Лекция № 8 от 14 октября 2008 г.
Тема лекции:
Исследование электрических процессов в миокарде. Физиологические основы электрокардиографии.
| [1] |
На предыдущей лекции мы познакомились со свойствами миокарда как возбудимой ткани.
Три из четырёх свойств, а именно
1. возбудимость,
2. проводимость,
3. автоматизм
можно исследовать с помощью одного из наиболее распространенных инструментальных методов исследования сердца в физиологическом эксперименте и в клинике – электрокардиографии.
К сожалению, некоторые студенты считают, что и состояние сократимости миокарда мы можем охарактеризовать по электрокардиограмме. Это неверно!
Электрокардиография является базовым, с которым сравниваются все остальные полиграфические методы изучения сердечной деятельности. Однако в медицинской практике нередко используется только формальная трактовка электрокардиограмм, что приводит в таких случаях к дискредитации этих ценных данных. Один из главных источников ошибок — недостаточное знание электрокардиографической теории.
Поэтому мы в курсе нормальной физиологии стараемся, прежде всего, давать подробное теоретическое обоснование практических основ электрокардиографии. Понимание электрокардиографической теории, на наш взгляд, должно помочь будущему врачу избежать шаблонного толкования патологических форм электрокардиограммы и творчески осмысливать электрокардиографические изменения в каждом конкретном случае.
Формирование основ физиологического мышления при анализе электрокардиограмм — цель настоящей лекции и практических занятий то тождественной теме.
Предполагается, что слушатель знаком с общими вопросами физиологии возбудимых тканей.
План лекции
Рекомендуемая литература. 3
Основная. 3
Дополнительная. 3
1. История развития электрокардиографии 4
2. Сердце как электрический генератор. 4
Внешнее электрическое поле сердца. 5
Единый сердечный диполь. 5
Единый сердечный диполь. 6
3. Электрокардиографические отведения. 7
Устройство электрокардиографа. 7
Наложение электродов на конечности при стандартной ЭКГ 7
Отведения от конечностей. 7
Стандартные отведения по W.Einthoveh. 7
Усиленные отведения по E.Goldberger 7
Грудные отведения по F.Wilson. 7
4. Оси электрокардиографических отведений 8
Оси стандартных отведений по W.Einthoveh. Треугольник Эйнтховена. 8
Оси усиленных отведений по E.Goldberger 8
Шестиосевая система отведений (координат) по Бейли 8
Оси грудных отведений по F.Wilson. 9
5. Взаимосвязь отведений. Закон Эйнховена 9
Закон Эйнховена. 9
6. Векторная петля, векторкардиография 10
Пространственная векторная электрокардиограмма (петля) 10
Плоские векторные электрокардиограммы (петли) 10
Электрокардиограмма как развёртка векторной петли на ось отведения во времени 10
7. Электрическая ось сердца. 11
Угол альфа. 11
8. Элементы ЭКГ. 12
Номинация зубцов ЭКГ. 12
9. Механизм формирования элементов ЭКГ 12
Формирование зубца Р. 13
Формирование зубца Т. 13
10. Общая схема анализа ЭКГ. 13
11. Анализ сердечного ритма. 13
Определение источника возбуждения миокарда (водителя ритма) 13
Синусовый ритм.. 13
Атриовентрикулярный ритм.. 13
Определение регулярности сердечных сокращений (правильности ритма) 14
Определение частоты сердечных сокращений. 14
12. Определение положения ЭОС. 14
Во фронтальной плоскости. 14
В горизонтальной плоскости. 14
В сагиттальной плоскости. 14
Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Угол альфа. 15
Визуальное определение угла α. 15
Определение поворотов сердца вокруг продольной оси; 16
Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. 16
13. Длительная регистрация ЭКГ. 16
14. Функциональные пробы при ЭКГ. 16
15. Электрофизиологическое исследование миокарда 16
Дополнительная. 17
Методические указания. 18
Рекомендуемая литература
Основная
| Физиология человека Под редакцией В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько Медицина, 2003 (2007) г. С. 280-284 |
| Физиология человека В двух томах . Том I. Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 1997 (1998, 2000, 2001) г. С. 332-338. |
Дополнительная
1. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие.— 3-е изд., перераб. и доп.— М.: «МЕДпресс», 1999.— 312 с.
