Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
4. Обязательное исследование при появлении диспепсических
симптомов и желтухи:
а. Ультразвуковое исследование печени.
б. Серологические маркеры гепатитов.
в. Биопсия печени.
г. Реакция Вассермана.
238
ОТВЕТЫ
1. г, д. К самостоятельным учреждениям патологоанатоми-ческой службы относятся патологоанатомические бюро и региональные институты патологии. Они образуются для обслуживания ЛПУ республики, края, области, города соответствующим органом управления здравоохранением и им же финансируются. Начальник бюро (директор института патологии), как правило, опытный врач-патологоанатом, несет полную ответственность за обеспечение необходимых условий для работы патологоанатомических отделений и других подразделений бюро (института патологии), в том числе укомплектование медицинскими кадрами, материально-техническое оснащение, качество прижизненной и посмертной патологоанатомичес-кой диагностики и экспертизы и т.д.
2. а, б, в, г, д. Деятельность учреждений и подразделений патологоанатомической службы направлена на улучшение качества профилактической и диагностической работы, создание рациональной системы охраны здоровья населения на основе выполнения следующих задач: диагностика заболеваний и патологических процессов на основе морфологических исследований биопсийных, операционных материалов, последов, а также на материалах патологоанатомических вскрытий умерших с установлением причин и механизмов смерти; экспертиза качества диагностики и лечения на основе клинико-морфологических сопоставлений; обеспечение информацией органов управления здравоохранением о структуре заболеваний и причинах смерти населения по материалам патологоанатомических исследований; предоставление материалов патологоанатомических исследований для обучения врачей и средних медицинских работников.
3. а, в, д. Планируемый объем диагностических морфологических исследований на ставку врача-патологоанатома в течение года — 200 патологоанатомических вскрытий трупов взрослых или 160 трупов плодов, мертворожденных, новорожденных, детей или 4000 объектов прижизненной морфологической диагностики (приказ Минздрава СССР от 23.10.81 г. № 1095).
4. а, в, г, д, е. Многогранные функциональные обязанности врача-патологоанатома направлены на совершенствование морфологической диагностики заболеваний, патологических процессов на аутопсийных, биопсийных, операционных и акушерских материалах, проведение клинико-патологоанато-мических сопоставлений, в том числе с целью установления совместно с лечащими врачами дефектов клинической диагностики и лечения, их причин. Принципам врачебной этики и деонтологии должны следовать врачи любой специализации.
239
5. 1 — б; 2 — е. По материалам аутопсий в настоящее время в качестве основного заболевания (первоначальной причины смерти) наиболее часто регистрируются болезни системы кровообращения. Чаще всего это цереброваскулярные болезни — инфаркты и гематомы головного мозга, а также ишемическая болезнь сердца, прежде всего инфаркты миокарда. По материалам исследований биоптатов и операционных материалов наиболее часто регистрируются опухолевые и неопухолевые заболевания женской мочеполовой системы.
6. а, б, г. Диагноз в медицине — медицинское заключение о состоянии здоровья, заболевании (травме) обследуемого или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием медицинского диагноза может быть заключение об эпидемическом очаге инфекционной болезни.
7. а, б, г, д. Принято выделять 4 основных вида диагноза: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский и эпидемиологический (заключение об эпидемическом очаге).
8. 1 — а, б, в, г, д, е; 2 — б, в, г. Функции полноценного клинического и патологоанатомического диагнозов многообразны и по многим параметрам совпадают, но в то же время каждый из этих видов диагноза имеет и свои специфические функциональные черты. Все перечисленные функции выполняет полноценный клинический диагноз, включая научный анализ патоморфоза заболеваний. Патоморфоз — стойкие изменения клинических и морфологических проявлений болезней под влиянием факторов окружающей среды. В заключительном клиническом диагнозе отражаются также причины и механизмы смерти. В патологоанатомическом диагнозе они уточняются, как и проявления патоморфоза. К специфическим функциям клинического диагноза относят его свойство способствовать преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике, а также медицинскому прогнозированию и реабилитации.
9. а, б, г, д, е. Патологоанатомический диагноз формулируется на основе нозологического и патогенетического принципов, соответствия МКБ-10, с учетом клинических, клинико-анатомических и патологоанатомических классификаций выявленной нозологической формы (для перевода «диагноза болезни» в «диагноз больного», индивидуализации), он должен быть фактологически и логически обоснован, рубрифициро-ван по принятым схемам в зависимости от генеза болезни и смерти.
10. 1 — б, в; 2 — г; 3 — а. Логические законы противоречия
и исключения третьего требуют последовательности в рассуж
дениях, устранения противоречивых, взаимоисключающих по
нятий и оценок. Закон достаточного основания нацеливает
врача в дифференциальной диагностике на выявление специ-
240
фических симптомов и синдромов болезни у пациента, которые нередко имеют скрытый характер, а обнаружение их возможно лишь при применении современных параклинических методов. Наконец, определенность и конкретность мышления базируются на знаниях врачом современных представлений об этиологии, патогенезе, клинической картине заболеваний, использовании им в диагностике международной и других классификаций болезней последнего пересмотра.
