Анамнез настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Поможем в ✍️ написании учебной работы

Имя

Поможем с курсовой, контрольной, дипломной, рефератом, отчетом по практике, научно-исследовательской и любой другой работой

Нажимая кнопку "Продолжить", я принимаю политику конфиденциальности

Паспортные данные

ФИО: Павлова Мария Николаевна

Возраст: 78 лет (25.02.1935г.)

Профессия и место работы: пенсионер

Домашний адрес: г. Саранск

Дата поступления: 21.03.2013г. 12:30

Кем направлен и как доставлен: доставлен бригадой скорой медицинской помощи.

Диагноз при направлении: ИБС. Прогрессирующая стенокардия . ОКС.

Диагноз при поступлении: ИБС. ОКС без подъема сегмента ST от 21.03.13

9 .Диагноз клинический:

основной: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных, сосудов. Гипертоническая болезнь III стадия, риск IV.

осложнения основного заболевания: ХСН IIА стадия, I фк;

сопутствующая патология: Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение III ст..

Жалобы больного

1. Жалобы при поступлении: на приступы болей сжимающего, давящего характера, локализующиеся преимущественно по левому краю грудины, реже в проекции верхней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку, в левую половину шеи. Боль возникает при ходьбе на расстояние 100 метров в нормальном темпе по ровной местности, при подъеме по лестнице на первый этаж, при любом незначительном физическом усилии, а также периодически в покое, сопровождается сильной одышкой (смешанного характера), переходящей в удушье, чувством страха смерти. Продолжительность боли 10 – 12 минут, купируется приемом 2 таблеток нитроглицерина под язык и отдыхом; после приступа отмечается учащенное мочеиспускание, потеря аппетита. Кроме того, жалобы на периодическую сильную головную боль, носящую сжимающий характер, локализующуюся в области лба и висков, возникающую на физической и эмоциональной нагрузке, различной длительности (от 2-3 часов до суток и более); на головокружение, ощущение шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, возникающие во время и после приступа; на периодические сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца при физическом усилии и изменении положения тела; общую слабость, быструю утомляемость, потливость, снижение работоспособности, неустойчивость походки; покалывание и онемение в ногах; снижение зрения и памяти, плохой сон ночью.

2. Жалобы на момент курации: больная продолжает жаловаться на приступы болей сжимающего, давящего характера, локализующиеся преимущественно по левому краю грудины, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку, в левую половину шеи. Боль, также, возникает при ходьбе на расстояние 100 метров в нормальном темпе по ровной местности, но в покое приступы не беспокоят. Боль сопровождается сильной одышкой (смешанного характера). Продолжительность боли сократилась до 8-10 минут, купируется приемом 2 таблеток нитроглицерина под язык и отдыхом.

На периодическую сильную головную боль, ранее беспокоющую, жалоб не предъявляет. Продолжает жаловаться: на головокружение, ощущение шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, возникающие во время и после приступа; на периодические сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца при физическом усилии и изменении положения тела; общую слабость, быструю утомляемость, потливость, снижение работоспособности, неустойчивость походки; покалывание и онемение в ногах; плохой сон ночью.

Данные объективного исследования больного

(Status praesens).

Общее исследование

Состояние больного – средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Настроение спокойное. Выражение лица безразличное. Внешний вид соответствует возрасту по паспортным данным. Температура тела 36,8 ⁰С (по данным температурного листа).

Рост – средний. Тип конституции - нормостенический.

Походка свободная. Осанка сутулая.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, повышенной влажности, тургор и эластичность снижены. Небольшой акроцианоз. Видимые слизистые чистые, розового цвета, умеренно влажные. Волосяной покров умеренный, оволосение по женскому типу. Ногти миндалевидной формы, прозрачные.

Подкожно-жировой слой развит умеренно, распределен равномерно, толщина кожной складки на уровне VII – VIII ребра слева между среднеключичной и передней подмышечной линиями около 2,0 см. ИМТ-40. Периферические и локальные отеки отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система.

