Гангрена легкого уже в начальной стадии характеризуется некрозом большого массива легочной ткани, в зависимости от объема которого (сегменты или доля легкого), вирулентности микрофлоры, общего состояния организма инфекционно-деструктивный процесс может отграничиваться от непораженных отделов воспалительно-грануляционным «валом» или при отсутствии отграничения и прогрессирования некроза распространяться на все легкое (распространенная гангрена легкого).
Тяж. форма обширной гнойной деструкции легкого.
Клиника. большое кол-во зловонной, пенистой, трехсл. мокроты, имеющей гнойно-кровянистый хар-р., повтор. мучительный кашель. В гнойный процесс вовлек. плевра, что приводит к гнилостной эмпиемы или пиопневмоторакса. Дых. нед-сть — одышку, бледность кожных покровов, цианоз; значит.зоны укорочения перкут. звука над пораж. легким, смен. коробочным звуком над полостью деструкции, содерж. воздух и жидкость; влажные хрипов разного калибра.
Рентгено - обширное затемнение, кот. увеличив. с каждым днем . Осложн.: кровохарканья, кровотечения, пиопневмоторакса или эмпиемы плевры. Лаб. показатели свид.о наличии тяж. с-ма сист. ответа на восп.: тахикардия, тахипноэ, резкое повыш. температуры тела, выраж. дисфункции легких, ССС, печени и почек. Лейкоцитоз 20—30 ■ 109/л, выраж. гипопротеинемия, анемия, наруш. водно-электролитного и КОС. СОЭ 60—70 мм/ч. При посеве крови бактериемия. Фактически речь идет о тяжелом сепсисе. Зона некроза может отграничиться от здор. ткани, тогда клиника похожа при абсцессе, переходя в хрон. форму. Если отграничения не происходит, гангрена прогресс. - срочное хирургич. вмеш-во – единств. спасти жизнь больного. Неоценимую помощь в постановке д-за оказыв.: рентгенография и томография, КТ, бронхоскопия.
Дифференциальный диагноз надо проводить с полостной формой рака легкого, каверной при открытом туберкулезе, нагноившейся эхинококковой кистой, с различными видами ограниченных эмпием плевры.
Лечение.комплексное леч.: борьба с инф. антибиотики широкого спектра д-вия, улучшение условий дрениров. абсцесса, устранение белковых, водно-электролитных и метаболических наруш., поддерж. функций ССС и дыхат. сист., печени, почек, повышение сопротивляемости организма. Антибиотикотерапия с учетом чувствительности микрофлоры, При отсутствии данных о чувств-сти антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III пок. (цефотаксим, цефтриаксон-роцефин) или II пок. (цефуроксим, цефамандол). тиенам (комбинированный препарат — имипенем/циластатин). Исп. комбинацию цефалоспоринов с гента-мицином, метронидазолом. Антибиотики вводить непосредственно в бронхиальное дерево в виде аэрозоля или через бронхоскоп в бронх, дренирующий абсцесс, а также в полость абсцесса при его пункции в случае субплеврального расположения. Проводить ежедневную бронхоскопию. Ввести тонкий дренаж для постоянной аспирации содержимого и введения антибиотиков. Препараты, расшир. бронхи и разжиж. мокроту. Проводить постуральный дренаж, чтобы предотвратить затекание гноя в здоровое легкое . Всем тяжелобольным . интенсивная терапия для восполнения водно-электролитных и белковых потерь, коррекции кислотно-основного состояния, дезинтоксикации, поддержания функции ССС и дыхат. сист., печени, почек. Полноценное питание больного, богатое белками и витаминами: в сутки не менее 3500—4000 калорий - энте-ральное, зондовое и парентеральное питание. Перелив. компонентов крови Хирургическое лечение при гангрене J легкого (пневмон- или лобэктомия) Если оно оказыв. безуспешным или болезнь осложнилась эмпиемой плевральной полости, а состояние пациента не позволяет произвести более радикальное вмеш-во, то выполняют одномоментную или двухмоментную пневмотомию по Мональди. В последние годы эти операции производят все реже, так как дренировать абсцесс можно, пунктируя его через грудную стенку, а также введя в полость абсцесса дренаж с помощью троакара (рис. 6.8).
