Материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления пользователям Интернета и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав.
© 2018 - 2024
А. Лечение ИБС, Прогрессирующей стенокардии.
1. Антиагреганты
Так как внутрисосудистый тромбоз является пусковым моментом острых осложнений ИБС, то необходимо назначить антиагреганты .
Карди аск механизм действия: снижение образования тромбоксана Ф2 и увелечение образования простациклина, в результате чего возникает вазодилятация и дезагрегация тромбоцитов.
Rp.: Tab. Cardi ASC 0,1 N 10
D.S. по 1 таблетке 1 раз в день вечером
Клопидогрель механизм действия: ингибирует агрегацию тромбоцитов, снижает вязкость крови и уменьшает концентрацию фибриногена плазмы.
Rp.: Tab. Clopidogreli 0,075 N14
D.S. 1 таб. 1 раз в сутки вечером
2. Антикоагулянты
Фраксипарин способствует снижению вязкости крови и препятствует склеиванию тромбоцитов крови.
Rp.: Sol. Fraxiparini 0,6 (5700 ME)
D.S. п/к 2 р в день
3. Гиполипидемические средства (т.к. у курируемой больной легкая гиперхолестеринемия)
Аторвастатин блогирует синтез холестерина в печени.
Rp.: Tab. Atorvastatini 0,02 N20
D.S. по 1 таб. 1 раз в день после ужина
4. b-адреноблокаторыуменьшают потребность миокарда в кислороде (синижают ЧСС,Снижают АД) и улучшают кровоснабжение миокарда.
Бисопролол Механизм действия связан, прежде всего, со снижением уровня ренина в плазме крови и уменьшением ЧСС.
Rp.: Tab. Bisoprololi 0,005 N30
D.S. по 1 таб 1 раз в день утром
5. Нитраты снижают пред- и постнагрузку, устраняют спазм коронарных сосудов
Кардикет Уменьшает потребность миокарда в кислороде за счет снижения преднагрузки (уменьшает конечный диастолический объем левого желудочка и снижает систолическое напряжение его стенок). Обладает коронарорасширяющим действием
Rp.: Tab. “Cardiket retardi” 0,02 N50
D.s. 1 таб 2 раз в день; утром и вечером
6. Ингибиторы АПФ инактивируют процессы ремоделирования; для профилактики ХСН.
Престариум Снижает преднагрузку и постнагрузку, давление наполнения левого и правого желудочков, ОПСС, умеренно урежает ЧСС, усиливает регионарный кровоток в мышцах.
Rp.: Tab. Prestarii 0,005 N20
D.S. по 1 таб 1 раз в день; утром; перед едой
7. Цитопротекторы оказывают защитное действие на кардиомиоциты
Рибоксин способствует увеличению сократительной способности миокарда, его более полному расслаблению во время диастолы и увеличению ударного объема крови. Кроме того, под действием рибоксина улучшаются восстановительные способности сердечной мышцы
Rp.: Sol. Riboxini 2%-10ml
D.t.d. N 10 in amp
S. 10 мл в/в струйно
В. Лечение гипертонической болезни:
1. b-адреноблокаторы
Ингибиторы АПФ
Эти группы препаратов помимо антиангинального эффекта оказываю еще гипотензивный эффект (выписаны как антиангинальные средства)
3. Диуретики способствуют увеличению образования и выделения мочи
Гипотиазид повышает диурез путем угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора в начальной части почечных канальцев. Это приводит к повышению экскреции натрия и хлора и, следовательно, воды. Также увеличивается экскреция других электролитов, а именно - калия и магния.
Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 N 20
D.S. по 1 таблетке перед едой 2 раза в день
4. Антоганисты Кальция расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие.
Калчек
Rp.: Tab. “Calchek” 0,005 N10
D.S. 1 таб вечером
В. Лечение ХСН
1. Ингибиторы АПФ
B-адреноблокаторы
Диуретики
Эти группы препаратов назначены для лечения основных звений патогенеза ИБС и ГБ. Они так же будут воздействовать на звенья патогенезе ХСН
IV. Физиотерапевтическое лечение.
Положительно влияет на сердечно - сосудистую систему, улучшает метаболизм миокарда и коронарное кровообращение, нормализует биоэлектрическую активность миокарда и потребление кислорода, улучшает процессы микроциркуляции, снижает общее периферическое сопротивление, повышает кислородно - транспортную функцию крови и насыщение тканей кислородом, нормализует иммунный статус.
Рекомендована комбинированная лазеротерапия - 10 процедур.
V. ЛФК.
Тренировки проводят только в кардиологическом стационаре; больному можно назначить нагрузки малой мощности, которые обеспечат тренирующий эффект.
Этиопатогенез
Основными этиологическими факторами, спровоцировавшими развитие ишемической болезни сердца у данного больного являются гипертоническая болезнь в сочетании с гиперлипидемией. Кроме того, немаловажную роль, как в инициации заболевания, так и в дальнейшем его развитии сыграли, по-видимому, факторы риска : - малоподвижный образ жизни; - пристрастие к жирной, соленой пище; - отягощенная наследственность; - регулярно возникающие повышенные психо-эмоциональные нагрузки. Не исключается и влияние генетического фона, т.к. мать больной тоже страдала гипертонической болезнью.