Частота пульса - 84 удара в мин. Пульс на обеих руках удовлетворительного наполнения и напряжения, ритм правильный, симметричный. Дефицит пульса не определяется. Пульс на артериях тыла стопы симметричный, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Артериальное давление: на обеих верхних конечностях - 140/80 мм. рт. ст.

Осмотр области сердца.

Визуально область сердца не изменена. Патологической пульсации в области сердца, надчревья не выявлено.

Пальпация области сердца.

Верхушечный толчок локализуется в 5 межреберье на 1,5 см кнаружи от левой срединно-ключичной линии, умеренной силы, ширина около 2 см, высокий, резистентный

Перкуссия сердца.

Границы относительной тупости сердца (по данным перкуссии)
Правая	Правая парастернальная линия 4 межреберье
Верхняя	по верхнему краю 3 ребра по окологрудинной линии
Левая	На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье
Границы абсолютной тупости сердца (по данным перкуссии)
Правая	по левому краю грудины.
Верхняя	На уровне хряща 4 ребра.
Левая	На 1,5 см кнаружи от левой среднеключичной линии в 5 межреберье

Аускультация сердца.

Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой. При выслушивании аорты и артерий брюшной полости патологических шумов не выявлено.

Система органов дыхания.

Осмотр грудной клетки.

Частота дыхания 18 в минуту, дыхание глубокое, ритм правильный, обе половины грудной клетки принимают участие в дыхании, участие дополнительной дыхательной мускулатуры при вдохе не отмечается. Тип дыхания – брюшной. Дыхание через нос свободное, голос ясный. Вспомогательные мышцы участия в дыхании не принимают. Форма грудной клетки нормостеническая, не деформирована, над- и подключичные ямки развиты умеренно, расположены симметрично, лопатки плотно прилежат к поверхности грудной клетки, расположены симметрично. Эпигастральный угол около 90⁰. Межреберные промежутки сглажены.Наблюдается одышка смешанного типа после незначительной физической нагрузки.

Пальпация грудной клетки.

При пальпации болезненность не выявлена. Эластичность грудной клетки снижена. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки; равномерное.

Перкуссия грудной клетки.

Сравнительная перкуссия. над всей поверхностью грудной клетки ясный легочный звук, одинаковый на симметричных участках..

Топографическая перкуссия. Высота стояния верхушек легких по передней поверхности на 3,5 см выше ключицы с обеих сторон, сзади - на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка с обеих сторон. Ширина полей Кренига соответствует норме - справа и слева по 7 см.

Границы нижнего края легких:

ЛИНИЯ	СПРАВА	СЛЕВА
Окологрудинная	6 межреберье	-
Среднеключичная	6 межреберье	-
Передняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Средняя подмышечная	7 межреберье	7 межреберье
Задняя подмышечная	9 межреберье	9 межреберье
Лопаточная	10 межреберье	10 межреберье
Околопозвоночная	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка

ПОДВИЖНОСТЬ НИЖНЕГО КРАЯ ЛЕГКИХ
	Правое легкое	Левое легкое
Линия	На вдохе	На выдохе	Сумма	На вдохе	На выдохе	Сумма
средняя подмышечная	2 см.	1,5 см.	3,5 см	----	-----	-----
задняя подмышечная	2,5 см.	2 см.	4,5 см	2 см.	2 см.	4 см
лопаточная	2 см	1,5 см	3,5 см	1,5 см	2 см	3,5 см

Аускультация легких.

Дыхание жесткое на симметричных участках легких с обеих сторон. Умеренная бронхофония проводится одинаково на симметричные участки грудной клетки. Хрипы не выслушиваются.

Пищеварительная система.

Осмотр полости рта.