2. Физиология человека: В 3-х томах. Т.2. Пер. с англ. / Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.- Изд. 2-е, доп. и перераб.- М.: Мир, 1996.- C. 466-478 С.[Б1] .
3. Брин В.Б. Физиология человека в схемах и таблицах. Ростов на Дону: Феникс, 1999.- С. 53 – 60.
4. Ремизов А.Н. Медицинская и биологическая физика: Учеб. для мед. спец. вузов.— 2-е изд. испр.— М.: Высш. школа, 1996.— С.256-265.л
5. Дощицин В.Л. Клиническая электрокардиография.— М.: МИА, 1999.— 373 с.
6. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.— М.: МИА, 1999.— 528 с.
7. Пятакович Ф.А., Афанасьев Ю.И., Якунченко Т.И. Методы диагностических исследований сердечно-сосудистой системы: Учебное пособие. — Белгород: Издательство Белгородского гос. Университета, 1999. — 176 с[Б2] [Б3] .
8. Афанасьев Ю.И., Нестеров В.Г. Физиологические основы электрокардиографии.- Белгород: Импульс, 2000.- 48 с.
9. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография.— М.: «Издательство БИНОМ», 1997.— 448 с.
10. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии: Учебное пособие.— Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998.— 150 с.
11. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы.— СПб.: ПИТЕР, 2000.— 250 с.— С.84-94.
1. История развития электрокардиографии [A4]
|
| [2] |
Электрокардиографическая диагностика является приложением теории электробиологических процессов в активной сердечной мышце. Поэтому сегодня уместно вспомнить пионерские электрофизиологические исследования Galvani, который установил, что электрический импульс может вызвать сокращение мышцы, Matteucci (1842), показавшем, что при разрезании мышцы лягушки возникает электрический ток. Du-Bois Raymond (1843) показал, что при мышечном сокращении возникает электродвижущая сила (ЭДС), имеющая направление, противоположное току покоя. Helmholz установил (1854), что каждый участок возбужденной мышцы становится электроотрицательным по отношению к участку «покоящейся» мышцы; он же измерил скорость проведения возбуждения по нерву.
| Электрофизиология миокарда началась с работ Kolliker и Muller доказавших с помощью гальваноскопического электрода появление токов действия сердца лягушки (1856). |
Теоретическое объяснение этого явления дал русский ученый Ю.В.Чаговец (1896), применивший теорию Аррениуса к электромоторным явлениям в живых тканях. Благодаря исследованиям Engelmann (1878), Burdon-Sanderson и Page (1879-1880[Мф5] ) был сконструирован и усовершенствован прибор для записи токов действия сердца. Waller (1887), Bayllis и Starling (1892) впервые удалось получить с помощью капиллярного электрометра Липпмана довольно четкие электрограммы у человека.
1903 год — Эйнтховен (Einthoven) приспособил для регистрации токов действия сердца у человека струнный гальванометр французского инженера Ader (1897 г.)
Эйнтховену за введение метода электрокардиографии в клиническую практику в 1924 г. была присуждена Нобелевская премия.
|
С 1904 г. начинается применение метода электрокардиографии в клинике. В России А.Ф.Самойлов первый (1908) ввел этот метод исследования в физиологическую лабораторию, а С.С.Стериопуло и В.Ф.Зеленин (1911) — в клиническую практику.
Рис. 610140517. Первые электрокардиографы.
