·Изолированный вторичный дефект межпредсердной перегородки.

·Оперированные врожденные пороки сердца: дефект межпредсердной перегородки, дефект межжелудочковой перегородки, открытый артериальный проток.

·Аортокоронарное шунтирование в анамнезе.

·Пролапс митрального клапана без митральной регургитации.

·Функциональные или «невинные» сердечные шумы.

·Болезнь Кавасаки в анамнезе без клапанной дисфункции.

·Ревматическая лихорадка в анамнезе без порока сердца.

·Водители ритма и имплантированные дефибрилляторы.

Показания к профилактике ИЭ в зависимости от проводимых манипуляций рекомендованы Американской Ассоциацией

Кардиологов

Профилактика ИЭ показана:

Стоматология:

·Экстракция зубов.

Манипуляции на периодонте.

·Установка имплантатов.

·Вмешательства на корне зуба и др.

Дыхательные пути:

·Тонзиллэктомия и/или аденотомия.

·Операции с нарушением целостности слизистой оболочки.

·Бронхоскопия жестким бронхоскопом.

Желудочно_кишечный тракт*:

·Склеротерапия варикозно расширенных пищеводных вен.

·Дилатация стриктуры пищевода.

·Эндоскопическая ретроградная холангиография при наличии холестаза.

·Операции на желчных путях.

·Операции с нарушением целостности слизистой оболочки кишечника.

Урогенитальный тракт:

·Операции на простате.

·Цистоскопия.

·Дилатация уретры.

Не показана:

Дыхательные пути:

·Интубация трахеи.

·Бронхоскопия гибким бронхоскопом (в том числе с биопсией)**.

Желудочно_кишечный тракт:

·Чреспищеводная эхокардиография**.

·Эндоскопия (в том числе с биопсией)**.

Урогенитальный тракт:

·Чрезвагинальная гистерэктомия**.

·Влагалищное родоразрешение **.

·Кесарево сечение.

При отсутствии урогенитальной инфекции:

·Катетеризация уретры.

·Расширение шейки матки и выскабливание.

·Медицинский аборт.

·Стерилизация.

·Установка или удаление внутриматочных противозачаточных средств.

Прочие:

·Катетеризация сердца, в том числе баллонная ангиопластика.

·Имплантация водителя ритма, дефибриллятора и эндопротеза в коронарные артерии.

·Разрез или биопсия кожи (с предварительной хирургической обработкой).

·Обрезание.

Несмотря на современные достижения в лечении ИЭ,

высокая летальность при этом заболевании (20_45%) определяет его профилактику как задачу первостепенной важности.

Хотя контролируемые исследования, посвященные изучению эффективности антибиотикопрофилактики ИЭ у лиц со структурными дефектами сердца, не проводились, в многочисленных работах показана возможность успешного подавления бактериемии, возникающей при различных медицинских манипуляциях. В то же время при выполнении многих процедур у лиц со структурно измененным сердцем частота развития ИЭ не отличается от таковой в общей популяции. Поэтому при рациональном подходе к профилактике ИЭ подразумевается учет следующих факторов:

·Степень риска развития ИЭ для больного с той или иной фоновой сердечной патологией.

·Степень риска бактериемии при определенных медицинских вмешательствах.

·Возможные нежелательные эффекты антимикробного средства.

·Стоимостные аспекты рекомендуемой профилактической схемы.

В соответствии с рекомендациями, разработанными комитетом экспертов Американской кардиологической ассоциации, антибиотикопрофилактика показана в на и большей степени таким больным, у которых ИЭ не только развивается значительно чаще по сравнению с популяционными данными, но и ассоциируется с высокой летальностью. В данную категорию (группа высокого риска) включены пациенты с сердечными клапанными протезами, ИЭ в анамнезе (даже при отсутствии иной кардиальной патологии), сложными «синими» врожденными пороками сердца и оперированными системными легочными шунтами. В группу умеренного риска входят больные с иной врожденной неоперированной кардиальной патологией, а также приобретенными клапанными пороками сердца (обусловленными, как правило, ревматическими заболеваниями) и гипертрофической кардиомиопатией.

