Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — заболевание, обусловленное развитием воспалительных изменений в дистальном отделе пищевода и/или характерных симптомов вследствие регулярно повторяющегося заброса в пищевод желудочного и/или дуоденального содержимого.

Особенностью ГЭРБ — отсутствие зависимости выраженности клинических симптомов (изжоги, боли, регургитации) от тяжести изменений в слизистой оболочке пищевода. Симптомы заболевания не позволяют дифференцировать неэрозивную рефлюксную болезнь от рефлюкс-эзофагита.

Все симптомы можно объединить в две группы: пищеводные (изжога; отрыжка кислым, горьким или пищей; срыгивание; дисфагия; одинофагия; боли за грудиной) и внепищеводные (кашель, приступы удушья, одышка, осиплость или охриплость голоса, сухость в горле, слюнотечение, кариес, признаки анемии).

В клинической картине ведущее место занимает изжога, отрыжка кислым содержимым, возникающая при наклоне вперед и в ночное время. Второе по частоте проявление данного заболевания — загрудинная боль. Реже наблюдают дисфагию, срыгивание и одинофагию (боль при глотании).

Общие рекомендации

Больному рекомендуют определённый образ жизни и диеты.

• Исключить нагрузки, повышающие внутрибрюшное давление: не носить тесную одежду и тугие пояса, корсеты; не поднимать тяжести более 8-10 кг на обе руки; избегать физических нагрузок, связанных с перенапряжением брюшного пресса.

• Избегать обильного приема пищи и не есть на ночь (не позже чем за 3 часа до сна); после приёма пищи избегать наклонов вперед и не ложиться. Ограничить потребление продуктов, снижающих давление нижнего пишеводного сфинктера и оказывающих раздражающее действие на слизистую оболочку пищевода: продуктов, богатых жирами, алкоголя, напитков, содержащих кофеин, цитрусовых, томатов, лука, чеснока, жареных блюд. Не принимать лекарств, вызывающих рефлюкс (седативных средств и транквилизаторов, ингибиторов кальциевых каналов, β-адреноблокаторов, теофиллина, простагландинов, нитратов).

• Спать с приподнятым изголовьем кровати.

• Отказаться от курения.

• Нормализовать массу тела.

Медикаментозное лечение

Сроки лечения: 4—8 нед при неэрозивной рефлюксной болезни и не менее 8-12 нед при рефлюкс-эзофагите с последующей поддерживающей терапией в течение 6-12 мес. Медикаментозная терапия включает назначение прокинетиков, антацидов и антисекреторных средств.

Прокинетики. Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают перистальтику пищевода, улучшают пищеводный клиренс, Назначают домперидон, метоклопрамид по 10 мг 3—4 раза в день за 30 мин до еды..

Антацидные и антисекреторные препараты. Цель ангисекреторной терапии — уменьшить повреждающее действие кислого желудочного содержимого на слизистую оболочку пищевода при желудочно-пищеводном рефлкжсе. Антациды эффективны при умеренно выраженных и нечастых симптомах. Антациды обладают цитопротективным действием и нейтрализуют соляную кислоту желудочного сока. Наиболее удобная фармацев-тическая форма — гели. Обычно препараты назначают 3 раза в день через 40—60 мин после еды и на ночь.

Блокаторы Н2-рецепторов гистамина. При рефлюкс-яофагите широко применяют ранитидин и фамотидин, которые существенно снижают кислотность забрасываемого желудочного содержимого, что способствует ку-пированию воспалительного и эрозивно-язвенного процесса в слизистой оболочке пищевода.

Ингибиторы протонного насоса. В настоящее время препаратами выбора считают блокаторы Н+,К'-АТФазы (омепразол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол), которые, ингибируя протонный насос, обеспечивают выраженное и продолжительное подавление желудочной секреции соляной кислоты. Эти препараты — самые сильные антисекреторные средства, отличаются особой эффективностью при пептическом эрозивно-язвенном эзофагите, обеспечивая после 4-5 нед лечения рубцевание пораженных участков в 90—96% случаев.

Хирургическое лечение

Вопрос о хирургической коррекции решают в случае длительной и/или малоэффективной медикаментозной терапии, возникновении осложнений (стриктуры пищевода, повторных кровотечений, пищевода Бэрретта). Особенно часто показания к операции возникают при сочетании ГЭРБ с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы.

Пищевод Бэрретта -- приобретённое хроническое метапластическое состояние слизистой оболочки пищевода, при котором многослойный плоский эпителий на отдельных участках замешается однослойным цилиндрическим.

Клиническая картина пищевода Бэрретта не отличается от тиковой при ГЭРБ. В связи с этим необходимо исключение наличия пищевода Бэрретта у любого пациента с длительным анамнезом ГЭРБ (более 5 лет).

Диагностика. При эндоскопическом исследовании цилиндрический эпителий имеет характерный красный цвет и бархатистый вид, что отличает его от расположенного рядом тонкого бледного, с глянцевой поверхностью эпителия пищевода. Для подтверждения диагноза и установления степени дисплазии эпителия проводят биопсию из четырех участков слизистой оболочки пищевода.

Лечение

• При выявлении дисплазии низкой степени назначают высокие (удвоенные) дозы ингибиторов протонного насоса. Через 3 мес проводят повторное гистологическое исследование. При сохранении дисплазии низкой степени продолжают лечение ингибиторами протонного насоса в тех же дозах, выполняя контрольные гистологические исследования через 3 и 6 мес, а затем ежегодно.

• Если выявляют дисплазию высокой степени, назначают ингибиторы

протонного насоса и решают вопрос об эндоскопическом лечении (лазерной деструкции, мультиполярной электрокоагуляции, фотодинамической коагуляции участков метаплазированного эпителия) или хирур-гическом вмешательстве.

