Заболевания легких многочисленны. Все они рентгенологически характеризуются основными группами симптомов: затемнениями, просветлениями и изменением легочного рисунка.

Затемнение.

Наиболее частый симптом, он бывает при любом уплотнении легочной ткани: при пневмониях, опухолях, туберкулезе, наличие жидкости в плевральной полости, при разрастании соединительной ткани и т.д. Затемнение может занимать все легкое, долю (долевая пневмония, ателектаз доли, реже туберкулез), сегмент, дольку, ацинусы (очаговая пневмония, метастазы, диссеминированный туберкулез). Линейные тени бывают при дисковидных ателектазах, уплотнении междолевой плевры.

Если в легком обнаруживается симптом затемнения, то обычно описывают 8 признаков:

1. Положение тени (какое легкое, доля, сегмент).

2. Число (количество) теней – одна, несколько, много, диссеминация.

3. Форма тени (округлая, неправильная, линейная, форма доли, сегмента).

4. Размеры тени.

5. Интенсивность тени. Она бывает малая, средняя, большая. Интенсивность зависит от плотности анатомического субстрата. Чем плотнее патологическое образование в легком, тем интенсивнее ее тень. Но и при одинаковой плотности интенсивность тени может быть различной в зависимости от толщины патологического образования, обусловившего затемнение. Классически при оценке интенсивности тени ее сравнивают с тенью ребер. При большой интенсивности ребра «сквозь» затемнение не видны. При средней интенсивности на фоне тени видны ребра. При малой интенсивности на фоне тени виден даже легочный рисунок. Если снимок сделан жесткими лучами (при большом напряжении), то даже при большой интенсивности тени на фоне ее видны ребра. Поэтому лучше сравнивать интенсивность затемнения с тенью печени или сердца. Тень печени всегда имеет большую интенсивность (она плотная и толстая).

6. Структура тени бывает однородной и неоднородной. Например, жидкость – однородная анатомическая среда, поэтому тень ее всегда однородная. При очаговой пневмонии участки воспаления (уплотнения) могут чередоваться с воздушными участками, в этих случаях тень пневмонической инфильтрации неоднородна.

7. Контуры тени (границы, очертания тени) могут быть четкими и нечеткими, ровными и неровными. Четкость контуров образования в легком говорит о наличии капсулы вокруг него и о том, что образование ограничено плеврой (осумкованный междолевой плеврит, крупозная пневмония верхней доли справа, ограниченная снизу горизонтальной междолевой щелью и т.д.). Нечеткие контуры бывают чаще при острых воспалительных процессах, например, свежих туберкулезных очагах. Когда очаги уплотняются и инкапсулируются, контуры их становятся четкими.

8. Смещаемость тени обычно определяется при рентгеноскопии. Просим

больного подышать, и смотрим, как и куда смещается тень или совсем не смещается.

Чтобы легче запомнить эти 8 признаков затемнения, можно сложить первые слоги этих признаков и тогда получается 2 фантастических имени: ПО-ЧИ-ФО-РА и ИН-РИ-КО-С.

Просветление.

Бывает в тех случаях, когда в легких содержится больше воздуха, чем обычно. Чаще это эмфизема легких, пневмоторакс, воздушные полости в легком (киста, туберкулезная каверна, опорожнившийся абсцесс, полостная форма периферического рака, бронхоэктазы).

Могут быть обширные просветления, более ограниченные просветления и воздушные полости. При наличии неполостных просветлений чаще всего подозревают 2 патологических процесса – эмфизема легких или пневмоторакс.

Изменения легочного рисунка.

Чаще всего при описании рентгеновских снимков встречаемся с термином усиленный легочный рисунок. Бывает также бедный легочный рисунок, деформированный легочный рисунок, отсутствие легочного рисунка.

· Усиленный легочный рисунок. Увеличивается количество элементов легочного рисунка (сосудистых веточек) на единицу площади легкого, сами сосуды становятся крупнее (увеличивается их калибр), рисунок прослеживается до краев легких. Причины усиления легочного рисунка самые различные: гиперемия (начальная стадия при любой острой пневмонии, при ОРЗ, при гриппе, застойных явлениях в малом круге кровообращения, при некоторых врожденных пороках сердца, протекающих с переполнением малого круга кровообращения – ДМПП, ДМЖП и др.).

· Бедный легочный рисунок бывает при ряде врожденных пороков сердца, при которых в малый круг кровообращения поступает мало крови (изолированный стеноз легочной артерии, тетрада Фалло и др.).

· Легочный рисунок отсутствует при пневмотораксе, т.к. в этом случае между листками плевры находится воздух.

· Усиленный деформированный легочный рисунок. Это значит, что он неправильный, не радиарный, часто имеет вид сетки, с ячеистыми просветлениями. Это бывает при разрастании в легких соединительной ткани (хронические бронхиты, пневмосклерозы, бронхоэктатическая болезнь и другие хронические заболевания легких, в том числе и цирротические формы туберкулеза).