11. а, б, в. Нозологические единицы выделяются в Международной классификации и номенклатуре болезней прежде всего по канонам классической патологии человека на основе триады признаков: болезнь с установленной этиологией, патогенезом и/или характерной клинико-морфологической картиной. С другой стороны, с учетом социально-экономического ущерба, обусловленного рядом патологических состояний, ранее традиционно трактуемых как осложнения определенных нозологических форм, они по рекомендации ВОЗ включены в перечень нозологических единиц. Социальный запрос нацеливает на создание государственной системы учета этих эквивалентов нозологических форм, эффективную профилактику и лечение. К таким тяжелым, распространенным заболеваниям относят, в частности, ишемическую болезнь сердца, церебро-васкулярные болезни, являющиеся по своей сути проявлениями и осложнениями атеросклероза и гипертонической болезни.
12. 1 — а, б, в; 2 — г, д; 3 — г, д. В клиническом диагнозе основное заболевание — это нозологическая единица, имеющая в данный момент наиболее выраженные клинические проявления, угрожающие здоровью и жизни пациента, лечение этого страдания требует наибольших затрат. Патологоана-томический и заключительный клинический диагнозы при наличии специфических черт составляются по одинаковым принципам. В этих диагнозах к основному заболеванию относят нозологическую единицу (единицы), которая сама по себе или через свои осложнения вызвала смерть.
13. 1 — а; 2 — б, в, г; 3 — д, е. При монокаузальном генезе болезни и смерти одна болезнь является основной, создавая угрозу здоровью и жизни, а также является причиной смерти пациента. В том случае, если 2 заболевания приводят к смерти, используется понятие «комбинированное основное заболевание», которое реализуется в трех вариантах: 2 конкурирующих, 2 сочетанных либо основное и фоновое заболевания. Утяжелять состояние пациента и приводить к летальному исходу могут 3 нозологические формы и более — основное заболевание в форме «полипатии», имеющей мультикаузальныи генез. Последняя может быть представлена в двух вариантах: сочетание этиологически и/или патогенетически связанных нозологических форм (семейство болезней) или случайное со-
241
четание нескольких болезней и состояний (ассоциация болезней).
14. а, б, в, г. Осложнение основного заболевания — это патологический процесс, утяжеляющий течение основного заболевания и тесно связанный с ним патогенетически, хотя он может иметь и иную этиологию. Этот процесс может также выступать в качестве промежуточной или непосредственной причины смерти. Однако в МКБ-10 эти состояния в конкретных ситуациях не должны трактоваться как первоначальная причина смерти (например, кровоизлияния в головной мозг при артериальной гипертензии).
15. б, в. Конкурирующие заболевания — вариант комбинированного основного заболевания, т. е. бикаузального генеза болезни и смерти. Полипатия — термин, используемый для отражения мультикаузальной природы болезни и смерти, т.е. у больного в качестве основного заболевания выставляется 3 и более нозологических единиц.
16. а, в, г, д, е. В клинической практике в роли непосредственной причины смерти (ведущего фактора танатогенеза; структурно-функционального повреждения, вызывающего нарушение гомеостаза и летальный исход) чаще фигурирует главное осложнение основного заболевания, травма, а также само заболевание или травма. Допустимо в качестве непосредственной причины смерти выставлять в диагнозе типовые расстройства — фибрилляцию сердца, шок, острую почечную недостаточность и т.д. Однако следует отличать непосредственную причину смерти от тех симптомов и явлений, которые развиваются в атональном и предагональном периоде, сопровождают смерть, т. е. от механизма смерти. Механизм смерти (танатогенез) не следует, по рекомендациям ВОЗ, отражать в строках соответствующего пункта «Медицинского свидетельства о смерти» и, следовательно, в диагнозе.
17. б. В данной ситуации прогрессирующий легочный туберкулез и сахарный диабет образуют бикаузальное, или комбинированное, основное заболевание.
18. е. Первоначальная причина смерти (основное заболевание) по Международной классификации болезней (МКБ-10) формулируется в данной ситуации как «Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями туберкулеза» — рубрика В 20.0 I класса болезней. В эту же четырехзначную рубрику включается и ВИЧ-инфекция, проявляющаяся другими микобактериозами, прежде всего оппортунистическими, в частности вызванными птичьим типом микобактерий. Таким образом, при иммунном дефиците туберкулез, несмотря на классические признаки, свойственные нозологической форме, трактуется как проявление ВИЧ-инфекции. С другой стороны, с позиций классической нозологии туберкулез и ВИЧ-инфекция — отдельные нозологические формы и в описываемой ситуации их можно
242
рассматривать как комбинированное основное заболевание в форме двух конкурирующих болезней или основного (туберкулез) и фонового (ВИЧ-инфекция). Однако при оформлении диагноза и определении первоначальной причины смерти нужно базироваться на принципах, отраженных в современной Международной классификации болезней (МКБ-10).
19. Ятрогения (синоним: осложнения, патология профилактики, диагностики, лечения) — вторая (новая) болезнь (нозологическая единица), обусловленная действиями медицинских работников как адекватными, так и неадекватными (ошибочными) при оказании медицинской помощи.
