевания и на первом этапе сводится к применению всевозможных мазей и полоска­ний, а также к устранению раздражающих пародонтальные ткани образований — зубного налета, острых краев пломб и так далее. При более серьезных проявлениях болезни ис­пользуются методы физиотерапии, а при необходимос­ти — хирургическое вмешательство. Лечение пародонтальных заболеваний дело долгое и трудное, но в принципе развитие болезни может быть приостановлено, а при длительной ремиссии, длящейся годами, состояние десен и зубов значительно улучшается. Однако главным условием лечения, как и в случае остальных хронических осложне­ний, является нормализация сахара крови. Таким образом, любая болезнь полости рта является заботой эндокриноло­га и стоматолога — и, разумеется, вашей, поскольку вам необходимо компенсировать свой диабет и выполнять все предписания, касающиеся лечения зубов и десен.

Еще раз отметим особое значение зубного налета как фактора, провоцирующего болезнь. Этот налет (называе­мый также зубной бляшкой) образуется особенно быстро при повышенном содержании глюкозы в крови и других жидкостях организма; бляшка очень прочно прилипает к нижней (придесневой) части зуба и содержит огромное ко­личество вредоносных бактерий. Продукты их жизнедея­тельности — токсины и ферменты — постепенно разруша­ют пародонтальные ткани.

 

ЗУБЫ И РОТОВАЯ ПОЛОСТЬ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА.

 

О лечении было сказано выше, и мы лишь добавим, что в настоящее время для этого существует множество средств — мази, полоскания, пасты и аппликации. Одним из них являются пластины ЦМ — медленно рассасываю­щиеся пластинки, содержащие ряд целебных препаратов растительного происхождения (например, зверобой, шал­фей, тысячелистник), а также комплекс минеральных ве­ществ и витаминов (витамин С и витамины группы В) и природный антибиотик гентамицин. Пластины ЦМ на­кладывают на десны под губой, плотно прижимают и дер­жат час-полтора дважды в день.

Теперь рассмотрим профилактические меры, к кото­рым относятся:

1. Чистка зубов после каждого приема пищи. Чистить зубы следует мягкой зубной щеткой, чтобы не повредить десен. Остатки пищи из межзубных промежутков нужно удалять при помощи зубочистки (деревянной, а не пласт­массовой или металлической) или специальной зубной нити.

2. Массаж десен, выполняемый для улучшения в них кровообращения. Его рекомендуется выполнять после чистки зубов; можно просто потереть десны пальцами, а можно приобрести специальный массажер.

3. Выбор подходящей зубной пасты — по совету стома­толога.

4. Регулярное посещение зубного врача — для того, чтобы снять зубной налет и проверить состояние ротовой полости.

5. Аккуратное обращение с твердой пищей и любыми предметами, которые способны поранить десны.

6. Использование фторсодержащих препаратов. Дока­зано, что фторсодержащие вещества значительно снижают вероятность заболевания кариесом. С этой целью в неко­торых странах и в некоторых регионах России производит­ся фторирование питьевой воды и молока. Кроме того, производятся фторсодержащие таблетки.

ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ поражают в первую оче­редь кожу и ногти; самыми распространенными из них яв­ляются микозы стоп, обычно сопровождающиеся пораже­нием ногтевых пластин. К сожалению, мы начинаем обра­щать внимание на свои ногти и состояние кожи лишь тогда, когда нас не пускают в плавательный бассейн, при­стально изучают в бане или не торопятся протянуть руку при встрече. Что же случилось?.. — задаете вы традицион­ный вопрос и начинаете рассматривать свою кожу и ногти. И видите, что, например, ваши ногти (чаще всего — на больших пальцах и мизинцах ног) претерпели серьезные изменения. Если на ногтевых пластинах появились про­дольные беловато-желтоватые полоски, то, как говорил один из наших известных политиков, «процесс уже по­шел». На более поздних стадиях вы можете наблюдать из­менение цвета, формы и структуры ногтей: их поверхность становится неровной, структура — рыхлой, цвет — желто­вато-серым; ногти начинают крошиться, а затем происхо­дит их отслоение от ногтевого ложа.

