·Системная или легочная эмболизация соответственно обусловлена левосторонней или правосторонней локализацией бактериальных вегетаций.

·Левосторонние симптомы эмболизации проявляются инфарктами или висцеральными кровоизлияниями.

·Эмболы центральной нервной системы обусловливают транзиторные ишемические нарушения кровообращения и инсульты:

поражение ЦНС в виде гемипареза, эпилептических судорог, атаксии, афазии, очаговой неврологической симптоматики, потери чувствительности, изменения психического статуса может сохраняться в течение

длительного времени после выздоровления от ИЭ.

·Поражение глазной артерии может привести к потере зрения.

·Системная тромбоэмболия (митральный и аортальный клапаны) может вызвать окклюзию любой артерии, включая коронарные артерии, аорту, почечные, висцеральные или периферические артерии. Возникает инфаркт или ишемия соответствующего органа.

·Правосторонние вегетации (трикуспидальный клапан и клапан легочной артерии) обусловливают эмболию легочной артерии и инфаркт легких.

·Множественные повторные микроэмболы могут приводить к возникновению легочной гипертензии или легочному сердцу.

·Частота тромбоэмболических осложнений, обнаруживаемых при аутопсии, выше, чем число случаев, выявляемых клинически. Клинические проявления тромбоэмболии определяются у 5-30% пациентов, зависят от места их локализации.

Другие признаки и симптомы

·Застойная сердечная недостаточность возникает у 30% детей, чаще на фоне первичного поражения сердца.

·Неврологическая симптоматика встречается в 20% случаев ИЭ у детей. Часто, внезапное начало заболевания с клинической картины нарушения мозгового кровообращения является первым проявлением ИЭ, что может затруднить постановку диагноза и проведение адекватной терапии.

·Выпотной плеврит.

·Гепатомегалия, причиной которой служит недостаточность кровообращения, токсический гепатит, аутоиммунное поражение печени.

·Поражение почек при ИЭ может быть следствием микроэмболии с последующим развитием микроинфаркта, обнаруживаемого в 56% аутопсий, или результатом гиперкомплементемии при подостром или хроническом течении заболевания с последующим развитием иммунокомплексного гломерулонефрита, возникающего у 10_15% пациентов. Нередко первыми проявлениями ИЭ могут быть симптомы диффузного гломерулонефрита. Мочевой синдром в виде гематурии, протеинурии, цилиндрурии, бактериурии встречается в 25-50% случаев.

Лабораторная диагностика

Посев крови

· Посев крови, по существу, является единственным специфическим методом лабораторной диагностики ИЭ. С одинаковым успехом можно исследовать как венозную, так и артериальную кровь вне зависимости от фазы подъема температуры.

· Посевы крови следует производить в первые сутки после установления диагноза: при подостром ИЭ — 2 и более раз с интервалом 12 часов, при остром ИЭ — 3 и более раз в течение часа.

· При отрицательных результатах первичных посевов проводят 2__ Кровь берут раздельными венопункциями в объеме около 20 мл у взрослых и 5_10 мл — у детей.

·Нельзя исследовать кровь из постоянных сосудистых катетеров ввиду высокого риска контаминации посторонней микрофлорой.

·Многократные посевы крови существенно повышают вероятность выделения гемокультуры и позволяют дифференцировать истинные патогены (при повторном выявлении микроорганизмов того же вида) от случайных контаминантов, наблюдаемых в 41,5% случаев. При этом среди гемокультур коагулазонегативных стафилококков удельный вес контаминантов достигает 81,9%, а среди изолятов зеленящих стрептококков — 49,3%, что связано с применением внутрисосудистых катетеров и других инвазивных вмешательств, а также с использованием высококачественных питательных сред для выделения гемокультур, обеспечивающих рост контаминантов кожи даже после тщательной ее дезинфекции перед венопункцией.

·Высев возбудителя имеет наибольшее значение в постановке диагноза ИЭ. Отрицательные посевы крови встречаются в 10-15% случаев, причем их количество увеличивается до 40% в случаях применения антибактериального лечения до забора крови.

·Идеально, чтобы в первые сутки заболевания было взято 3-5 посевов крови. В пробирку с thioglycollate берут 3-5 мл крови и инкубируют ее в течение не менее 3 недель для выявления медленно растущих микроорганизмов.

·Медленно растущие микроорганизмы, например стрептококки желудочно-кишечного тракта, лучше растут на средах с добавлением пиридоксальфосфата или L-цистеина. Данные микроорганизмы необходимо заподозрить в случаях роста Гр (+) кокков в медленно растущих колониях.

·Отрицательные посевы крови регистрируются в 10-15% случаев ИЭ. Причиной отрицательных посевов крови являются:

-применение антибиотиков до взятия посевов крови;

-ИЭ, вызванные риккетсиями, хламидиями, вирусами;

-ИЭ, вызванные медленно растущими микроорганизмами (candida, haemophilus, brucella) или стрептококками желудочно-кишечного тракта;

-ИЭ, вызванные анаэробными микроорганизмами;

-небактериальный тромботический эндокардит;

-пристеночный (внутрисердечный) эндокардит;

-правосторонний ИЭ;

-грибковый эндокардит;

-неправильно установленные диагнозы.

Несмотря на совершенствование техники культивирования крови, в последнее десятилетие отмечается рост числа культуронегативных ИЭ, что связано, очевидно, с широким применением антибиотиков на достационарном этапе лечения, а также с увеличением числа случаев заболевания вызванных возбудителем небактериальной природы и медленно растущими штаммами микроорганизмов.

Общий анализ крови

·Лейкоцитоз:

-в острых случаях с развитием сепсиса может отмечаться лейкопения.

Ускорение СОЭ регистрируется у 90% больных с ИЭ, коррелирует с гипергаммаглобулинемией, обнаруживаемой при этом заболевании:

-артефактное снижение СОЭ отмечается при сопутствующем поражении почек, застойной сердечной недостаточности, полицитемии, синих ВПС. При адекватной терапии отмечается нормализация данного лабораторного показателя.

·Анемия возникает у 40% больных, чаще при хроническом течении заболевания:

-у детей с синими ВПС нормальные или низкие показатели гемоглобина крови могут быть проявлением ИЭ.