Гангрена легкого уже в начальной стадии характеризуется некрозом боль­шого массива легочной ткани, в зависимости от объема которого (сегменты или доля легкого), вирулентности микрофлоры, общего состояния организ­ма инфекционно-деструктивный процесс может отграничиваться от непора­женных отделов воспалительно-грануляционным «валом» или при отсутствии отграничения и прогрессирования некроза распространяться на все легкое (распространенная гангрена легкого).

Тяж. форма обширной гнойной деструкции легкого.

Клиника. большое кол-во зловонной, пенистой, трехсл. мокроты, имеющей гнойно-кровянистый хар-р., повтор. мучительный ка­шель. В гнойный процесс вовлек. плевра, что приводит к гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. Дых. нед-сть — одышку, бледность кожных покровов, цианоз; значит.зоны укорочения перкут. звука над пора­ж. легким, смен. коробочным звуком над полостью деструк­ции, содерж. воздух и жидкость; влажные хрипов разного калибра.

Рентгено - обширное затемнение, кот. увеличив. с каждым днем . Осложн.: кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плев­ры. Лаб. показатели свид.о наличии тяж. с-ма сист. ответа на восп.: тахикардия, тахипноэ, рез­кое повыш. температуры тела, выраж. дисфункции легких, ССС, печени и почек. Лейкоцитоз 20—30 ■ 109/л, выраж. гипопротеинемия, анемия, наруш. водно-элек­тролитного и КОС. СОЭ 60—70 мм/ч. При посеве крови бактериемия. Фактически речь идет о тяжелом сепсисе. Зона некроза может отграничиться от здо­р. ткани, тогда клиника похожа при абсцессе, переходя в хрон. форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогресс. - срочное хирургич. вмеш-во – единств. спасти жизнь больного. Неоценимую помощь в поста­новке д-за оказыв.: рентгенография и то­мография, КТ, бронхоскопия.

Дифференциальный диагноз надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, с различными видами ограниченных эмпием плевры.

Лечение.комплексное леч.: борьба с инф. антибиотики широкого спектра д-вия, улучшение условий дрени­ров. абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболи­ческих наруш., поддерж. функций ССС и дыхат. сист., печени, почек, повышение сопротивляемости организма. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, При отсутствии данных о чувств-сти антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III пок. (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или II пок. (цефуроксим, цефамандол). тиенам (комбинированный препарат — имипенем/циластатин). Исп. комбинацию цефалоспоринов с гента-мицином, метронидазолом. Антибиотики вводить непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абс­цесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения. Проводить ежеднев­ную бронхоскопию. Ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации со­держимого и введения антибиотиков. Препараты, расшир. бронхи и разжиж. мокроту. Проводить постуральный дренаж, чтобы пре­дотвратить затекание гноя в здоровое легкое . Всем тяжелобольным . интенсивная терапия для восполне­ния водно-электролит­ных и белковых потерь, коррекции кислотно-ос­новного состояния, дез­интоксикации, поддер­жания функции ССС и дыха­т. сист., печени, почек. Полноценное пи­тание больного, богатое белками и витаминами: в сутки не менее 3500—4000 кало­рий - энте-ральное, зондовое и па­рентеральное питание. Перелив. компонентов крови Хирургическое лечение при гангрене J легкого (пневмон- или лобэктомия) Если оно оказыв. безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмеш-во, то выполняют одномоментную или двухмоментную пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дре­наж с помощью троакара (рис. 6.8).

Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьше­нию) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддаю­щейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно реко­мендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.

Резекция при инфекционных деструкциях легких показана: 1) при гангрене легкого, после соответствующей подготовки; 2) при осложнениях острого абсцесса легких (легочное кровотечение, массивное кровохарканье, создающие угрозу для жизни пациента); 3) при хроническом абсцессе легкого. При распространенной гангрене предпочтительно производить пневмон-эктомию.

Деонтология - наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать, что больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании, особенно если ему предстоит хирургическое вмешательство.

Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии:

диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;

родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью;

обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения "больной";

в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней фамильярности;

как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения;

умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;

хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц;

В кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.

Ятрогенное заболевание — это заболевание, вызванное врачом (слово ятрос, по-гречески, значит — врач). Больные люди впечатлительны. Они любят вести разговоры с опытными специалистами о болезнях. Они особенно верят врачам, обслуживающему персоналу. Они жадно слушают все, касающееся их болезни, и часто бывает, что неосторожное, мимоходом брошенное врачом или медицинской сестрой слово или необдуманное выражение устрашающе действует на воображение больного, на его настроение, на психику и вызывает ухудшение основной болезни или даже новое, внушенное заболевание.

Билет 26

1. Профосмотр, как правило, определяют как установление профессиональной пригодности трудящихся по состоянию здоровья. Профосмотр, как и медосмотр, бывает предварительным и периодическим. Цельюпрофосмотраявляется своевременное выявление профзаболеваний иопределениепрофпригодности сотрудников.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – скользящие (аксиальные) – чаще - и параэзофагальные. Первые возникают на фоне ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, характеризуются смещением абдоминальной части пищевода, а затем и кардиальной части желудка через расширенное пишеводное отверстие в средостении. Грыжевой мешок – переходная складка брюшины, втягивающаяся вслед за пищеводом и кардией. Сглаживается угол Гисса. Клиника аксиальных грыж – обусловлена рефлюкс – эзофагитом и его осложнениями. Лечение консервативное. Лечение – диета со щажением, 2-3 часа после еды не ложиться, не носить тугих поясов и корсетов, не работать в наклонном положении, антациды, вяжущие и обволавивающие, обезболиващее и спазмолитики. Хирургическое лечение при тяжелом рефлюкс-эзофагие – фундопликация по Ниссену с крурорафией. Параэзофагальные – при нормальной фиксации кардии через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходит дно желудка или весь желудок, или кишечные петли. Осложняются желудочным кровотечением из-за венозного стаза и ущемления. Операция – частичное зашивание пищеводного отверстия диафрагмы и фиксация дна и тела желудка к брюшной стенке.

3.

Билет 27.