Российский научный центр хирургии
Российской академии медицинских наук
СО ВРЕМЕННЫЕ МЕТОДИКИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАХОВЫХ ГРЫЖ
(Методические рекомендации)
Москва — 2003
Рекомендации составлены в отделении общей хирургии Российского научного центра хирургии Российской академии медицинских наук.
Составители:
заслуженный деятель науки РФ профессор А.Д.Т им ошин;
доктор медицинских наук А.В.Юрасов; доктор медицинских наук А.Л.Шестаков; кандидат медицинских наук Д.А.Федоров.
© РНЦХ РАМН Москва — 2003 г.
Оглавление
Введение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2
Раздел 1.
Основные аспекты выбора способа пластики при паховой грыже . . . . . . . . 3
1.1. Технические аспекты выбора способа операции . . . . . . . . . . . . . . . . 3
1.2. Общие аспекты выбора способа операции . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
1.3. Социальные аспекты выбора способа операции . . . . . . . . . . . . . . . 10
Раздел 2.
Техника основных операций при паховых грыжах . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.1. Герниопластика по I.L.Lichtenstein . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
2.2. Герниопластика по E.Shouldice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
2.3. Герниопластика системой PHS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
2.4. Лапароскопическая трансабдоминальная преперитонеальная герниопластика по Corbitt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Заключение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Введение
Основные принципы лечения паховых грыж были сформулированы еще в конце XIX века E.Bassini (Европа) и H.O.Marcy (США). Они первыми указали на важность восстановления нормальных анатомических соотноше- ний при пластике паховых грыж, а именно привлекли внимание хирургов
к необходимости восстановления задней стенки пахового канала и внутрен- него пахового кольца, показали ключевую роль этих структур в профилакти- ке возникновения грыж паховой области. С тех пор на основе классическо- го способа паховой герниопластики Bassini были разработаны множество методов, основой которых являлось укрепление вышеуказанных анатомиче- ских образований. Некоторые из них доказали свою состоятельность и ши- роко применяются в хирургической практике. Тем не менее, частота реци- дивов грыж после хирургического лечения достигает 10% при первичных
и до 30% при повторных операциях (3; 6; 7; 14). Лишь в клиниках, специа- лизирующихся в герниологии, частота рецидивов не превышает 2% в строго отобранных группах больных (4).
В связи с высокой заболеваемостью паховыми грыжами и безальтерна- тивностью хирургического лечения, проблема не может быть решена сила- ми лишь узкоспециализированных стационаров. Паховые герниопластики выполняются практически в любом общехирургическом учреждении, при этом применяемые хирургические методики часто соответствуют не столько современным достижениям герниологии, сколько «установкам» конкретной клиники, что вполне понятно при отсутствии универсальной методики.
На результатах операций по поводу паховых грыж не может не отра- жаться и бытующее представление о герниопластике, как об операции для начинающего хирурга, в то время как классики хирургии всегда оценивали
«зрелость» хирурга по результатам именно этих «простых» вмешательств. Основная масса больных с паховыми грыжами, попадающих в общехи-
рургические стационары для планового оперативного лечения, — это муж- чины от 30 лет и старше. Зачастую это эрудированные люди, ознакомлен- ные, в общих чертах, с вариантами лечения грыж и ориентированные на конкретную операцию. Больные в молодом возрасте, как правило, нужда- ются в полной, а главное, максимально быстрой реабилитации, включая готовность к тяжелой физической работе. С этими факторами нельзя не считаться при выборе способа вмешательства.
Пожилые больные часто имеют тяжелые сопутствующие заболевания, малопригодные для надежной пластики собственные ткани, что следует учитывать при выборе анестезии и способа операции. Многие из них реша- ются на операцию, чтобы иметь возможность продолжать активно работать. Быстрая реабилитация имеет для них не меньшее значение.
Поэтому, в настоящее время выбор способа герниопластики не должен основываться только на соображениях хирургической целесообразности или конкретной хирургической школы. Хирург обязан владеть различными видами эффективных операций и уметь грамотно выбрать оптимальный,
в каждом конкретном случае, способ пластики.
2
Раздел 1.
Пластика
Местными тканями
< 40 лет
Нет
Возраст
Необходимость двухсторонней пластики или сочетанных операций в брюшной полости
> 40 лет
Да
Аллоплас-
Тика
Рис.2. Алгоритм выбора метода паховой герниопластики.
Определяющим моментом для выбора метода пластики является состояние задней стенки пахового канала. При значительных изменениях задней стенки, наблюдающихся при больших косых, большинстве прямых
и рецидивных грыжах аллопластика является методом выбора.
При незначительных изменениях задней стенки, что у взрослых боль- ных наблюдается нечасто, вопрос о целесообразности пластики местными тканями решается в зависимости от возраста и необходимости выполнения двухсторонней пластики или сочетанных операций.
