определена по следующим линиям:

При аускультации легких на симметричных участках (в над-, подключичных, подмышечных, над-, меж- и подлопаточных областях) выслушивается ослабленное везикулярное дыхание, более выраженное в левой подлопаточной области. В обеих межлопаточных областях, больше слева, выслушивается значительное количество сухих рассеянных, а в левой подлопаточной области – умеренное количество незвучных влажных мелкопузырчатых хрипов. Бронхофония на симметричных участках клетки равномерно ослаблена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

а) Осмотр области сердца и крупных сосудов.

Определяются ли выпячивания (сердечный горб) или ограниченные пульсации в области сердца и других местах грудной клетки ( яремная ямка, подключичные области, по краям грудины); особенности кожных покровов верхней части грудной клетки и шеи ( имеется ли цианоз, расширение подкожных вен, телеангиэктазин, сосудистые «звездочки», отечность подкожной клетчатки), отмечается ли патологическая пульсация артерий («пляска каротид») и набухание вен на шее, пульсации в эпигастральной области.

б) Пальпация прекардиальной области.

Описываются локализация и особенности верхушечного толчка: сила (слабый, умеренный, резистентный), распространенность (разлитой, ограниченный), высота (высокий, низкий), смещаемость при перемене положения тела (в см), другие характеристики (положительный, отрицательный, двойной); феномен «кошачьего мурлыканья» (систолическое, диастолическое). Пульсация в надчревной области: печени, правого желудочка, брюшного отдела аорты, симптом Плеша. Пульсации в области II межреберья по краям грудины.

в) Перкуссия сердца и определение ширины сосудистого пучка.

Последовательно описываются результаты определения границ относительной и абсолютной тупости сердца: правая, верхняя, левая (для большей наглядности их можно представить в виде таблицы). Затем фиксируются данные определения ширины сосудистого пучка (в см).

г) Аускультация сердца.

Описываются результаты выслушивания сердца в области верхушки, у основания мечевидного отростка, на основании сердца (II межреберье справа и слева у края грудины) и в V точке Боткина; при этом последовательно отмечаются ритм сердечной деятельности (правильный, неправильный, ритм перепела, ритм галопа), количество тонов, соотношение их по звучности, характеристика 1 тона на верхушке (обычной звучности, усилен, ослаблен, хлопающий, глухой, «бархатный»), расщепление, раздвоение; характеристика II тона на основании сердца (звучность, акцент, расщепление, раздвоение); шумы сердца – (локализация, отношение к фазам деятельности сердца – систолический, диастолический, протодиастолический, мезодиастолический, пресистолический); характер (мягкий, дующий, грубый, скребущий); сила (интенсивный, слабый, умеренный); продолжительность (длинный, короткий, нарастающий, убывающий); места проведения шума. Определяется ли шум трения перикарда и его характер ( мягкий, нежный, отчетливый, грубый). Отметить изменение характера аускультативных феноменов в зависимости от различных положений, больного (вертикальное, горизонтальное). Наличие внесердечных шумов: плевроперикардиальный, кардипульмональный.

Исследование сосудов

Описываются свойства пульса на лучевой артерии: одинаков ли на обеих руках (по наполнению, напряжению и величине), частота (количество ударов в 1 минуту), ритм (правильный, неправильный), наполнение (хорошее, удовлетворительное, сниженное), напряжение (удовлетворительное, сниженное, напряжен – твердый пульс), При наличии указать другие характеристики пульса ( дефицит, высота, скорость, дикротия, альтернация). Свойства стенки лучевой артерии (эластичность, состояние поверхности, извитость). Особенности пульса на артериях стопы (удовлетворительный, ослабленный ), бедренной артерии (двойной тон Траубе, шум Виноградова-Дюрозье); венного пульса на шее (положительный, отрицательный), капиллярного пульса (симптом Квинке, Мюллера), шум «волчка» при выслушивании яремной вены. Артериальное давление на плечевых артериях в мм рт.столба.

Образец записи.При осмотре области сердца патологических выпячиваний, деформаций, втяжений на грудной клетке не обнаружено. Визуально определяется незначительно выраженная пульсация в области расположения верхушки сердца. В других участках прекардиальной области пульсации не определяется. Кожные покровы верхней части грудной клетки и шеи цианотичны, в отдельных местах определяются флебэктазии. При осмотре шеи отмечается набухание яремных вен, определяется положительный пульс. Пульсация артерий в области шеи не обнаружена. Пальпаторно верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнаружи от срединноключичной линии, разлитой, при положении на левом боку смещается на 0,5 см кнаружи, положительный, средней силы, умеренно резистентный. Определяется пульсация в надчревной области, преимущественно в правой ее части. Положительный симптом Плеша. При пальпации в области яремной ямки обнаружена пульсация аорты.

При перкуссии сердца определено следующее расположение границ относительной и абсолютной сердечной тупости:

Ширина сосудистого пучка составляет 7 см.

При выслушивании сердца в горизонтальном положении на верхушке: ритм сердца неправильный, выслушиваются два тона, первый тон по звучности незначительно превалирует над вторым, первый тон значительно приглушен, покрыт коротким, мягкого тембра систолическим шумом, не проводящимся в левую подмышечную область. При выслушивании у основания мечевидного отростка мелодия не отличается от данных аускультации на верхушке. При аускультации у основания сердца на фоне неправильного ритма определяется два тона, второй тон громче первого, определяется акцент второго тона на аорте, здесь же определяется нарастающий, грубого тембра систолический шум, отчетливо проводящийся в правую подключичную область. На легочной артерии II тон ослаблен и расщеплен. Шумы не прослушиваются. В V-й точке Боткина мелодия сердца не отличается от таковой на верхушке сердца.

При аускультации сердца в вертикальном положении определяется усиление систолического шума над аортой, положительные симптомы Сиротинина-Куковерова. Экстракардинальные шумы не выслушиваются. Пульс одинаков на обеих руках, аритмичный, 96 ударов в 1 минуту, неравномерного наполнения и напряжения. Дефицит пульса – 12 ударов в 1 минуту. Сосудистая стенка резистентна, местами извита, эластична. При аускультации сосудов шеи и бедра патологических звуковых феноменов не обнаружено. Пульсация артерий тыла стопы несколько ослаблена. Артериальное давление на плечевой артерии – 175/105 мм рт. столба.