Выбрать один правильный ответ
Поможем в ✍️ написании учебной работы
Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

4. Обязательное исследование при появлении диспепсических
симптомов и желтухи:

а. Ультразвуковое исследование печени.

б. Серологические маркеры гепатитов.

в. Биопсия печени.

г. Реакция Вассермана.

238


ОТВЕТЫ

1. г, д. К самостоятельным учреждениям патологоанатоми-ческой службы относятся патологоанатомические бюро и ре­гиональные институты патологии. Они образуются для обслу­живания ЛПУ республики, края, области, города соответству­ющим органом управления здравоохранением и им же финан­сируются. Начальник бюро (директор института патологии), как правило, опытный врач-патологоанатом, несет полную от­ветственность за обеспечение необходимых условий для рабо­ты патологоанатомических отделений и других подразделений бюро (института патологии), в том числе укомплектование ме­дицинскими кадрами, материально-техническое оснащение, качество прижизненной и посмертной патологоанатомичес-кой диагностики и экспертизы и т.д.

2. а, б, в, г, д. Деятельность учреждений и подразделений патологоанатомической службы направлена на улучшение ка­чества профилактической и диагностической работы, созда­ние рациональной системы охраны здоровья населения на ос­нове выполнения следующих задач: диагностика заболеваний и патологических процессов на основе морфологических ис­следований биопсийных, операционных материалов, после­дов, а также на материалах патологоанатомических вскрытий умерших с установлением причин и механизмов смерти; экс­пертиза качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений; обеспечение информацией органов управления здравоохранением о структуре заболева­ний и причинах смерти населения по материалам патолого­анатомических исследований; предоставление материалов па­тологоанатомических исследований для обучения врачей и средних медицинских работников.

3. а, в, д. Планируемый объем диагностических морфологи­ческих исследований на ставку врача-патологоанатома в тече­ние года — 200 патологоанатомических вскрытий трупов взрослых или 160 трупов плодов, мертворожденных, новорож­денных, детей или 4000 объектов прижизненной морфологи­ческой диагностики (приказ Минздрава СССР от 23.10.81 г. № 1095).

4. а, в, г, д, е. Многогранные функциональные обязаннос­ти врача-патологоанатома направлены на совершенствование морфологической диагностики заболеваний, патологических процессов на аутопсийных, биопсийных, операционных и акушерских материалах, проведение клинико-патологоанато-мических сопоставлений, в том числе с целью установления совместно с лечащими врачами дефектов клинической диа­гностики и лечения, их причин. Принципам врачебной этики и деонтологии должны следовать врачи любой специализа­ции.

239


5. 1 — б; 2 — е. По материалам аутопсий в настоящее время в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти) наиболее часто регистрируются болезни системы кро­вообращения. Чаще всего это цереброваскулярные болезни — инфаркты и гематомы головного мозга, а также ишемическая болезнь сердца, прежде всего инфаркты миокарда. По матери­алам исследований биоптатов и операционных материалов наиболее часто регистрируются опухолевые и неопухолевые заболевания женской мочеполовой системы.

6. а, б, г. Диагноз в медицине — медицинское заключение о состоянии здоровья, заболевании (травме) обследуемого или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Со­держанием медицинского диагноза может быть заключение об эпидемическом очаге инфекционной болезни.

7. а, б, г, д. Принято выделять 4 основных вида диагноза: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический (заключение об эпидемическом очаге).

8. 1 — а, б, в, г, д, е; 2 — б, в, г. Функции полноценного клинического и патологоанатомического диагнозов многооб­разны и по многим параметрам совпадают, но в то же время каждый из этих видов диагноза имеет и свои специфические функциональные черты. Все перечисленные функции выпол­няет полноценный клинический диагноз, включая научный анализ патоморфоза заболеваний. Патоморфоз — стойкие из­менения клинических и морфологических проявлений болез­ней под влиянием факторов окружающей среды. В заключи­тельном клиническом диагнозе отражаются также причины и механизмы смерти. В патологоанатомическом диагнозе они уточняются, как и проявления патоморфоза. К специфичес­ким функциям клинического диагноза относят его свойство способствовать преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике, а также медицинскому прогнозиро­ванию и реабилитации.

9. а, б, г, д, е. Патологоанатомический диагноз формулиру­ется на основе нозологического и патогенетического принци­пов, соответствия МКБ-10, с учетом клинических, клинико-анатомических и патологоанатомических классификаций вы­явленной нозологической формы (для перевода «диагноза бо­лезни» в «диагноз больного», индивидуализации), он должен быть фактологически и логически обоснован, рубрифициро-ван по принятым схемам в зависимости от генеза болезни и смерти.

10. 1 — б, в; 2 — г; 3 — а. Логические законы противоречия
и исключения третьего требуют последовательности в рассуж­
дениях, устранения противоречивых, взаимоисключающих по­
нятий и оценок. Закон достаточного основания нацеливает
врача в дифференциальной диагностике на выявление специ-

240


фических симптомов и синдромов болезни у пациента, кото­рые нередко имеют скрытый характер, а обнаружение их воз­можно лишь при применении современных параклинических методов. Наконец, определенность и конкретность мышления базируются на знаниях врачом современных представлений об этиологии, патогенезе, клинической картине заболеваний, ис­пользовании им в диагностике международной и других клас­сификаций болезней последнего пересмотра.

