1. Острый септический эндокардит (возникающий как

осложнение сепсиса — хирургического, гинекологического, урологического, криптогенного, а также осложнение инъекций, инвазивных диагностических манипуляций).

2. Подострый септический (инфекционный) эндокардит (обусловлен наличием внутрисердечного или прилежащего к артериальным сосудам инфекционного очага, приводящего к рецидивирующей септицемии, эмболиям).

3. Затяжной септический эндокардит (вызываемый зеленящим стрептококком или близкими ему штаммами, с отсутствием гнойных метастазов, преобладанием иммунопатологических проявлений).

В зависимости от предшествующего состояния клапанного аппарата все ИЭ делят на две группы:

Первичные, возникающие на неизмененных клапанах.

Длительные клинические наблюдения привели к необходимости выделения трех форм проявления бактериального эндокардита. Чаще всего встречается типичная форма, где налицо все клинико-лабораторные признаки. В ряде случаев требуется много усилий, чтобы выявить скрыто протекающий эндокардит, когда те или иные симптомы мало выражены или проявляются после каких-либо провоцирующих процедур (зондирование полостей сердца, операция). Это позволило выделить скрытую форму эндокардита. Наконец, у ряда больных заболевание может протекать совсем атипично, симулируя другие страдания — неврологические, церебральные. В связи с этим выделена атипичная форма бактериального эндокардита.

По характеру течения патологического процесса можно выделить пять вариантов: острое, подострое, рецидивирующее, хроническое и латентное.

Дифференциальный диагноз

Разнообразие формы и вариантов течения, нередкая стертость клинической и лабораторной симптоматики служат источником как гипо_, так и гипердиагностики ИЭ. Спектр нозологических форм, с которыми приходится дифференцировать ИЭ, особенно на ранних стадиях заболевания, чрезвычайно широк. Заболевания, при которых в наибольшей степени возникают дифференциально-диагностические проблемы, следующие:

·Острая ревматическая лихорадка.

·Системная красная волчанка.

·Первичный антифосфолипидный синдром.

·Неспецифический аорто-артериит.

·Узелковый полиартериит.

·Лимфопролиферативные болезни.

·Опухоли.

·Хронический пиелонефрит.

При острой ревматической лихорадке (ОРЛ)в отличие от первичного ИЭ прослеживается хронологическая связь с А-стрептококковой инфекцией глотки (что подтверждается микробиологическими и серологическими исследованиями), полиартрит имеет симметричный и мигрирующий характер, отмечается преимущественное поражение митрального клапана сердца с более медленным формированием порока, высокая подвижность и быстрое обратное развитие клинических и лабораторных симптомов на фоне противовоспалительной терапии. Более сложен процесс дифференциальной диагностики повторной атаки ОРЛ и вторичного ИЭ на фоне приобретенного порока сердца.

Наличие в ближайшем анамнезе медицинских манипуляций, сопровождающихся бактериемией (стоматологических, урогинекологических и др.), ознобы даже при субфебрильной температуре тела, быстрое формирование нового порока сердца (или усугубление уже имеющегося) с преобладанием клапанной регургитации и развитием застойной недостаточности кровообращения, появление петехий на коже и слизистых, увеличение селезенки, высокие лабораторные параметры воспалительной активности, отсутствие эффекта от противовоспалительной терапии — все это заставляет заподозрить наличие вторичного ИЭ еще до получения данных ЭхоКГ и исследования на гемокультуру.

Для установления диагноза системной красной волчанкибольшое значение имеют молодой возраст, женский пол, усиленное выпадение волос, эритема на щеках и над скуловыми дугами, фотосенсибилизация, язвы в полости рта или носа. Наиболее частым симптомом поражения сердца при этом заболевании является перикардит; клапанная патология — эндокардит Либмана_Сакса — развивается значительно позднее и относится к категории признаков высокой активности болезни. Антинуклеарный фактор и антитела к нативной ДНК могут выявляться и при ИЭ, однако повторное обнаружение данных показателей в высоких титрах более характерно для системной красной волчанки.