Возраст в концентрированной форме отражает общее состояние орга- низма больного, поэтому его удобно использовать при определении хирур- гической тактики. У больных старшего возраста чаще встречаются сопут- ствующие заболевания, более высокий риск развития послеоперационных осложнений, замедлены репаративные процессы. Поэтому быстрая и пол- ноценная реабилитация после операции имеет для них решающее значение. Для больных старше 40 — 45 лет аллопластика является методом выбора.
Двухсторонние и сочетанные операции также диктуют необходимость применения аллопластических методик.
Раздел 2.
Т ехника основных опе раций при паховых грыжах *
Герниопластика системой PHS
Хирургический доступ к анатомическим структурам паховой области осуществляется аналогично герниопластике по Lichtenstein и Shouldice.
Вопрос об иссечении грыжевого мешка или его погружении в брюш- ную полость можно решать по-разному, но оригинальная методика пред- полагает сохранение грыжевого мешка. При косой паховой грыже грыже- вой мешок выделяется из семенного канатика, при этом его просвет не вскрывается. В случае повреждения грыжевого мешка по окончании его выделения дефект необходимо ушить. Грыжевой мешок инвагинируется
в брюшную полость через внутреннее паховое кольцо. Семенной канатик берется на держалку. Авторы методики рекомендуют пересекать у вну- треннего пахового кольца мышцу, поднимающую яичко, но мы считаем это излишним. После этого между поперечной фасцией и париетальной брюшиной необходимо сформировать пространство для размещения заднего (круглого) лепестка системы PHS. Это достигается введением в пред- брюшинное пространство через внутреннее паховое кольцо большого тампона.
Система PHS подготавливается к имплантации. Для этого передний
(овальный) лепесток протеза складывается поперек, затем вдоль и зажима- ется зажимом так, чтобы кончик зажима был обращен к соединяющему лепестки системы цилиндру. Задний лепесток остается свободным.
19
Рис.12. Проленовая герниосистема подготовлена к установке.
Из предбрюшинного пространства извлекается тампон. В предбрюшин- ное пространство через внутреннее паховое кольцо вводится указательный палец.С помощью зажима вдоль пальца система PHS вводится в предбрю- шинное пространство в направлении кзади и вверх к пупку. Когда весь задний лепесток протеза окажется позади поперечной фасции, зажим, фик- сирующий передний лепесток постепенно извлекается из внутреннего пахо- вого кольца.
Рис.13. Проленовая герниосистема установлена под поперечную фасцию.
Одновременно хирург пальцем расправляет задний лепесток в предбрю- шинном пространстве. Затем передний лепесток системы освобождается из зажима, при этом он должен быть ориентирован так, чтобы длинная его сторона была параллельна паховой связке.
20
|
Рис.14. Расправлена наружная часть проленовой герниосистемы.
Приступают к фиксации переднего лепестка протеза. Он должен, как
и при методике Lichtenstein, наслаиваться на 1-1,5 см на влагалище прямой мышцы живота и лонный бугорок. Фиксация протеза должна производить- ся полипропиленовыми монофиламентными нитями, можно применять отдельные швы. Начинают фиксировать протез от медиального верхнего угла. Фиксация производится последовательно к влагалищу прямой мыш- цы живота, лонному бугорку, связкам Cooper’а и паховой до уровня вну- треннего пахового кольца.
|
Рис.15. Начало фиксации проленовой герниосистемы.
На уровне внутреннего пахового кольца нижний край переднего лепе- стка системы рассекается в направлении соединяющего лепестки цилиндра.
В этот разрез помещается семенной канатик. Полученные в результате раз- реза бранши протеза сшиваются вокруг семенного канатика и фиксируются
к паховой связке. Дополнительными швами латеральная часть лепестка фиксируется к паховой связке.
21
Верхний край переднего лепестка фиксируется 2 — 3 отдельными шва- ми к внутренней косой мышце. При этом необходимо учитывать располо- жение подвздошно-пахового нерва. Латеральная часть переднего лепестка заправляется под апоневроз наружной косой мышцы живота.
|
Рис.16. Окончательный вид фиксированной проленовой герниосистемы.
При прямой паховой грыже, в отличие от методики Lichtenstein, после выделения грыжевого мешка и взятия семенного канатика на держалку необходимо вскрыть поперечную фасцию циркулярно вокруг шейки грыже- вого мешка. Грыжевой мешок не вскрывается, а инвагинируется. В пред- брюшинное пространство, как и при косой паховой грыже, для формирова- ния полости вводится большой тампон. При широких грыжевых воротах поперечная фасция частично ушивается.
Перед имплантацией протеза тампон извлекается и через грыжевые во- рота в предбрюшинное пространство вводится указательный палец. Меди- альнее пальца вводится фиксированный в зажиме протез. Когда задний лепесток окажется введенным за поперечную фасцию, зажим извлекается,
а палец фиксирует и расправляет задний лепесток в предбрюшинном пространстве.