Заслуживает отдельного обсуждения вопрос о пролапсе митрального клапана (ПМК). Последний нередко встречается в клинической практике, особенно у молодых людей, и не всегда является отражением каких-либо структурных или функциональных клапанных нарушений. В частности, преходящий ПМК отмечается при дегидратации и тахикардии. При отсутствии структурных изменений клапанных створок, систолического шума и эхокардиографических признаков митральной регургитации (либо при минимальной степени ее выраженности) риск развития ИЭ у лиц с ПМК не отличается от популяционного. Антибиотикопрофилактика в этих случаях нецелесообразна. Если ПМК сопровождается умеренной (тем более выраженной) митральной регургитацией, последняя способствует возникновению турбулентных токов крови, тем самым повышается вероятность бактериальной адгезии на клапане во время бактериемии. Следовательно, таким больным антибиотикопрофилактика показана. ПМК может быть следствием миксоматозного клапанного перерождения, сопровождающегося утолщением створок; у этих больных риск развития митральной регургитации увеличивается с возрастом.

При миксоматозном перерождении митрального клапана развитие регургитации возможно во время физической нагрузки у лиц любого возраста.

Транзиторная бактериемия может возникать при повседневной активности, например, чистке зубов или пережевывании пищи. Однако антибиотикопрофилактика показана только при определенных вмешательствах, влекущих за собой бактериемию, вызванную потенциальными возбудителями ИЭ.

Наиболее актуальным является вопрос о профилактическом применении антибиотиков в стоматологической практике. Показано, что частота и выраженность бактериемии орального генеза прямо пропорциональны степениинфицированности ротовой полости. Низкий уровень гигиены полости рта, наличие периодонтальных и периапикальных очагов инфекции могут быть причиной бактериемии даже при отсутствии каких_либо манипуляций. Следовательно, больным из групп риска необходим регулярный осмотр стоматолога с проведением гигиенических и лечебных процедур.

Антибиотикопрофилактика показана всем больным групп риска при стоматологических манипуляциях в полости рта, сопровождающихся значительным кровотечением из твердых и мягких тканей, хирургических вмешательствах на периодонте, удалении зубных камней и т.д. При неожиданном развитии кровотечения во время иных стоматологических манипуляций (установка ортодонтических скобок, удаление швов и др.), не требовавших предварительного приема антимикробных средств, как показывают эксперименты на животных, назначение антибиотиков в течение 2 ч после вмешательства также будет эффективным. Применение этих препаратов более чем через 4 ч после процедуры, по всей вероятности, не оказывает профилактического эффекта.

Хирургические вмешательства, при которых нарушается целостность слизистой оболочки дыхательных путей, могут привести к бактериемии и, следовательно, являются показаниями к антибиотикопрофилактике. Применение жесткого бронхоскопа может травмировать слизистую оболочку, в то время как при фибробронхоскопии и эндотрахеальной интубации такие повреждения маловероятны. При большинстве эндоскопических процедур на желудочно-кишечном тракте риск развития ИЭ невелик, поскольку частота бактериемии составляет 2_5%, а идентифицируемые микроорганизмы редко вызывают данное заболевание. Не установлено нарастания частоты бактериемии при выполнении биопсии слизистой оболочки желудка и полипэктомии той же локализации. Однако некоторые манипуляции на пищеварительном тракте ассоциируются с более высокой часто той транзиторной бактериемии. В частности, при дилатации стриктуры пищевода упомянутый показатель достигает 45%, при склеротерапии варикозно расширенных пищеводных вен — 31%. При диагностических и хирургических вмешательствах на желчных путях (особенно при наличии обструктивных процессов), а также операциях с повреждением слизистой кишечника возможно возникновение бактериемии, вызванной микробами, ассоциирующимися с ИЭ. Поэтому при всех упомянутых вмешательствах антибиотикопрофилактика представляется оправданной, особенно в группах высокого риска.

Урогенитальный тракт представляет собой вторые по счету (вслед за ротовой полостью) «входные ворота» для микроорганизмов, являющихся потенциальными возбудителями ИЭ. Установлено, что при трансретральной резекции простаты частота бактериемии составляет 31%, после дилатации уретры и цистоскопии— 21 и 17% соответственно. Следовательно, при выполнении упомянутых вмешательств антибиотикопрофилактика показана больным обеих групп риска. При наличии инфекции мочевыводящих путей частота бактериемии существенно возрастает и после иных манипуляций. В этих ситуациях целесообразно проведение курса антибактериальной терапии, направленной на эрадикацию возбудителя инфекции, до выполнения вмешательства.