20. 1 — а, д, е; 2 — б, в, г. Патологоанатомические вскрытия проводятся в случае смерти в стационаре, в том числе в родильном доме, во время или после хирургической операции у онкологических больных при отсутствии гистологической верификации опухоли. Судебно-медицинское вскрытие (экспертиза) назначается работником прокуратуры или районного отделения милиции в случаях насильственной смерти или подозрении на нее, неустановленной личности умершего, смерти от искусственного аборта, проведенного вне лечебного учреждения.
21. а, б, г, д, е. Место ятрогении в структуре диагноза определяется тяжестью и ролью в танатогенезе новой второй болезни и первой нозологической единицы, по поводу которой оказывалась медицинская помощь. В связи с этим ятрогения может располагаться в следующих рубриках: основное, сопутствующее, конкурирующее или сочетанное заболевание, а также быть одним из заболеваний в составе полипатии.
22. а, б, в, г, е. В функциональные обязанности лечащего врача при проведении забора материала для прижизненной морфологической диагностики входит обеспечение маркировки объектов исследования (биоптатов, кусочков ткани) с указанием их точного количества, при необходимости — фиксация материала; заполнение в 2 экземплярах направления на гистологическое исследование (форма № 14/у); контроль за своевременной доставкой материала в патологоанатомическое отделение (бюро).
23. б. При фиксации обеспечивается сохранность структуры ткани и их уплотнение для предупреждения аутолиза. Для этой цели широко применяется 10 % раствор нейтрального формалина.
24. а. Объем фиксирующей жидкости должен в 10—50 раз превышать объем исследуемого материала
25. а, б, в, г, е, ж. В каждом направлении на патоморфоло-гическое исследование в обязательном порядке указываются следующие сведения: год, месяц, число, часы взятия материала, наименование лечебного учреждения, отделения, фамилия, имя, отчество, возраст и пол больного, а также вид био-
243
псии, число и характер объектов, их маркировка, первичная или вторичная биопсия, развернутый клинический диагноз; описывается клиническая картина заболевания и приводятся результаты лабораторных и инструментальных исследований. В то же время полноценное заключение патологоанатома по соскобу эндометрия базируется не только на анализе его морфологических изменений, клинических сведениях, но и на учете характера нарушений менструальной функции, данных акушерского анамнеза, а также вида и длительности применения пациенткой лекарственных препаратов и т.д.
26. 1 — а; 2 — в. Срочные интраоперационные биоптаты исследуются в специальной лаборатории, находящейся вблизи операционного блока. Нормативными документами определены сроки ответа в течение 20—25 мин после доставки биоптата из операционной. Исследование плановых биоптатов, операционных материалов, последов, спонтанно отторгшихся тканей с выдачей патологоанатомического заключения проводится в течение 5 сут. При использовании современных технологических приемов этот срок может быть сокращен до 2—3 сут. Однако при наличии в исследуемом материале костной ткани, кальцинатов (необходимость декальцинации) сроки исследования могут быть удлинены, но и в этих случаях они не должны превышать 10 сут.
27. б, в, г. На результаты прижизненного патоморфологи-ческого исследования распространяется положение о врачебной тайне (статья 61 «Врачебная тайна» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан). Результаты изучения биоптатов и операционного материала предоставляются лечащему врачу и заведующему отделением. Другим должностным лицам допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, лишь с согласия пациента или его законного представителя.
28. г. Согласно положению о врачебной тайне (Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан), сведения, составляющие врачебную тайну, используются в научных публикациях, учебном процессе лишь с разрешения пациента или его законного представителя. В ситуациях, отраженных в других пунктах, такого разрешения не требуется.
29. б — е — ж — в — и — к — а — г — з — д. Технологическая цепочка исследования материалов, присланных в патоло-гоанатомическое отделение для морфологического исследования, включает следующие этапы: прием и регистрация материала, макроскопическое описание и вырезка, фиксация (до-фиксация) в 10 % растворе нейтрального формалина, обезвоживание и заливка кусочков ткани, изготовление гистологических срезов, окрашивание гистологических препаратов и их микроскопическое исследование, оформление патоморфоло-
244
гического диагноза (заключения), выдача заключений по результатам исследования, хранение архивных материалов (парафиновых блоков, гистологических препаратов).
30. а, б, г, д. По важнейшему разделу работы патологоанатомического отделения — прижизненной морфологической диагностике — обязательно в календарном году ведется следующая медицинская документация: алфавитный журнал (Ф.И.О., возраст пациента, номера объектов исследования) исследований биоптатов, операционных материалов, последов; бланки формы № 014/у с отражением результатов прижизненной патологоанатомической диагностики; журнал регистрации выдачи патологоанатомических заключений; журнал контроля качества прижизненной морфологической диагностики. Переплетенные (сброшюрованные) в книгу бланки формы № 014/у с результатами патологоанатомического исследования заменяют журнал регистрации результатов морфологических исследований биоптатов, операционных материалов, последов.
31. 1 — б; 2 — в. С учетом цели исследования, способа получения материала для прижизненной морфологической диагностики — это инцизионный биоптат. Ответ патологоанатома — описательный. В связи с недостаточно полным забором материала для биопсийного исследования при его гистологическом исследовании выявлен лишь общепатологический процесс (некроз).