В 1909 г. С.С.Стериопуло на I съезде российских терапевтов сделал доклад о диагностическом значении электрокардиограммы при пороках сердца. В 1911 г. появилась диссертация В.Ф.Зеленина об изменениях электрокардиограммы под влиянием наперстянки. В 1912 г. была опубликована работа Einthoven о методе толкования электрокардиограммы, а в 1915 г. он вместе с сотрудниками показал, что на форму электрокардиографической кривой оказывает влияние положение сердца в грудной клетке и что колебания потенциалов в миокарде человека создают результирующий вектор определенной величины и известного направления. Изучение генеза желудочкового комплекса электрокардиограммы привело к созданию двух основных теорий: а) теории дифференциальной кривой, согласно которой электрокардиограмма представляет собой алгебраическую сумму двух монофазных кривых, получаемых при раздельном отведении биопотенциалов от основания и верхушки сердца (А. Ф. Самойлов, Kraus, Nicolai, De Boer, Weber); б) теории диполя (Craib, Canfield, 1927), из которой следует, что волна возбуждения ведет себя как подвижная двухполюсная система (диполь) с положительным и отрицательным компонентами.
Теория диполя способствовала применению с 1932 г. грудных двухполюсных отведений, а с 1934 г. — однополюсных отведений (Wilson). С 1928 г., когда переносный электрокардиограф на усилительных лампах заменил собой стационарный дорогостоящий струнный аппарат, метод электрокардиографии стал получать все большее распространение.
Рис. 8910140435 . Изменение распределения потенциалов на поверхности тела при работе сердца.
Распределение потенциалов на поверхности тела при работе сердца показал ещё в конце XIX века Уоллер (Waller) (рис. 810140433).
Рис. 810140433. Изопотенциальная карта Уоллера через 40 мс после начала возбуждения миокарда[Б7]. Цифрами обозначены значения потенциалов.
Единый сердечный диполь
| Потенциал внешнего электрического поля сердца можно представить в виде дипольного потенциала одного эквивалентного диполя. Этот диполь называют эквивалентным диполем сердца, а его вектор называют суммарный моментный вектор. |
Все большее распространение в последнее время получает регистрация электрокардиограммы при расположении электродов в пищеводе [Б8]или в полостях сердца при катетеризации[Б9].
Однако, чаще всего при электрокардиографии измеряют потенциалы на поверхности тела.
Регистрация этих изменений и составляет суть электрокардиографии.
Можно сформулировать две основные задачи изучения внешнего электрического поля сердца: первая (прямая) заключается в выяснении механизма возникновения электрограмм, вторая (обратная, или диагностическая) — в выявлении состояния органа по характеру его электрограмм. Первую задачу мы попытаемся решить на занятиях по физиологии, задачи второго типа Вам предстоит много раз решать на клинических кафедрах и будучи практическим врачом. Но, не решив прямую задачу, решать обратные задачи Вы не научитесь!
|
Вспомним каковы биофизические принципы исследования электрических полей в организме? При изучении механизма возникновения электрограмм ткани и органы как источники электрического поля представляют в виде эквивалентного электрического генератора. Под ним подразумевается модельная физическая система, которая должна удовлетворять двум требованиям:
1. расчетные потенциалы электрического поля эквивалентного генератора в разных точках организма должны быть равны реальным, регистрируемым потенциалам;
2. при варьировании параметров эквивалентного генератора должны происходить такие же изменения его поля, как и в реальных электрограммах при соответствующем сдвиге функционирования органа.
Почти во всех существующих моделях электрическую активность органов и тканей сводят к действию определенной совокупности токовых электрических генераторов, находящихся в объемной электропроводящей среде.
Единый сердечный диполь
В [Б10] возбужденном миокарде всегда можно представить много элементарных диполей (рис. 710120644), векторы которых различную величину и направлены в разные стороны. На рисунке для упрощения объяснения показано только четыре элементарных вектора - Â1, Â2, Â3, Â4.
Рис[Б11] . 710120644. Регистрация моментных векторов при электрокардиографии. Объяснение в тексте.
1. Электрокардиограф записывает суммарный (результирующий) вектор электродвижущей силы сердца для данного момента возбуждения[Б12] [Б13] . Т.е. векторы Â1, Â2, Â3, Â4 одновременно дают на ось отведения свои проекции.