Язык розовый, влажный, обложенный белесоватым налетом, отпечатков зубов на краях языка, увеличения языка и язв на его поверхности не определяется. Вставных зубов нет, отмечается кариес двух нижних коренных зубов. Слизистая оболочка полости рта чистая, цианотичной окраски. Десны бледно-розовой окраски, не кровоточат, без воспалительных изменений, трещин, изъязвлений, налётов не определяется, запах изо рта не отмечается. Слизистая зева блестящая, красной окраски. Мягкое и твёрдое нёбо, задняя стенка глотки бледно-розовой окраски. Изъязвлений, налётов на слизистой зева не обнаружено.

Осмотр живота.

Живот овальной формы, не вздут, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, правая и левая половина живота симметричны, пупок втянут. Патологических выпячиваний, видимой перистальтики, расширения подкожных вен не наблюдается. Пальпация живота.

1. Ориентировочная поверхностная пальпация.

При пальпации живот безболезненный, напряжения мышц живота не определяется.

Раздражение брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга) отсутствует.

Расхождение прямых мышц живота, узлы, грыжи, опухоли, флюктуация при пальпации не обнаружены. Пупочное кольцо не расширено.

2. Глубокая методическая скользящая пальпация.

Сигмовидная кишка: пальпируется в левой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в виде гладкого, плотноватого, безболезненного, не урчащего цилиндра, протяженностью около 20 см., толщиной около 3 см., вяло перистальтирующего. Смещается в ту или другую сторону на 3-4 см.

Слепая кишка: пальпируется в правой подвздошной области на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, в форме гладкого, безболезненного, слегка урчащего, умеренно упругого и слабо подвижного цилиндра, с небольшим расширением книзу. Пассивная подвижность 1-2 см. Протяженность 1-2 см., толщина около 4 см.

Нисходящий отдел ободочной кишки пальпируется в виде гладкого, безболезненного, не урчащего цилиндра умеренной плотности, толщиной около 3 см, смещающегося на 1 –1,5 см.

Восходящая ободочная кишка пальпируется в виде гладкого, не урчащего, умеренно плотной консистенции цилиндра, толщиной около 3 см, смещающегося на 1 –1,5 см. Болезненность не выявляется.

Поперечная ободочная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, безболезненного, не урчащего, легко смещаемого.

Желудок и привратник: Большая кривизна желудка пальпируется на 3 см выше пупка в виде валика, мягкого, эластичного, располагающегося по обе стороны от позвоночника. Пилорический отдел и малая кривизна не пальпируются.

Поджелудочную железу пропальпировать не удалось.

Диффузного и ограниченного набухания в области правого подреберья при пальпации не обнаружено. При пальпации край печени определяется на уровне края правой реберной дуги по среднеключичной линии: закруглён, умеренно плотный, ровный, безболезненный. Передняя поверхность печени не пальпируется.

Желчный пузырь не пальпируется.

Селезенку пропальпировать не удалось.

Перкуссия живота.

Определяется тимпанический звук над всей поверхностью живота. Размеры пространства Траубе: длина – 9 см, ширина – 5,5 см.

Перкуссия селезенки: размеры селезенки - длина - 6 см, поперечник - 4 см.

Аускультация живота.

Кишечная перистальтика умеренная. Шум трения брюшины отсутствует.

Печень и желчные пути

Осмотр.

Пульсация печени, асимметрия и деформация в области правого и левого подреберий не определяется.

Пальпация.

При пальпации край печени определяется на уровне края правой реберной дуги по среднеключичной линии: закруглён, умеренно плотный, ровный, безболезненный. Передняя поверхность печени не пальпируется. Методом баллотирования симптом «плавающей льдинки» выявить не удалось.

Желчный пузырь не пальпируется (симптом Курвуазье отрицательный). Пальпации проекции желчного пузыря безболезненна. Симптомы Захарьина, Кера, Василенко, Ортнера, Мюсси – Георгиевского отрицательны.

Перкуссия.

РАЗМЕРЫ ПЕЧЕНИ ПО КУРЛОВУ
по срединноключичной линии справа	11 см.
по срединной линии	10 см.
по левому краю рёберной дуги	9 см.