32. 1 — в; 2 — в. С учетом способа получения материала для морфологической диагностики и цели манипуляции — это эндоскопическая (щипковая) биопсия. Патологоанатомический диагноз в данном случае является окончательным, так как установлена нозологическая форма и представлена ее интрано-зологическая характеристика.
33. а, д, е. Приказом Минздрава РФ от 09.04.98 г. № 82 не допускается отмена патологоанатомического вскрытия трупов взрослых в перечисленных ситуациях, а также при невозможности установления первоначальной или непосредственной причины смерти, при подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов, при смерти от инфекций или подозрении на них, при неблагоприятном исходе заболеваний, связанных с последствиями экологических катастроф. Однако вскрытие проводится при согласии членов семьи, близких родственников и законного представителя умершего. Наличие волеизъявления самого умершего, сделанного при жизни, письменное заявление членов семьи, законного представителя умершего о несогласии на секцию трупа по религиозным, национальным мотивам является основанием для отмены вскрытия (статья 48 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан).
245
34. а, б, в. Согласно приказу Минздрава РФ от 09.04.94 г. № 82 «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», право на разрешение на выдачу тела умершего в стационаре без вскрытия принадлежит главному врачу или его заместителю по лечебной работе, а в период его отсутствия — дежурному врачу больницы. На титульном листе истории болезни главный врач (его заместитель, дежурный врач) дает письменное указание об отмене вскрытия с обоснованием причины.
35. а, в, г, д, е. С учетом положений приказа Минздрава РФ от 09.04.94 г. № 82 в перечисленных ситуациях (а, в, г, д, е) проводится обязательное патологоанатомическое вскрытие с оформлением протокола аутопсии и вьщачей «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» или «Медицинского свидетельства о смерти». Абортусы и мертворожденные в сроки беременности до 22 нед (их масса тела обычно менее 500 г) вскрываются выборочно в научно-практических целях, в таких случаях не проводится оформление «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти».
36. 1 — а, е; 2 — б, в, г, д, е. Для проведения патологоанато-мического вскрытия трупа умершего в стационаре взрослого человека необходимо представить в патологоанатомическое отделение, бюро (при смерти в предыдущие сутки не позднее 10 ч утра) оформленную в установленном порядке историю болезни. Обязательным является исследование плаценты, доставляемой вместе с трупом мертворожденного или умершим новорожденным. При смерти вне стационара (дома) патологоанатомическое исследование проводится при предоставлении медицинской карты амбулаторного больного, заполненной по установленному порядку, и бланка-направления на патологоанатомическое вскрытие установленного образца, подписанного руководителем поликлинической службы. При внезапной смерти вне дома требуется также акт констатации смерти, протокол осмотра трупа и места происшествия для исключения подозрения на насильственную смерть.
37. а, б, в, д. Порядок вскрытия, выбор способа аутопсии должен определяться конечной целью — получением достоверных сведений о сущности страдания пациента, причине его смерти при исключении ситуаций, ведущих к нарушению техники безопасности, загрязнению окружающей среды, обезображиванию трупа.
38. 1 — в; 2 — г; 3 — д. Методы Вирхова, Шора, Абрикосова существенно различаются подходами к проведению внутреннего исследования трупа. Так, при предложенном Р. Вирхо-вым способе вскрытия органы трупа извлекаются после их осмотра на месте поодиночке. Этот метод может быть применен с целью предотвращения загрязнения окружающей среды при вскрытии трупов умерших от ООН. Значительно чаще в настоящее время применяется метод полной эвисцерации, разрабо-
246
танный В. Г. Шором, и способ вскрытия трупов по методу А.И. Абрикосова (извлечение органов в виде трех комплексов). Эти методы позволяют изучать патологические изменения в соответствии с анатомо-физиологическими системами организма. С методологических позиций способы Абрикосова и Шора, oi ^спечивающие исследование внутренних органов в их взаимосвязи, являются наиболее предпочтительными.
39. 1 — а, в, г, д; 2 — б, г. Анатомо-физиологические особенности и особенности патологических процессов у новорожденных требуют изменения стандартной технологии пато-логоанатомических вскрытий. Так, не рекомендуется начинать внутреннее исследование умерших в перинатальном периоде с вскрытия полости черепа, так как в этой ситуации возможны артифициальные кровоизлияния в рыхлое мозговое вещество. При вскрытии полости черепа не следует повреждать серп большого мозга, верхний сагиттальный синус твердой мозговой оболочки, необходимо обеспечить возможность осмотра намета мозжечка для исключения проявлений родовой травмы. С другой стороны, при разрезах передней брюшной стенки для тщательного исследования пупочных сосудов допустим лишь разрез ее с образованием в нижней части стенки треугольного лоскута, на внутренней поверхности которого хорошо видны пупочные артерии и вена. При вскрытии трупов взрослых применяют прямой срединный разрез покровов тела от подбородка до лобкового симфиза, обходя зону пупка слева, что обеспечивает хороший осмотр внутренних органов. При вскрытии полости черепа применяют циркулярный распил костей и отделяют крышу черепа от твердой мозговой оболочки.