Патогенез можно представить следующим образом: совокупность отягощенной наследственности и факторов риска вызвали дисбаланс между прессорными и дипрессорными системами в организме. Наблюдается преобладание прессорной системы, что в конечном счете приводит к гипертонической болезни. Больной же страдая гипертонической болезнью не соблюдала диету и не устранил факторы риска (гиподинамия, стрессы, ожирение), что усугубило заболевание. Особого внимания для рассмотрения как причины нарушения коронарного кровотока заслуживает атеросклероз, так как именно он в большинстве случаев (92%) приводит к развитию ИБС. В процессе развития атеросклероза происходит нарушение 2-х механизмов: во-первых, нарушение метаболизма: прежде всего это относится к нарушению обмена липидов и второй механизм который нарушается при атеросклерозе - это нарушение проницаемости сосудистой стенки, т.е. ее морфологическое нарушение. Дополнительным фактором может служить также повышение содержания внутрисосудистого давления (АД) - это механический повреждающий фактор.
Этиологическую роль в возникновении атеросклероза у данной больной играет:
- возраст: максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на старший возраст свыше 40 лет, что и наблюдается у больной (78 лет). С повышением возраста увеличивается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и разрушение холестерина.
- генетическая предрасположенность: третий тип нарушения липидного обмена чаще встречается в семьях с ГБ, ИБС, что имеет место у больной (мать больной страдала гипертонической болезнью).
- неумеренность в питании: калорийности пищи должна строго соответствовать потребностям организма, а не руководствоваться аппетитом - наблюдаемое в данный момент повышенное питание больной, по ее словам;
- малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершенней механизмы компенсации и коллатерали.
Существуют заболевания, ускоряющие процесс развития атеросклероза:
- все виды артериальной гипертензии;
- ожирение; но также и наличие повышенного питания больной.
Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов ведет к сужению их просвета и неспособности доставлять кардиомиоцитам достаточное, для их нормального функционирования, количество кислорода, что и является основным моментом патогенеза ИБС, и в частности стенокардии.
Сочетание вышеперечисленных факторов и наличие их в анамнезе у данной больной позволяют уяснить процесс развития заболевания как единого процесса.
В данный момент у больной прогрессирующая стенокардия, которая спровацированна либо ростом бляшки, либо спазмом коронарных сосудов.
К росту бляшки может привести: - не соблюдение режима питания; -сохранение факторов риска ( наследственность, возраст, гиподинамии); -не соблюдение рекомендаций и т.д.
Спазм коронарных сосудов, что ,возможно, вызван стрессом, изменением метериологических условий и т.д.
Наличие у больной ГБ и ИБС привели к формированию ХСН IIА, I ФК. В основе ХСН лежит ремоделирование сосудов и сердца (которое выявлено ЭХО КГ)
Дневник
Г.
Жалобы на болm сжимающего, давящего характера, локализующиеся преимущественно по левому краю грудины, реже в проекции верхней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку, в левую половину шеи. Боль возникает при ходьбе на расстояние 100 метров в нормальном темпе по ровной местности, при подъеме по лестнице на первый этаж, при любом незначительном физическом усилии, а также периодически в покое, сопровождается сильной одышкой (смешанного характера), переходящей в удушье, чувством страха смерти. Продолжительность боли 10 – 12 минут, купируется приемом 2 таблеток нитроглицерина под язык и отдыхом; после приступа отмечается учащенное мочеиспускание, потеря аппетита. Кроме того, жалобы на периодическую сильную головную боль, носящую сжимающий характер, локализующуюся в области лба и висков, возникающую на физической и эмоциональной нагрузке, различной длительности (от 2-3 часов до суток и более); на головокружение, ощущение шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, возникающие во время и после приступа; на периодические сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца при физическом усилии и изменении положения тела; общую слабость, быструю утомляемость, потливость, снижение работоспособности, неустойчивость походки; покалывание и онемение в ногах; снижение зрения и памяти, плохой сон ночью.
Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,90С.
Объективно: При аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС – 75 в мин. АД – 140/90 мм.рт.ст. Живот овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.При пальпации мягкий, без болезненный. Край печени у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Продолжает лечение согласно назначениям.
Г.
Жалобы больная продолжает жаловаться на приступы болей сжимающего, давящего характера, локализующиеся преимущественно по левому краю грудины, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку, в левую половину шеи. Боль возникает при ходьбе на расстояние 200 метров в нормальном темпе по ровной местности, но в покое приступы не беспокоят. Боль сопровождается сильной одышкой (смешанного характера). Продолжительность боли сократилась до 8-10 минут, купируется приемом 2 таблеток нитроглицерина под язык и отдыхом.
На периодическую сильную головную боль, ранее беспокоющую, жалоб не предъявляет. Продолжает жаловаться: на головокружение, ощущение шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, возникающие во время и после приступа; на периодические сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца при физическом усилии и изменении положения тела; общую слабость, быструю утомляемость, потливость, снижение работоспособности, неустойчивость походки; покалывание и онемение в ногах; плохой сон ночью.
