Положение больного на операционном столе — на спине со сведенны- ми ногами. Головной конец стола опускается на 200. Монитор располагается
в ногах больного, хирург — со стороны, противоположной грыже. После ре- визии брюшной полости плоскость стола наклоняется на 150-200 в противо- положную сторону от локализации грыжи.
Инструментарий для выполнения лапароскопической герниопластики включает:
1. Троакары 12, 10 и 5 мм
2. Изогнутые ножницы 5 мм
3. Захватывающие щипцы, диссектор
4. Полипропиленовая сетка
5. Телескоп с косой оптикой (300)
6. Мини-ретрактор (5 мм)
7. Степлер для фиксации сетки
Производится разрез кожи длиной 1 см непосредственно над пупком,
в брюшную полость вводится игла Вереша и накладывается пневмоперито- неум. Через этот разрез проводится 10-мм троакар для лапароскопа, а также проводят инсуфляцию газа. После введения оптики производят ревизию брюшной полости. Важно осмотреть обе паховые области, чтобы не пропу- стить начинающуюся грыжу с противоположной стороны. У тучных боль- ных возможно выполнение разреза и введение троакара ниже пупка.
Параректально, на уровне пупка или несколько ниже, на стороне грыжи вводят 5-мм троакар. На том же уровне, с противоположной стороны вво- дится 12-мм троакар. Хирург работает инструментами через 5 и 12-мм троа- кары, ассистент управляет камерой эндоскопа.
Рис.17. Т очки введения троакаров.
23
Вмешательство начинается с захватывания и вворачивания в брюшную полость грыжевого мешка. Затем выполняется разрез париетального листка брюшины над верхним краем грыжевых ворот, который дугообразно прод- левается в медиальном и латеральном направлениях.
Рис.18. Вскрытие грыжевого мешка.
Лоскут брюшины вместе с грыжевым мешком тупым путем отделяется от подлежащих тканей книзу. При косых грыжах стенка грыжевого мешка отпрепаровывается от элементов семенного канатика, при этом плотные фиброзные тяжи пересекаются ножницами с коагуляцией. При мобилиза- ции брюшинного лоскута следует соблюдать осторожность, чтобы не повре- дить нижние эпигастральные сосуды.
Начав с медиальной стороны, диссектором или ножницами выделяют серповидный апоневроз (Arcus aponeurosis transversalis), то есть верхнюю границу треугольника Гессельбаха. Затем следует выделение связки Купера
и лонного бугорка. Нижние эпигастральные сосуды являются границей между обоими грыжевыми воротами. Латерально выделяют нижний край внутренней косой мышцы живота и подвздошно-лобковый тракт.
Элементы семенного канатика выделяются диссектором у места переги- ба его через край внутреннего пахового кольца. На этом этапе лучше исполь- зовать диссектор, при его отсутствии можно использовать мини-ретрактор.
Рис.19. Выделение семенного канатика.
24
Через 12-мм троакар с помощью вставочной гильзы в брюшную полость вводят сетчатый протез, предварительно подготовив его на манипуляцион- ном столике. Размер протеза в среднем 8*12 см (более точно можно изме- рить, используя специальный инструмент с линейкой). Отступив на 1/3 от края сетки с короткой стороны протеза, делается разрез длиной около 5 см
и небольшое, до 0,5 см, отверстие для образований семенного канатика. Края протеза закругляются ножницами, чтобы различать наружный и вну- тренний края разреза. Протез сворачивается трубочкой и погружается во вставочную металлическую гильзу диаметром 10 мм. В брюшной полости протез разворачивают и более узким краем проводят под мобилизованным семенным канатиком в латеральную сторону.
Сетка расправляется таким образом, чтобы она закрывала медиальную
и латеральную паховые и бедренную ямки и прилежала к костно-апоневро- тическим образованиям паховой области (от лонного бугорка медиально почти до передней верхней подвздошной ости латерально и от связки Купера внизу до нижнего края внутренней косой мышцы вверху). Через 12-мм троа- кар вводится специальный степлер и сетчатый протез фиксируется скрепками. Для закрепления протеза обычно используется 5 — 9 скрепок. Фиксация
сетки выполняется последовательно сначала по верхнему, а затем по нижне- му краю сетки с таким расчетом, чтобы не повредить семенной канатик
и нижнюю эпигастральную артерию.
Рис.20. Фиксация сетчатого протеза.