40. б — в — ж — д — а — г — е — з. При проведении пробы на воздушную эмболию нельзя допускать попадания воздуха в венозные сосуды трупа (артифициальная воздушная эмболия). В связи с этим вскрытие начинают с грудной клетки (но не со вскрытия полости черепа), в период подготовки к проведению пробы не допускают повреждения крупных сосудов шеи.
41. а, б, г. Патологоанатом при вскрытии трупа умершего от ООН или в случаях с подозрением на эти заболевания исходит из трех основных задач. Во-первых, применяет все меры для предотвращения распространения инфекции, во-вторых, выполняет мероприятия по предотвращению заражения медицинского персонала, в-третьих, использует весь арсенал морфологических и иных методов исследования, включая микробиологические и иммунологические, для верификации диагноза и установления причины смерти пациента.
42. 1 — а, в, д, е; 2 — б, г. Протокол патологоанатомическо-го вскрытия состоит из двух частей: стандартной формы протокола-карты, установленной Минздравом РФ, и собственно текста протокола. Протокол-карта заполняется в двух экзем-
247
плярах. При этом один экземпляр вместе с текстом протокола вскрытия хранится в архивах патологоанатомического отделения, а второй экземпляр вкладывается в медицинскую документацию умершего вместе с картой, возвращаемой в ЛПУ, по направлению которого проводилась аутопсия. В разделах протокола-карты наряду со сведениями, идентифицирующими личность пациента, вписываются клинический, заключительный клинический, патологоанатомический диагнозы, клини-ко-патологоанатомический эпикриз, результаты сличения диагнозов, выписка из истории болезни, карты амбулаторного наблюдения и т.д. Текст протокола патологоанатомического вскрытия включает результаты наружного осмотра трупа, макроскопического исследования органов и систем организма. В этой части протокола отражают результаты гистологического, микробиологического, биохимического и других видов исследования аутопсийного материала.
43. а, б, в, г, д. Патологоанатом в клинико-патологоанато-мическом эпикризе наряду с обоснованием диагноза по результатам проведенной аутопсии дает оценку качества клинической диагностики, лечебной помощи и устанавливает причины выявленных дефектов. Характер последних, их роль в танатогенезе, причины развития в последующем коллегиально обсуждаются с привлечением специалистов различных профилей на комиссии по изучению летальных исходов, лечебно-контрольной комиссии. При патологоанатомической экспертизе даются ответы на вопросы о причинах ятрогений и их танатологической значимости.
44. 1 — б, г; 2 — д, е; 3 — а, в. При государственной регистрации причин перинатальной смерти установлены следующие сроки перинатального периода: с 28 нед беременности (по рекомендации ВОЗ он исчисляется с 22 нед), включает период родов и заканчивается через 7 полных суток жизни новорожденного. В связи с этим «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» (форма 106-2/у-98) оформляется только в тех случаях, когда масса тела мертворожденных и умерших в первые 7 дней (168 ч и менее) внеутробной жизни при рождении была равна 1000 г и более, а длина тела — 25 см и более. При смерти взрослых и всех детей в возрасте старше 7 сут (вне зависимости от их морфометрических показателей при рождении) оформляется «Медицинское свидетельство о смерти» — форма 106/у-98. Не оформляется «Медицинское свидетельство о перинатальной смерти» в случаях мертворож-дения плодов с массой 500—999 г и длиной тела менее 25 см, а также при смерти новорожденных с указанными морфометри-ческими параметрами в 1-ю неделю жизни.
45. а, б, в, д, е. Из перечисленных медицинских работников ЛПУ не имеют права на установление причины смерти и оформление «Медицинского свидетельства о смерти» меди-
248
цинские сестры. В системе сельского здравоохранения в определенной ситуации, при отсутствии врача «Медицинское свидетельство о смерти» может быть оформлено фельдшером.
46. а, б, в, г. Наиболее достоверно причина смерти выявляется в ходе аутопсии или судебно-медицинской экспертизы трупа. Курация пациента с применением современных диагностических приемов в большинстве случаев при летальном исходе позволяет достаточно определенно сформулировать суждение о причине смерти. В то же время в пункте 16 формы № 106/у-98 «Медицинское свидетельство о смерти» в числе оснований для определения патологических состояний, приведших к смерти, указывается и осмотр трупа.
47. а. Основное заболевание или патологическое состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти, в пункте 33 «Свидетельства о перинатальной смерти» может быть вписано только в строку (раздел), обозначенную буквой «а».
48. г. Строчки первой части пункта 18 «Медицинского свидетельства о смерти» предназначены для записи названия только одной болезни/патологического состояния. В строчке «г» указывается внешняя причина при травмах и отравлениях.
49. Вторая. Во вторую часть пункта 18 могут быть внесены несколько болезней и состояний, не связанных с первоначальной причиной смерти и танатогенезом.
50. б. Установленный нормативными документами срок регистрации «Медицинских свидетельств о смерти» в загсе — не позднее 3 сут с момента наступления смерти или обнаружения трупа.
51. б, в, г. Медицинское свидетельство о рождении не заполняется в случаях мертворождения плодов с массой тела 1000 г и более и длиной тела 25 см и более. Регистрация смерти проводится лишь на основании заполненной формы № 10б-2/у-98 или 103у-98. В остальных перечисленных ситуациях в загсе наряду со «Свидетельством о перинатальной смерти» («б») или «Медицинским свидетельством о смерти» («в», «г») представляется «Медицинское свидетельство о рождении».