Передний лепесток системы фиксируется как при косой грыже с той разницей, что его рассечение для размещения семенного канатика произво- дится не от нижнего края протеза, а от латерального. Бранши протеза сши- ваются вокруг канатика, фиксируются к паховой связке и заправляются под апоневроз наружной косой мышцы живота. Последний ушивается непре- рывным швом, диаметр формируемого при этом наружного пахового коль- ца значения не имеет.
22
Заключение
Развитие герниологии идет по пути увеличения надежности применяе- мых способов пластики пахового канала при одновременном уменьшении травматичности методик. Хорошо зарекомендовавшие себя способы пла- стики собственными тканями (по Кукуджанову, Shouldice) сохраняют свои позиции при пластике небольших паховых грыж с неполным разрушением задней стенки пахового канала. При значительном поражении задней стенки они вытесняются вариантами пластики «без натяжения» (лапароско- пические методики, по Lichtenstein, системой PHS и др.), которые проде- монстрировали большую эффективность при длительном наблюдении
и позволяют реабилитировать больного в сжатые сроки.
Лапароскопические методики в силу своей сложности, дороговизны
и не всегда достаточной надежности применяются в основном при рецидив- ных и двухсторонних грыжах, а также при выполнении сочетанных лапаро- скопических вмешательств.
Под воздействием экономических и социальных факторов, а также благодаря развитию малоинвазивных технологий, в Европе и России разви- вается амбулаторная герниология. Это существенно удешевляет лечение
и позволяет помочь большему числу больных.
27
Литература
1. Луцевич О.Э., Гордеев С.А., Прохоров Ю.А. Интраперитонеальная лапароскопическая герниопластика. // Материалы научной конференции
«Лапароскопическая хирургия органов брюшной полости». Москва,
20-21 мая 1996. С.48-49.
2. Тимошин А.Д., Юрасов А.В., Шестаков А.Л., Чернооков А.И. Опыт выполнения сочетанных операций с использованием лапароскопической техники. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрок- тологии. 1995.- том 5.- № 3.- С. 230. Приложение № 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели в Санкт-Петербурге, 27 нояб- ря — 2 декабря 1995.
3. Тоскин К.Д., Жебровский В.В. Грыжи живота. // М.- Медицина.-
1983.- С.294.
4. Bendavid R. The Shouldice Repair. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4th ed. 1995.- P.217-227.
5. Corbitt J.D. Laparoscopic Herniorrhaphy: A preperitoneal tension-free ap- proach.// Surg. Endosc. 1993;7:550-555.
6. Fingerhut A. Inquinal hernioplasty by Shouldice: gold standard. Results of randomized prospective traies. // Тезисы III Международного конгресса по но- вым технологиям // Люксембург.- 1995.- Эндохирургия сегодня.- 1995.-
№3.- С.34-35.
7. Gilbert A.I. Pitfalls and complications of inguinal hernia repair. In: Arregui M.E., Nagan R.F., eds. Inguinal Hernia: Advances or Controversies? Oxford, En- gland: Radcliffe Medical Press Ltd., 1994.
8. Gilbert A.I., Graham M.F., Voigt W.J. A bilayer patch device for inguinal hernia repair. // Hernia. 1999;3(3):161-166.
9. Hetzer F.H. et al. Gold standard for inguinal hernia repair: Shouldice or
Lichtenstein? // Hernia. 1999;3(3):117-120.
10. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K., Montllor M.M. // Am. J. Surg. 1989;157:188-193.
11. Lichtenstein I.L., Shulman A.G., Amid P.K. The Tension-Free Repair of Groin Hernias. In: Hernia. / edited by L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contri- butors; foreword by K.Kelly.- 4th ed. 1995.- P.237-249.
12. Nyhus L.M. Herniology 1948-1998: Evolution toward excellence. // Her- nia. 1998;2(1):1-5.
13. Patino J.F. A History of the Treatment of Hernia. In: Hernia. / edited by
L.M.Nyhus, R.E.Condon; with 75 contributors; foreword by K.Kelly.- 4th ed.
1995.- P.3-15.
14. Toy F.K., Smoot R.T. Laparoscopic hernioplasty update. // J. Laparoen- dosc. Surg. 1992;2:197-205.
ДИССЕРТАЦИИ:
А.В.Юрасов (докт.) «Хирургия паховых и послеоперационных грыж передней брюшной стенки» (Москва 2002 г.).
А.А.Бижев (канд.) «Место герниопластики по I.L.Lichtenstein в лечении паховых грыж» (Москва 2002 г.).
28
Российский научный центр хирургии
Российской академии медицинских наук
Дата: 2018-11-18, просмотров: 232.