На рисунке показаны оси отведений, выбранных Эйнтховеном. На ось I отведения проекции векторов Â1, Â2, Â3, Â4 соответственно равны Â/1, Â/2, Â/3, а на ось II отведения ‑ Â//1, Â//2, Â//3. Естественно векторы этих проекций регистрируются как единый вектор этого отведения соответственно ÂI и ÂII.
2. Потенциал электрического поля сердца складывается из дипольных потенциалов элементарных диполей. Поскольку в каждый момент кардиоцикла возбуждается сравнительно небольшой участок миокарда, расстояния от всех диполей до точки измерения потенциала примерно равны друг другу.
3. Регистрируя величины и направления проекций суммарных векторов в двух произвольных отведениях ÂI и ÂII (рис[Б14] . ), можно определить суммарный моментный век тор
4.
Рис[Б15] . . Восстановление среднего моментных векторов при электрокардиографии. Объяснение в тексте.
[Б16]
5. Модель, в которой электрическая активность миокарда заменяется действием одного эквивалентного точечного диполя называют дипольным эквивалентным электрическим генератором сердца.
Рис. 810140622. Устройство электрокардиографа.
Малое напряжение, воспринимаемое электродами и не превышающее 3 мВ, в электрокардиографе усиливается во много раз и подается в регистрирующее устройство прибора. Здесь электрические колебания преобразуются в механические смещения писчика. В большинстве портативных электрокардиографов в настоящее время осуществляется так называемая тепловая запись ЭКГ с помощью писчика, который нагревается и как бы «выжигает» соответствующую кривую на тепловой бумаге.
В начале каждой кривой записывается контрольный милливольт. Независимо от технической конструкции каждый электрокардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1 мВ. Усиление электрокардиографа обычно устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало отклонение регистрирующей системы на 10 мм. Такая калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и (или) разными приборами.
Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардиографах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм·с-1 и т.д. В зависимости от выбранной скорости движения бумаги изменяется форма регистрирующей кривой: ЭКГ записывается либо растянутой, либо более сжатой. Чаще всего в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ составляет 50 мм·с-1.
Отведения от конечностей
Стандартные отведения по W.Einthoveh[Мф17]
Усиленные отведения по E.Goldberger[Мф18]
(1942)
? Однополюсные[Мф19]
Грудные отведения по F.Wilson[Мф20]
(1946)
Электрокардиография и векторкардиография. Векторный анализ ЭКГ. Определение положения электрической оси сердца. Анализ сердечного ритма и проводимости.ЭКГ (продолжение)
Закон Эйнховена
II = I + III
Рис. . Векторная петля. Объяснения в тексте.
Угол альфа
Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца во фронтальной плоскости и существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.
Положение электрической оси сердца в шестиосевой системе координат Бейли количественно выражается углом α, который образован электрической осью сердца и положительной половиной оси I стандартного отведения (рис. [Б25] ).
Если угол отсчитывается по часовой стрелке, он считается положительным (со знаком плюс), против часовой — отрицательным (со знаком минус).
Различают следующие варианты положения электрической оси сердца (рис[Б26] [Б27] [Б28] . [Б29] ):
1. Нормальное — Ð α = +30° ÷ +69°.
2. Вертикальное — Ð α = +70° ÷ +90°.
3. Горизонтальное — Ð α = +0° ÷ +29°.
4. Отклонение вправо — Ð α > +90°.
5. Отклонение влево — Ð α < 0°.
Элементы ЭКГ
1. Зубцы
2. Сегменты
3. Интервалы
Номинация зубцов ЭКГ
Формирование зубца Р
Формирование зубца Р при гипертрофии правого и левого предсердий
Формирование зубца Т
Общая схема анализа ЭКГ
1. Анализ сердечного ритма и проводимости:
1.1. оценка регулярности сердечных сокращений;
1.2. подсчет числа сердечных сокращений;
1.3. определение источника возбуждения;
1.4. оценка функции проводимости.
2. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:
2.1. определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;
2.2. определение поворотов сердца вокруг продольной оси;
2.3. определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.
3. Анализ предсердного зубца Р.
4. Анализ желудочкового комплекса QRST:
4.1. анализ комплекса QRS,
4.2. анализ сегмента RS— Т,
4.3. анализ зубца Т,
4.4. анализ интервала Q—T.
5. Электрокардиографическое заключение.
Анализ сердечного ритма
Определение источника возбуждения миокарда (водителя ритма)
Синусовый ритм
Син.: синусный[Мф30] номотопный[Мф31]
У здоровых людей ритм синусовый, т.е. из синусового узла.
Критерии синусового ритма[Мф32] :
1. Зубец P синусового происхождения, постоянно предшествующего комплексу QRS;
2. Нормальная и постоянная форма зубца P[Мф33] ;
3. Нормальный и постоянный интервал PQ (0,12- 0,20 с);
4. ЧСС 60-80 мин-1;
5. Постоянный интервал P-P.
Атриовентрикулярный ритм
1. Атриовентрикулярное соединение вырабатывает импульсы с частотой 30 ‑ 60 в 1 мин.
2. Импульс из атриовентрикулярного соединения распространяется ретроградно на предсердия и антеградно на желудочки.
3. В зависимости от места образования импульсов, скорости и условий проведения их к предсердиям и желудочкам возможны три варианта:
4. 1. с возбуждением предсердий, предшествующим возбуждению желудочков;
5. 2. с одновременным возбуждением предсердий и желудочков;
6. 3. возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий.
Ритм из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков. Возбуждение из атриовентрикулярного соединения достигает предсердий и желудочков одновременно, в связи с чем зубец Р' сливается с комплексом QRS и на ЭКГ не выявляется (рис. 178, А). Путь импульса по желудочкам обычный, поэтому комплекс QRS и зубец Т не изменены. Ритм сокращения сердца правильный, расстояние R—R одинаковое— удлиненное, так как частота ритма составляет 30—60 в 1 мин. Ритм из атриовентрикулярного соединения с одновременным возбуждением предсердий и желудочков иногда приходится дифференцировать от синдрома Фридерика, резко выраженной гипер-калиемии и частичной атриовентрикулярной блокады I степени со значительным удлинением интервала PQ, при которой зубец Р наслаивается на зубец Г предшествующего сокращения.
Ритм из атриовентрикулярного соединения с возбуждением желудочков, предшествующим возбуждению предсердий. Возбуждение из атриовентрикулярного соединения достигает желудочков раньше, чем предсердий, поэтому комплекс QRS регистрируется раньше зубц P/ (рис. 178, Б). Возбуждение распространяется по желудочкам обычным путем, в связи с чем комплекс QRS не изменен. На предсердия импульс распространяется ретроградно. Это приводит к регистрации отрицательного зубца Р'. Отрицательный зубец Р' отмечается при этом во II, III, aVF отведениях;
Определение регулярности сердечных сокращений (правильности ритма)
Регулярность сердечных сокращений обычно определяют по одинаковости интервала R-R.
Ритм-кривая
Определение положения ЭОС
Во фронтальной плоскости
• Вокруг сагиттальной оси
• Характеризуются углом альфа
В горизонтальной плоскости
• Вокруг вертикальной оси
• По часовой или против часовой стрелки
В сагиттальной плоскости
• Вокруг поперечной оси
• Верхушкой вперёд или назад
Длительная регистрация ЭКГ
Дополнительная
1. Основы физиологии человека. В 2-х т. Т.I / Под ред. Б.И.Ткаченко. - СПб, 1994. - С.247-258.
2. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение.- Перевод с английского Н.М.Верич.- М.: Медицина.- 1976.- 463 с., илл. /Bjorn Folkow, Eric Neil. Circulation. New York: Oxford University Press. London-Toronto, 1971.