Синдром просветления

Пневмоторакс – это наличие воздуха между париетальным и висцеральным листком плевры. Причины пневмоторакса различны: может быть травматический пневмоторакс, или же воздух поступает в плевральную полость при разрыве легкого в результате нагноительного процесса в легком (например, осложнения стафилококковой пневмонии).

· Рентгенологические симптомы пневмоторакса.

Просветления различной величины часто обширные. Легочного рисунка на фоне просветления нет, так как нет легочной ткани, а значит и сосудов легких, а только один воздух. Воздух давит на легкое, при этом часть воздуха из легкого через бронхи выходит наружу, легкое уменьшается в объеме (спадается). Прозрачность поджатого легкого понижается, или же спавшееся легкое затемнено. Хорошо видна граница поджатого легкого, образованная висцеральной плеврой. Может быть смещение средостения.

При гидропневмотораксе (жидкость и воздух в плевральной полости) граница между «светлым» воздухом и «темной» жидкостью горизонтальная (жидкость в силу тяжести располагается в нижних отделах плевральной полости).

· Рентгенологические симптомы эмфиземы легких.

Повышена воздушность (прозрачность) легочной ткани (просветление). Легочной рисунок сохранен, но «обеднен», т.к. сосуды легких располагаются на большей площади легких, чем обычно. Низкое стояние и уплощение куполов диафрагмы, маленькая разница в их положении на вдохе и выдохе (экскурсия диафрагмы уменьшена). Увеличен переднезадний размер грудной клетки. Широкие межреберные промежутки. Часто уменьшение размеров тени средостения. Эмфизема может быть двухсторонняя (обычно возрастная) или односторонняя, например, односторонняя компенсаторная эмфизема после удаления другого легкого или выключение его из процесса дыхания; одностороння эмфизема при клапанной закупорке главного бронха (инородное тело, опухоль). При хроническом обструктивном бронхите (ХОБ) эмфизема обычно двусторонняя (нарушение проходимости мелких бронхов).

· Воздушные полости в легких.

Возникают при многих заболеваниях легких. Практически в повседневной работе рентгенолога при обнаружении полости в легком чаще всего приходится предполагать следующие заболевания: периферический рак легкого с распадом, вскрывшейся абсцесс, туберкулезная каверна, воздушная киста. При множественных небольших просветлениях следует исключить бронхоэктазы, поликистоз, буллезную эмфизему. Чтобы провести дифференциальную диагностику всех этих образований надо хорошо знать анамнез заболевания, клинические и лабораторные данные.

При оценке рентгенологической картины следует принять во внимание сведущее:

1. Периферический рак с распадом. Сама опухоль чаще всего имеет шаровидную форму, неровные бугристые или бугристо-лучистые контуры. Часто контуры довольно четкие. Окружающая легочная ткань не изменена или изменена мало. Полость распада имеет неправильную форму, обычно расположена центрально. Толщина стенки полости неравномерная – неодинаковая на разных участках полости. Клинически при распаде часто нет кровохаркания, температура тела больного и анализы крови чаще всего нормальные (если нет осложнений).

2. Вскрывшийся абсцесс. После прорыва абсцесса в бронх рентгенологически также отмечается картина полости в легком. Вначале полость имеет неправильную форму с неровными внутренними контурами (как и при раке), наружная стенка полости при остром абсцессе нечеткая, но не бугристая, постепенно переходит в окружающую легочную ткань. Вокруг полости усилен легочной рисунок (воспалительный процесс). Иногда и острый абсцесс имеет четкие контуры. А в дифференциальной диагностике помогает клиническая картина (высокая температура тела, гнойная мокрота и т.д.). Под влиянием лечения картина полости довольно быстро меняется: некротические массы отторгаются, и внутренняя стенка полости становится ровной, имеет вид арки. В конечном итоге при абсцессе стенка полости становится тонкой и имеет равномерную толщину.

3. Туберкулезная каверна. В начале формирования каверна может иметь неправильную форму, но в дальнейшем приобретает круглую форму с четкой наружной и внутренней стенкой. Коме того, надо учитывать наличие туберкулезного фона (наличие вокруг полости или в отдалении туберкулезных очагов), клинические и лабораторные данные (кровохаркание и БК в мокроте).

4. Воздушные кисты. Могут быть врожденными и приобретенными (например, после стафилококковой пневмонии, реже после абсцесса). Киста обычно имеет правильную округлую форму, очень тонкие, иногда еле заметные стенки. Окружающая легочная ткань не изменена.

5. Бронхоэктазы. Чаще бывают множественные бронхоэктазы и на обзорной рентгенограмме обуславливают ячеистый, сотовый рисунок. Буллезная (дольковая) эмфизема похожа на бронхоэктазы, но стенки ячеистых просветлений при ней более тонкие, иногда «волосяные».