Меняется и кожа на стопах. Она шелушится, принима­ет красноватый оттенок, между пальцев ног появляются трещинки, которые зудят и доставляют неприятные ощу­щения при ходьбе. Состояние кожи на стопах может ухуд­шаться в весенне-летний период, а при длительном забо­левании возникают мелкие, с рисовое зернышко, пузырь­ки, которые вскоре сливаются в более обширные пузыри. Подобное состояние кожи способно влиять на общее са­мочувствие: оно сказывается повышением температуры, слабостью, недомоганием, увеличением паховых лимфоуз­лов. Иногда содержимое возникших пузырьков принимает мутный беловатый оттенок, и это значит, что к вашим про­блемам добавилась еще одна — вторичная инфекция. В те­чение следующих пяти-семи дней пузыри вскроются, об­разуя ярко-красные эрозии, которые необходимо срочно залечить — во избежание более серьезных неприятностей со стопами, описанных в предыдущих разделах этой главы. Другой вариант грибкового поражения стоп характеризу­ется покраснением кожи, ее повышенной сухостью и ше­лушением. Этот процесс распространяется с нижней по­верхности стопы на боковую и на свод стопы; на фоне красной отечной кожи возникает обильное шелушение, похожее на рассыпанную муку, появляются болезненные трещины на пятках. Затем поражаются ногти на пальцах рук и кожа на кистях.

Такова картина типичного грибкового заболевания, которому, разумеется, подвержены не только диабетики. Однако напомним, что при диабете возможно замедление циркуляции крови в ногах и стопах и повышенная воспри­имчивость кожи к грибковым инфекциям. При высоком уровне глюкозы в крови она выделяется не только с мочой, но также с потом; следовательно, на ступнях и в межпаль­цевых промежутках имеет место влажная теплая среда, обогащенная сахаром — идеальное место для размноже­ния и роста различных возбудителей инфекции и в первую очередь — грибков. Вероятность подобного заболевания для диабетика выше, чем для здорового человека, поэтому надо соблюдать необходимые меры предосторожности.

 

 

ГРИБКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА

 

Профилактические меры были перечислены выше, в том разделе, где говорится об уходе за ступнями. К ним можно добавить следующее:

1. Не позволяйте никому (в первую очередь — гостям) пользоваться своими домашними тапками, и сами не пользуйтесь чужой обувью.

2. Регулярно меняйте обувь или хотя бы стельки в ней.

3. Обеззараживайте обувь. Для этого существуют спе­циальные зарубежные средства и более дешевый домаш­ний способ: смочите бумагу в уксусе, скомкайте ее, зало­жите внутрь обуви, и поместите обувь на сутки в полиэти­леновый пакет, плотно его завязав.

Если же вы все-таки заболели, то приготовьтесь к тому, что лечение будет дорогостоящим и долгим (от шести ме­сяцев до года). Существуют старые способы борьбы с гриб­ковыми заболеваниями — размягчение ногтя специаль­ным препаратом, его частичное или полное удаление и ре­гулярная обработка ногтевого ложа противогрибковыми мазями, пока ноготь не отрастет. Более современным ме­тодом является пероральный прием лекарств (низорала, орунгала или ламизила в таблетках) в течение трех-шести месяцев. Эти средства излечивают больных с вероятнос­тью 70—90%, но применять их следует только под меди­цинским наблюдением, регулярно контролируя состояние печени. Курс лечения стоит 150—200 долларов, и все пере­численные выше препараты могут вызывать такие непри­ятные эффекты, как потеря аппетита, тошнота и рвота. Ни в коем случае не применяйте их самостоятельно!

Помимо таких мощных средств, как таблетки низора­ла, орунгала и ламизила, существуют лосьоны, шампуни, кремы и мази на их основе и другие лекарственные средства наружного применения — батрафен, дактарин, декамин, дигиотримазол, кандид, клотримазол, лоцерил, травоген и десятипроцентная настойка йода. Эти средства гораздо де­шевле таблеток, но менее эффективны. Применять их также следует только по назначению врача.

В заключение главы пополним наш список важнейших терминов:

ПОЛИНЕЙРОПАТИЯ — поражение нервных окончаний, вследствие чего теряется чувствительность к прикосновению и боли.

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ АНГИОПАТИЯ - общий термин, оз­начающий сосудистые нарушения вследствие диабета («ангио» означает «сосуд»).

РЕТИНОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов глазного дна, пронизывающих сетчатку («ретина» — сетчатка).

НЕФРОПАТИЯ — поражение мелких кровеносных сосудов в почках, приводящее к изменению их основной функции по очистке крови от вредных веществ («нефрос»— почка).

