Проводять такі маніпуляції також у положенні хворого на животі зі спущеними з тапчана під кутом 90° стегнами в розслабленій позі, після мобілізації.

Спочатку проводять загальний класичний лікувальний глибокий масаж, починаючи з грудного відділу хребта і поступово переходять на поперековий відділ. Потім приступають до глибокого масажу поперекового відділу хребта стиснутими в кулак кистями за описаною вище методикою для усунення спазму м'язів, сублюксації, защемлення хрящових тіл тощо. При цьому змінюють напрямок прикладених зусиль. Останні здійснюють зовнішніми поверхнями кистей, стиснутих у кулак, паравертебрально, паралельно вісі хребта.

Мал. 37. Простукування остистих відростків поперекового відділу хребта:

а-розташування III пальця лівої кисті на остистих відростках (початок маніпуляції); б - схема розташування III пальця лівої кисті на остистих відростках; в-нанесення удару зовнішньою поверхнею зап'ястка правої кисті по III власному пальцю (завершення маніпуляції)

Для проведення наступного етапу маніпуляцій, як і в грудному відділі хребта, визначають локалізацію ураженого сегмента і здійснюють силовий вплив. За відсутності значного а аталгічного сколіозу проводять обережне простукування дуг і поперечних відростків хребців по власних III—IV пальцях лівої кисті зап'ястком правої (не чіпаючи остистого .відростка) з метою поступової нормалізації міжхребцевих співвідношень і зняття спазму м'язів. У цілому цю маніпуляцію виконують у разі загострення II—III стадій остеохондрозу. У деяких випадках, при великому навантаженні м'язів, коли м'язовий валик прощупується приблизно на вершині сколіозу, кисть, яка здійснює удари зап'ястком по фалангах пальців, встановлюють перпендикулярно до цих пальців і удари зап'ястком наносять таким чином, щоб пальці кисті доторкувалися до напруженого м'язового валика з протилежного боку. При цьому виконують вібруючі постукування долонною поверхнею кінцевої фаланги по напружених м'язах до появи гіперемії. Така маніпуляція справляє м'який вплив на багате рецепторами паравертебральне поле, спричинюючись до легкої анестезії і розслаблення м'язів. Потім здійснюють постукування остистих відростків по власному III пальцю лівої кисті, наносячи удари зовнішньою поверхнею зап'ястка правої кисті вздовж усього поперекового відділу хребта, включаючи болючий сегмент (мал. 37).

У разі зміщення хребця (частіше Liv, Lv і Lni) назад, що визначають по виступаючому остистому відростку, здійснюють таку маніпуляцію. Якщо відсутнє ротаційне зміщення і остистий відросток розміщений по середній лінії, останній повинен розташовуватися між головками III і IV п'ясткових кісток стиснутої в кулак правої кисті лікаря, котру для збільшення зусилля захоплюють лівою.

Мал. 38. Розташування кистей для здійснення контактних маніпуляцій на поперековому відділі хребта:

а — остистий відросток розташовується між головками III 1 IV п'ясних кісток зігнутої в кулак кисті лікаря (початок маніпуляції); б—виштовхуючий догори рух правою кистю: видно трохи підняті вгору головки п'ясних кісток (завершення маніпуляції)

Проводять натискування тилом кисті перпендикулярно до осі хребта, з виштовхуючим доверху рухом до відчуття «ляскоту» (мал. 38).

Необхідно відзначити, що таке відчуття можна одержати у незадавнених випадках. При цьому достатньо 1—2 маніпуляцій. У разі тривалого перебігу захворювання необхідно домагатися зіставлення обережно, поступово, не спричинюючи значних надривів рубців фіброзної тканини і крововиливів. 

За наявності бічної? нахилу хребта остистий відросток його часто має косе розташування, що свідчить про ротаційне зміщення хребця. Укладку кисті на остистий відросток у таких випадках здійснюють аналогічним чином, але маніпуляцію проводять інакше: натискування починають з деротації, а потім переходять до перпендикулярного осі хребта натискування з виштовхуючим доверху рухом.