11. а, б, в. Нозологические единицы выделяются в Между­народной классификации и номенклатуре болезней прежде всего по канонам классической патологии человека на основе триады признаков: болезнь с установленной этиологией, пато­генезом и/или характерной клинико-морфологической карти­ной. С другой стороны, с учетом социально-экономического ущерба, обусловленного рядом патологических состояний, ранее традиционно трактуемых как осложнения определенных нозологических форм, они по рекомендации ВОЗ включены в перечень нозологических единиц. Социальный запрос нацели­вает на создание государственной системы учета этих эквива­лентов нозологических форм, эффективную профилактику и лечение. К таким тяжелым, распространенным заболеваниям относят, в частности, ишемическую болезнь сердца, церебро-васкулярные болезни, являющиеся по своей сути проявления­ми и осложнениями атеросклероза и гипертонической болез­ни.

12. 1 — а, б, в; 2 — г, д; 3 — г, д. В клиническом диагнозе основное заболевание — это нозологическая единица, имею­щая в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, угрожающие здоровью и жизни пациента, лече­ние этого страдания требует наибольших затрат. Патологоана-томический и заключительный клинический диагнозы при на­личии специфических черт составляются по одинаковым принципам. В этих диагнозах к основному заболеванию отно­сят нозологическую единицу (единицы), которая сама по себе или через свои осложнения вызвала смерть.

13. 1 — а; 2 — б, в, г; 3 — д, е. При монокаузальном генезе болезни и смерти одна болезнь является основной, создавая угрозу здоровью и жизни, а также является причиной смерти пациента. В том случае, если 2 заболевания приводят к смер­ти, используется понятие «комбинированное основное заболе­вание», которое реализуется в трех вариантах: 2 конкурирую­щих, 2 сочетанных либо основное и фоновое заболевания. Утяжелять состояние пациента и приводить к летальному ис­ходу могут 3 нозологические формы и более — основное забо­левание в форме «полипатии», имеющей мультикаузальныи генез. Последняя может быть представлена в двух вариантах: сочетание этиологически и/или патогенетически связанных нозологических форм (семейство болезней) или случайное со-

241


четание нескольких болезней и состояний (ассоциация болез­ней).

14. а, б, в, г. Осложнение основного заболевания — это па­тологический процесс, утяжеляющий течение основного забо­левания и тесно связанный с ним патогенетически, хотя он может иметь и иную этиологию. Этот процесс может также выступать в качестве промежуточной или непосредственной причины смерти. Однако в МКБ-10 эти состояния в конкрет­ных ситуациях не должны трактоваться как первоначальная причина смерти (например, кровоизлияния в головной мозг при артериальной гипертензии).

15. б, в. Конкурирующие заболевания — вариант комбини­рованного основного заболевания, т. е. бикаузального генеза болезни и смерти. Полипатия — термин, используемый для отражения мультикаузальной природы болезни и смерти, т.е. у больного в качестве основного заболевания выставляется 3 и более нозологических единиц.

16. а, в, г, д, е. В клинической практике в роли непосредст­венной причины смерти (ведущего фактора танатогенеза; структурно-функционального повреждения, вызывающего на­рушение гомеостаза и летальный исход) чаще фигурирует главное осложнение основного заболевания, травма, а также само заболевание или травма. Допустимо в качестве непосред­ственной причины смерти выставлять в диагнозе типовые рас­стройства — фибрилляцию сердца, шок, острую почечную не­достаточность и т.д. Однако следует отличать непосредствен­ную причину смерти от тех симптомов и явлений, которые развиваются в атональном и предагональном периоде, сопро­вождают смерть, т. е. от механизма смерти. Механизм смерти (танатогенез) не следует, по рекомендациям ВОЗ, отражать в строках соответствующего пункта «Медицинского свидетель­ства о смерти» и, следовательно, в диагнозе.

17. б. В данной ситуации прогрессирующий легочный ту­беркулез и сахарный диабет образуют бикаузальное, или ком­бинированное, основное заболевание.

18. е. Первоначальная причина смерти (основное заболева­ние) по Международной классификации болезней (МКБ-10) формулируется в данной ситуации как «Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями туберкулеза» — рубрика В 20.0 I класса болезней. В эту же четырехзначную рубрику включается и ВИЧ-инфекция, проявляющаяся другими микобактериозами, прежде всего оппортунистическими, в частности вызванными птичьим типом микобактерий. Таким образом, при иммунном дефиците туберкулез, несмотря на классические признаки, свойственные нозологической форме, трактуется как проявле­ние ВИЧ-инфекции. С другой стороны, с позиций классичес­кой нозологии туберкулез и ВИЧ-инфекция — отдельные но­зологические формы и в описываемой ситуации их можно

242


рассматривать как комбинированное основное заболевание в форме двух конкурирующих болезней или основного (туберку­лез) и фонового (ВИЧ-инфекция). Однако при оформлении диагноза и определении первоначальной причины смерти нужно базироваться на принципах, отраженных в современ­ной Международной классификации болезней (МКБ-10).

19. Ятрогения (синоним: осложнения, патология профилак­тики, диагностики, лечения) — вторая (новая) болезнь (нозо­логическая единица), обусловленная действиями медицинских работников как адекватными, так и неадекватными (ошибоч­ными) при оказании медицинской помощи.