3. Основы гемодинамики / Гуревич В.И., Берштейн С.А.- Киев: Наук.думка, 1979.- 232 с.
4. Физиология человека: В 3-х томах. Т.2. Пер. с англ. / Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.- Изд. 2-е, доп. и перераб.- М.: Мир, 1996.- C. 455-466 С..
5. Брин В.Б. Физиология человека в схемах и таблицах. Ростов на Дону: Феникс, 1999.- С. 47-53, 61, 66
Методические указания
[a] Зубрить цифры не надо!
[1] Материал лекции важен для будущих врачей, поскольку электрокардиография – один из самых распространённых и клинически важных методов исследования состояния сердца.
[2] Материал представлен только для ознакомления.
[3] Напоминание. Это Вы уже должны знать.
[Б1]++501+ 323 с., ил
1. [Б2]Томов Л., Томов И.Л. Нарушения ритма сердца: клиническая картина и лечение.- Изд. третье, переработанное и дополненное.- София: Медицина и физкультура, 1976.- физиология, ЭКГ++605
2.
ВСТАВИТЬ
Reentry Когда? Уязвимый период ++502 С.478, ++
ВОПРОСЫ АФАНАСЬЕВУ ПЯТАКОВИЧУ
++604 С.16 ток действия ??
++604 С. Ашофф а не Ашоф 2ф
3.
[Б3]++604
[A4]++579+с5
[Мф5]Muгеу, ++584+с12
[Б6]Важнейший параметр токового электрического диполя — электрический дипольный момент Đ. Это векторная величина, определяемая произведением тока в диполе (равного суммарному току во внешней среде) и вектору расстояния между полюсами.
[Б7]++584+с14, ++
[Б8]++510+13
[Б9]++510+13
[Б10] Сердце как дипольный эквивалентный электрический генератор.
[Б11]1203023
[Б12]1203023
[Б13]1003098
[Б14]1203024
[Б15]1203024
[Б16]сердца средний моментный вектор Â в плоскости, которой принадлежат эти отведения (в нашем примере во фронтальной плоскости
[Мф17]++645+ C.41
[Мф18]++645+ C.44
[Мф19]++645+ С.48: однополюсные
[Мф20]++645+ C.48-52
[Мф21]++645+ C.47-48
[Б22]090301038
[Мф23]++645+ Орлов С.84
[Мф24]++645+ Орлов С.84
[Б25]280201
[Б26]290201954
[Б27]по Wilson 6 позиций ++579+С.93
[Б28]добавить рисунок ++354+С.81
[Б29]Рис. ?. Форма желудочкового комплекса QRS в 6 отведениях от конечностей при нормальном (а), вертикальном положении (б) и резком отклонении вправо (в) электрической оси сердца.
[Мф30]++502+ С.474
[Мф31]???
[Мф32]++645+ С.82-83
[Мф33]изменил
[Б34]+510+С.69
[Б35] ++510+С.43 2 абз.
[Б36]переработать сделать доступным для чтения у Мурашко ошибка ++354+С.82
[Б37]переработать сделать доступным для чтения у Мурашко ошибка ++354+С.82
[Б38]переработать сделать доступным для чтения у Мурашко ошибка ++354+С.82
[Б39]280202236
[Б40] Определимся в понятиях «величина комплекса», «комплекс положительный или отрицательный, «комплекс в основном направлен вверх или вниз». Эти понятия часто используются при определении Ð α .
На рисунке ? ***
[Б41]переработать
[Б42]280202236
[Б43]280202008
[Б44]280202008
[Б45]29020029
[Б46]29020029
Лекция № 8 от 14 октября 2008 г.
Тема лекции:
Исследование электрических процессов в миокарде. Физиологические основы электрокардиографии.
|
| [1] |
На предыдущей лекции мы познакомились со свойствами миокарда как возбудимой ткани.