У деяких важких випадках для полегшення маніпуляції здійснюють потягування за нижню кінцівку по осі з одночасним натискуванням на остисті відростки за описаною вище методикою. Щоб визначитися, з якого боку розвився дискорадикуляторний конфлікт, необхідно уточнити напрямок відхилення остистого відростка, особливо його нижнього кута. Як відомо, в переважній більшості випадків подразнення корінців зумовлене випаданням на цьому рівні міжхребцевого диска, що пояснюється анатомо-фізіологічними особливостями хребта і слабкістю задньої поздовжньої зв'язки, особливо бічних .її відділів. Для зменшення натиску на корінці і зниження інтенсивності болю, хребет рефлекторно відхиляється в протилежний бік, а нижній кут остистого відростка зміщується в бік защемлення, побічно вказуючи, з якого боку має місце подразнення корінця. За цю нижню кінцівку і слід здійснювати тракцію.

Починаючи мануальну терапію, лікар повинен з'ясувати у хворого, в

яку нижню кінцівку іррадіює біль. Необхідно пам'ятати, що можливий і другий, більш рідкісний варіант, коли подразнення корінця міжхребцевим диском, який випав, відбувається з медіального боку, а тулуб відхиляється в бік подразнення. У таких випадках вершина остистого відростка спрямована в протилежний бік. Для тракції за нижню кінцівку необхідно дистальними відділами своїх стегон у над виростковій ділянці фіксувати нижню кінцівку хворого на рівні його колінного суглоба і здійснювати тракцію по осі кінцівки з поступовим відведенням її й одночасним натискуванням на остистий відросток хребця руками або перпендикулярно до осі хребта, або з боку вершини анталгічного сколіозу, досягаючи поступового зіставлення (мал. 39, 40). Для полегшення зусилля дистракцію нижньої кінцівки може виконувати асистент лікаря,

Блокування ураженого сегмента характеризується тим; що якщо згинати і розгинати хвору або здорову нижню кінцівку і одночасно прощупувати остисті відростки, то на рівні ураженого сегмента рухомість їх повністю відсутня внаслідок рефлекторної больової реакції (суцільний блок хребтового сегмента). Якщо нормалізуються співвідношення і знімається м'язовий спазм, то відновлюється рухомість між сусідніми хребцями і загалом усі функції рухового сегмента. Це також можна визначити під час пальпації з одночасним згинанням і розгинанням однієї або обох кінцівок.

За наявності в одній частині хребтового сегмента посиленого патологічного лордозу, а в сусідній—кіфозу маніпуляції проводять на кіфотичній частині хребта до відносної або повної нормалізації співвідношень. За наявність анталгічного сколіозу, крім сказано, здійснюють силовий вплив з боку вершини сколіозу: удари наносять по ІІІ пальцю кисті лівої руки, а також здійснюють натискування всією долонею. Маніпуляції виконують плавно, не допускаючи значного посилання болю. Якщо біль іррадією в крижово клубовий суглоб, то його слід ретельно пальпувати і в разі виявлення ущільнень, нерівностей здійснювати обережне простукування крижовоклубових суглобів, наносячи удари долонною поверхнею зап'ястка .по своїх пальцях за описаною вище методикою (але пальці при цьому зведені) або по одному з "них, частіше по III пальцю. На закінчення проводять стряхування хворого за викладеною вище методикою. Внаслідок цієї маніпуляції, котра являє собою своєрідну силову дистракцію по осі хребта, розвантажуються сегменти хребтового стовпа, трохи розходяться остисті відростки, розслабляються м'язи і усувається блокування.

На відміну від інших відділів хребта в поперековому сегменті можна застосовувати значні зусилля — від ЗО до 70—80 кг, але при цьому пальці повинні щільно прилягати до хребців і м'язів. Після проведення маніпуляції створюють іммобілізацію поперекового відділу хребта за допомогою корсетів ленінградського типу, шкіряного та інших, особливо в разі гострого та підгострого перебігу патологічного процесу. Це дозволяє розвантажити ділянку ураженого сегмента хребтового стовпа і надати йому спокою. В окремих випадках, якщо є добрий м'язовий корсет, можна не призначати іммобілізації, а рекомендувати дотримання певного режиму в ліжку або під час навантаження, про що сказано нижче.