20. 1 — а, д, е; 2 — б, в, г. Патологоанатомические вскры­тия проводятся в случае смерти в стационаре, в том числе в родильном доме, во время или после хирургической операции у онкологических больных при отсутствии гистологической верификации опухоли. Судебно-медицинское вскрытие (экс­пертиза) назначается работником прокуратуры или районного отделения милиции в случаях насильственной смерти или по­дозрении на нее, неустановленной личности умершего, смерти от искусственного аборта, проведенного вне лечебного учреж­дения.

21. а, б, г, д, е. Место ятрогении в структуре диагноза опре­деляется тяжестью и ролью в танатогенезе новой второй бо­лезни и первой нозологической единицы, по поводу которой оказывалась медицинская помощь. В связи с этим ятрогения может располагаться в следующих рубриках: основное, сопут­ствующее, конкурирующее или сочетанное заболевание, а также быть одним из заболеваний в составе полипатии.

22. а, б, в, г, е. В функциональные обязанности лечащего врача при проведении забора материала для прижизненной морфологической диагностики входит обеспечение маркиров­ки объектов исследования (биоптатов, кусочков ткани) с ука­занием их точного количества, при необходимости — фикса­ция материала; заполнение в 2 экземплярах направления на гистологическое исследование (форма № 14/у); контроль за своевременной доставкой материала в патологоанатомическое отделение (бюро).

23. б. При фиксации обеспечивается сохранность структуры ткани и их уплотнение для предупреждения аутолиза. Для этой цели широко применяется 10 % раствор нейтрального формалина.

24. а. Объем фиксирующей жидкости должен в 10—50 раз превышать объем исследуемого материала

25. а, б, в, г, е, ж. В каждом направлении на патоморфоло-гическое исследование в обязательном порядке указываются следующие сведения: год, месяц, число, часы взятия материа­ла, наименование лечебного учреждения, отделения, фами­лия, имя, отчество, возраст и пол больного, а также вид био-

243


псии, число и характер объектов, их маркировка, первичная или вторичная биопсия, развернутый клинический диагноз; описывается клиническая картина заболевания и приводятся результаты лабораторных и инструментальных исследований. В то же время полноценное заключение патологоанатома по соскобу эндометрия базируется не только на анализе его мор­фологических изменений, клинических сведениях, но и на учете характера нарушений менструальной функции, данных акушерского анамнеза, а также вида и длительности примене­ния пациенткой лекарственных препаратов и т.д.

26. 1 — а; 2 — в. Срочные интраоперационные биоптаты исследуются в специальной лаборатории, находящейся вблизи операционного блока. Нормативными документами определе­ны сроки ответа в течение 20—25 мин после доставки биоптата из операционной. Исследование плановых биоптатов, опера­ционных материалов, последов, спонтанно отторгшихся тка­ней с выдачей патологоанатомического заключения проводит­ся в течение 5 сут. При использовании современных техноло­гических приемов этот срок может быть сокращен до 2—3 сут. Однако при наличии в исследуемом материале костной ткани, кальцинатов (необходимость декальцинации) сроки исследо­вания могут быть удлинены, но и в этих случаях они не долж­ны превышать 10 сут.

27. б, в, г. На результаты прижизненного патоморфологи-ческого исследования распространяется положение о врачеб­ной тайне (статья 61 «Врачебная тайна» Основ законодатель­ства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Ре­зультаты изучения биоптатов и операционного материала предоставляются лечащему врачу и заведующему отделением. Другим должностным лицам допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, лишь с согласия пациента или его законного представителя.

28. г. Согласно положению о врачебной тайне (Основы за­конодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан), сведения, составляющие врачебную тайну, исполь­зуются в научных публикациях, учебном процессе лишь с раз­решения пациента или его законного представителя. В ситуа­циях, отраженных в других пунктах, такого разрешения не требуется.

29. б — е — ж — в — и — к — а — г — з — д. Технологичес­кая цепочка исследования материалов, присланных в патоло-гоанатомическое отделение для морфологического исследова­ния, включает следующие этапы: прием и регистрация мате­риала, макроскопическое описание и вырезка, фиксация (до-фиксация) в 10 % растворе нейтрального формалина, обезво­живание и заливка кусочков ткани, изготовление гистологи­ческих срезов, окрашивание гистологических препаратов и их микроскопическое исследование, оформление патоморфоло-

244


гического диагноза (заключения), выдача заключений по ре­зультатам исследования, хранение архивных материалов (парафиновых блоков, гистологических препаратов).

30. а, б, г, д. По важнейшему разделу работы патологоана­томического отделения — прижизненной морфологической диагностике — обязательно в календарном году ведется сле­дующая медицинская документация: алфавитный журнал (Ф.И.О., возраст пациента, номера объектов исследования) исследований биоптатов, операционных материалов, после­дов; бланки формы № 014/у с отражением результатов при­жизненной патологоанатомической диагностики; журнал ре­гистрации выдачи патологоанатомических заключений; жур­нал контроля качества прижизненной морфологической диа­гностики. Переплетенные (сброшюрованные) в книгу бланки формы № 014/у с результатами патологоанатомического ис­следования заменяют журнал регистрации результатов морфо­логических исследований биоптатов, операционных материа­лов, последов.

31. 1 — б; 2 — в. С учетом цели исследования, способа по­лучения материала для прижизненной морфологической диа­гностики — это инцизионный биоптат. Ответ патологоанато­ма — описательный. В связи с недостаточно полным забором материала для биопсийного исследования при его гистологи­ческом исследовании выявлен лишь общепатологический про­цесс (некроз).