АВТОНОМНАЯ НЕЙРОПАТИЯ - изменение нервов в об­ласти определенного органа (например, в области сердца, что ведет к тахикардии).

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА — ноги, на которых, вследствие диабета, наличествуют кожные изменения, изменения в суставах и нервных окончаниях (не обязательно язвы; первый признак такой стопы — частичная потеря чувствительности).

ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — прижигание лазерным лучом измененных участков сетчатки глаза, чтобы процесс ее разруше­ния не пошел дальше.

ПАРОДОНТ — ткани, которые окружают и поддерживают зубы; к пародонтальным тканям относятся десны и костная ткань челюсти.

 

 

Часть 4

 

КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА

Глава 15

КОНТРОЛИРУЕМЫЕ ПАРАМЕТРЫ

 

Итак, мы приступаем к завершающей стадии нашего обучения — к вопросам контроля диабета. Вы уже знаете очень много, наш дорогой читатель: вам известны функ­ции поджелудочной железы, вы понимаете характер своего заболевания, вы изучили все, что положено, об инсулинах, сахароснижающих препаратах и методиках их примене­ния, вы ознакомились с понятием диеты, со свойствами продуктов, витаминов и минеральных веществ, вам ведо­мы опасности, подстерегающие диабетика — кетоацидоз, гипогликемия, хронические осложнения. Итак, теперь мы можем поговорить о контроле.

Но разве мы не говорили о нем прежде? Конечно, гово­рили — начиная с седьмой главы. Когда мы рассказывали о препаратах и способах их применения, о питании и режи­ме, об острых и хронических осложнениях, мы всюду каса­лись вопросов, как использовать те или иные лекарства и продукты, что и когда нужно есть, как справляться с ситуа­цией слишком высоких или слишком низких Сахаров, как уберечь свои глаза, ноги, почки и сердце. Неважно, каким термином мы назовем совокупность этих сведений — ле­чение или контроль; как отмечалось в главе седьмой, эти понятия неразрывны, и мы давно уже приобщились к ним. Но повторение — мать учения, поэтому напомним еще раз.

Лечение и контроль диабета являются единым и нераз­рывным комплексом мер, направленных на поддержание вашего организма в нормальном состоянии — насколько это возможно в условиях полной или частичной инсулинной недостаточности. Лечение и контроль прежде всего оз­начают, что вы помогаете своей поджелудочной железе или трудитесь вместо нее, стараясь поддержать сахар в крови на том же уровне, что у здорового человека. Когда это удается, ваш диабет считается скомпенсированным. Лечение и контроль диабета включают различные процедуры и ана­лизы, одни из которых вы должны делать ежедневно, дру­гие — раз в два-три дня или раз в неделю (но самостоятель­но), а третьи совершаются раз в шесть месяцев, в поликли­нике или больнице.

Теперь, когда вы добрались до главы 15, смысл приве­денных выше слов стал вам гораздо яснее. Вы уже знаете, что не следует добиваться точно таких же показателей сахаров, как у здорового человека, а лучше поддерживать уровень глюкозы в крови чуть более высоким (чтобы избе­жать частых гипогликемии); равным образом вы понимае­те, что нельзя добиться идеальной компенсации диабета, но нужно максимально приблизиться к ней; вам ясна важ­ность компенсации — ибо это единственный надежный способ избежать хронических осложнений, не сделаться инвалидом, сохранить свою жизнь на долгие годы. Значит, теперь вы готовы к восприятию совершенно конкретных и практических вещей: что контролировать и к а к контро­лировать. Иными словами, мы можем поговорить о различ­ных анализах, об аналитических методах и приборах, о пла­нировании физических нагрузок и тому подобных матери­ях. Но прежде давайте вспомним, что говорилось в главе седьмой о параметрах контроля диабета.

1. Контроль за признаками надвигающегося состояния гипер- и гипогликемии. Это главный момент, так как гипер- и гипогликемия грозят диабетику большими непри­ятностями. В случае гипергликемии они наступают срав­нительно медленно (часы или дни), а при гипогликемии — очень быстро (минуты).

Эти вопросы мы разобрали в главах 12 и 13; вы уже зна­ете симптомы кетоацидоза и гипогликемии и представляе­те, как бороться с этими острыми состояниями. Тут вашим верным помощником будет глюкометр, а также тест-по­лоски для определения сахара в крови и анализа мочи на сахар и ацетон — о чем говорится в следующих трех пунктах.

