4

При косых паховых грыжах с расширением внутреннего пахового коль- ца, но сохраненной задней стенкой пахового канала целесообразно приме- нение способов пластики собственными тканями. Обычно это небольшие недавно появившиеся грыжи, не спускающиеся в мошонку, при пальцевом исследовании задняя стенка пахового канала хорошо выражена. Такие гры- жи чаще бывают у молодых мужчин физического труда. Хорошо известные

в  России  способы  пластики  по  E.Bassini,  Н.И.Кукуджанову  в  подобных случаях весьма надежны. За рубежом в подобных случаях методом выбора является пластика по Е.Е.Shouldice. От способа Bassini ее отличает исполь- зование непрерывного шва, накладываемого чаще всего в два ряда, но, по сути  дела,  это  современная  модификация  способа  Bassini  (13).  Основным недостатком  перечисленных  методик  у  этой  категории  больных  является послеоперационный  болевой  синдром  и  длительный  (до  1,5  месяцев)  пе- риод полной реабилитации. Поэтому методами резерва являются различные варианты пластик «без натяжения»: способы L.M.Nyhus, I.L.Lichtenstein.

В Европе и России наибольшую популярность в последние годы приобрела методика I.L.Lichtenstein (10). Использование современных сетчатых проте- зов  из  полипропилена  и  большой  накопленный  положительный  опыт постепенно  преодолевают  естественную  настороженность  хирургов  к  им- плантации синтетических материалов.

Следующая  категория  больных  —  это  пациенты  с  большими  косыми

(часто  пахово-мошоночными)  и  прямыми  паховыми  грыжами,  у  которых разрушена  задняя  стенка  пахового  канала.  При  пальцевом  исследовании можно легко пальпировать внутреннюю поверхность лонной кости. В таких случаях уверенно говорить о надежности методик Кукуджанова и Shouldice можно лишь при небольших прямых односторонних грыжах. Использова- ние этих методик при других грыжах сопровождается большим процентом рецидивов, что в сводных статистиках и увеличивает частоту неудач до 10%

5

и более. Чаще всего это больные с длительным сроком грыженосительства, больные с врожденной слабостью соединительной ткани и двухсторонним поражением или пожилые люди. Поэтому на современном этапе пластики

«без  натяжения»,  обеспечивающие  высокую  надежность  (рецидивы  менее

1%), должны быть методом выбора (8).

Особое  место  занимают  больные  с  рецидивными  и  двухсторонними паховыми  грыжами.  Первые  отличаются  сложностью  анатомических  вза- имоотношений и дефицитом собственных тканей пригодных для пластики. Вторые  часто  имеют  врожденную  или  приобретенную  слабость  соедини- тельной ткани и нуждаются в выполнении операции с двух сторон, что при использовании обычных методов пластики весьма травматично.

При рецидивах грыж использование традиционных способов пластики себя не оправдало. Частота рецидивов превышает 10%, кроме того, методы, основанные на ликвидации пахового канала (Postempski), резко изменяют анатомию  паховой  области,  что  затрудняет  повторные  операции  в  случае нового рецидива грыжи.

L.M.Nyhus в 1959 году предложил внебрюшинный доступ к задней стен- ке пахового канала, что дало возможность закрывать грыжевые ворота, оста- вляя  интактной  рубцовоизмененную  переднюю  стенку  пахового  канала. Этот способ нашел широкую поддержку в США, но в России не прижился, прежде  всего,  из-за  отсутствия  качественного  синтетического  материала

и технической сложности. Появление полипропилена в качестве материала для протезирования и развитие видеоэндоскопической техники позволили по-новому взглянуть на идею Nyhus. С конца 80-х годов были разработаны различные лапароскопические методики укрепления задней стенки пахово- го канала. Наибольшее распространение, благодаря своей физиологической обоснованности и надежности, получил способ J.D.Corbitt (5). Частота ре- цидивов  в  большинстве  статистик  не  превышает  2%.  Однако  в  последнее время  появились  сообщения  о  частоте  рецидивов  до  6%  при  длительных сроках наблюдения. Кроме того, метод является технически сложным и тре- бует специальной подготовки; осложнения редки, но весьма серьезны; ме- тод дорогой и требующий общего обезболивания. Перечисленные факторы ограничивают  использование  лапароскопической  герниопластики  строги- ми  показаниями:  при  рецидивных  и  двухсторонних  грыжах,  а  также  при необходимости  выполнения  сочетанных  лапароскопических  операций

в брюшной полости (12).

С  внедрением  лапароскопических  технологий  одномоментное  выпол- нение  двухсторонних  герниопластик  и  прочих  сочетанных  вмешательств стало  обычным  явлением  (2).  Именно  малая  травматичность  и  короткие сроки реабилитации сделали лапароскопическую герниопластику популяр- ной,  а  некоторые  клиники  считают  ее  методом  выбора  практически  при любых  видах  паховых  грыж  (1).  Еще  несколько  лет  назад  такая  позиция казалась правомерной, но параллельное развитие в последние годы других малоинвазивных методик опровергло это мнение.

Герниопластика  по  Lichtenstein  завоевала  прочные  позиции  в  Европе

и становится все более популярной в России. Это стало возможным благо-

6

даря удивительной надежности, простоте и доступности методики. Частота рецидивов в руках автора методики составляет 0,1% (10). Малая травматич- ность,  отсутствие  болевого  синдрома  и  быстрая  реабилитация  позволили методу  успешно  конкурировать  с  лапароскопическими  методиками  даже при рецидивных грыжах и необходимости выполнения сочетанных вмеша- тельств.

В США при небольших рецидивных грыжах широко применяется спо- соб «затычки», предложенный Lichtenstein в 1968 году. Он дает до 2% реци- дивов (11), но сфера применения этого метода ограничена, к тому же он тоже требует использования синтетического материала. По-видимому, эти факторы препятствуют его широкому распространению в Европе и России.

С 2002 года в клиническую практику внедрена проленовая система для пластики паховых грыж (PHS), объединяющая в себе положительные каче- ства предбрюшинной пластики и обеих методик Lichtenstein (9). Это позво- лило устранить потенциальные недостатки каждой из указанных методик, сохранив главные преимущества пластик «без натяжения» (малую травма- тичность и надежность). При этом система PHS может быть использована при любом виде паховой грыжи. Однако говорить о результатах широкого внедрения данной технологии пока преждевременно.

Как  и  прежде,  некоторые  хирурги  при  пластике  рецидивных  грыж используют деэпителизированные кожные лоскуты, фасциальные лоскуты. Эти способы имеют право на существование, но их нельзя отнести к совре- менным и перспективным. Во-первых, эти методы достаточно трудоемки,

а  в  ряде  случаев  травматичны.  Во-вторых,  они  требуют  предварительной подготовки кожи, чаще сопровождаются инфекционными осложнениями.

В-третьих,  происходит  постепенное  замещение  лоскутов  соединительной тканью, что снижает эффективность пластики в отдаленном периоде. И, на- конец,  в  настоящее  время  в  условиях,  когда  появился  выбор  прекрасных синтетических материалов, в том числе отечественные полипропиленовые сетки (фирма «Линтекс» г. Санкт-Петербург), применение этих методов сле- дует расценивать как вынужденное или «по привычке», но никак не обусло- вленное хирургической целесообразностью.