32. 1 — в; 2 — в. С учетом способа получения материала для морфологической диагностики и цели манипуляции — это эн­доскопическая (щипковая) биопсия. Патологоанатомический диагноз в данном случае является окончательным, так как ус­тановлена нозологическая форма и представлена ее интрано-зологическая характеристика.

33. а, д, е. Приказом Минздрава РФ от 09.04.98 г. № 82 не допускается отмена патологоанатомического вскрытия трупов взрослых в перечисленных ситуациях, а также при невозмож­ности установления первоначальной или непосредственной причины смерти, при подозрении на передозировку или не­переносимость лекарств или диагностических препаратов, при смерти от инфекций или подозрении на них, при неблагопри­ятном исходе заболеваний, связанных с последствиями эколо­гических катастроф. Однако вскрытие проводится при согла­сии членов семьи, близких родственников и законного пред­ставителя умершего. Наличие волеизъявления самого умерше­го, сделанного при жизни, письменное заявление членов семьи, законного представителя умершего о несогласии на секцию трупа по религиозным, национальным мотивам явля­ется основанием для отмены вскрытия (статья 48 Основ зако­нодательства Российской Федерации об охране здоровья граж­дан).

245


34. а, б, в. Согласно приказу Минздрава РФ от 09.04.94 г. № 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскры­тий», право на разрешение на выдачу тела умершего в стациона­ре без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместите­лю по лечебной работе, а в период его отсутствия — дежурному врачу больницы. На титульном листе истории болезни главный врач (его заместитель, дежурный врач) дает письменное указа­ние об отмене вскрытия с обоснованием причины.

35. а, в, г, д, е. С учетом положений приказа Минздрава РФ от 09.04.94 г. № 82 в перечисленных ситуациях (а, в, г, д, е) проводится обязательное патологоанатомическое вскрытие с оформлением протокола аутопсии и вьщачей «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» или «Медицинского свидетельства о смерти». Абортусы и мертворожденные в сро­ки беременности до 22 нед (их масса тела обычно менее 500 г) вскрываются выборочно в научно-практических целях, в таких случаях не проводится оформление «Медицинского сви­детельства о перинатальной смерти».

36. 1 — а, е; 2 — б, в, г, д, е. Для проведения патологоанато-мического вскрытия трупа умершего в стационаре взрослого человека необходимо представить в патологоанатомическое отделение, бюро (при смерти в предыдущие сутки не позднее 10 ч утра) оформленную в установленном порядке историю болезни. Обязательным является исследование плаценты, до­ставляемой вместе с трупом мертворожденного или умершим новорожденным. При смерти вне стационара (дома) патолого­анатомическое исследование проводится при предоставлении медицинской карты амбулаторного больного, заполненной по установленному порядку, и бланка-направления на пато­логоанатомическое вскрытие установленного образца, подпи­санного руководителем поликлинической службы. При вне­запной смерти вне дома требуется также акт констатации смерти, протокол осмотра трупа и места происшествия для ис­ключения подозрения на насильственную смерть.

37. а, б, в, д. Порядок вскрытия, выбор способа аутопсии должен определяться конечной целью — получением досто­верных сведений о сущности страдания пациента, причине его смерти при исключении ситуаций, ведущих к нарушению тех­ники безопасности, загрязнению окружающей среды, обезоб­раживанию трупа.

38. 1 — в; 2 — г; 3 — д. Методы Вирхова, Шора, Абрикосова существенно различаются подходами к проведению внутрен­него исследования трупа. Так, при предложенном Р. Вирхо-вым способе вскрытия органы трупа извлекаются после их ос­мотра на месте поодиночке. Этот метод может быть применен с целью предотвращения загрязнения окружающей среды при вскрытии трупов умерших от ООН. Значительно чаще в насто­ящее время применяется метод полной эвисцерации, разрабо-

246


танный В. Г. Шором, и способ вскрытия трупов по методу А.И. Абрикосова (извлечение органов в виде трех комплек­сов). Эти методы позволяют изучать патологические измене­ния в соответствии с анатомо-физиологическими системами организма. С методологических позиций способы Абрикосова и Шора, oi ^спечивающие исследование внутренних органов в их взаимосвязи, являются наиболее предпочтительными.

39. 1 — а, в, г, д; 2 — б, г. Анатомо-физиологические осо­бенности и особенности патологических процессов у ново­рожденных требуют изменения стандартной технологии пато-логоанатомических вскрытий. Так, не рекомендуется начинать внутреннее исследование умерших в перинатальном периоде с вскрытия полости черепа, так как в этой ситуации возможны артифициальные кровоизлияния в рыхлое мозговое вещество. При вскрытии полости черепа не следует повреждать серп большого мозга, верхний сагиттальный синус твердой мозго­вой оболочки, необходимо обеспечить возможность осмотра намета мозжечка для исключения проявлений родовой трав­мы. С другой стороны, при разрезах передней брюшной стен­ки для тщательного исследования пупочных сосудов допустим лишь разрез ее с образованием в нижней части стенки тре­угольного лоскута, на внутренней поверхности которого хоро­шо видны пупочные артерии и вена. При вскрытии трупов взрослых применяют прямой срединный разрез покровов тела от подбородка до лобкового симфиза, обходя зону пупка слева, что обеспечивает хороший осмотр внутренних органов. При вскрытии полости черепа применяют циркулярный рас­пил костей и отделяют крышу черепа от твердой мозговой оболочки.

