Разрез кожи и подкожной клетчатки длиной 8 — 10 см полностью соот- ветствует таковому при традиционной герниопластике местными тканями. Апоневроз  наружной  косой  мышцы  освобождается  от  жировой  клетчатки только по линии рассечения. Нет необходимости его широкого выделения как при создании дупликатуры. По вскрытии апоневроза ножницами и пре- паровочным тупфером выделяется паховая связка, край внутренней косой

и поперечной мышц на 2 — 3 см, край влагалища прямых мышц и лонный бугорок. Пальцем выделяется пространство под апоневрозом вверх по ходу разреза для последующего размещения сетчатого протеза.

При  прямой  паховой  грыже  грыжевой  мешок  после   выделения не вскрывается, а погружается в брюшную полость. Поперечная фасция над ним ушивается одним или двумя рассасывающимися швами.

При косой грыже вскрывается влагалищная оболочка семенного кана- тика.  Небольшой  грыжевой  мешок  выделяется  до  шейки,  вскрывается

и прошивается в области шейки. При большой косой и пахово-мошоночной грыжах  иногда  более  целесообразно  сначала  выделить  шейку  грыжевого мешка, прошить ее и перевязать, а затем полностью удалить мешок. По на- шему мнению, выделение грыжевого мешка должно производиться не туп- фером,  что  травмирует  ткани,  а  исключительно  ножницами  и  пинцетом

с коагуляцией мелких сосудов. Это позволяет атравматично убрать мешок любого размера. Оставление части мешка в мошонке считаем нецелесооб- разным, особенно у больных молодого и зрелого возраста. После удаления мешка восстанавливаем влагалищную оболочку семенного канатика.

Только после обработки грыжевого мешка семенной канатик обходим диссектором и берем на держалку. Выполнять этот этап до выделения меш- ка,  как  делает  автор  методики,  не  видим  необходимости  и  считаем  более травматичным. Затем семенной канатик острым путем освобождаем от свя- зи с подлежащими тканями на всем протяжении раны. Частично пересекать мышцу, поднимающую яичко, также считаем излишним.

При  косых  паховых  грыжах,  когда  внутреннее  паховое  кольцо  значи- тельно расширено или имеется грыжа с выпрямленным каналом, нескольки- ми швами на поперечную фасцию суживаем внутреннее паховое кольцо.

Для пластики используем полипропиленовую сетку производства США размером 8*13 см или немного уже при небольшом паховом промежутке. На медиальном конце сетки углы закругляются, с латерального конца произво- дится продольный разрез примерно на 2\3 длины протеза так, чтобы сверху была широкая бранша (2\3), а снизу узкая (1\3). В конце разреза делается круглое отверстие до 1 см в диаметре для семенного канатика.

* Иллюстрации и схемы выполнения операций представлены для герниопластики слева.

13

Подготовленный протез укладывается под семенной канатик и фикси- руется непрерывным швом проленом вначале к влагалищу пирамидальной мышцы вниз до лонного бугорка, затем к лонному бугорку, не захватывая надкостницу. Для профилактики рецидивов важно, чтобы протез фиксиро- вался к указанным образованиям не край в край, а располагался поверх них на 1 — 1,5 см за линию шва.

Рис.3. Н ачало фиксации протеза.

После этого семенной канатик переводится кверху и той же лигатурой сетка  фиксируется  к  связке  Cooper  и  паховой  связке  до  уровня  немного латеральнее внутреннего пахового кольца.

Рис.4. Окончательный вид непрерывного шва.

Укрепление  зоны  образования  бедренных  грыж  при  данной  методике целесообразно  выполнять  в  каждом  случае.  Для  этого  после  подшивания протеза  к  лонному  бугорку  следующим  одним  или  двумя  стежками  сетка

14

подшивается к связке Cooper с подворотом примерно 1 см ее нижнего края внутрь, а затем далее к паховой связке. Подворот сетки отличает описыва- емую методику от оригинальной, предложенной Lichtenstein. Мы считаем, что  данный  прием  позволяет  более  полноценно  закрыть  область  потен- циального образования бедренных грыж.

Затем  верхний  край  сетки  фиксируется  поверх  внутренней  косой  и поперечной  мышц  3  —  4  отдельными  проленовыми  швами.  При  этом край сетки должен располагаться примерно на 2 см выше нижнего края мышц. Необходимо следить, чтобы проходящие в этой зоне нервы  не по- пали в шов.

Рис.5. Фиксация протеза к мышцам.

После этого широкая бранша протеза накладывается поверх узкой так, что  семенной  канатик  помещается  в  приготовленное  для  него  отверстие,

и фиксируются между собой проленовым швом.

Рис.6. Формирование внутреннего пахового кольца.

15

Отверстие  для  семенного  канатика  не  следует  суживать  более  чем до 1 см в диаметре. Обе бранши протеза одна поверх другой заправляются под  апоневроз  наружной  косой  мышцы  в  ранее  образованное  прост- ранство.

Апоневроз наружной косой мышцы сшивается край в край без натя- жения.  Диаметр  формирующегося  наружного  пахового  кольца  не  имеет значения.

Рис.7. Непрерывный шов апоневроза наружной косой мышцы.

После этого рана зашивается как при традиционной пластике.