Селезенка.

При осмотре левое подреберье не деформировано. Селезенку пропальпировать не удалось. Перкуссия: размеры селезенки - длинник - 7 см, поперечник - 4 см.

7. Система органов мочеобразования и выделения.

Область поясницы, надлобковая зона без деформации, припухлости и гиперемии в области почек не обнаружено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, свободное 5-6 раз в сутки. Моча прозрачная, желтого цвета. Дизурия не наблюдалась. Суточный диурез – 1,5-2,0 л.

Кроветворная система.

Затылочные, подчелюстные, шейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не увеличены, плотно-эластической консистенции, не спаены друг с другом и с подлежащими тканями. Болезненности при поколачивании по плоским костям (грудина, крылья подвздошных костей) не выявлено.

Эндокринная система.

Конфигурация передней области шеи визуально не изменена, пальпаторно щитовидная железа не увеличена, болезненных ощущений при пальпации не отмечается. Тремора пальцев рук не наблюдается. Нарушение роста, акромегалии не отмечается. Глазные симптомы: Греффе, Мебиуса, Штельвага, Кохера отрицательны. Экзофтальма нет. Симптомы Еллинека и Дальримпля также отрицательны. Вторичные половые признаки развиты по мужскому типу.

Другой патологии со стороны эндокринной системы не отмечается.

Нервная система.

Сознание ясное, настроение спокойное. Больной контактен. Тип нервной системы – преимущественно холерик. Поведение больного адекватное, больной ориентирован в месте, пространстве и времени. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Сон не нарушен. При исследовании черепно-мозговых нервов патологии не обнаружено. Реакция зрачков на свет живая, содружественная. Слух и зрение снижены в пределах нормы. Ресничный, корнеальный, глоточный, подошвенный, сухожильный рефлексы живые, симметричные, патологических рефлексов не выявлено. В позе Ромберга устойчив. Поверхностная и глубокая чувствительность сохранены. Характер дермографизма красный.

Предварительный диагноз.

На основании результатов опроса больного (жалобах, анамнеза настоящего заболевания, жизни), а также данных первичного объективного обследования больного выставлен предварительный диагноз:

Основной диагноз:ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь, III стадия, высокий риск IV.

Осложнения:ХСН IIA стадия, III фк.

Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение III ст.

Так как клиническая картина (болевой синдром) ИБС, прогрессирующей стенокордии во многом схожа с другими заболеваниями необходимо провести дифференциальную диагностику со следующими патологическими состояниями:

Инфаркт миокарда

Миокардит

Аортальный порок сердца

Расслаивающаяся аневризма аорты

Из-за наличия сходства в клиническом проявлении (синдром артериальной гипертензии) гипертонической болезни с другими заболеваниями, ее необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями:

Феохромоцитома

Болезнь Кона

Болезнь и синдром Кушинга и т.д.

План обследования больного

Полный клинический диагноз

Основной диагноз: ИБС. Прогрессирующая стенокардия. Атеросклероз аорты, коронарных сосудов. Гипертоническая болезнь, III стадия, риск IV .

Осложнения:ХСН I стадия, IФК.

Сопутствующие заболевания: Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение III ст..

Дифференциальный диагноз

Основным проявлением ИБС, прогрессирующей стенокардией у курируемого больного является болевой синдром. Т.к. этот синдром может встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями: расслаивающаяся аневризма аорты.

Общим симптомами являются давящая или сжимающая боль за грудиной, одышка. Боль за грудиной при расслаивающей аневризме аорты возникает внезапно, и описывается пациентами как нестерпимая, не купируется нитроглицерином. У курируемого больного характерно постепенное нарастание боли. Боль за грудиной при расслаивающей аневризме аорты наиболее интенсивна в самом начале, когда происходит первичное расслоение сосуда. Также весьма значимое отличие – иррадиация по ходу аорты (сначала боль отдает между лопаток, затем по ходу позвоночного столба в поясницу, крестец, внутреннюю поверхность бедер У курируемого больного боль иррадиирует в левое плечо, левую руку и купируется приемом 1 таблетки нитроглицерина спустя 10-15 мин после приема. Очень часто при расслаивающейся аневризме аорты наблюдается снижение артериального давления, но у курируемого больного отмечается гипертензия.

