Исключение представляет лишь зона опасной локализации фурункула (область носогубного треугольника, носа, губ), когда он может осложниться менингитом, сепсисом в связи с обильной васкуляризацией этих участков, и в этом случае обязательно назначаются антибиотики, как это делается при множественных фурункулах и фурункулезе (клоксациллин по 500 мг 4 раза в сутки, рифампин 600 мг/сут один раз в течение 7-10 дней, клиндамицин 150 мг/сут и др.).

При рецидивирующем хроническом течении процесса используют также специфическую (стафилококковые анатоксин, антифагин, вакцину) и неспецифическую иммунотерапию, витамины (А, С, группа В). Необходима санация очагов хронической инфекции, диета с ограничением углеводов. При плохом отторжении некротического стержня используют протеолитические ферменты (1% трипсин, химопсин и др.).

Карбункул– гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов с образованием сливного воспалительного инфильтрата, локализованного в дерме и подкожной клетчатке и нескольких гнойно-некротических стержней.

Пораженная кожа багрово-красного цвета, горячая на ощупь, отечно-инфильтрированная на обширном участке (например, задняя поверхность шеи). Общее состояние больного нарушено: лихорадка, недомогание, резкая боль в очаге поражения, головные боли. В крови отмечается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ. Через несколько дней в очаге поражения появляются зоны флюктуации и карбункул вскрывается с образованием нескольких (в отличие от фурункула) гнойно-некротических стержней, в зоне которых после отделения гноя и некротических масс обнажается язвенная гнойная медленно заживающая (2-4 нед и более) поверхность. На месте карбункула остается грубый звездчатый рубец. Возможны осложнения: лимфангит, лимфаденит, менингит, сепсис.

Лечение карбункула обычно осуществляется в отделении гнойной хирургии, где используют антибиотики, детоксицирующие средства, хирургическое вскрытие зон флюктуации карбункула, УВЧ, на язвы назначают протеолитические ферменты, дезинфицирующие и эпителизирующие мази.

Билет 23.

Органические

а) пептическая болезнь оперированного желудка (пептическая язва анастомоза тощей кишки, рецидивная язва, незажившая язва)

б) рак культи желудка

в) рубцовое сужение гастроентероанастомоза

г) желудочно-кишечные, желудочно-билиарные, еюно-ободочные свищи

д) синдром приводящей петли

Е) порочный круг

Ж) осложнения вследствие нарушения методики операции

З) каскадная деформация желудка

рецидив язвы.После операции на желудке по поводу язвенной болезни (резекция или ваготомия) с большей или меньшей частотой возникает рецидив язвы (рис. 11.22). Причинами рецидива после резекции желудка могут быть недостаточное снижение продукции соляной кислоты вследствие экономной резекции или оставление части слизистой оболочки антрального отдела над культей двенадцатиперстной кишки. В связи с выключением регулирующей кислотопродукцию функции антрального отдела оставшиеся гастринпродуцирующие клетки продолжают выделять гастрин и поддерживать достаточно высокий уровень выделения соляной кислоты в культе желудка.

Рецидив язвы после ваготомии (10—15 %) обычно связан с неполной или неадекватной ваготомией. Сужение выходного отверстия при пилоропластике по Гейнеке—Микуличу или гастродуоденостомы, выполненной по Жабуле, вызывающее застой содержимого в желудке, может также служить причиной рецидива.

Рецидив язвы может возникнуть в связи с экстрагастральными факторами, такими как гастринома (синдром Золлингера—Эллисона), гиперпаратиреоз, множественные эндокринные неоплазии.

Пептическая язва анастомоза — наиболее тяжелое заболевание в группе болезней оперированного желудка; наблюдается у 0,5—2,5% больных. Является следствием воздействия сохраняющейся после резекции продуцируемой хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку тощей кишки. Причин этого несколько. Во-первых, это ошибки оперативной техники — оставление части антралыюго отдела, что может случиться при резекции желудка на «выключение», а также чрезмерно экономной резекции (менее 2/3 желудка) без дополнения ее ваготомией. Во-вторых, наличие ульцерогенной аденомы (синдром Эллисона — Золлннгера). В-третьих, снижение защитных свойств слизистой оболочки тощей кишки к действию желудочного сока. То, что этот фактор нельзя недоучитывать, подтверждается наблюдениями на практике, в которых при сохранившейся секреции хлористоводородной кислоты пептическая язва не возникает.

