Выбор способа паховой герниопластики должен определяться прежде всего степенью разрушения задней стенки пахового канала и внутреннего пахового  кольца.  Классическая  установка  российской  хирургической школы «Косая грыжа требует укрепления передней стенки пахового кана- ла» не должна вводить в заблуждение. Способы, укрепляющие переднюю стенку, применимы лишь при очень небольших косых грыжах (начальные формы),  когда  внутреннее  паховое  кольцо  еще  имеет  нормальный  диа- метр. Только у этой категории больных риск рецидива при использовании указанных  способов  будет  минимален.  Их  не  следует  применять  у  боль- ных  с  признаками  врожденной  слабости  соединительной  ткани.  Такие грыжи у обсуждаемого контингента больных практически не встречаются. Все  остальные  грыжи  требуют  укрепления  в  том  или  ином  варианте задней  стенки  пахового  канала  и  формирования  внутреннего  пахового кольца (12).

Правильность такой позиции подтверждается результатами герниопла- стик  из  переднего  пахового  доступа,  выполненных  в  РНЦХ  РАМН.  Они представлены на Рис.1.

3

25%

20%

15%

10%

5%

11,1

8,3

2,0

11,0

7,5

7,4

20,0

13,3

12,1

5,0

4,4

13,6

13,3

0,7              0,7              0,7                                           0

0%  в среднем косые

прямые

рецидивные  малые

большие

грыжи

грыжи

грыжи

грыжи

грыжи

Пластика передней стенки

Пластика задней стенки

Пластика по Lichtenstein

Рис.1. Результаты паховых герниопластик из традиционного доступа

(на примере рецидивов грыжи).

Отмечена недостаточная эффективность пластики передней стенки па- хового канала. Несмотря на простоту этих методик, частота возникновения рецидивов грыж составила не менее 11% вне зависимости от размеров гры- жи. При пластике этими способами рецидивных грыж, частота рецидивов увеличивалась до 20%.

Причина таких результатов в недостаточной патогенетической обосно- ванности  этих  способов  при  приобретенных  паховых  грыжах  у  взрослых. Они не ликвидируют изменений внутреннего пахового кольца и поперечной фасции, возникших на фоне грыжи.

Пластика  задней  стенки  пахового  канала  традиционными  способами более  эффективна  (р>0,05).  При  прямых  грыжах  рецидивы  возникают

в 7,4% наблюдений, а при пластике небольших косых грыж — лишь в 5%. Однако, при больших косых грыжах эффективность этих способов снижает- ся более чем вдвое и не отличается от пластики передней стенки. Недоста- точной оказалась эффективность укрепления задней стенки и при рецидив- ных грыжах — рецидивы до 13,3% случаев.

Герниопластика  по  Lichtenstein  показала  высокую  эффективность  вне зависимости от вида паховой грыжи и ее размера (р<0,05). Рецидив грыжи возник у 3 (2%) больных, оперированных в период освоения методики.

На основе полученных результатов был откорректирован выбор спосо- ба паховой герниопластики в зависимости от вида грыжи (Таблица 1).

Т аблица 1.