Клиника. Клиническая картина прободения отличается большим динамиз­мом. В ней принято различать фазу шока, кажущейся ремиссии («мнимого благополучия») и перитонита.

Прободение язвы желудка (двенадцатиперстной кишки) наступает внезап­но, часто на фоне обострения язвенной болезни- при изучении анамнеза более 90 % больных отмечает неприятные ощущения или боли в эпигастральной области, нередко сочетающиеся с изжогой, тошно­той, рвотой в течение последних 4—5 дней перед перфорацией. Каж­дое обострение язвы должно расцениваться как состояние, опасное возникновением перфорации.

В момент перфорации -резкая «кинжальная» боль в эпигастраль­ной области, которая может быть настолько интенсивной, что развивается шокоподобное состояние с потерей сознания, вследствие чего боль­ной теряет способность к какой-либо деятельности. Болевые ощущения лока­лизуются вначале в верхней половине живота, а затем распространяются по всему животу, иногда перемещаясь в правую подвздошную область. Тошнота и рвота не являются специфичными для прободной язвы и встречаются непо­стоянно. Бледность видимых слизистых оболо­чек и кожных покровов, брадикардия, которая обусловлена раздражением окончаний блуждающих нервов вследствие воз­действия желудочно-кишечного содержимого и реакции брюшины.

При осмотре -ладьевидный, втянутый в верхней половине живот, резкое напряжение передней брюшной стенки («доскообразный» живот), иногда с отчетливым рельефом межмышечных су­хожильных перемычек прямых мышц. Пальпация вызывает резкую болезненность. Выраженные симптомы раздражения брюшины. Патогномоничным признаком -появление газа в брюшной полости, вследствие чего нередко отмечается исчезновение печеночной тупости, что обусловлено скоплением проникшего в свободную брюшную полость газа над печенью. При перкуссии в этой области может определяться тимпатнит. Скопление значительного количества излившейся из перфорационного отверстия жидкости в отлогих местах брюшной полости -укорочение перкуторного звука над этими зонами.

Фаза болевого шока длится около 3—6 часов, после чего боле­вые ощущения могут несколько уменьшиться и наступает период «мни­мого благополучия», или кажущейся ремиссии. Этот период про­должается от 4 до 6 часов, а иногда и более, и опасен тем, что может создать у врача впечатление отсутствия острого хирургического заболевания органов брюшной полости и повлечь за собой потерю времени для оперативного лечения в оптимальные сроки, что значи­тельно отягощает прогноз. После фазы кажущейся ремиссии, как правило, появляются признаки развивающего гнойного перитонита и состояние больного прогрессивно ухуд­шается.

Клиническая картина прикрытой перфорации имеет суще­ственные особенности, затрудняющие распознавание этого вида осложнения. Характерным для прикрытой перфорации является «обрыв» болевого синдро­ма, т. е. такое же внезапное или быстрое стихание болевых ощущений, как и их возникновение. Прикрытая перфорация может закончиться самоизлече­нием, однако чаще все же развивается гнойный перитонит или формируется абсцесс брюшной полости.

Атипичная перфорация встречается редко и главным образом при располо­жении язвы на внебрюшинных отделах стенки желудка (двенадцатиперстной кишки) — кардиальный отдел желудка, задняя стенка желудка и двенадцати­перстной кишки. Момент перфорации в этих случаях выражен не очень отчет­ливо. Часто отсутствует напряжение передней брюшной стенки и определя­ется лишь незначительная ригидность ее мышц.

Диагностика основывается на клинико-анамнестических данных.

Кроме перечисленных выше симптомов в диагностике перфоративной язвы имеют совокупное значение и другие признаки: сильная, неутолимая жажда, сухость слизистой губ и полости рта; поверхностное, прерывистое и учащен­ное дыхание; вынужденное, часто неподвижное положение больного на спи­не или на боку с поджатыми к животу ногами; распространение зоны выслу­шиваемых сердечных тонов на передней брюшной стенке до уровня пупка, шум трения диафрагмы под реберной дугой. У некоторых больных может отсутствовать напряжение брюшной стенки (у истощенных или длитель­но голодавших больных, у больных преклонного возраста с очень дряблой брюшной стенкой, у очень тучных больных).

Изменения в лабораторных анализах крови и мочи при перфоративной язве неспецифичны, но эти данные необходимы для диффе­ренциальной диагностики.