Сшивающие аппараты для лапароскопической герниопластики имеют диаметр 12 мм со скрепками высотой 4 или 4,8 мм. Рабочая часть аппарата вращается на 360 градусов.
Фиксации протеза может осуществляться с помощью многоразового од- нозарядного степлера фирмы «Ethicon», имеющего диаметр 12 мм. Для фик- сации протеза к костным образованиям удобен аппарат, имеющий диаметр
5 мм и спиралевидные фиксирующие элементы.
Заключительным этапом вмешательства является сопоставление рассе- ченных краев брюшины и сшивание их с использованием степлера для полной изоляции аллопластического материала от соприкосновения с орга- нами брюшной полости.
25
Рис.21. У крытие протеза брюшиной.
Данную манипуляцию надо выполнять при снижении давления
в брюшной полости до 8 — 9 мм рт. ст., чтобы при сведении края брюшины не прорезывались.
Более надежна методика перитонизации протеза с помощью непрерыв- ного лигатурного шва, однако технически она более сложна и занимает больше времени.
Область операции промывается, удаляются сгустки крови, образовав- шиеся во время выделения грыжевого мешка. Инструменты извлекают, устраняют пневмоперитонеум и вынимают троакары. Дефекты в апоневро- зе после введения троакаров большого диаметра ушивают. Края кожных ран сопоставляют и на проколы накладывают повязки.
26
Заключение
Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяе- мых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пла- стики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала. При значительном поражении задней стенки они вытесняются вариантами пластики «без натяжения» (лапароско- пические методики, по Lichtenstein, системой PHS и др.), которые проде- монстрировали большую эффективность при длительном наблюдении
и позволяют реабилитировать больного в сжатые сроки.
Лапароскопические методики в силу своей сложности, дороговизны
и не всегда достаточной надежности применяются в основном при рецидив- ных и двухсторонних грыжах, а также при выполнении сочетанных лапаро- скопических вмешательств.
Под воздействием экономических и социальных факторов, а также благодаря развитию малоинвазивных технологий, в Европе и России разви- вается амбулаторная герниология. Это существенно удешевляет лечение
и позволяет помочь большему числу больных.
27
Литература
1. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Интраперитонеальная лапароскопическая герниопластика. // Материалы научной конференции
«Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости». Москва,
20-21 мая 1996. С.48-49.
2. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Чернооков А.И. Опыт выполнения сочетанных операций с использованием лапароскопической техники. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок- тологии. 1995.- том 5.- № 3.- С. 230. Приложение № 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели в Санкт-Петербурге, 27 нояб- ря — 2 декабря 1995.
3. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. // М.- Медицина.-
1983.- С.294.
4. Bendavid R. The Shouldice Repair. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4th ed. 1995.- P.217-227.
5. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy: A preperitoneal tension-free ap- proach.// Surg. Endosc. 1993;7:550-555.
6. Fingerhut A. Inquinal hernioplasty by Shouldice: gold standard. Results of randomized prospective traies. // Тезисы III Международного конгресса по но- вым технологиям // Люксембург.- 1995.- Эндохирургия сегодня.- 1995.-
№3.- С.34-35.
7. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair. In: Arregui M.E., Nagan R.F., eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, En- gland: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994.
8. Gilbert A.I., Graham M.F., Voigt W.J. A bilayer patch device for inguinal hernia repair. // Hernia. 1999;3(3):161-166.
9. Hetzer F.H. et al. Gold standard for inguinal hernia repair: Shouldice or
Lichtenstein? // Hernia. 1999;3(3):117-120.
10. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. // Am. J. Surg. 1989;157:188-193.
11. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. The Tension-Free Repair of Groin Hernias. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contri- butors; foreword by K.Kelly.- 4th ed. 1995.- P.237-249.
12. Nyhus L.M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence. // Her- nia. 1998;2(1):1-5.
13. Patino J.F. A History of the Treatment of Hernia. In: Hernia. / edited by
L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4th ed.
1995.- P.3-15.
14. Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty update. // J. Laparoen- dosc. Surg. 1992;2:197-205.
ДИССЕРТАЦИИ:
А.В.Юрасов (докт.) «Хирургия паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки» (Москва 2002 г.).
А.А.Бижев (канд.) «Место герниопластики по I.L.Lichtenstein в лечении паховых грыж» (Москва 2002 г.).
28
Дата: 2018-11-18, просмотров: 356.