2 Контроль уровня глюкозы в крови путем проведения анализов с помощью полосок или глюкометра

Следовательно, вы должны знать, какие существуют глюкометры и как ими пользоваться. Нелишней будет и информация о том, как осуществляется анализ крови на сахар в лабораториях поликлиник и больниц.

3. Контроль уровня глюкозы в моче путем проведения анализов с помощью полосок.

Необходимо знать виды соответствующих тест-поло­сок и уметь ими пользоваться.

4. Контроль наличия в моче ацетона путем проведения анализов с помощью полосок.

Необходимо знать виды соответствующих тест-поло­сок и уметь ими пользоваться.

5. Контроль за давлением крови, осуществляемый с по­мощью тонометра — прибора для измерения кровяного давления.

Вы должны ориентироваться в нормальных показате­лях кровяного давления, знать стабилизирующие давление препараты и желательно уметь пользоваться измеритель­ными приборами.

6. Контроль за весом.

Вы должны ориентироваться в нормальных показате­лях веса, уметь рассчитывать индекс массы тела (ИМТ), знать способы снижения веса (в том числе — составление низкокалорийной диеты).

7. Контроль за физическими нагрузками.

Это очень важный и непростой вопрос; теперь, когда вы представляете действие инсулина и сахароснижающих препаратов, а также роль питания, мы можем его рассмот­реть и дать вам некоторые рекомендации.

8—9. Контроль за уровнем гликированного гемоглоби­на, контроль холестерина и его фракций и другие сложные анализы, которые нельзя осуществить в домашних условиях.

Мы ознакомимся с этими анализами и поясним их смысл, а сейчас напомним, что:

КОНТРОЛЬ ДИАБЕТА ЯВЛЯЕТСЯ ПРЕЖДЕ ВСЕГО СА­МОКОНТРОЛЕМ.

Если вы осуществляете контроль, у вас, разумеется, долж­ны существовать результаты контроля — в виде записей и цифр. Значит, вам необходимо вести дневник, что всегда ре­комендуется диабетикам — особенно тем, кто получает ин­сулин. Удобнее всего вести дневник на компьютере, так как компьютер позволяет сочетать и использовать всевозмож­ные формы дневника, пополнять данные, строить таблицы и так далее. Но личный компьютер доступен не всем, поэтому мы ограничимся традиционным дневником, который можно шести в тетради, а лучше — в большой конторской книге.

Что же мы будем в нем отмечать? Как минимум, четыре группы сведений:

1. Дату, наименование и дозу препарата, суточные по­казатели уровня глюкозы в крови, количество съеденных хлебных единиц (с их раскладкой по приемам пищи), вес и «внештатные» ситуации — вроде признаков гипогликемии и причин, вызвавших ее. Это очень важная группа сведе­ний; она позволяет вам и вашему врачу выработать реко­мендации насчет дозы инсулина, режима и состава пита­ния, влияния на ваш организм тех или иных продуктов и физических нагрузок. Без этих сведений вы и ваш врач — как без глаз и без рук.

2. Информация о приеме препаратов, предохраняющих от осложнений и рекомендованных вам врачом: что при­нимали, когда принимали, какую дозу и по какой схеме. Без этих сведений вы запутаетесь; ведь вам надо принимать дважды в год (а то и чаще) множество поддерживающих лекарств: витаминные комплексы, инъекции витаминов, трентал, глазные капли, настои трав, возможно — какие-то сердечные или противоастматические препараты, или лекарства, стабилизирующие давление. С помощью запи­сей второй группы вы будете знать, когда наступил срок для приема того или иного лекарства.

3. Результаты сложных анализов и исследований, про­веденных в больнице и поликлинике — например, ваши кардиограммы, клинический или биохимический анализ крови и так далее. Не во всех случаях такие анализы выда­ются вам на руки (например, в больнице все подшивается в вашу медкарту), но вы можете попросить, чтобы вам вы­дали анализ на день-два, чтобы снять с него копию на ксе­роксе. Эти копии вложите в свой дневник.

4. Сведения о пребывании в больницах — когда и где были, какие лечебные процедуры и анализы вам делали, каковы результаты и рекомендации врачей. Сюда же мож­но добавить ксерокопию справки, которую вы получите в больнице. Разумеется, полезно записать все нужные адре­са и телефоны — больниц, аптек, магазинов, медицинских фирм и так далее.