Из анамнеза заболевания можно выделить общее звено патогенеза, гипертоническую болезнь, которая является повреждающим фактором.

При физикальном обследовании при расслаивающейся аневризме аорты можно выявить исчезновение пульса на лучевых артериях, выслушать шум на аорте. У курируемого больного при его физикальном обследовании эти изменения не были выявлены, что позволяет исключить аневризму аорты.

На рентгенограмме при расслаивающейся аневризме аорты выявляется расширение одного из её отделов. У курируемого больного при проведении рентгеноскопии подобных изменений не выявлено. Кроме того при аневризме аорты на ЭКГ изменения отсутствуют, что не характерно для стенокардии, для которой характерна депрессия сегмента ST.

Все вышеперечисленное позволяет исключить у курируемого больного расслаивающуюся аневризму аорты и подтвердить наличие стенокардии.

Основным проявлением гипертонической болезни у курируемого больного является синдром артериальной гипертензии. Т.к. этот синдром может встречаться при ряде заболеваний, следует провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями: болезнь Кона ( первичный гиперальдостеронизм).

Жалобы имеющиеся у курируемого больного: головные боли, перебои в работе сердца, увеличение АД; характерны и для больных с болезнью Кона. Но для синдрома Кона характерны также мышечная слабость, адинамия, парестезии, парезы и снижение пульсового давления за счет повышения диастолического давления. В данном случае мышечная система без патологии, пульсовое давление в пределах нормы (равномерно повышено диастолическое и систолическое давление), что позволяет исключить болезнь Кона.

Анамнестически при синдроме Кона отмечается стабильность и неуклонное нарастание симптомов, устойчивость их к лечению обычными гипотензивными средствами. В данном случае после получения гипотензивной терапии больной отмечает улучшение состояния: нормализацию АД и уменьшение субъективных ощущений.

Объективно при синдроме Кона часто отмечаются нарушения сердечного ритма, тахикардия, удлинение электрической систолы, появление патологического зубца U на ЭКГ; при УЗИ надпочечников выявляется опухоль коры надпочечника. При лабораторном исследовании уменьшен уровень К и увеличен уровень Na в плазме крови; нейтральная или щелочная реакция мочи; гипоизостенурия, полиурия. Указанное отсутствует у данного больного, что позволяет дифференцировать гипертоническую болезнь от синдрома Кона.

План лечения

I. Режим.

В первые дни после госпитализации режим полупостельный. С улучшением состояния режим может быть расширен до палатного.

II. Диета.

Стол ОВД №9, предназначенный для облегчения деятельности сердечно - сосудистой системы, щажения органов пищеварения, почек, увеличения диуреза. Содержит значительное ограничение соли и воды, растительной клетчатки и продуктов, богатых холестерином, вызывающих метеоризм, возбуждающих сердечно - сосудистую и нервную системы, раздражающих печень и почки (экстрактивные вещества). Рацион должен быть обогащен солями К, Mg, витаминами.

Ингибиторы АПФ

Эти группы препаратов помимо антиангинального эффекта оказываю еще гипотензивный эффект (выписаны как антиангинальные средства)

3. Диуретики способствуют увеличению образования и выделения мочи

Гипотиазид повышает диурез путем угнетения реабсорбции ионов натрия и хлора в начальной части почечных канальцев. Это приводит к повышению экскреции натрия и хлора и, следовательно, воды. Также увеличивается экскреция других электролитов, а именно - калия и магния.

Rp.: Tab. Hydrochlorothiazidi 0,025 N 20

D.S. по 1 таблетке перед едой 2 раза в день

4. Антоганисты Кальция расширяют коронарные артерии и периферические артерии и артериолы, оказывают выраженное сосудорасширяющее действие.