Антибиотикопрофилактика наиболее эффективна, если она проводится в периоперационном периоде в дозе, достаточной для обеспечения адекватной концентрации антибиотика в сыворотке крови во время и после вмешательства. При длительной процедуре или наличии инфекционных осложнений может возникнуть необходимость в дополнительном применении антимикробных средств.

В табл. 19 представлены рекомендации по антибиотико профилактике при различных клинических ситуациях. Однако эти схемы не являются стандартами лечения и не заменяют клинического мышления. Врач должен руководствоваться собственным опытом в выборе препарата и определении кратности его применения в зависимости от особенностей случая.

Наиболее частой причиной ИЭ, развивающегося после манипуляций в ротовой полости, дыхательных путях и пищеводе, является Str. viridans. Рекомендуемая стандартная схема профилактики стрептококкового ИЭ — однократный прием амоксициллина (3 г внутрь), который превосходит по биодоступности ампициллин и феноксиметилпенициллин. При этом сывороточная концентрация амоксициллина, в несколько раз превышающая МПК для большинства стрептококков, поддерживается по меньшей мере в течение 6 ч, и повторное применение препарата не требуется.

У больных с аллергией к пенициллинам используют одну из альтернативных схем. Необходимо иметь в виду, что при наличии в анамнезе реакции немедленного типа или системных анафилактических реакций на пенициллин цефалоспорины I поколения применять не следует. Эритромицин не считают средством выбора из-за частых нежелательных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Однако данный препарат можно назначать больным, ранее успешно его переносившим.

ИЭ, развивающийся после вмешательств на желудочно-кишечном тракте и мочеполовых путях, чаще всего ассоциируется с Enterococcus faecalis и значительно реже — с грамотрицательными бактериями. Больным группы высокого риска целесообразно парентеральное введение антибактериальных препаратов, а также их применение даже при тех процедурах, которые обычно не считаются показаниями к применению антибиотикопрофилактики.

В клинической практике возможны ситуации, когда больные из групп риска уже получают антибактериальные препараты (по каким-либо иным показаниям), которые используются для профилактики ИЭ. В подобных случаях целесообразно не увеличивать дозу применяемого препарата, а назначать антибиотик другой группы. Если позволяют обстоятельства, предполагаемую (в частности, стоматологическую) процедуру желательно провести через 9-14 дней после окончания антибиотикотерапии, что дает возможность восстановления обычной микрофлоры полости рта.

Следует особо подчеркнуть, что схема приема антибиотиков, назначаемых с целью профилактики рецидивов острой ревматической лихорадки, не соответствует таковой для предупреждения ИЭ. Кроме того, у этих больных, особенно при длительном пероральном приеме пенициллиновых препаратов, существует высокая вероятность носительства зеленящих стрептококков, являющихся относительно устойчивыми к антибиотикам этой группы. В подобных ситуациях для профилактики ИЭ рекомендуется назначать макролиды (азитромицин, кларитромицин) или клиндамицин.

При хирургических вмешательствах на инфицированных тканях нередко возникает бактериемия, обусловленная возбудителями первичной инфекции. Для профилактики ИЭ у таких больных используют антибиотики с максимальной активностью в отношении вероятных возбудителей.

В частности, при инфекциях мягких тканей, костей или суставов показано назначение антистафилококковых пенициллинов или цефалоспоринов I поколения, а при инфекциях мочевых путей — аминогликозидов, цефалоспоринов III поколения или фторхинолонов.

Учитывая спектр потенциальных возбудителей ИЭ при операциях на открытом сердце (S. aureus, коагулазонегативные стафилококки, дифтероиды), в профилактических целях обычно применяют цефалоспорины I поколения.

Однако большое влияние на выбор препарата оказывают данные по антибиотикорезистентности в конкретном стационаре. При высокой распространенности метициллинрезистентных стафилококков для периоперационной профилактики рекомендуется использовать ванкомицин.

Доза пенициллина, используемая для профилактики ревматизма, недостаточна для предупреждения ИЭ. Учитывая тот факт, что у этих пациентов часто обнаруживаются в полости рта пенициллинустойчивые штаммы стрептококков, они должны получать для профилактики ИЭ в/м пенициллиназарезистентные антибиотики в сочетании с аминогликозидами.