Три из четырёх свойств, а именно
1. возбудимость,
2. проводимость,
3. автоматизм
можно исследовать с помощью одного из наиболее распространенных инструментальных методов исследования сердца в физиологическом эксперименте и в клинике – электрокардиографии.
К сожалению, некоторые студенты считают, что и состояние сократимости миокарда мы можем охарактеризовать по электрокардиограмме. Это неверно!
Электрокардиография является базовым, с которым сравниваются все остальные полиграфические методы изучения сердечной деятельности. Однако в медицинской практике нередко используется только формальная трактовка электрокардиограмм, что приводит в таких случаях к дискредитации этих ценных данных. Один из главных источников ошибок — недостаточное знание электрокардиографической теории.
Поэтому мы в курсе нормальной физиологии стараемся, прежде всего, давать подробное теоретическое обоснование практических основ электрокардиографии. Понимание электрокардиографической теории, на наш взгляд, должно помочь будущему врачу избежать шаблонного толкования патологических форм электрокардиограммы и творчески осмысливать электрокардиографические изменения в каждом конкретном случае.
Формирование основ физиологического мышления при анализе электрокардиограмм — цель настоящей лекции и практических занятий то тождественной теме.
Предполагается, что слушатель знаком с общими вопросами физиологии возбудимых тканей.
План лекции
Рекомендуемая литература. 3
Основная. 3
Дополнительная. 3
1. История развития электрокардиографии 4
2. Сердце как электрический генератор. 4
Внешнее электрическое поле сердца. 5
Единый сердечный диполь. 5
Единый сердечный диполь. 6
3. Электрокардиографические отведения. 7
Устройство электрокардиографа. 7
Наложение электродов на конечности при стандартной ЭКГ 7
Отведения от конечностей. 7
Стандартные отведения по W.Einthoveh. 7
Усиленные отведения по E.Goldberger 7
Грудные отведения по F.Wilson. 7
4. Оси электрокардиографических отведений 8
Оси стандартных отведений по W.Einthoveh. Треугольник Эйнтховена. 8
Оси усиленных отведений по E.Goldberger 8
Шестиосевая система отведений (координат) по Бейли 8
Оси грудных отведений по F.Wilson. 9
5. Взаимосвязь отведений. Закон Эйнховена 9
Закон Эйнховена. 9
6. Векторная петля, векторкардиография 10
Пространственная векторная электрокардиограмма (петля) 10
Плоские векторные электрокардиограммы (петли) 10
Электрокардиограмма как развёртка векторной петли на ось отведения во времени 10
7. Электрическая ось сердца. 11
Угол альфа. 11
8. Элементы ЭКГ. 12
Номинация зубцов ЭКГ. 12
9. Механизм формирования элементов ЭКГ 12
Формирование зубца Р. 13
Формирование зубца Т. 13
10. Общая схема анализа ЭКГ. 13
11. Анализ сердечного ритма. 13
Определение источника возбуждения миокарда (водителя ритма) 13
Синусовый ритм.. 13
Атриовентрикулярный ритм.. 13
Определение регулярности сердечных сокращений (правильности ритма) 14
Определение частоты сердечных сокращений. 14
12. Определение положения ЭОС. 14
Во фронтальной плоскости. 14
В горизонтальной плоскости. 14
В сагиттальной плоскости. 14
Определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости. Угол альфа. 15
Визуальное определение угла α. 15
Определение поворотов сердца вокруг продольной оси; 16
Определение поворотов сердца вокруг поперечной оси. 16
13. Длительная регистрация ЭКГ. 16
14. Функциональные пробы при ЭКГ. 16
15. Электрофизиологическое исследование миокарда 16
Дополнительная. 17
Методические указания. 18
Рекомендуемая литература
Основная
|
| Физиология человека Под редакцией В.М.Покровского, Г.Ф.Коротько Медицина, 2003 (2007) г. С. 280-284 |
|
| Физиология человека В двух томах . Том I. Под редакцией В. М. Покровского, Г. Ф. Коротько Медицина, 1997 (1998, 2000, 2001) г. С. 332-338. |
Дополнительная
1. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография: Учебное пособие.— 3-е изд., перераб. и доп.— М.: «МЕДпресс», 1999.— 312 с.