Калчек

Rp.: Tab. “Calchek” 0,005 N10

D.S. 1 таб вечером

В. Лечение ХСН

1. Ингибиторы АПФ

B-адреноблокаторы

Диуретики

Эти группы препаратов назначены для лечения основных звений патогенеза ИБС и ГБ. Они так же будут воздействовать на звенья патогенезе ХСН

V. ЛФК.

Тренировки проводят только в кардиологическом стационаре; больному можно назначить нагрузки малой мощности, которые обеспечат тренирующий эффект.

Этиопатогенез

Основными этиологическими факторами, спровоцировавшими развитие ишемической болезни сердца у данного больного являются гипертоническая болезнь в сочетании с гиперлипидемией. Кроме того, немаловажную роль, как в инициации заболевания, так и в дальнейшем его развитии сыграли, по-видимому, факторы риска : - малоподвижный образ жизни; - пристрастие к жирной, соленой пище; - отягощенная наследственность; - регулярно возникающие повышенные психо-эмоциональные нагрузки. Не исключается и влияние генетического фона, т.к. мать больной тоже страдала гипертонической болезнью.

Патогенез можно представить следующим образом: совокупность отягощенной наследственности и факторов риска вызвали дисбаланс между прессорными и дипрессорными системами в организме. Наблюдается преобладание прессорной системы, что в конечном счете приводит к гипертонической болезни. Больной же страдая гипертонической болезнью не соблюдала диету и не устранил факторы риска (гиподинамия, стрессы, ожирение), что усугубило заболевание. Особого внимания для рассмотрения как причины нарушения коронарного кровотока заслуживает атеросклероз, так как именно он в большинстве случаев (92%) приводит к развитию ИБС. В процессе развития атеросклероза происходит нарушение 2-х механизмов: во-первых, нарушение метаболизма: прежде всего это относится к нарушению обмена липидов и второй механизм который нарушается при атеросклерозе - это нарушение проницаемости сосудистой стенки, т.е. ее морфологическое нарушение. Дополнительным фактором может служить также повышение содержания внутрисосудистого давления (АД) - это механический повреждающий фактор.

Этиологическую роль в возникновении атеросклероза у данной больной играет:

- возраст: максимум заболеваемости атеросклерозом приходится на старший возраст свыше 40 лет, что и наблюдается у больной (78 лет). С повышением возраста увеличивается активность эластазы, содержание кислых мукополисахаридов, увеличивается синтез и разрушение холестерина.

- генетическая предрасположенность: третий тип нарушения липидного обмена чаще встречается в семьях с ГБ, ИБС, что имеет место у больной (мать больной страдала гипертонической болезнью).

- неумеренность в питании: калорийности пищи должна строго соответствовать потребностям организма, а не руководствоваться аппетитом - наблюдаемое в данный момент повышенное питание больной, по ее словам;

- малоподвижный образ жизни: чем активнее образ жизни, тем совершенней механизмы компенсации и коллатерали.

Существуют заболевания, ускоряющие процесс развития атеросклероза:

- все виды артериальной гипертензии;

- ожирение; но также и наличие повышенного питания больной.

Атеросклеротическое поражение коронарных сосудов ведет к сужению их просвета и неспособности доставлять кардиомиоцитам достаточное, для их нормального функционирования, количество кислорода, что и является основным моментом патогенеза ИБС, и в частности стенокардии.

Сочетание вышеперечисленных факторов и наличие их в анамнезе у данной больной позволяют уяснить процесс развития заболевания как единого процесса.

В данный момент у больной прогрессирующая стенокардия, которая спровацированна либо ростом бляшки, либо спазмом коронарных сосудов.

К росту бляшки может привести: - не соблюдение режима питания; -сохранение факторов риска ( наследственность, возраст, гиподинамии); -не соблюдение рекомендаций и т.д.

