Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8-10 см полностью соответ- ствует таковому при традиционной герниопластике. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы живота и выделение анатомических структур пахо- вой области производится аналогично герниопластике по Lichtenstein.
При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного кана- тика. Небольшой грыжевой мешок выделяется до шейки (внутреннего пахо- вого кольца), вскрывается и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах иногда более целесообразно сначала выделить шейку грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полно- стью удалить мешок. По нашему мнению, выделение грыжевого мешка дол- жно производиться не тупфером, что травмирует ткани, а исключительно ножницами и пинцетом с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атрав- матично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесообразным, особенно у больных молодого и зрелого возра-
16
ста. После высокой перевязки и удаления мешка восстанавливаем влага- лищную оболочку семенного канатика.
Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения меш- ка не видим необходимости и считаем более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от связи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично иссекать мышцу, поднимающую яичко, считаем излишним.
Следующим шагом является рассечение поперечной фасции. Для про- филактики повреждения нижних надчревных сосудов фасция приподнима- ется двумя небольшими зажимами медиальнее внутреннего пахового кольца
и рассекается ножницами. При этом обнажается предбрюшинная жировая клетчатка пространства Bogros. Разрез поперечной фасции распространяет- ся от внутреннего пахового кольца медиально и книзу до лонного бугорка.
|
Рис.8. Рассечение поперечной фасции.
Препаровочным тупфером дорсальная поверхность поперечной фасции освобождается от жировой клетчатки кверху до уровня внутренней косой
и поперечной мышц, книзу — до обнажения подвздошно-лобкового тракта. Излишек фасции, что бывает при прямой грыже, можно иссечь. На этом подготовительный этап завершается.
При прямой грыже обработка грыжевого мешка производится по вскрытии поперечной фасции. Мешок не вскрывается, а погружается отдельными швами. Для реконструкции задней стенки пахового канала мы используем по- липропиленовую нить. Необходима одна длинная монофиламентная нить. Шов начинается от лонного бугорка. Первый стежок захватывает внизу подвздошно-лобковый тракт (без захвата надкостницы), вверху — всю тол- щу брюшной стенки, включая поперечную фасцию, поперечную и внутрен- нюю косую мышцы и влагалище пирамидальной мышцы. Узел завязывается и длинный конец нити используется для наложения первого ряда швов, иду-
щего к внутреннему паховому кольцу.
17
|
Рис.9. Первый узел непрерывного шва первого ряда пластики.
Внизу подхватывается подвздошно-лобковый тракт, вверху — попереч- ная фасция, поперечная и внутренняя косая мышцы. Пока возможно в шов включается и влагалище пирамидальной мышцы. Шов накладывается так, чтобы край поперечной фасции оставался свободен. У внутреннего пахово- го кольца первый ряд швов захватывает мышцу, поднимающую яичко,
и формирует внутреннее паховое кольцо. Диаметр последнего должен соот- ветствовать диаметру семенного канатика.
|
Рис.10. Непрерывный шов первого ряда пластики.
После этого той же нитью в направлении от внутреннего пахового коль- ца к лонному бугорку формируется второй ряд швов. Он сближает снизу паховую связку, сверху — край поперечной фасции, поперечную и внутрен- нюю косую мышцы. Шов продолжается до лонного бугорка, где оба конца нити связываются. На этом формирование задней стенки пахового канала при двухрядной методике заканчивается.
18
|
Рис.11. Непрерывный шов второго ряда пластики (до затягивания шва).
Семенной канатик укладывается в свою обычную анатомическую пози- цию и апоневроз наружной косой мышцы сшивается над ним край в край непрерывным швом полипропиленовой мононитью. После этого рана зашивается как при традиционной пластике.
Герниопластика системой PHS
Хирургический доступ к анатомическим структурам паховой области осуществляется аналогично герниопластике по Lichtenstein и Shouldice.