Консервативное лечение бесперспективно при абсцессах диаметром более 6 см, при очень толстой, неспособной к сморщиванию (уменьшению) капсуле абсцесса, при общей интоксикации организма, не поддающейся полноценной комплексной терапии. В этих случаях можно рекомендовать операцию — резекцию доли или сегмента легкого уже в остром периоде.
Резекция при инфекционных деструкциях легких показана: 1) при гангрене легкого, после соответствующей подготовки; 2) при осложнениях острого абсцесса легких (легочное кровотечение, массивное кровохарканье, создающие угрозу для жизни пациента); 3) при хроническом абсцессе легкого. При распространенной гангрене предпочтительно производить пневмон-эктомию.
Деонтология - наука о долге. В медицинской практике деонтология рассматривается как учение о медицинском долге по отношению к больному. Каждый медицинский работник должен знать, что больной, находящийся в хирургическом отделении, нуждается в должном внимании, особенно если ему предстоит хирургическое вмешательство.
Для правильной подготовки больного к операции следует руководствоваться правилами хирургической деонтологии:
диагноз заболевания должен сообщать больному только врач или заведующий отделением в форме, наиболее доступной для больного и понятной ему;
родственников больного нужно ставить в известность о необходимости операции, особенно если она сопряжена со значительным риском и опасностью;
обращение к больному должно быть максимально предупредительным и тактичным: следует обращаться к нему по имени и отчеству, избегая безличного обращения "больной";
в присутствии больных все медицинские работники должны общаться друг с другом без излишней фамильярности;
как правило, у больного, ожидающего операции, восприятие обострено, поэтому следует избегать резких и недоброжелательных высказываний в его присутствии. Больной очень чувствителен к взглядам, жестам, настроению, даже к оттенкам интонации голоса медицинской сестры, поэтому она должна проявлять сочувствие в искренней форме, что вселяет в больного бодрость и уверенность в успехе лечения;
умение, такт, выдержка, терпение и доброжелательность - обязательные качества любой медицинской сестры, фельдшера, поэтому при выполнении различных процедур, особенно при оказании экстренной помощи, особенно в палате в присутствии других больных, медицинская сестра должна действовать спокойно и уверенно, чтобы не вызвать у окружающих тревоги, беспокойства и нервозности;
хранение историй болезни и данных лабораторных, инструментальных исследований должно быть поставлено таким образом, чтобы полностью исключить доступ к ним родственников или случайных лиц;
В кругу родных, знакомых медицинская сестра не имеет права разглашать диагнозы тех больных, которые находятся в отделении, запрещается информировать посторонних лиц об осложнениях или неудачном течении послеоперационного периода.
Ятрогенное заболевание — это заболевание, вызванное врачом (слово ятрос, по-гречески, значит — врач). Больные люди впечатлительны. Они любят вести разговоры с опытными специалистами о болезнях. Они особенно верят врачам, обслуживающему персоналу. Они жадно слушают все, касающееся их болезни, и часто бывает, что неосторожное, мимоходом брошенное врачом или медицинской сестрой слово или необдуманное выражение устрашающе действует на воображение больного, на его настроение, на психику и вызывает ухудшение основной болезни или даже новое, внушенное заболевание.
Билет 26
1. Профосмотр, как правило, определяют как установление профессиональной пригодности трудящихся по состоянию здоровья. Профосмотр, как и медосмотр, бывает предварительным и периодическим. Цельюпрофосмотраявляется своевременное выявление профзаболеваний иопределениепрофпригодности сотрудников.
Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы – скользящие (аксиальные) – чаще - и параэзофагальные. Первые возникают на фоне ослабления пищеводно-диафрагмальной связки, характеризуются смещением абдоминальной части пищевода, а затем и кардиальной части желудка через расширенное пишеводное отверстие в средостении. Грыжевой мешок – переходная складка брюшины, втягивающаяся вслед за пищеводом и кардией. Сглаживается угол Гисса. Клиника аксиальных грыж – обусловлена рефлюкс – эзофагитом и его осложнениями. Лечение консервативное. Лечение – диета со щажением, 2-3 часа после еды не ложиться, не носить тугих поясов и корсетов, не работать в наклонном положении, антациды, вяжущие и обволавивающие, обезболиващее и спазмолитики. Хирургическое лечение при тяжелом рефлюкс-эзофагие – фундопликация по Ниссену с крурорафией. Параэзофагальные – при нормальной фиксации кардии через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы в средостение выходит дно желудка или весь желудок, или кишечные петли. Осложняются желудочным кровотечением из-за венозного стаза и ущемления. Операция – частичное зашивание пищеводного отверстия диафрагмы и фиксация дна и тела желудка к брюшной стенке.
3.
Гемолитическая | Паренхиматозная | Механическая | Коньюгационная | |
Ведущее звено патогенеза | Повышенный гемолиз | Печеночно-клеточная недостаточность | Нарушение желчевыделения | Нарушения конъюгации билирубина в гепатоцитах |
Примерызаболеваний | 1)Наследстывенный микросфероцитоз. 2) Недостаточность глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. 3) Гемолитические анемии. | 1) Вирусные гепатиты. 2) Другие воспалительно-дистрофические заболевания печени. | 1) Пороки развития желчевыводящих путей. 2) Желчекаменная болезнь. 3) Синдром сгущения желчи. | 1) Наследственные ферментопатии: Болезнь Жильбера , Болезнь Криглера-Найяра , Синдром Дубина-Джонса . |
Билирубин в крови | Непрямой | Непрямой и прямой | Прямой | Непрямой |
Клиническая картина | ||||
Ведущие синдромы | 1) Анемия 2) Желтуха 3) Интоксикация (непрямым Bb) | 1) Желтуха 2) Геморрагический синдром 3) Гипохолия 4) Интоксикация (продуктами белкового обмена) | 1) Желтуха 2) Ахолия 3) Холемия 4) Интоксикация (желчными кислотами) | 1) Желтуха 2) Интоксикация (редко) |
Зуд кожи | Нет | Нет или небольшой | Есть | Нет |
Цвет кожи | Лимонно-желтый, светлый | Шафраново-желтый, оранжевый | Зелено-желтый, темный | Лимонно-желтый, светлый |
Увеличение печени | Нет или небольшое | Нет или небольшое | Нет | Небольшое |
Увеличение селезенки | Обычно есть | Иногда есть | Нет | Нет |
Желчный пузырь | Не пальпируется | Не пальпируется | Может пальпироваться | Не пальпируется |
Лабораторные исследования | ||||
Функциональные пробы печени(АСТ, ЛДГ, ПТИ) | Не изменены | Сильно изменены | Слегка изменены | Не изменены |
Щелочная фосфатаза,ГГТП | В норме | Может быть слегка повышены | Заметно повышены | В норме |
Диспротеинемия | Нет | Есть | Нет | Нет |
Тесты гемолиза | Положительные | Отрицательные | Отрицательные | Отрицательные |
Уробилиногенурия | Есть | Обычно есть | Обычно нет | Есть |
Билирубинурия | Нет | Перемежающаяся | Обычно есть | Нет |
Цвет кала | Темный (стеркобилин повышен) | Светлый (стеркобилин снижен) | Светлый, жирный (стеркобилин отсутствует) | Темно-коричневый, нормальный. |
Билет 27.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 215.