52. 1 — а; 2 — б; 3 — в. В строке «а» «Медицинского свидетельства о перинатальной смерти» указывается одно (основное) заболевание ребенка, явившееся причиной смерти. В данном случае — болезнь гиалиновых мембран. Малая масса тела при рождении (недоношенность) заносится на строку «б» — «Другие заболевания или патологические состояния у ребенка (плода)». Следует отметить, что недоношенность не может фигурировать в качестве основного заболевания при смерти в перинатальном периоде. Преждевременные роды с рождением плода с малой массой тела были обусловлены развитием у матери гестоза второй половины беременности. В связи с этим «нефропатия средней тяжести» отражается в
249
строчке «в» свидетельства — «Основное заболевание матери, оказавшее неблагоприятное влияние на ребенка (плод)».
53. г. Острый инфаркт миокарда в приведенной ситуации выступает как нозологическая форма, входящая в группу заболеваний «ишемическая болезнь сердца». Патологоанатом с этих позиций верно оценил острый инфаркт миокарда как основное заболевание, а фибрилляцию желудочков — как непосредственную причину смерти. Атеросклероз переводится в рамки фонового заболевания и поэтому отражается лишь в строчках II части пункта 18 «Медицинского свидетельства». Коронарный атеросклероз при смерти от инфаркта миокарда как формы ИБС можно не вносить в разделы пункта 18.
54. д. В понятие «врачебная ошибка» включаются дефекты оказания медицинской помощи (диагностики, лечения, организации медицинской помощи и др.), которые привели или могли привести к ухудшению состояния пациента, явились причиной смерти или могли способствовать смертельному исходу. Решение вопроса о наличии или отсутствии в действиях врача (другого медицинского работника) элементов противоправности и виновности являются прерогативой юристов. Поэтому юридические аспекты не могут быть включены в содержание медицинского термина «врачебная (медицинская) ошибка».
55. а, б, г, д. В зависимости от этапа и характера профессиональных действий врача выделяют диагностические, лечебно-тактические, организационные ошибки, а также ошибки в ведении медицинской документации, поведении медицинских работников.
56. а, б, в, д. К диагностическим ошибкам относят расхождение диагнозов по основному заболеванию, смертельным осложнениям, сопутствующим заболеваниям, запоздалую диагностику основного заболевания и его осложнений.
57. а, в, г, д. Расхождение диагнозов по основному заболеванию устанавливается, когда нет совпадения по этиологии и локализации процесса, лежащего в основе нозологической формы, приведшей к смерти; если основное заболевание при жизни оценивалось в качестве сопутствующего, при не распознавании одной из двух болезней в составе комбинированного основного заболевания или одной из болезней в составе поли-патии (ассоциации, семейства болезней).
58. а, б, г, д. Категория расхождения диагнозов устанавливается при расхождении по основному заболеванию, опасному для жизни осложнению, нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания или полипатии.
59. б. К III категории расхождения диагнозов по основному заболеванию относят ситуации, когда диагностическая ошибка, допущенная в данном лечебном учреждении, привела к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.
250
60. 1 — б, в, д; 2 — а, г, е. Субъективные причины врачебных ошибок, в том числе диагностических, обычно обусловлены недостаточной квалификацией лечащего врача Эта группа ошибок по источникам и причинам весьма многочисленна: недостаточное клиническое обследование пациента, включая невнимание к анамнезу, неиспользование доступных параклинических приемов; неправильная интерпретация клинических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований; переоценка заключения консультанта; неправильное оформление и построение клинического диагноза (логические ошибки) и т.д. К объективным ошибкам относят те из них, причины которых связаны с невозможностью обследования пациента в связи с тяжестью его состояния или кратковременностью пребывания в стационаре (менее 3 сут, однако в ур-гентных случаях диагноз должен быть установлен незамедлительно). В части случаев объективными факторами, приведшими к дефектам оказания медицинской помощи, являются недостаточная изученность заболевания, его редкость, а также недостаточность диагностической материально-технической базы больницы.
61. а, в, г, д. Согласно существующим должностным инструкциям, протокол-карта патологоанатомического вскрытия подписывается врачом-патологоанатомом и заведующим пато-логоанатомическим отделением, причем последним — после всесторонней проверки качества патологоанатомического исследования и ведения медицинской документации. Коллегиальный анализ летального исхода включает проведение клини-ко-анатомических сопоставлений с участием врачей различных специальностей (у секционного стола, на заседаниях КИЛИ, ЛКК, клинико-анатомических конференциях) и на их основе — принятие согласованного решения о характере и причинах выявленных дефектов оказания медицинской помощи.
62. а, б, в, д, е. На современном этапе, согласно методическим рекомендациям, используются показатели, перечисленные в вышеуказанных пунктах, для оценки качества оказания медицинской помощи в стационаре.
63. а, б, в, г, д. Количество клинико-анатомических конференций, проведенных в ЛПУ, число разобранных на них случаев летального исхода, качество и эффективность работы конференции — один из важнейших критериев оценки деятельности стационара или поликлиники. Поэтому конференции проводятся в рабочее время, а участие в их работе является обязанностью всех врачей данного лечебного учреждения.