Вопрос об иссечении грыжевого мешка или его погружении в брюш- ную полость можно решать по-разному, но оригинальная методика пред- полагает сохранение грыжевого мешка. При косой паховой грыже грыже- вой мешок выделяется из семенного канатика, при этом его просвет не вскрывается. В случае повреждения грыжевого мешка по окончании его выделения дефект необходимо ушить. Грыжевой мешок инвагинируется
в брюшную полость через внутреннее паховое кольцо. Семенной канатик берется на держалку. Авторы методики рекомендуют пересекать у вну- треннего пахового кольца мышцу, поднимающую яичко, но мы считаем это излишним. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной необходимо сформировать пространство для размещения заднего (круглого) лепестка системы PHS. Это достигается введением в пред- брюшинное пространство через внутреннее паховое кольцо большого тампона.
Система PHS подготавливается к имплантации. Для этого передний
(овальный) лепесток протеза складывается поперек, затем вдоль и зажима- ется зажимом так, чтобы кончик зажима был обращен к соединяющему лепестки системы цилиндру. Задний лепесток остается свободным.
19
Рис.12. Проленовая герниосистема подготовлена к установке.
Из предбрюшинного пространства извлекается тампон. В предбрюшин- ное пространство через внутреннее паховое кольцо вводится указательный палец.С помощью зажима вдоль пальца система PHS вводится в предбрю- шинное пространство в направлении кзади и вверх к пупку. Когда весь задний лепесток протеза окажется позади поперечной фасции, зажим, фик- сирующий передний лепесток постепенно извлекается из внутреннего пахо- вого кольца.
Рис.13. Проленовая герниосистема установлена под поперечную фасцию.
Одновременно хирург пальцем расправляет задний лепесток в предбрю- шинном пространстве. Затем передний лепесток системы освобождается из зажима, при этом он должен быть ориентирован так, чтобы длинная его сторона была параллельна паховой связке.
20
|
Рис.14. Расправлена наружная часть проленовой герниосистемы.
Приступают к фиксации переднего лепестка протеза. Он должен, как
и при методике Lichtenstein, наслаиваться на 1-1,5 см на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок. Фиксация протеза должна производить- ся полипропиленовыми монофиламентными нитями, можно применять отдельные швы. Начинают фиксировать протез от медиального верхнего угла. Фиксация производится последовательно к влагалищу прямой мыш- цы живота, лонному бугорку, связкам Cooper’а и паховой до уровня вну- треннего пахового кольца.
|
Рис.15. Начало фиксации проленовой герниосистемы.
На уровне внутреннего пахового кольца нижний край переднего лепе- стка системы рассекается в направлении соединяющего лепестки цилиндра.
В этот разрез помещается семенной канатик. Полученные в результате раз- реза бранши протеза сшиваются вокруг семенного канатика и фиксируются
к паховой связке. Дополнительными швами латеральная часть лепестка фиксируется к паховой связке.
21
Верхний край переднего лепестка фиксируется 2 — 3 отдельными шва- ми к внутренней косой мышце. При этом необходимо учитывать располо- жение подвздошно-пахового нерва. Латеральная часть переднего лепестка заправляется под апоневроз наружной косой мышцы живота.
|
Рис.16. Окончательный вид фиксированной проленовой герниосистемы.
При прямой паховой грыже, в отличие от методики Lichtenstein, после выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку необходимо вскрыть поперечную фасцию циркулярно вокруг шейки грыже- вого мешка. Грыжевой мешок не вскрывается, а инвагинируется. В пред- брюшинное пространство, как и при косой паховой грыже, для формирова- ния полости вводится большой тампон. При широких грыжевых воротах поперечная фасция частично ушивается.
Перед имплантацией протеза тампон извлекается и через грыжевые во- рота в предбрюшинное пространство вводится указательный палец. Меди- альнее пальца вводится фиксированный в зажиме протез. Когда задний лепесток окажется введенным за поперечную фасцию, зажим извлекается,
а палец фиксирует и расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве.
Передний лепесток системы фиксируется как при косой грыже с той разницей, что его рассечение для размещения семенного канатика произво- дится не от нижнего края протеза, а от латерального. Бранши протеза сши- ваются вокруг канатика, фиксируются к паховой связке и заправляются под апоневроз наружной косой мышцы живота. Последний ушивается непре- рывным швом, диаметр формируемого при этом наружного пахового коль- ца значения не имеет.
22
Дата: 2018-11-18, просмотров: 259.