В процессе обследования больного нередко требуется проведение дифференциальной диагностики ИЭ с поражением сердца в рамках антифосфолипидного синдрома— своеобразного симптомокомплекса, характеризующегося наличием артериальных и/или венозных тромбозов любой локализации, тромбоцитопенией, а также другими разнообразными неврологическими (хорея, судороги, ишемия мозга), кардиологическими (клапанные пороки, инфаркт миокарда), кожными (сетчатое ливедо, язвы голени), почечными (почечная недостаточность, нефрогенная артериальная гипертензия), гематологическими (гемолитическая анемия) расстройствами. У некоторых больных возможно быстрое развитие тяжелой клапанной патологии, обусловленной тромботическими вегетациями, неотличимыми от ИЭ. В подобных ситуациях решающую дифференциально-диагностическую роль играет повторно выделенная гемокультура.

Определенные проблемы могут возникать при дифференциальной диагностике ИЭ и неспецифического аортоартериита (болезни Такаясу),протекающего с формированием аортальной недостаточности, обусловленной дилатацией аорты. Последнему чаще свойственны преходящие парестезии, перемежающаяся хромота у молодых женщин, сосудистые шумы, асимметрия или отсутствие пульса (чаще в зоне локтевой, лучевой и сонной артерий), различия АД на конечностях. Важное значение для верификации диагноза аорто-артериита имеют данные ультразвукового сканирования сосудов и контрастной ангиографии.

Выраженность и стойкость лихорадочного синдрома, особенно в дебюте первичного ИЭ, требует проведения дифференциальной диагностики с узелковым полиартериитом и лимфопролиферативными заболеваниями.При этих нозологических формах не отмечается формирования пороков сердца и положительной гемокультуры, однако в ряде случаев может потребоваться морфологическое подтверждение (соответственно признаки васкулита в биоптате кожно-мышечного лоскута и наличие клеток Березовского-Штернберга в биоптате лимфоузла).

Значительные трудности представляет дифференциальная диагностика ИЭ и хронического пиелонефритав стадии обострения. Так, развитие пиелонефрита с характерной клинической картиной (лихорадка с ознобом, анемия, ускорение СОЭ, иногда — бактериемия) может наводить на мысль о наличии ИЭ с вовлечением в процесс почек. С другой стороны, у больных, длительно страдающих пиелонефритом, возможно развитие ИЭ, вызванного микрофлорой, наиболее часто встречающейся при инфекциях мочевыводящих путей (кишечная палочка, протей, энтерококки и др.).

Осложнения

Сердечные осложнения

·Застойная сердечная недостаточность.

·Пороки клапанов.

·Абсцесс клапанного кольца.

·Абсцесс миокарда.

·Поражение проводящей системы.

·Перикардит.

Внесердечные осложнения

·Инфаркт селезенки.

·Тромбоэмболия легочной артерии.

·Эмболия периферических артерий.

·Микотические аневризмы, часто множественные, могут возникать в любом сосуде.

·Васкулит.

·Эмболия мозговых сосудов, внутричерепное кровоизлияние, инсульт, менингит.

Лечение

До эры антибиотиков летальность при ИЭ составляла 85-100%. Использование антибиотиков в лечении данного заболевания позволило значительно уменьшить данный показатель. При лечении ИЭ необходимо соблюдать следующие основные принципы:

·Раннее начало лечения.

·Применение антибиотиков с учетом чувствительности возбудителя.

·Внутривенное или внутримышечное введение антибиотиков.

·Достаточно высокие дозировки антибиотиков.

·Курс лечения не менее 4-6 недель.

·Применение антибиотиков бактерицидного механизма действия.

·Применение препаратов, обладающих синергическим действием.

Ведущий принцип лечения инфекционного эндокардита (ИЭ) — ранняя, массивная и длительная (не менее 4-6 нед) антибактериальная терапия с учетом чувствительности выделенного возбудителя к антибиотикам. Следует применять антибиотики, оказывающие бактерицидное действие.

Вопрос о назначении эмпирической антибиотикотерапии требует безотлагательного решения, которое зависит от характера течения ИЭ — острый, подострый или неопределенный. Такой подход является важным, поскольку острый ИЭ нуждается в немедленной терапии, в то время как лечение подострого ИЭ может быть отсрочено на 24-48 ч, пока проводится диагностическое обследование и исключаются другие возможные заболевания.