40. б — в — ж — д — а — г — е — з. При проведении пробы на воздушную эмболию нельзя допускать попадания воздуха в венозные сосуды трупа (артифициальная воздушная эмболия). В связи с этим вскрытие начинают с грудной клетки (но не со вскрытия полости черепа), в период подготовки к проведению пробы не допускают повреждения крупных сосудов шеи.

41. а, б, г. Патологоанатом при вскрытии трупа умершего от ООН или в случаях с подозрением на эти заболевания исходит из трех основных задач. Во-первых, применяет все меры для предотвращения распространения инфекции, во-вторых, вы­полняет мероприятия по предотвращению заражения меди­цинского персонала, в-третьих, использует весь арсенал мор­фологических и иных методов исследования, включая микро­биологические и иммунологические, для верификации диа­гноза и установления причины смерти пациента.

42. 1 — а, в, д, е; 2 — б, г. Протокол патологоанатомическо-го вскрытия состоит из двух частей: стандартной формы про­токола-карты, установленной Минздравом РФ, и собственно текста протокола. Протокол-карта заполняется в двух экзем-

247


плярах. При этом один экземпляр вместе с текстом протокола вскрытия хранится в архивах патологоанатомического отделе­ния, а второй экземпляр вкладывается в медицинскую доку­ментацию умершего вместе с картой, возвращаемой в ЛПУ, по направлению которого проводилась аутопсия. В разделах про­токола-карты наряду со сведениями, идентифицирующими личность пациента, вписываются клинический, заключитель­ный клинический, патологоанатомический диагнозы, клини-ко-патологоанатомический эпикриз, результаты сличения диагнозов, выписка из истории болезни, карты амбулаторного наблюдения и т.д. Текст протокола патологоанатомического вскрытия включает результаты наружного осмотра трупа, мак­роскопического исследования органов и систем организма. В этой части протокола отражают результаты гистологическо­го, микробиологического, биохимического и других видов ис­следования аутопсийного материала.

43. а, б, в, г, д. Патологоанатом в клинико-патологоанато-мическом эпикризе наряду с обоснованием диагноза по ре­зультатам проведенной аутопсии дает оценку качества клини­ческой диагностики, лечебной помощи и устанавливает при­чины выявленных дефектов. Характер последних, их роль в танатогенезе, причины развития в последующем коллегиально обсуждаются с привлечением специалистов различных профи­лей на комиссии по изучению летальных исходов, лечебно-контрольной комиссии. При патологоанатомической экспер­тизе даются ответы на вопросы о причинах ятрогений и их та­натологической значимости.

44. 1 — б, г; 2 — д, е; 3 — а, в. При государственной реги­страции причин перинатальной смерти установлены следую­щие сроки перинатального периода: с 28 нед беременности (по рекомендации ВОЗ он исчисляется с 22 нед), включает пе­риод родов и заканчивается через 7 полных суток жизни ново­рожденного. В связи с этим «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (форма 106-2/у-98) оформляется толь­ко в тех случаях, когда масса тела мертворожденных и умер­ших в первые 7 дней (168 ч и менее) внеутробной жизни при рождении была равна 1000 г и более, а длина тела — 25 см и более. При смерти взрослых и всех детей в возрасте старше 7 сут (вне зависимости от их морфометрических показателей при рождении) оформляется «Медицинское свидетельство о смерти» — форма 106/у-98. Не оформляется «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» в случаях мертворож-дения плодов с массой 500—999 г и длиной тела менее 25 см, а также при смерти новорожденных с указанными морфометри-ческими параметрами в 1-ю неделю жизни.

45. а, б, в, д, е. Из перечисленных медицинских работников ЛПУ не имеют права на установление причины смерти и оформление «Медицинского свидетельства о смерти» меди-

248


цинские сестры. В системе сельского здравоохранения в опре­деленной ситуации, при отсутствии врача «Медицинское сви­детельство о смерти» может быть оформлено фельдшером.

46. а, б, в, г. Наиболее достоверно причина смерти выявля­ется в ходе аутопсии или судебно-медицинской экспертизы трупа. Курация пациента с применением современных диа­гностических приемов в большинстве случаев при летальном исходе позволяет достаточно определенно сформулировать суждение о причине смерти. В то же время в пункте 16 формы № 106/у-98 «Медицинское свидетельство о смерти» в числе оснований для определения патологических состояний, при­ведших к смерти, указывается и осмотр трупа.

47. а. Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти, в пункте 33 «Свидетельства о перинатальной смерти» может быть вписано только в строку (раздел), обозначенную буквой «а».

48. г. Строчки первой части пункта 18 «Медицинского сви­детельства о смерти» предназначены для записи названия только одной болезни/патологического состояния. В строчке «г» указывается внешняя причина при травмах и отравлениях.

49. Вторая. Во вторую часть пункта 18 могут быть внесены несколько болезней и состояний, не связанных с первоначаль­ной причиной смерти и танатогенезом.

50. б. Установленный нормативными документами срок ре­гистрации «Медицинских свидетельств о смерти» в загсе — не позднее 3 сут с момента наступления смерти или обнаружения трупа.