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,50С.
Объективно: При аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС – 68 в мин. АД – 150/90 мм.рт.ст. Живот овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.При пальпации мягкий, без болезненный. Карай печени у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.
Продолжает лечение согласно назначениям.
Прогноз
Для выздоровления – неблагоприятный
Для жизни – благоприятный
Для трудоспособности – пенсионер
Эпикриз
Больная Павлова Мария Николаевна, 1935 года рождения, находится на стационарном лечении с 30.03.13 г. в кардиологическом отделении ГБУЗ РМ МРКБ с клиническим диагнозом:
основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных, сосудов. Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV.
осложнения основного заболевания: ХСН I стадия, I фк;
сопутствующая патология: Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение III ст..
Жалобы на момент поступления были следующие: на приступы болей сжимающего, давящего характера, локализующиеся преимущественно по левому краю грудины, реже в проекции верхней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку, в левую половину шеи. Боль возникает при ходьбе на расстояние 100 метров в нормальном темпе по ровной местности, при подъеме по лестнице на первый этаж, при любом незначительном физическом усилии, а также периодически в покое, сопровождается сильной одышкой (смешанного характера), переходящей в удушье, чувством страха смерти. Продолжительность боли 10 – 12 минут, купируется приемом 2 таблеток нитроглицерина под язык и отдыхом; после приступа отмечается учащенное мочеиспускание, потеря аппетита. Кроме того, жалобы на периодическую сильную головную боль, носящую сжимающий характер, локализующуюся в области лба и висков, возникающую на физической и эмоциональной нагрузке, различной длительности (от 2-3 часов до суток и более); на головокружение, ощущение шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, возникающие во время и после приступа; на периодические сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца при физическом усилии и изменении положения тела; общую слабость, быструю утомляемость, потливость, снижение работоспособности, неустойчивость походки; покалывание и онемение в ногах; снижение зрения и памяти, плохой сон ночью.
Анамнез заболевания: АД повышается около 30 - лет. Предраспологающими факторами к появлению гипертонической болезни можно считать отягощенную наследственность (мать страдала гипертонической болезнью) и наличие факторов риска (стрессы на работе, дислипидемия, избыточное потребление соли, ожирение, недостаточная физическая активность). Максимальные цифры 200/100 ммм рт.ст., адаптирована к цифрам АД 150/90 мм рт.ст. Боли в сердце беспокоят с 2008 года, когда появилась боль сжимающего, давящего характера, возникающая после значительной физической нагрузке или в стрессовой ситуации. Ухудшение состояния отмечает в течение двух недель: беспокоят сжимающие, давящие боли за грудиной. С 17 марта резко наросла одышка, бригадой СМП доставлена в дежурную больницу.
Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски. Акроцианоз умеренный. Питание повышенное. ИМТ 40. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Варикозное расширение вен нижних конечностей.
Над легкими перкуторный звук ясный легочный. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧСС – 25 в минуту.
Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,0 см от левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушенны. Ритм сердца правильный, ЧСС – 52 в минуту, АД – 160/80 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги.
Результат проведенных дополнительных методов обследования и консультаций узких специалистов: повышение уровня холестерина (5,11 ммоль/л) в крови.
ЭКГ (от 21.03.13):
Заключение:Ритм синусовый, 60 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.
Эхокардиоскопия (от 21.03.13) :
Аорта 33 мм,
Восходящий отдел- 41 мм стенки уплотнены,
Створки-не изменены,
Раскрытие аортального клапана-15 мм; ВРегургитация-0 ст;
Левое предсердие: 44 мм
Правый желудочек: 29 мм
Правое предсердие: 38 мм
Левый желудочек: КДР 61 мм; КСР 48 мм; ФВ 43%
Передняя стенка ПЖ: 5 см
Задняя стенка ЛЖ диастола: 16 мм
Межжелудочковая перегородка диастола: 18 мм
Межпредсердная перегородка: норма
Легочная артерия: 24 мм
Створки: не изменены
Регургитация: I ст.
Митральный клапан:
Створки: не изменены
Регургитация: 0 ст.
Трикуспидальный клапан:
Створки: не изменены
Регургитация: I ст.
Перикард: сепарация листков перикарда выявлена 4 мм
Заключение: выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилятация левого желудочка, левого предсердия. Умеренное снижение сократительной функции миокарда (ФВ=43%). Уплотнение аорты. Незначительное расширение восходящего отдела аорты. Жидкость в перикарде определяется в незначительном количестве (~80 мл).
Консультация окулиста (исследование глазного дна) (от 22.03.13):на глазном дне диски зрительных нервов бледно – розового цвета, границы четкие, вены умеренно расширены, артерии сужены.
Заключение: гипертоническая ангиопатия сетчатки.
Результат данного обследования свидетельствует об длительном повышении артериального давления, которое стало причиной изменений на глазном дне.
Рентгенограмма органов грудной клетки (от 21.03.13г.)
Заключение: пневмосклероз. Гипертензия в молом круге кровообращения, кардиомегалия, склелоз аорты.
Дата: 2016-10-02, просмотров: 168.