При остром ИЭ терапия должна быть назначена немедленно, так как наиболее вероятным возбудителем является золотистый стафилококк, способный вызывать септический шок, метастатические очаги инфекции и быстрое разрушение сердечных клапанов. Острое течение ИЭ, возникновение или прогрессирование аортальной недостаточности, нахождение больного на хроническом гемодиализе, хирургические вмешательства на сердце и сосудах в анамнезе или употребление внутривенных наркотиков косвенно свидетельствуют об ИЭ, вызванном золотистым стафилококком, грамотрицательной микрофлорой или грибами.

В этом случае антибактериальная химиотерапия проводится как при ИЭ неизвестной этиологии: пенициллинами или цефалоспоринами в сочетании с аминогликозидами с последующей ее коррекцией после получения результатов микробиологического исследования.

Подострый ИЭ также характеризуется тяжелым течением, но лечение может быть отложено на некоторое время, так как возбудителем обычно является низковирулентный комменсал, который редко вызывает септицемию или шок.

Однако тяжелые осложнения могут возникнуть и при подостром ИЭ.

Некоторая отсрочка начала лечения при подостром ИЭ объясняется стремлением получить в течение 2 сут необходимые для этиотропной химиотерапии данные, а немедленное эмпирическое применение антибиотиков значительно снижает вероятность выделения в последующих гемокультурах этиологически значимого микроорганизма.

У пациентов с ИЭ, ранее уже получавших антибиотики, достаточные для подавления бактериемии, но не для излечения, несколько дней перерыва могут привести к выявляемой бактериемии. Если клиническое течение ИЭ представляется нетяжелым, то предполагается маловирулентная инфекция, например зеленящие стрептококки. В этом случае начинают противострептококковую терапию с последующей коррекцией после исследования гемокультур.

Общие принципы ведения ИЭ заключаются в следующем. При остром ИЭ антибиотики должны быть назначены в максимально ранние сроки. Очень важными являются клинический мониторинг с серийными ЭхоКГ-исследованиями и выбором оптимального времени для хирургического вмешательства. Целью операции, если она необходима, является удаление инфицированных и некротических тканей клапанного аппарата путем радикального иссечения и реконструкции сердца.

Антибиотикотерапия ИЭ в начале лечения чаще носит эмпирический характер, особенно при остром ИЭ, где промедление с назначением антибиотиков быстро приводит к развитию осложнений и в конечном итоге к летальному исходу. При подостром течении ИЭ без сердечной недостаточности можно дождаться результатов посевов крови, чтобы назначить оптимальную терапию. В табл. 17 и 18 представлены варианты лечения ИЭ естественных и искусственных клапанов в ожидании результатов посевов крови и при установленной этиологии заболевания.

Длительность лечения основывается на клинических проявлениях. При подостром течении заболевания лечение лучше начинать после получения результатов посевов крови и определения чувствительности микроорганизма.

В случае инфекционного эндокардита, сопровождающегося тяжелым состоянием ребенка, лечение должно быть начато немедленно, после взятия посевов крови, основываясь на эмпирическом опыте. При остром начале заболевания, наличии в анамнезе внутривенных вливаний, поражении неизмененных клапанов сердца возбудителем обычно является золотистый стафилококк. Лечение должно начинаться с использования пенициллиназа устойчивых полусинтетических пенициллинов: метициллин — Methicillinumnatrium (200 мг/кг/сутки, детям старше 12 лет — по 1 г каждые 4_6 ч.); ампициллин — Ampicillinum (100_200 мг/кг/сут.);

оксациллин — Oxacillinum_natrium (200-300 мг/кг в сутки) в сочетании с аминогликозидами.

При подостром течении заболевания, наличии в анамнезе манипуляций в полости рта и желудочо-кишечном тракте возбудителями обычно являются зеленящий стрептококк, энтерококк, большинство штаммов Гр(-) бактерий.