64. 1 — а; 2 — д. С учетом положений медицинской этики и деонтологии разъяснения родственникам умершего (по их требованию) причин и механизмов смерти, предполагаемых де-
251
фектов диагностики и лечения дает только патологоанатом, проведший аутопсию и оформивший «Медицинское свидетельство о смерти». На вопросы, касающиеся процедуры оформления документов и похорон, должны отвечать подготовленные санитары или лаборанты патологоанатомического отделения.
65. а, в, г. Статьями 48 и 53 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан предусмотрено, что члены семьи, родственники, законный представитель умершего могут отказаться (в письменном заявлении руководителю ЛПУ) от проведения патологоанатомического вскрытия трупа по религиозным мотивам, в связи с национальными обычаями. Близкие умершего имеют также право на приглашение для участия в проведении вскрытия выбранного ими специалиста, а также на проведение независимой медицинской экспертизы.
66. 1. б. Основное заболевание в патологоанатомическом диагнозе — врожденная хламидийная инфекция, подтвержденная положительной реакцией при иммунофлюоресценции: ватообразный узелковый менингохориоидит на фоне экссуда-тивно-пролиферативного менингита, межуточный панкреатит и эпинефрит. Непосредственная причина смерти — асфиксия новорожденного.
2. в, г. Патология последа, обусловившая поражение новорожденного — плацентит (экссудативный базальный и париетальный децидуит, диссеминированный виллезит); преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
3. г. Расхождение диагнозов по основному заболеванию второй категории (не выявлена нозологическая принадлежность врожденной инфекции).
4. е. Причина расхождения диагнозов — недостаточное клиническое обследование больного.
67. 1. г. Основное заболевание в патологоанатомическом
диагнозе — антенатальная гипоксия плода: мацерация и про
крашивание меконием кожных покровов, частичный аутолиз
и венозное полнокровие внутренних органов, мелкие кровоиз
лияния в мозговых оболочках и в эпикарде, внутриутробное
опорожнение толстой кишки, аспирация околоплодных вод и
мекониальных масс.
2. г. Непосредственная причина смерти — антенатальная гипоксия.
3. а. Причина хронической фетоплацентарной недостаточности — гнойный флегмонозный плацентит.
4. в. В данной ситуации регистрация смерти в загсе производится только по «Медицинскому свидетельству о перинатальной смерти».
68. 1. б, в, д. Аденокарцинома ободочной кишки гематоген-
но метастазирует в печень, легкие, почки; возможны также
252
метастазы в надпочечники, головной мозг, кости, щитовидную железу.
2. 1 — а, б, д; 2 — в, г. Макроскопически тромбы и тромбо-эмболы имеют червеобразную форму, плотную консистенцию, неровную шероховатую поверхность, при изломе легко разламываются и крошатся. Посмертные свертки крови, напротив, имеют эластическую консистенцию и гладкую поверхность. Кроме того, тромб в месте образования всегда прикреплен к стенке сосуда, тогда как посмертные свертки крови всегда лежат свободно в просвете сосуда.
3. б, в, г, д, ж. Источником тромбоэмболии легочного ствола и его ветвей являются тромбы, расположенные в венозном отрезке большого круга кровообращения, откуда кровь собирается к правым отделам сердца, а также пристеночные тромбы в камерах правого отдела сердца, откуда они вместе с кровью поступают в легочный ствол.
4. б, в, г. В связи с механическим препятствием (опухоль) у больной развилась толсто кишечная непроходимость. Кахексия связана с выработкой опухолью особых биологически активных веществ — катехинов, влияющих на метаболизм. Развитие тромбоза глубоких вен голеней может быть связано как с выработкой опухолью тромбогенных факторов, так и с возможным наличием у больной хронической сердечно-сосудистой недостаточности или варикозного расширения вен (общие и/или местные предрасполагающие к тромбообразова-нию факторы).
69. 1. е. Основное заболевание в патологоанатомическом
диагнозе — синдром дуги аорты (Такаясу) — неспецифичес
кий аортоартериит: стенозирующе-аневризматический вари
ант, склеротическая стадия, с поражением дуги и брюшной
части аорты и ее крупных ветвей, артерий каротидного и вер-
тебробазилярного бассейнов и крупных мозговых артерий.
2. а, б, е. Осложнения основного заболевания: ишемичес-кий инфаркт левой теменной доли головного мозга вследствие тромбоза левой средней мозговой артерии; двусторонняя нижнедолевая, сливная, фибринозно-гнойная пневмония, вызванная золотистым стафилококком; отек головного мозга.
3. д. Хронический обструктивный диффузный бронхит является сопутствующим заболеванием.
4. в. Развитие у больной комы связано с нарастающим отеком головного мозга, приведшим к дислокации головного мозга и вклинению миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие со сдавлением дыхательного и сосудодвигательного центров головного мозга, что обусловило летальный исход.
70. 1. в. Причина смерти больного — массивное легочное
кровотечение вследствие аррозии сосуда культи бронха.
2. д. Выявлено расхождение диагнозов по сопутствующему заболеванию (хронический пиелонефрит). Причина расхожде-
253
ния — объективные трудности диагностики в связи с тяжестью состояния больного.