2. Физиология человека: В 3-х томах. Т.2. Пер. с англ. / Под ред. Р.Шмидта и Г.Тевса.- Изд. 2-е, доп. и перераб.- М.: Мир, 1996.- C. 466-478 С.[Б1] .
3. Брин В.Б. Физиология человека в схемах и таблицах. Ростов на Дону: Феникс, 1999.- С. 53 – 60.
4. Ремизов А.Н. Медицинская и биологическая физика: Учеб. для мед. спец. вузов.— 2-е изд. испр.— М.: Высш. школа, 1996.— С.256-265.л
5. Дощицин В.Л. Клиническая электрокардиография.— М.: МИА, 1999.— 373 с.
6. Орлов В.Н. Руководство по электрокардиографии.— М.: МИА, 1999.— 528 с.
7. Пятакович Ф.А., Афанасьев Ю.И., Якунченко Т.И. Методы диагностических исследований сердечно-сосудистой системы: Учебное пособие. — Белгород: Издательство Белгородского гос. Университета, 1999. — 176 с[Б2] [Б3] .
8. Афанасьев Ю.И., Нестеров В.Г. Физиологические основы электрокардиографии.- Белгород: Импульс, 2000.- 48 с.
9. Циммерман Ф. Клиническая электрокардиография.— М.: «Издательство БИНОМ», 1997.— 448 с.
10. Мешков А.П. Азбука клинической электрокардиографии: Учебное пособие.— Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998.— 150 с.
11. Морман Д., Хеллер Л. Физиология сердечно-сосудистой системы.— СПб.: ПИТЕР, 2000.— 250 с.— С.84-94.
1. История развития электрокардиографии [A4]
|
| [2] |
Электрокардиографическая диагностика является приложением теории электробиологических процессов в активной сердечной мышце. Поэтому сегодня уместно вспомнить пионерские электрофизиологические исследования Galvani, который установил, что электрический импульс может вызвать сокращение мышцы, Matteucci (1842), показавшем, что при разрезании мышцы лягушки возникает электрический ток. Du-Bois Raymond (1843) показал, что при мышечном сокращении возникает электродвижущая сила (ЭДС), имеющая направление, противоположное току покоя. Helmholz установил (1854), что каждый участок возбужденной мышцы становится электроотрицательным по отношению к участку «покоящейся» мышцы; он же измерил скорость проведения возбуждения по нерву.
| Электрофизиология миокарда началась с работ Kolliker и Muller доказавших с помощью гальваноскопического электрода появление токов действия сердца лягушки (1856). |
Теоретическое объяснение этого явления дал русский ученый Ю.В.Чаговец (1896), применивший теорию Аррениуса к электромоторным явлениям в живых тканях. Благодаря исследованиям Engelmann (1878), Burdon-Sanderson и Page (1879-1880[Мф5] ) был сконструирован и усовершенствован прибор для записи токов действия сердца. Waller (1887), Bayllis и Starling (1892) впервые удалось получить с помощью капиллярного электрометра Липпмана довольно четкие электрограммы у человека.
|
1903 год — Эйнтховен (Einthoven) приспособил для регистрации токов действия сердца у человека струнный гальванометр французского инженера Ader (1897 г.)
Эйнтховену за введение метода электрокардиографии в клиническую практику в 1924 г. была присуждена Нобелевская премия.
|
С 1904 г. начинается применение метода электрокардиографии в клинике. В России А.Ф.Самойлов первый (1908) ввел этот метод исследования в физиологическую лабораторию, а С.С.Стериопуло и В.Ф.Зеленин (1911) — в клиническую практику.
Рис. 610140517. Первые электрокардиографы.
В 1909 г. С.С.Стериопуло на I съезде российских терапевтов сделал доклад о диагностическом значении электрок
Дата: 2016-09-30, просмотров: 315.