51. б, в, г. Медицинское свидетельство о рождении не за­полняется в случаях мертворождения плодов с массой тела 1000 г и более и длиной тела 25 см и более. Регистрация смер­ти проводится лишь на основании заполненной формы № 10б-2/у-98 или 103у-98. В остальных перечисленных ситуа­циях в загсе наряду со «Свидетельством о перинатальной смерти» («б») или «Медицинским свидетельством о смерти» («в», «г») представляется «Медицинское свидетельство о рож­дении».

52. 1 — а; 2 — б; 3 — в. В строке «а» «Медицинского свиде­тельства о перинатальной смерти» указывается одно (основ­ное) заболевание ребенка, явившееся причиной смерти. В данном случае — болезнь гиалиновых мембран. Малая масса тела при рождении (недоношенность) заносится на строку «б» — «Другие заболевания или патологические состояния у ребенка (плода)». Следует отметить, что недоношенность не может фигурировать в качестве основного заболевания при смерти в перинатальном периоде. Преждевременные роды с рождением плода с малой массой тела были обусловлены раз­витием у матери гестоза второй половины беременности. В связи с этим «нефропатия средней тяжести» отражается в

249


строчке «в» свидетельства — «Основное заболевание матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод)».

53. г. Острый инфаркт миокарда в приведенной ситуации выступает как нозологическая форма, входящая в группу забо­леваний «ишемическая болезнь сердца». Патологоанатом с этих позиций верно оценил острый инфаркт миокарда как ос­новное заболевание, а фибрилляцию желудочков — как непо­средственную причину смерти. Атеросклероз переводится в рамки фонового заболевания и поэтому отражается лишь в строчках II части пункта 18 «Медицинского свидетельства». Коронарный атеросклероз при смерти от инфаркта миокарда как формы ИБС можно не вносить в разделы пункта 18.

54. д. В понятие «врачебная ошибка» включаются дефекты оказания медицинской помощи (диагностики, лечения, органи­зации медицинской помощи и др.), которые привели или могли привести к ухудшению состояния пациента, явились причиной смерти или могли способствовать смертельному исходу. Реше­ние вопроса о наличии или отсутствии в действиях врача (друго­го медицинского работника) элементов противоправности и ви­новности являются прерогативой юристов. Поэтому юридичес­кие аспекты не могут быть включены в содержание медицин­ского термина «врачебная (медицинская) ошибка».

55. а, б, г, д. В зависимости от этапа и характера професси­ональных действий врача выделяют диагностические, лечеб­но-тактические, организационные ошибки, а также ошибки в ведении медицинской документации, поведении медицинских работников.

56. а, б, в, д. К диагностическим ошибкам относят расхож­дение диагнозов по основному заболеванию, смертельным ос­ложнениям, сопутствующим заболеваниям, запоздалую диа­гностику основного заболевания и его осложнений.

57. а, в, г, д. Расхождение диагнозов по основному заболе­ванию устанавливается, когда нет совпадения по этиологии и локализации процесса, лежащего в основе нозологической формы, приведшей к смерти; если основное заболевание при жизни оценивалось в качестве сопутствующего, при не распо­знавании одной из двух болезней в составе комбинированного основного заболевания или одной из болезней в составе поли-патии (ассоциации, семейства болезней).

58. а, б, г, д. Категория расхождения диагнозов устанавли­вается при расхождении по основному заболеванию, опасному для жизни осложнению, нозологической форме в составе ком­бинированного основного заболевания или полипатии.

59. б. К III категории расхождения диагнозов по основному заболеванию относят ситуации, когда диагностическая ошиб­ка, допущенная в данном лечебном учреждении, привела к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

250


60. 1 — б, в, д; 2 — а, г, е. Субъективные причины врачеб­ных ошибок, в том числе диагностических, обычно обусловле­ны недостаточной квалификацией лечащего врача Эта группа ошибок по источникам и причинам весьма многочисленна: недостаточное клиническое обследование пациента, включая невнимание к анамнезу, неиспользование доступных паракли­нических приемов; неправильная интерпретация клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных иссле­дований; переоценка заключения консультанта; неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки) и т.д. К объективным ошибкам относят те из них, причины которых связаны с невозможностью обследования пациента в связи с тяжестью его состояния или кратковремен­ностью пребывания в стационаре (менее 3 сут, однако в ур-гентных случаях диагноз должен быть установлен незамедли­тельно). В части случаев объективными факторами, привед­шими к дефектам оказания медицинской помощи, являются недостаточная изученность заболевания, его редкость, а также недостаточность диагностической материально-технической базы больницы.

61. а, в, г, д. Согласно существующим должностным ин­струкциям, протокол-карта патологоанатомического вскрытия подписывается врачом-патологоанатомом и заведующим пато-логоанатомическим отделением, причем последним — после всесторонней проверки качества патологоанатомического ис­следования и ведения медицинской документации. Коллеги­альный анализ летального исхода включает проведение клини-ко-анатомических сопоставлений с участием врачей различ­ных специальностей (у секционного стола, на заседаниях КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференциях) и на их основе — принятие согласованного решения о характере и причинах выявленных дефектов оказания медицинской помо­щи.

62. а, б, в, д, е. На современном этапе, согласно методичес­ким рекомендациям, используются показатели, перечислен­ные в вышеуказанных пунктах, для оценки качества оказания медицинской помощи в стационаре.