Сведения третьей и четвертой групп очень помогут ва­шему врачу, когда вы поступите в больницу или посетите поликлинику. Если вы живете в большом городе, где эндо­кринологические отделения есть в нескольких больницах, то вы можете попасть в то или иное из них – особенно при срочной госпитализации. Чтобы всякий раз вас не начина­ли лечить сначала, врачу полезно ознакомиться, кто, где и как лечил вас прежде.

После этих предварительных замечаний дадим стан­дартные формы дневника для записи сведений первой и второй групп.

В представленном дневнике приведены подлинные данные одного из пациентов. Дозы инсулина отмечаются по времени (можно не записывать их ежедневно, если доза не меняется). Сахар крови измерялся натощак, в восемь часов утра, а затем — в двенадцать, шестнадцать и двадцать часов, через два часа после завтрака, обеда и ужина (есте­ственно, каждый больной записывает здесь свои времена, соответствующие подъему и приемам пищи). С помощью дневниковых записей можно судить о дозе введенного ин­сулина и предыдущем приеме пищи, а также об уровне са­хара перед очередным приемом пищи — и, в случае непри­ятностей, принять своевременные меры (съесть больше или меньше углеводов). Если нет изменений в питании и уровне физической нагрузки, нет заболеваний и самочув­ствие хорошее, можно не замерять сахар четыре раза в день, а делать лишь выборочные анализы. Равным образом мож­но не записывать количество ХЕ на каждый прием пищи, а давать суммарную величину за день. В графу «примечания» заносятся особые ситуации — гипогликемия, появление ацетона, прием алкоголя и т.д. Здесь можно отмечать ре­зультаты сложных анализов — например, гликированный гемоглобин (HbAl = 8,1%).

Различия между двумя формами дневников сразу бро­саются в глаза. При ИНСД, как отмечалось раньше, важно контролировать не количество хлебных единиц, а кало­рийность пищи, ограничивать животные жиры и потреб­ление продуктов, богатых холестерином. Поэтому дневник для больного диабетом II типа включает такие параметры, как вес, калорийность и АД (артериальное давление). Са­хар в крови необходимо измерять тогда, когда нет хорошей компенсации, при изменении схемы лечения. Когда ком­пенсация достигнута, можно пользоваться полосками для определения сахара в моче (если тест-полоска не изменяет цвет, то сахар крови меньше 10 ммоль/л).

Возможны иные формы дневников, отличающиеся от стандартных. Например, взгляните на записи, которые ведет один из авторов этой книги – тот, который болен диабетом.

 

Таблица 15.1. Стандартная форма дневника самоконтроля для больных ИЗСД

 

Дата	Инсулин, ЕД				Сахар, ммоль/л				Питание, ХЕ						Другие лекарства принимаемые больным	Примечания
	8	12	19	22	8	12	16	20	3	П	о	П	У	П
1.02.98	12/6	-/6	-/6	8/-	7,0	11,2	6,3	7,9	4	2	5	1	3	2	Энап, 5 мг утром
2.02.98	12/6	-/6	-/6	8/-	8,3	10,4	8,6	6,0	3	2	4	1	4	1	Супрадин, одна таблетка в день
3.02.98	12/6	-/6	-/6	8/-	6,9	9,1	3,8	7,2	3	1	3	2	4	1		В 16 — гипогл.; причина — мало съел углеводов на обед
4.02.98	12/6	-/6	-/6	8/-	7,0	—	—	9,0	4	1	4	2	4	1
5.02.98	12/6	-/6	-/6	8/-	—	8,6	—	—	В сумме— 16 ХЕ
6.02.98	12/6	-/6	-/6	8/-	—		9,8	—	В сумме — 16 ХЕ						HbAl =8,1%

Обозначения: в позициях «инсулин» и «сахар» указано время, а ниже — количество вводимого «промежуточного» и «короткого» инсулина (например, протафан/актрапид) и значения уровня сахара; в позиции «питание» буквы «3», «П», «О» и «У» означают завтрак, перекуску, обед и ужин.