Обычно язва располагается в области анастомоза или в отводящей петле, нередко пенетрируя в окружающие органы — брыжейку поперечной ободочной кишки, саму кишку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку и др. В клинической картине основное место занимают интенсивные боли, нередко весьма жестокие. Чаще они локализуются в левом подреберье, иррадиируя в левую половину грудной клетки и спину. Нередки жалобы на изжогу из-за сопутствующего рефлюкс-эзофагита. Пептические язвы нередко осложняются кровотечением. Больные обычно истощены, так как нз-за жестоких болей стараются избегать приема пищи. Диагностика складывается из обнаружения в желудочном соке свободной хлористоводородной кислоты, часто достигающей значительных цифр, и данных рентгенологического исследовакия, при котором находят нишу в области анастомоза или отводящей петли. Если рентгенологические данные неотчетливы, необходимо прибегнуть к эндоскопии.

Лечение. Выбор метода лечения больных с незажившей, рецидивной, пептической язвой анастомоза или их сочетанием зависит от причины, которая вызвала эту клиническую ситуацию. В результате всестороннего обследования таких больных могут быть приняты различные варианты лечебной тактики: одним из них вначале может быть рекомендовано консервативное лечение, другим — оперативное вмешательство при наличии соответствующих показаний.

Лечение язвы без тяжелых клинических проявлений, осложнений и других ульцерогенных заболеваний, не требующих оперативного вмешательства, должно начинаться с консервативных мероприятий, снижающих секрецию соляной кислоты (антагонисты Н2-рецепторов), подавляющих инфекцию (антибиотики, метронидазол, препараты висмута) и ускоряющих заживление язвы (сукральфат и др.). Должны быть прекращены курение и приемы алкоголя. У больных, которые не реагируют на антагонисты Н.-рецепторов (пожилой возраст) или же страдающих синдромом Цоллингера-Эллисона, следует использовать омепразол (ингибитор нротонового насоса — препарат выбора). В результате такого лечения заживление язв наступает в большинстве случаев, но возможны рецидивы.Следует отметить, что консервативное лечение пептической язвы анастомоза мало эффективно и его следует использовать в качестве метода предоперационной подготовки с целью возможного заживления язвы и последующего выполнения операции в более благоприятных условиях.Повторные операции па желудке и кишечнике проводятся не так часто, но представляют собой сложные вмешательства, требующие большого опыта и высокой квалификации хирурга.При незажившей или рецидивной язве двенадцатиперстной кишки производятся:а) после селективной проксимальной ваготомии — стволовая ваготомия с дренирующей желудок операцией;б) после стволовой ваготомии и дренирующей желудок операции — реваготомия и антрумэктомия или резекция 2/3 желудка.При рецидивной язве желудка вследствие рубцового сужения гастродуоденального анастомоза или дуоденостаза — антрумэктомия или резекция желудка вместе с язвой.При рецидивной язве гастродуоденоанастомоза после резекции желудка по Бильрот-1 — стволовая ваготомия или повторная резекция желудка при рубцово-язвенном сужении анастомоза.при пептической язве анастомоза или анастомозироваиной тощей кишки после резекции желудка по Бильрот-11 — стволовая ваготомия с возможной (необязательной) резекцией участка тощей кишки и культи желудка.При рецидиве язвы культи желудка — более высокая резекция, включая участок с язвой.Гигантские язвы желудка после селективной проксимальной ваготомии, как правило, подлежат оперативному лечению в связи с высокой частотой осложнений и бесперспективностью консервативного лечения. Применяется резекция не менее 2/3 желудка.При обнаружении части слизистой антрального отдела в культе двенадцатиперстной кишки (источник гастрина) необходимо ее удалить.Непрерывность пищеварительного тракта после этих операций в зависимости от конкретных ситуаций может быть восстановлена по Бильрот-I, но Гофмейстеру-Финстереру или с помощью анастомозирования культи желудка с выключенной но Ру петлей тощей кишки.Однако с целью создания более благоприятных условий для пищеварения следует стремиться восстановить пассаж по двенадцатиперстной кишке путем наложения анастомоза по Биль-рот-1.При установлении экстрагастральных ульцерогеиных факторов терапия должна быть направлена прежде всего на их устранение с проведением противоязвенного консервативного или оперативного лечения (удаление гастриномы или гастрэктомия, удаление аденомы паращитовидной железы, восстановление проходимости чревного ствола и верхней брыжеечной артерии и др.).