Рак пищевода

Клиническая картина. Длительное время заболевание протекает бессимптомно. На поздних стадиях развиваются характерные признаки.

• Прогрессирующая дисфагия.

• Регургитация желудочного содержимого.

• Боли за грудиной.

• Потеря массы тела.

• Охриплость голоса как следствие прорастания опухолью возвратного

нерва.

• Синдром Горнера (птоз, миоз, энофтальм), возникающий при прорастании опухолью симпатического ствола.

• Икота и нарушение экскурсии диафрагмы в результате прорастания

опухолью диафрагмального нерва.

• Мучительный кашель, стридорознос дыхание при прорастании опухолью трахеи и крупных бронхов.

• Пищеводно-трахеальный или пищеводно-бронхиальный свищи, вызывающие кашель при приёме пиши, а также аспирационную пневмонию.,

• Кровотечения из пищевода (прожилки крови в рвотных массах, анемия,

положительная реакция на скрытую кровь в кале); при разрушении опухолью стенки крупного сосуда — массивные кровотечения.

Дифференциальная диагностика. Ее проводят со следующими заболеваниями, характеризующимися симптомами дисфагии:

• пептическими и ожоговыми рубцовыми стриктурами пищевода;

• эзофагоспазмом;

• ахалазией кардии;

• доброкачественными опухолями и дивертикулами пищевода;

• лимфогранулематозом, лимфосаркомой (характеризуются увеличением

шейных и медиастинальных лимфатических узлов);

• патологией средостения: опухолями средостения, аневризмой аорты, за-

грудимным зобом, экссудатом в полости перикарда.

Лечение рака пищевода на ранних стадиях включает унлоскопичсскую резекцию слизистой оболочки с опухолью, лазерную и фотодинамичес-кую деструкцию поверхностной опухоли.

На более поздних стадиях при отсутствии признаков метастазирова-ния показано радикальное оперативное вмешательство -• экстирпация пишевода с лимфаденэктомией и созданием искусственного пищевода из большой кривизны желудка. При невозможности радикальной операции осуществляю-]- паллиативные хирургические вмешательства, направленные на обеспечение питания больного: наложение обходных анастомозов, гастростомию.

Наиболее распространённый вид паллиативного хирургического вмешательства при раке средней и нижней трети пищевода в настоящее время -- эндоскопическая дилатация стеноза или реканализация опухоли. Реканализация может быть лазерной, термической, химической или с использованием стентов.

Химиотерапия при раке пишевода малоэффективна. Обычно применяют комбинацию фторурацила и цисплатина.

Билет 29 Дифференциальная диагностика серонегативных артритов: серонегативные спондилоартриты, ревматоидный артрит, реактивный артрит;

Дифференциальная диагностика

У больных с «классическими» признаками ревматоидного артрита, сепопозитивных по ревматоидному фактору, и особенно на поздних стадиях заболевания, когда развивается характерное поражение суставов, диагнш не представляет трудностей. Основные проблемы в дифференциальном диагностике возникают в дебюте заболевания, особенно при атипичном варианте начала и при отсутствии ревматоидного фактора.

Существует ряд заболеваний, которые могут начинаться с поражении суставов, напоминающего таковое при ревматоидном артрите. К ним относят острые инфекционные заболевания (грипп, краснуха, инфекция, вызванная парвовирусом В19, корь, гепатиты, болезнь Лайма, постстрептококковый артрит), серонегативные спондилоартропатии, микрокристаллические артриты, остеоартроз, ревматическую полимиалгию, системные васкулиты, опухолевый артрит. Поэтому нередко диагноз ревматоидною артрита ставят только в процессе длительного наблюдения.

Без явных клинических признаков ксерофтальмии и ксеростомии синдром. Шёгрена подозревают у больных со следующими симптомами:

• ухудшение общего самочувствия, артралгии или неэрозивный артрит мелких суставов кистей;

• рецидивирующий паротит в анамнезе;

феномен Рейно в сочетании с выраженными {не соответствующими тяжести клинических проявлений) лабораторными нарушениями в виде гипергаммаглобулинемии, очень высоких титров ревматоидного фактора. Этим больным необходимо специальное стоматологическое и офтальмологическое обследования для исключения дебюта синдрома Шёгрена

Реактивные артриты — воспалительные заболевания суставов, развивающиеся после определённых инфекций (чаще всего мочеполовых путей и ЖКТ), а также на фоне воспалительных заболеваний кишечника. Характерная особенность реактивных артритов — асимметричный воспалительный олигоартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, спондилит, энтезопатии, тендинит, тендосиновит, остеит, поражение слизистых оболочек. Сочетание артрита с уретритом и конъюнктивитом получило название синдром Рейтера.

При постановке диагноза следует учитывать наличие типичного периферического артрита (ассимстричный моноолигоартрит суставов нижних конечностей), предшествующей инфекции (достоверные клинические признаки диареи или уретрита в течение 4 нед до развития артрита), желательно подтверждённой лабораторными методами. К важным дополнительным признакам относят боли в пятках или другие признаки энтезита, а также дактилит или другие кожно-слизистые проявления. Определённое диагностическое значение может иметь обнаружение НLА-В27, однако его носительство обнаруживают не более чем у 65% больных. В классических случаях диагностика реактивного артрита не представляет особых трудностей. Однако склонность хламидийного воспаления мочеполовых путей к бессимптомному и хроническому течению во многих случаях весьма затрудняет оценку хронологической связи между развитием артрита и предшествующей инфекцией. При дифференциальной диагностике необходимо исключить другие заболивания, протекающие со сходными проявлениями (другие серонегативные спондилоартропатии, септический артрит, лаймоборелиоз).

Билет 29( 2)