При обзорной рентгенографии -пневмоперитонеум. При подозрении возможности перфоративной язвы и отсутствии признаков свободного газа в брюшной полости применяется пневмогастрография: в желудок вводится толстый желудочный зонд и после максимально возможной аспирации желудочного содержимого вводится до 1000—1500мл воздуха, а затем -рентгенография. В случае перфоративной язвы обнаруживается пневмоперитонеум. Противопоказаниями к пневмогастрографии являются сужения пищевода и кардиального отдела желудка, препят­ствующие проведению зонда, и общее тяжелое состояние больного.

В сомнительных случаях может помочь в диагностике введение в желудок водорастворимых рентгеноконтрастных веществ и последующий рентгеноло­гический контроль за возможным истечением их через перфорационное от­верстие.

Фиброгастроскопия в сочетании с динамической тонометрией же­лудка. Максимальное внутрижелудочное давление при эндо­скопии -26 ± 2 см вод. ст., а при кашлевом толчке или натуживании -возрастает почти вдвое. При перфорации язвы желудка или двенадцати­перстной кишки внутрижелудочное давление не превышает 6—8 см вод. ст. и при кашле оно лишь кратковременно достигает 10—12 см вод. ст. До и после эндоскопии должна быть проведена обзорная рентгенография брюшной поло­сти, и появление пневмоперитонеума аб­солютным признаком перфорации

Диагностического лапароцентеза и лапароскопии. Выделения газа из брюшной полости в момент ее вскрытия сви­детельствуют о наличии перфорации. Большое диагностическое значение имеет характер перитонеального экссудата. С целью выявления в экссудате примеси крахмала, что характерно для желудочного содержимого, применяется йод­ная проба: на тампон, смоченный перитонеальным экссудатом, наносится 2—3 капли раствора йода. Окрашивание тампона в темно-синий цвет свиде­тельствует о наличии в экссудате желудочного содержимого, а следователь­но, и о существовании перфорации. Лапароскопия позволяет обнаружить при­знаки развивающегося перитонита, а иногда и перфорационное отверстие.

Лечение. На догоспитальном этапе подозрение на перфорацию язвы же­лудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием для немедленной эвакуации больного лежа, санитарным транспортом в ближай­ший хирургический стационар. При наличии показаний перед транспорти­ровкой вводятся кардиотонизирующие средства, сосудистые и сердечные аналептики. Применение обезболивающих средств запрещается. Запрещается также оставлять больного с подозрением на перфорацию гастродуоденальной язвы для динамического наблюдения в домашних условиях или амбулатории, в том числе и с целью уточнения диагноза.

В хирургическом стационаре диагноз прободной язвы желудка или две­надцатиперстной кишки является абсолютным показанием к операции. В со­мнительных случаях, когда этот диагноз уверенно отвергнуть невозможно, выполняется срочная диагностическая лапаротомия, которая при подтверж­дении диагноза переводится в лечебную. Любая задержка с оперативным вме­шательством по поводу прободной язвы значительно ухудшает прогноз.

В предоперационном периоде желудок должен быть обязательно опорож­нен с помощью толстого желудочного зонда.

Наиболее распространенной операцией по поводу перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки является ушивание язвы или пласти­ческое закрытие перфорационного отверстия (например, прядью большого сальника) с обязательным обследованием брюшной полости и отмыванием ее большим количеством стерильного изотонического раствора хлорида на­трия или раствора фурациллина. При локализации язвы в двенадцатиперст­ной кишке, анамнестических данных, свидетельствующих о повышенной кислотообразующей функции желудка и при соответствующей квалификации хирурга выполняется обычно стволовая ваготомия и один из вариантов дрени­рующей операции (пилоропластика, гастродуоденостомия, гастроэнтеростомия). В ряде случаев по соответствующим показаниям может быть произве­дена типичная резекция желудка или антруэктомия в сочетании с ваготомией. При наличии гнойного перитонита оперативное вмешательство обычно огра­ничивается ушиванием язвы, брюшная полость санируется и проводится весь комплекс мер по лечению перитонита.

2.

3.Дивертикулярная болезнь (дивертикулез) толстой кишки представляет собой морфофункциональный патологический процесс, характерным отличительным признаком которого является наличие мешковидных выпячиваний стенки ободочной кишки (дивертикулов).

Клиническая картина.