по следующим топографическим линиям:

(по методу В.П.Образцова)

При пальпации нижний край печени острый, гладкий, с ровными контурами, умеренно болезненный, на 1см выступает из-под нижнего края правой реберной дуги по срединноключичной линии. Положительный симптом Ортнера. Определяется болезненность при пальпации в области анатомического расположения желчного пузыря. Обнаружен правосторонний френику-симптом.

Перкуторно поперечник селезенки определяется между 9 и 11 ребрами по левой передней подмышечной линии. Пальпаторно нижний край селезенки определить не удалось.

Почки при исследовании в горизонтальном и вертикальном положениях пальпировать не удалось. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. При надавливании в надлобковой области болезненность не определяется.

При перкуссии живота в гипогастральной области и в области фланков отмечается высокий тимпанит, в эпигастральной области – тимпанический характер перкуторного тона с более ясным оттенком. Над правой реберной дугой сохранен тупой звук. При изменении положения тела характер перкуторного тона существенно меняется. Свободная жидкость в брюшной полости методом флуктуации не определяется.

При аускультации живота над областью кишечника отчетливо выслушиваются кишечные шумы. Шум трения брюшины не обнаружен.

IX. ЛАБОРАТОРНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

После описания данных физического исследования необходимо представить результаты основных лабораторно-диагностических и инструментальных методов (по данным официальной истории болезни);

1) Общеклинические анализы крови, мочи, кала.

2) Анализ кала на яйца глистов и скрытую кровь.

3) Анализ мокроты.

4) Исследования мочи по Зимницкому.

5) Исследования желудочного содержимого.

6) Исследование дуоденального содержания.

7) Рентгенисследования.

8) Электрокардиограмма.

9) Фонокардиограмма.

10) Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования (их наименование и результаты).

X. ОЦЕНКА ДАННЫХ АНАМНЕЗА И ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка результатов расспроса и объективного исследования больного проводится в следующей последовательности:

1. Выделение и группирование по семиологической общности жалоб больного, свидетельствующих о поражении той или иной системы организма.

2. Выявление в анамнезе сведений, определяющих особенности и характер течения заболевания (острое, подострое, хроническое).

3. Определить, какие данные объективного исследования подтверждают результаты анамнестических данных о поражении тех или иных органов или систем, а какие – не подтверждают данных расспроса.

4. Отметить данные лабораторно-диагностических и инструментальных исследований, подтверждающих данные анамнеза и физического исследования.

5. Сделать наиболее вероятное предположение о характере заболевания больного, выделив при этом основное (ведущее) и вспомогательное (сопутствующее) звенья болезни.

Образец записи.

На основании данных анамнеза ( жалобы больной на одышку при физических нагрузках, появляющиеся иногда приступообразно, периодические сердцебиения, боли в области сердца давящего характера, периодически появляющаяся отечность нижних конечностей) можно сделать предположение о заболевании сердечно-сосудистой системы.

Указание в анамнезе на то, что заболевание длится около 6 лет, протекает волнообразно с периодами обострений и ремиссий, позволяет сделать вывод о хроническом характере заболевания.

Данные объективного физического исследования (цианоз губ, мочек ушей, верхней части грудной клетки, набухание шейных вен , отечность голеней, аритмичный и дефицитный пульс, смещение границ сердца в поперечнике, больше влево, глухость сердечных тонов, акцент 2 тона на аорте, систолический шум на верхушке и аорте) подтверждают предположение о заболевании сердечно-сосудистой системы. Об этом свидетельствуют также и данные инструментальных исследований (увеличение размеров сердца и вялость его пульсации при рентгенисследовании, а также снижение вольтажа зубцов в стандартных отведениях на электрокардиограмме).

Обнаруженное у больной укорочение перкуторного тона в левой подлопаточной области и наличие здесь влажных мелкопузырчатых хрипов на фоне несколько ослабленного везикулярного дыхания может свидетельствовать о наличии у больного сопутствующего заболевания системы органов дыхания, которое субъективно не проявлялось, о чем свидетельствует отсутствие указаний на это в данных анамнеза.

Подпись студента.