Краткое содержание этапов сестринского процесса:

I этап – сестринское обследование. Опрашивая паци­ента, выясняем субъективные данные (жалобы). Осматри­вая пациента, выделяем характерные объективные данные при нарушении потребности дышать с участием системы органов дыхания; цвет кожных покровов; положение в по­стели; температуру тела, пульс; дыхание:

· одышка в покое, физической нагрузке,

· хрипы, слышимые на расстоянии,

· частота дыхательных движений,

· изменение ритма и глубины дыхания.

II      этап - определение проблем пациента или сестрин­ских диагнозов: необходимо проанализировать результат сестринского обследования. Определить приоритеты направления сестринского ухода.

Настоящие:

· затруднение отхождения мокроты, связанное с нарушением двигательной активности;

· одышка, связанная со скоплением большого количества мокроты из-за кашля сухого, кашля влажного;

· боль в грудной клетке при глубоком дыхании;

· затрудненное дыхание на вдохе;

· затрудненное дыхание на выдохе, связанное с вы­полнением физической нагрузки;

· одышка, связанная с физическим напряжением;

· одышка, связанная с незначительным физическим напряжением;

· одышка, проявляющаяся в состоянии покоя;

• кровохарканье.

Потенциальные:

· высокая степень риска образования спаек в плев­ральной полости;

· высокая степень риска формирования патологичес­кой компенсации дыхания;

· высокая степень риска ухудшения функции сердеч­но-сосудистой системы.

III       этап - планирование сестринского вмешательства

Пример составления индивидуального плана сестринско­го вмешательства.

Сестринский диагноз: умеренные боли, связанные с огра­ничением подвижности грудкой клетки.

Цели: краткосрочная - у пациента уменьшаются боли на 3-й день

долгосрочная - исчезновение боли к моменту выписки из стационара.

Сестринское вмешательство:

исходные положения пациента — сидя, стоя:

1. Динамические физические упражнения на верхний плечевой пояс.

2. Изометрические физические упражнения II варианта из и. п. сидя.

3. Релаксация в физических упражнениях и в отдыхе.

4. Идеомоторные физические упражнения тренирующего характера.

Выполните планирование средств ЛФК с психофизичес­кой тренировкой в соответствии с приоритетными потребнос­тями пациента.

Пример  составления индивидуального плана сестринского вмешательства

Пациентка К., 48 лет, жалуется на резкую одышку, ка­шель с отделением незначительного количества слизистой мокроты, резкую общую слабость. Страдает приступами удушья в течение 4-х лет. Лечилась по поводу приступов в стационаре, приступы купировались.

Объективно: состояние средней тяжести, сознание ясное, кожные покровы бледные, пациентка не может ходить из-за выраженной одышки. Выдох удлинен, слышно шумное дыха­ние. ЧДД — 24 в 1 минуту, пульс — 100 уд. в 1 мин, ритмич­ный, АД — 140/90 мм рт. ст.

Приоритетная сестринская проблема: одышка, связанная с выполнением физической нагрузки (передвижением).

Цель: краткосрочная — пациентка отметит отсутствие одышки на 7-й день

      долгосрочная — к моменту выписки приступы удушья не повторятся,

Планирование сестринского вмешательства:

Обеспечить индивидуальный подбор средств ЛФК с психофизической тренировкой в полупостельном режиме двигательной активности с использованием лечебной гимнастики по схеме № 1.

Реализация плана сестринского вмешательства. Используются:

1. Произвольная экономизация дыхания.

2. Динамические физические упражнения на верхний плечевой пояс со снарядами (гимнастические палки) и без снарядов.

3. Изометрические физические упражнения II варианта из исходного положения сидя.

4. Психопотенцирование.

Оценка эффективности сестринского вмешательства. Пациентка отмечает значительное улучшение состояния. Приступы удушья не повторяются. ЧДД - 20 в 1 мин.

Цель достигнута.