Спазм коронарных сосудов, что ,возможно, вызван стрессом, изменением метериологических условий и т.д.

Наличие у больной ГБ и ИБС привели к формированию ХСН IIА, I ФК. В основе ХСН лежит ремоделирование сосудов и сердца (которое выявлено ЭХО КГ)

Дневник

Г.

Жалобы на болm сжимающего, давящего характера, локализующиеся преимущественно по левому краю грудины, реже в проекции верхней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку, в левую половину шеи. Боль возникает при ходьбе на расстояние 100 метров в нормальном темпе по ровной местности, при подъеме по лестнице на первый этаж, при любом незначительном физическом усилии, а также периодически в покое, сопровождается сильной одышкой (смешанного характера), переходящей в удушье, чувством страха смерти. Продолжительность боли 10 – 12 минут, купируется приемом 2 таблеток нитроглицерина под язык и отдыхом; после приступа отмечается учащенное мочеиспускание, потеря аппетита. Кроме того, жалобы на периодическую сильную головную боль, носящую сжимающий характер, локализующуюся в области лба и висков, возникающую на физической и эмоциональной нагрузке, различной длительности (от 2-3 часов до суток и более); на головокружение, ощущение шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, возникающие во время и после приступа; на периодические сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца при физическом усилии и изменении положения тела; общую слабость, быструю утомляемость, потливость, снижение работоспособности, неустойчивость походки; покалывание и онемение в ногах; снижение зрения и памяти, плохой сон ночью.

Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,9⁰С.

Объективно: При аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 16 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС – 75 в мин. АД – 140/90 мм.рт.ст. Живот овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.При пальпации мягкий, без болезненный. Край печени у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Продолжает лечение согласно назначениям.

Г.

Жалобы больная продолжает жаловаться на приступы болей сжимающего, давящего характера, локализующиеся преимущественно по левому краю грудины, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку, в левую половину шеи. Боль возникает при ходьбе на расстояние 200 метров в нормальном темпе по ровной местности, но в покое приступы не беспокоят. Боль сопровождается сильной одышкой (смешанного характера). Продолжительность боли сократилась до 8-10 минут, купируется приемом 2 таблеток нитроглицерина под язык и отдыхом.

Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Температура тела 36,5⁰С.

Объективно: При аускультации дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧДД – 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, отмечается ослабление I тона на верхушке, акцент II тона над аортой, раздвоение и расщепление тонов не выслушивается. Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритм правильный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС – 68 в мин. АД – 150/90 мм.рт.ст. Живот овальной формы, симметричный, не вздут, участвует в акте дыхания.При пальпации мягкий, без болезненный. Карай печени у края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный. Физиологические отправления в норме.

Продолжает лечение согласно назначениям.

Прогноз

Для выздоровления – неблагоприятный

Для жизни – благоприятный

Для трудоспособности – пенсионер

Эпикриз

Больная Павлова Мария Николаевна, 1935 года рождения, находится на стационарном лечении с 30.03.13 г. в кардиологическом отделении ГБУЗ РМ МРКБ с клиническим диагнозом:

осложнения основного заболевания: ХСН I стадия, I фк;

сопутствующая патология: Варикозная болезнь нижних конечностей. Ожирение III ст..

Жалобы на момент поступления были следующие: на приступы болей сжимающего, давящего характера, локализующиеся преимущественно по левому краю грудины, реже в проекции верхней трети грудины, иррадиирующие в левое плечо, под левую лопатку, в левую половину шеи. Боль возникает при ходьбе на расстояние 100 метров в нормальном темпе по ровной местности, при подъеме по лестнице на первый этаж, при любом незначительном физическом усилии, а также периодически в покое, сопровождается сильной одышкой (смешанного характера), переходящей в удушье, чувством страха смерти. Продолжительность боли 10 – 12 минут, купируется приемом 2 таблеток нитроглицерина под язык и отдыхом; после приступа отмечается учащенное мочеиспускание, потеря аппетита. Кроме того, жалобы на периодическую сильную головную боль, носящую сжимающий характер, локализующуюся в области лба и висков, возникающую на физической и эмоциональной нагрузке, различной длительности (от 2-3 часов до суток и более); на головокружение, ощущение шума в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, возникающие во время и после приступа; на периодические сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца при физическом усилии и изменении положения тела; общую слабость, быструю утомляемость, потливость, снижение работоспособности, неустойчивость походки; покалывание и онемение в ногах; снижение зрения и памяти, плохой сон ночью.