63. а, б, в, г, д. Количество клинико-анатомических кон­ференций, проведенных в ЛПУ, число разобранных на них случаев летального исхода, качество и эффективность работы конференции — один из важнейших критериев оценки дея­тельности стационара или поликлиники. Поэтому конферен­ции проводятся в рабочее время, а участие в их работе явля­ется обязанностью всех врачей данного лечебного учрежде­ния.

64. 1 — а; 2 — д. С учетом положений медицинской этики и деонтологии разъяснения родственникам умершего (по их тре­бованию) причин и механизмов смерти, предполагаемых де-

251


фектов диагностики и лечения дает только патологоанатом, проведший аутопсию и оформивший «Медицинское свиде­тельство о смерти». На вопросы, касающиеся процедуры оформления документов и похорон, должны отвечать подго­товленные санитары или лаборанты патологоанатомического отделения.

65. а, в, г. Статьями 48 и 53 Основ законодательства Рос­сийской Федерации об охране здоровья граждан предусмотре­но, что члены семьи, родственники, законный представитель умершего могут отказаться (в письменном заявлении руково­дителю ЛПУ) от проведения патологоанатомического вскры­тия трупа по религиозным мотивам, в связи с национальными обычаями. Близкие умершего имеют также право на пригла­шение для участия в проведении вскрытия выбранного ими специалиста, а также на проведение независимой медицин­ской экспертизы.

66. 1. б. Основное заболевание в патологоанатомическом диагнозе — врожденная хламидийная инфекция, подтверж­денная положительной реакцией при иммунофлюоресценции: ватообразный узелковый менингохориоидит на фоне экссуда-тивно-пролиферативного менингита, межуточный панкреатит и эпинефрит. Непосредственная причина смерти — асфиксия новорожденного.

 

2. в, г. Патология последа, обусловившая поражение ново­рожденного — плацентит (экссудативный базальный и парие­тальный децидуит, диссеминированный виллезит); преждевре­менная отслойка нормально расположенной плаценты.

3. г. Расхождение диагнозов по основному заболеванию вто­рой категории (не выявлена нозологическая принадлежность врожденной инфекции).

4. е. Причина расхождения диагнозов — недостаточное кли­ническое обследование больного.

67. 1. г. Основное заболевание в патологоанатомическом
диагнозе — антенатальная гипоксия плода: мацерация и про­
крашивание меконием кожных покровов, частичный аутолиз
и венозное полнокровие внутренних органов, мелкие кровоиз­
лияния в мозговых оболочках и в эпикарде, внутриутробное
опорожнение толстой кишки, аспирация околоплодных вод и
мекониальных масс.

2. г. Непосредственная причина смерти — антенатальная гипоксия.

3. а. Причина хронической фетоплацентарной недостаточ­ности — гнойный флегмонозный плацентит.

4. в. В данной ситуации регистрация смерти в загсе произ­водится только по «Медицинскому свидетельству о перина­тальной смерти».

68. 1. б, в, д. Аденокарцинома ободочной кишки гематоген-
но метастазирует в печень, легкие, почки; возможны также

252


метастазы в надпочечники, головной мозг, кости, щитовид­ную железу.

2. 1 — а, б, д; 2 — в, г. Макроскопически тромбы и тромбо-эмболы имеют червеобразную форму, плотную консистенцию, неровную шероховатую поверхность, при изломе легко разла­мываются и крошатся. Посмертные свертки крови, напротив, имеют эластическую консистенцию и гладкую поверхность. Кроме того, тромб в месте образования всегда прикреплен к стенке сосуда, тогда как посмертные свертки крови всегда лежат свободно в просвете сосуда.

3. б, в, г, д, ж. Источником тромбоэмболии легочного ство­ла и его ветвей являются тромбы, расположенные в венозном отрезке большого круга кровообращения, откуда кровь соби­рается к правым отделам сердца, а также пристеночные тром­бы в камерах правого отдела сердца, откуда они вместе с кро­вью поступают в легочный ствол.

4. б, в, г. В связи с механическим препятствием (опухоль) у больной развилась толсто кишечная непроходимость. Кахек­сия связана с выработкой опухолью особых биологически ак­тивных веществ — катехинов, влияющих на метаболизм. Раз­витие тромбоза глубоких вен голеней может быть связано как с выработкой опухолью тромбогенных факторов, так и с воз­можным наличием у больной хронической сердечно-сосуди­стой недостаточности или варикозного расширения вен (общие и/или местные предрасполагающие к тромбообразова-нию факторы).

69. 1. е. Основное заболевание в патологоанатомическом
диагнозе — синдром дуги аорты (Такаясу) — неспецифичес­
кий аортоартериит: стенозирующе-аневризматический вари­
ант, склеротическая стадия, с поражением дуги и брюшной
части аорты и ее крупных ветвей, артерий каротидного и вер-
тебробазилярного бассейнов и крупных мозговых артерий.

2. а, б, е. Осложнения основного заболевания: ишемичес-кий инфаркт левой теменной доли головного мозга вследствие тромбоза левой средней мозговой артерии; двусторонняя ниж­недолевая, сливная, фибринозно-гнойная пневмония, вызван­ная золотистым стафилококком; отек головного мозга.

3. д. Хронический обструктивный диффузный бронхит яв­ляется сопутствующим заболеванием.

4. в. Развитие у больной комы связано с нарастающим оте­ком головного мозга, приведшим к дислокации головного мозга и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга, что обусловило летальный исход.