Лечение обычно начинают с применения пенициллина в сочетании с аминогликозидами — гентамицин — Gentamicin (4-6 мг/кг/сутки), бруломицин, амикацин — Amikacin (10-15 мг/кг/сутки), тобромицин — Tobramycin (6-8 мг/кг в сутки).

При послеоперационном инфекционном эндокардите высок риск поражения эпидермальным стафилококком, который, как правило, устойчив к метициллину и нафциллину, поэтому лечение рекомендуют начинать с ванкомицина (Vancomycin — 40 мг/кг/сутки) или цефалоспоринов. Если нет клинического улучшения через несколько дней после начала лечения, необходимо взять повторные посевы крови и провести смену антибиотиков. После получения посевов крови терапия может быть скорригирована.

Для оценки чувствительности микроорганизмов к антибиотикам наиболее часто используют следующие лабораторные тесты:

·минимальная ингибирующая концентрация (МИК)— наименьшая концентрация препарата, прекращающая видимый рост микроорганизма в простом бульоне после инкубации 1824 часа;

·минимальная бактерицидная концентрация (МБК);

·наименьшая концентрация антибиотика, вызывающая гибель микроорганизмов или снижение их на 99,9%.

Изучение инфекционного эндокардита в эксперименте на кроликах показало, что бактерицидный титр плазмы 1:8 соответствует терапевтическому эффекту. Однако у людей титр 1:8 не коррелирует с успехом лечения. У детей обычно эффективны начальные титры 1:64 и более, которые при удачном лечении могут быть уменьшены до 1:32. Большинство зеленящих стрептококков, Strep. pyogenes, Strep. pneumoniae, неэнтерококковые стрептококки гр. D имеют МИК<0,2 мг/мл пенициллина, и поэтому лечение последним бывает эффективно. Резистентные микроорганизмы с МИК>0,2 мг/мл составляют примерно 15-20% зеленящих стрептококков. Микроорганизмы считаются устойчивыми к действию антибиотиков, если МБК выше МИК более чем в восемь раз. Применение неадекватной дозы антибиотиков может приводить к формированию пенициллинрезистентных штаммов. При этом МИК может быть и менее 0,1 мг/мл, но МБК— значительно превышать ее.

В опытах in vitro и в эксперименте на животных показано, что стрептомицин и гентамицин обладают эффектом синергизма с пенициллином и ванкомицином в отношении многих микроорганизмов.

При применении пенициллина у пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным пенициллинчувствите льными штаммами зеленящего стрептококка, не возникает рецидивов после курса лечения более 2-х недель. Однако при внутримышечном применении пенициллина и стрептомицина в течение двух недель у 99% пациентов отмечается выздоровление и эффективность лечения выше или такая же, как при более чем четырехнедельном курсе пенициллина. При этом риск осложнений, вызванных терапией, минимальный. У детей более предпочтительно применение гентамицина, тобромицина, которые обладают меньшим ототоксическим действием.

При энторококковых инфекционных эндокардитах длительное применение одного пенициллина малоэффективно, т.к. большинство штаммов имеют МИК к пенициллину >0,4 мг/мл иМБК> 6,25 мг/мл, что диктует необходимость использования синергического эффекта аминогликозидов.

Предпочтение отдается комбинации пенициллина с гентамицином, так как 20-50% штаммов энтерококков устойчивы к стрептомицину (МИК>2000 мг/мл). Длительность лечения в этих случаях должна быть не менее 4-6 недель.

При инфекционных эндокардитах, вызванных золотистым стафилококком, используются полусинтетические пенициллиназарезистентные пенициллины в течение не менее шести недель. Предпочтение отдается метициллину, нафциллину, ампициллину. Однако встречаются пенициллинчувствительные штаммы золотистого стафилококка (МИК<0,1 мг/мл), в этих случаях возможно назначение пенициллина.

Ванкомицин применяется у пациентов с аллергией к пенициллину, а также в случаях, когда подразумеваются метициллинрезистентные возбудители. Его применение показано у пациентов с инфекционным эндокардитом, вызванным госпитальными штаммами эпидермального стафилококка. Бактерицидный эффект может быть усилен применением гентамицина.