3. а. Фиброзно-кавернозный (ВК+) туберкулез — высококонтагиозная форма болезни.
4. а, В, Г? С9 Ж. При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких возможно развитие следующих осложнений: прорыв каверны в плевральную полость, спонтанный пневмоторакс, хроническое легочное сердце, хроническая легочно-сердечная недостаточность, вторичный амилоидоз.
71. 1. б. Биоптат инцизионный.
2. в. 10 % раствор нейтрального формалина в объеме, в 5— 10 раз превышающем объем фиксируемого материала.
3. б. Окончательный диагноз.
4. в. Нормативные сроки ответа — в пределах 5 сут от момента поступления материала в патологоанатомическое отделение.
72. 1. б. Фиброаденома молочной железы.
2. а. Срочная интраоперационная инцизионная биопсия.
3. а. Нормативный срок ответа — 20—25 мин от момента поступления материала для исследования в гистологическую лабораторию.
4. г. Для выявления соединительной ткани в опухоли используют пикрофуксин, при этом соединительная ткань окрашивается в кирпично-красный, а паренхима — в желтый цвет.
73. 1. б, в, г. Биоптат должен быть залит фиксирующим рас
твором; правильно упакован, для чего помещается во флакон
с герметической крышкой; тщательно промаркирован с указа
нием фамилии, инициалов больного, отделения больницы.
Эти данные заносятся на бирку, наклеиваемую на флакон с
объектом исследования.
2. а, б. В бланке направления на гистологическое исследование должны быть заполнены следующие графы: паспортные данные больного, в том числе пол и возраст; название отделения, из которого доставлен материал; дата и часы забора материала; характер материала (биоптат, операционный) с указанием того, что конкретно посылается на исследование, и число объектов. В графе «клинические данные» указывают важные клинические, анамнестические данные и основные результаты лабораторно-инструментального обследования.
3. б. Ответ патологоанатома является описательным. Дать утвердительный ответ ему не позволил недостаточный забор материала при фиброгастроскопии.
4. в, д. С целью верификации опухоли лечащему врачу целесообразно назначить повторную биопсию, а также провести ряд исследований (ультразвуковое исследование печени, рентгенологическое исследование легких и грудной клетки) для выявления возможных метастазов.
254
74. 1. а, в, г. Ответ патологоанатома при исследовании опе
рационного материала состоит из трех частей: макроскопичес
кого описания, описания микроскопических изменений и за
ключения (диагноза).
2. а. С учетом верификации нозологической единицы и ее клинико-морфологической формы дан окончательный диагноз.
3. б, г, е. Обязательному морфологическому исследованию подлежат все органы и ткани, удаленные во время хирургических операций, а также с целью уточнения характера и тяжести поражения и динамики болезни.
4. в. Ответственность за доставку материала в патологоана-томическое отделение несет врач, назначивший данное исследование.
75. 1. в. Для уточнения характера включений в гепатоцитах
замороженные срезы окрашивают Суданом III. В случае жиро
вой дистрофии липиды окрашиваются в оранжевый цвет.
2. в. Ответ патологоанатома по результатам гистологического исследования биоптата печени носит характер ориентировочного диагноза.
3. а, в, г, д. В «Направлении на гистологическое исследование» не отражены в необходимом объеме сведения о результатах клинического и лабораторного обследования пациента. Всегда следует указывать длительность заболевания, данные о биохимических показателях функций печени, результаты серологических реакций по верификации вирусных гепатитов, а также названия, длительность применения и дозы лекарственных препаратов.
4. б. При появлении у больного диспепсических симптомов и желтухи в первую очередь определяют серологические маркеры гепатитов в связи с широкой распространенностью и контагиозностью этой патологии.
Список рекомендуемой литературы
Абрикосов А.И. Техника патологоанатомических вскрытий трупов. — М.: Медгиз, 1948. - 167 с.
Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии.— М.: Медицина, 2002. - 239 с.
Головин Д.И. Техника вскрытия трупов методом полной эвисцера-ции. -Л., 1981. -70с.
Калитеевский П.Ф. Краткое пособие клинического патолога. — М.: Медицина, 1979. — 184 с.
Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. — М.: Медицина, 1993. — 377 с.
Коваленко В.Л., Дрозд Т.Н., Степанов С.А. и др. Биопсийно-секцион-ный курс. — М.: НПО «Медицинская энциклопедия», 1991. — 192 с.
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем. Десятый пересмотр (МКБ-10). В трех томах. - Женева: ВОЗ, 1995.
Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия. — М.: Медицина, 2001. - 526 с. (т. I); 736 с. (т. II, ч. 1); 680 с. ( т. II, ч. 2).
Серов В.В. Общепатологические подходы к познанию болезни. — М.: Медицина, 1999. — 304 с.
Хазанов А.Т., Чалисов И.А. Руководство по секционному курсу. 3-е изд. — М.: Медицина, 1984. — 176 с.
Gresham G.A., Turner A.F. Post-Mortem Procedures (an Illustrated Textbook). — London: Wolfe Medical Publications, 1979. — 160 p.
Дата: 2018-11-18, просмотров: 382.