70. 1. в. Причина смерти больного — массивное легочное
кровотечение вследствие аррозии сосуда культи бронха.

2. д. Выявлено расхождение диагнозов по сопутствующему заболеванию (хронический пиелонефрит). Причина расхожде-

253


ния — объективные трудности диагностики в связи с тяжес­тью состояния больного.

3. а. Фиброзно-кавернозный (ВК+) туберкулез — высоко­контагиозная форма болезни.

4. а, В, Г? С9 Ж. При фиброзно-кавернозном туберкулезе лег­ких возможно развитие следующих осложнений: прорыв ка­верны в плевральную полость, спонтанный пневмоторакс, хроническое легочное сердце, хроническая легочно-сердечная недостаточность, вторичный амилоидоз.

71. 1. б. Биоптат инцизионный.

2. в. 10 % раствор нейтрального формалина в объеме, в 5— 10 раз превышающем объем фиксируемого материала.

3. б. Окончательный диагноз.

4. в. Нормативные сроки ответа — в пределах 5 сут от мо­мента поступления материала в патологоанатомическое отде­ление.

72. 1. б. Фиброаденома молочной железы.

2. а. Срочная интраоперационная инцизионная биопсия.

3. а. Нормативный срок ответа — 20—25 мин от момента поступления материала для исследования в гистологическую лабораторию.

4. г. Для выявления соединительной ткани в опухоли ис­пользуют пикрофуксин, при этом соединительная ткань окра­шивается в кирпично-красный, а паренхима — в желтый цвет.

73. 1. б, в, г. Биоптат должен быть залит фиксирующим рас­
твором; правильно упакован, для чего помещается во флакон
с герметической крышкой; тщательно промаркирован с указа­
нием фамилии, инициалов больного, отделения больницы.
Эти данные заносятся на бирку, наклеиваемую на флакон с
объектом исследования.

2. а, б. В бланке направления на гистологическое исследо­вание должны быть заполнены следующие графы: паспорт­ные данные больного, в том числе пол и возраст; название отделения, из которого доставлен материал; дата и часы за­бора материала; характер материала (биоптат, операцион­ный) с указанием того, что конкретно посылается на иссле­дование, и число объектов. В графе «клинические данные» указывают важные клинические, анамнестические данные и основные результаты лабораторно-инструментального обсле­дования.

3. б. Ответ патологоанатома является описательным. Дать утвердительный ответ ему не позволил недостаточный забор материала при фиброгастроскопии.

4. в, д. С целью верификации опухоли лечащему врачу целе­сообразно назначить повторную биопсию, а также провести ряд исследований (ультразвуковое исследование печени, рент­генологическое исследование легких и грудной клетки) для выявления возможных метастазов.

254


74. 1. а, в, г. Ответ патологоанатома при исследовании опе­
рационного материала состоит из трех частей: макроскопичес­
кого описания, описания микроскопических изменений и за­
ключения (диагноза).

2. а. С учетом верификации нозологической единицы и ее клинико-морфологической формы дан окончательный диа­гноз.

3. б, г, е. Обязательному морфологическому исследованию подлежат все органы и ткани, удаленные во время хирургичес­ких операций, а также с целью уточнения характера и тяжести поражения и динамики болезни.

4. в. Ответственность за доставку материала в патологоана-томическое отделение несет врач, назначивший данное иссле­дование.

75. 1. в. Для уточнения характера включений в гепатоцитах
замороженные срезы окрашивают Суданом III. В случае жиро­
вой дистрофии липиды окрашиваются в оранжевый цвет.

2. в. Ответ патологоанатома по результатам гистологическо­го исследования биоптата печени носит характер ориентиро­вочного диагноза.

3. а, в, г, д. В «Направлении на гистологическое исследова­ние» не отражены в необходимом объеме сведения о результа­тах клинического и лабораторного обследования пациента. Всегда следует указывать длительность заболевания, данные о биохимических показателях функций печени, результаты се­рологических реакций по верификации вирусных гепатитов, а также названия, длительность применения и дозы лекарствен­ных препаратов.

4. б. При появлении у больного диспепсических симптомов и желтухи в первую очередь определяют серологические мар­керы гепатитов в связи с широкой распространенностью и контагиозностью этой патологии.


Список рекомендуемой литературы

Абрикосов А.И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. — М.: Медгиз, 1948. - 167 с.

Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии.— М.: Медицина, 2002. - 239 с.

Головин Д.И. Техника вскрытия трупов методом полной эвисцера-ции. -Л., 1981. -70с.

Калитеевский П.Ф. Краткое пособие клинического патолога. — М.: Медицина, 1979. — 184 с.

Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагнос­тика патологических процессов. — М.: Медицина, 1993. — 377 с.

Коваленко В.Л., Дрозд Т.Н., Степанов С.А. и др. Биопсийно-секцион-ный курс. — М.: НПО «Медицинская энциклопедия», 1991. — 192 с.

Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). В трех то­мах. - Женева: ВОЗ, 1995.

Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. — М.: Меди­цина, 2001. - 526 с. (т. I); 736 с. (т. II, ч. 1); 680 с. ( т. II, ч. 2).

Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. — М.: Медицина, 1999. — 304 с.

Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. 3-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 176 с.

Gresham G.A., Turner A.F. Post-Mortem Procedures (an Illustrated Text­book). — London: Wolfe Medical Publications, 1979. — 160 p.















































Дата: 2018-11-18, просмотров: 424.