 

 

 

 

Таблица 15.2 Стандартная форма дневника самоконтроля для больных ИНСД
Дата	Лечение табл.		Сахар, ммоль/л				Вес, кг	Ккал	АД		Другие лекарства, принимаемые больным	Примечания
	У	В	НТ	ПЗ	ПО	ПУ			У	В
10.05.98	манинил, 5 мг 1т.    1т.		9,0	12,0	10,4	11,0	98	2400	160/100	140/90	Энап, 10 мг утром
14.05.98	манинил, 5 мг 1т.    1т. сиофор, 500 мг -     1т.		7,5	9,0	10,6	8,9	98	1600	140/90	130/80	Энап, 10 мг утром
20.05.98	манинил, 5 мг 1т.    1т. сиофор, 500 мг -     1т.		7,2	7,4	9,1	10,0	97	1300	150/90	140/90	Энап, 10 мг утром	Холестерин — 6,2
28.05.98	манинил,5 мг 1т.    1т. сиофор, 500 мг —     1т.		По моче				96	1000	140/90	140/90	Энап, 10 мг утром

Обозначения: АД — артериальное давление; в позициях «лечение таблетками» и «АД» указаны утро и вечер («У» и «В»); в позиции «сахар» указаны: НТ — натощак, ПЗ, ПО, ПУ — через два часа после завтрака, обеда и ужина.

 

Таблица 15.3. Форма дневника для записи результатов анализа крови в течение суток при двух инъекциях инсулина

Значения сахара крови приводятся в ммоль/л. ИНСУЛИН: хумулин Р и хумулин Н                    1998 год

ДОЗА: 9.00 - 4 ЕД хум. Р + 24 ЕД хум. Н      ВЕС: 82,5 кг

20.00 — 2 ЕД хум. Р + 14 ЕД хум. Н

РЕЖИМ ПИТАНИЯ: 10.00 12.00 15.00 18.00 21.00 23.00 3 ХЕ 2 ХЕ 4ХЕ 1 ХЕ 4 ХЕ 2 ХЕ

ВСЕГО 16 ХЕ

 

 

Дата	01,02	04,02	08,02	11,02	15,02	Примечания
Время	Сахар, ммоль/л
9.00	7,6	7,9	8,3	10,4	8,0	04.02 — в 15.00 ел пельме­ни, 8 ХЕ
12.00	11,2	8,1	10,4	9,7	9,1	10.02 — вечером — уборка в квартире; признаки гипо — в 23.00
20.00	6,3	13,4	8,6	9,0	7,8	11.02 — тощаковый сахар повышен
23.00	7,9	9,3	6,0	8,5	7,2	15.02 — в 18.00 — анализ и инсулин 2+12. Выход в театр

 

Примечание: в таблице приведены реальные данные.

 

Таблица 15.4. Форма дневника для записи сведений о приеме препаратов

ГОД- 1997

Дата	Препарат	Доза и схема приема
Первые 10 дней каждо­го м-ца	Панангин	По таблетке три раза в день
Январь	Катахром	По две капли в каждый глаз три раза в день
Март	Катахром	По две капли в каждый глаз три раза в день
Май	Катахром	По две капли в каждый глаз три раза в день
Сентябрь	Катахром	По две капли в каждый глаз три раза в день
Ноябрь	Катахром	По две капли в каждый глаз три раза в день
Март—апрель	Трентал	По таблетке три раза в день, 60 дней
Сентябрь, в больнице	Трентал	Через капельницу

 

 

Продолжение табл. 15.4
Дата	Препарат	Доза и схема приема
Март—апрель	Компливит	По таблетке в день, 60 дней
Сентябрь, в больнице	Вб	10 инъекций по 2 куб. см
	В]2	10 инъекций по 2 куб. см
	Никотино­вая кислота	9 инъекций по схеме (куб. см) 2-4-4-6-8-6-4—4-2

 

Как следует из таблицы 15.3, больным осуществлялся не ежедневный контроль, а выборочный, раз в три-четыре дня. Измерения уровня глюкозы производились: натощак в 9.00 утра, перед первой инъекцией инсулина; в 12.00 — через два часа после завтрака, перед ленчем; в 20.00 — перед второй инъекцией инсулина; в 23.00 — перед вечер­ним перекусом и сном. Нарушения режима, диеты и изме­нение дозы инсулина отмечались в примечаниях.

Итак, вы, наверное, уже поняли, что можете сами скон­струировать себе тот или иной дневник, в зависимости от методики приема препарата, частоты измерений и собст­венного желания. Главное — не в форме; главное — чтоб вы не забывали контролировать сахар в крови или в моче и вели аккуратные записи.

Глава 16