Анамнез заболевания: АД повышается около 30 - лет. Предраспологающими факторами к появлению гипертонической болезни можно считать отягощенную наследственность (мать страдала гипертонической болезнью) и наличие факторов риска (стрессы на работе, дислипидемия, избыточное потребление соли, ожирение, недостаточная физическая активность). Максимальные цифры 200/100 ммм рт.ст., адаптирована к цифрам АД 150/90 мм рт.ст. Боли в сердце беспокоят с 2008 года, когда появилась боль сжимающего, давящего характера, возникающая после значительной физической нагрузке или в стрессовой ситуации. Ухудшение состояния отмечает в течение двух недель: беспокоят сжимающие, давящие боли за грудиной. С 17 марта резко наросла одышка, бригадой СМП доставлена в дежурную больницу.

Объективно при поступлении: общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Положение активное. Кожные покровы нормальной окраски. Акроцианоз умеренный. Питание повышенное. ИМТ 40. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Над легкими перкуторный звук ясный легочный. В легких дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. ЧСС – 25 в минуту.

Границы относительной сердечной тупости смещены влево на 1,0 см от левой срединноключичной линии. Тоны сердца приглушенны. Ритм сердца правильный, ЧСС – 52 в минуту, АД – 160/80 мм рт.ст.

Живот мягкий, безболезненный. Край печени у края реберной дуги.

Результат проведенных дополнительных методов обследования и консультаций узких специалистов: повышение уровня холестерина (5,11 ммоль/л) в крови.

ЭКГ (от 21.03.13):

Заключение:Ритм синусовый, 60 ударов в минуту. Горизонтальное положение электрической оси сердца. Признаки гипертрофии левого желудочка. Признаки хронической коронарной недостаточности.

Эхокардиоскопия (от 21.03.13) :

Аорта 33 мм,

Восходящий отдел- 41 мм стенки уплотнены,

Створки-не изменены,

Раскрытие аортального клапана-15 мм; ВРегургитация-0 ст;

Левое предсердие: 44 мм

Правый желудочек: 29 мм

Правое предсердие: 38 мм

Левый желудочек: КДР 61 мм; КСР 48 мм; ФВ 43%

Передняя стенка ПЖ: 5 см

Задняя стенка ЛЖ диастола: 16 мм

Межжелудочковая перегородка диастола: 18 мм

Межпредсердная перегородка: норма

Легочная артерия: 24 мм

Створки: не изменены

Регургитация: I ст.

Митральный клапан:

Створки: не изменены

Регургитация: 0 ст.

Трикуспидальный клапан:

Створки: не изменены

Регургитация: I ст.

Перикард: сепарация листков перикарда выявлена 4 мм

Заключение: выраженная гипертрофия миокарда левого желудочка. Умеренная дилятация левого желудочка, левого предсердия. Умеренное снижение сократительной функции миокарда (ФВ=43%). Уплотнение аорты. Незначительное расширение восходящего отдела аорты. Жидкость в перикарде определяется в незначительном количестве (~80 мл).

Консультация окулиста (исследование глазного дна) (от 22.03.13):на глазном дне диски зрительных нервов бледно – розового цвета, границы четкие, вены умеренно расширены, артерии сужены.

Заключение: гипертоническая ангиопатия сетчатки.

Результат данного обследования свидетельствует об длительном повыш

Дата: 2016-10-02, просмотров: 200.

12 3 4 5 Следующая ⇒