1. У больного гипертрофическая форма КПЛ на коже и гиперкератотическая форма КПЛ на слизистой полости рта.

2. Гипертрофическую форму КПЛ следует дифференцировать с бородавчатым туберкулезом кожи, хромомикозом и почесухой.

При бородавчатом туберкулезе кожи локализация очагов - на тыле кистей и стоп, процесс заканчивается образованием гладких, поверхностных рубцов, чего не бывает при КПЛ. Очаги бородавчатого туберкулеза имеют три зоны – центральную - бородавчатую, среднюю - гладкую сиренево-красной окраски в виде пояса, окружающего бородавчатый центр, и периферическую в виде воспалительного ореола, окружающего очаг поражения.

Хромомикоз имеет сходство с КПЛ в связи с его локализацией очагов преимущественно на нижних конечностях у мужчин. Но очаги при хромомикозе имеют буроватую окраску, медленно и неуклонно увеличиваются в размерах, образуя опухолевидную бляшку с вегетациями на поверхности и воспалительным инфильтратом по периферии, имеющую склонность к изъязвлению, формированию рубцов и развитию фиброза жировой клетчатки. В отделяе­мом очага и в гистологическом препарате обнаруживается воз­будитель заболевания в виде сферических телец желтоватого цвета. При посевах выделяют культуры гриба: Fonsecaea pedrosoi.

Узловатая почесуха отличается более интенсивным, иногда биопсирующим зудом, очаги поражения представлены четко огра­ниченными выпуклыми папулами, поверхность которых покрыта кровянистыми корками. При этом отсутствуют типичные полиго­нальные папулы на других участках кожного покрова и слизистых оболочках.

Гиперкератотическуо форму КПЛ на слизистых следует дифференцировать с веррукозной, бляшечной формой лейкоплакии слизистой полости рта, когда очаг лейкоплакии расположен на слизистой оболочке щек по линии смыкания зубов. При лейкопла­кии процесс ороговения значительно выражен. Пораженный участок выступает над окружающей слизистой, имеет более интенсивный сероватый цвет. При пальпации наблюдается уплотнение.

Гиперкератотическую форму КПЛ следует дифференцировать с псевдомембранозной формой кандидоза. При КПЛ пленка на слизистой состоит из сливающихся между собой полигональных папул, обусловлена гиперкератозом слизистой и не удаляется даже при энергичном поскабливании. Белый налет при кандидозе состоит из десквамированных клеток эпителия, фибрина, дрожжевого мицелия, бактерий. Легко удаля­ется, после чего обнажается розовато-красное пятно. В анамне­зе у больных кандидозом - длительный прием антибиотиков или кортикостероидов, сахарный диабет, гиповитаминозы.

3. При гипертрофической форме КПЛ наряду с антигистаминными, седативными препаратами и витаминами, наружно следует при­менять дегтярно-нафталановые, ихтиоловую мази, аппликации 33% трихлоруксусной кислоты, подофиллина, компрессные повяз­ки с 30% проспидиновой мазью.

Применяется лечение лазером - 20-25 процедур, криотерапия, диатермокоагуляция. На слизистые - витамин А в масле, каротолин, масло шиповника, 5% метилурациловая мазь, желе и мазь солкосерила, витамин Е в масле.

Задача № 4 (для педиатрического факультета).

Больной М., 8 лет, школьник, обратился к дерматологу с жалобами на наличие высыпаний в пахово-бедренных складках и межпальцевых складках стоп, сопровождающихся зудом. Высыпания появились месяц назад, после перенесенной ангины. К врачам не обращались, не лечились. У отца - псориаз.

Во время осмотра состояние больного удовлетворительное. При физикальном исследовании патологии со стороны внутренних органов не выявлено.

Очаги расположены в пахово-бедренных и межпальцевых складках стоп. Имеют четкие границы, гладкую поверхность, насыщенно-крсного цвета, слегка влажную, мацерированную в м/п складках, где имеются поверхностные трещины с серозно-геморрагическим отделя­емым. Инфильтрация в очагах незначительная. Псориатическая три­ада сомнительна. Других высыпаний на коже и слизистых нет. Микроскопически грибы с очагов не обнаружены. МР - отрицательна. OAK и ОАМ - без патологии.

Вопросы:

1. Диагноз и его обоснование?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Клинические особенности данного случая?

4. Лечение?

Эталоны ответов к задаче 4.

1. У больного М.: "Псориаз пахово-бедренных и межпальцевых складок стоп (инвертная форма псориаза), прогрессирующая стадии, впервые выявленный. Диагноз выставлен на основании клинической картины (высыпания такой локализации, сопровождающиеся зудом, характерны для детей), заболевание имеет семейный характер (у отца больного - псориаз), микоз складок исключен (грибы с очагов не обнаружены).

2. Псориаз складок следует отличать от кандидоза, рубромикоза и паховой эпидермофитии. Кандидоз крупных складок протекает острее, поверхность очагов более яркая, границы их менее четкие, по периферии очагов наблюдается отслойка мацерированного слоя, многочисленные мелкие очажки пятнисто-везикулезного характера (так называемые отсевы). От рубромикоза псориаз складок отли­чается отсутствием прерывистого периферического валика по пе­риферии очагов, отрицательным анализом на грибы.

Паховая эпидермофития протекает острее, особенно в начале заболевания, сопровождается зудом, границы очагов поражения полициклические. Микроскопически и культурально обнаруживаются грибы.

При интертригинозной форме микозов стоп в м/п складках наблюдается мацерация, трещины, шелушение без четких границ, грибы микроскопически обнаруживаются

3. Инвертная форма псориаза - расположение бляшек в складках,
а не на разгибательных поверхностях конечностей, У детей на­блюдается меньшая инфильтрация бляшек, псориатическая триада может не вызываться даже в прогрессирующей стадии, шелушение в очагах в складках не выражено.

4. Лечение в данном случае состоит в назначении антигистаминных, десенсибилизирующих препаратов, седативных средств,
витаминов, наружно - применение анилиновых красителей с пере­ходом на индифферентные кремы, возможно добавление стероид­ных мазей на короткое время в низкой концентрации.

Задача № 5 (для педиатрического факультета).

Больной И., 9 лет, поступил в КВД с жалобами на появление на коже туловища и конечностей высыпаний в виде узелков крас­ного цвета, пузырьков и пигментных пятен. Субъективно - уме­ренный зуд.

Заболел 3 месяца назад, после перенесенной психической травмы, первые элементы сыпи появились на коже туловища и конечностей. После пернесенного ОРЗ процесс обострился, появи­лись пузырьки и пузыри, пигментные пятна, обратились к дерма­тологу по месту жительства, были направлены в КВД для обследо­вания и лечения.

В анамнезе аппендэктомия в 6 лет, частые ОРЗ, ангины. При поступлении общее состояние удовлетворительное. Со сто­роны внутренних органов патологии не выявлено.

На слизистой оболочке полости рта по линии смыкания зубов, на деснах - множество мелких перламутрового цвета папул не­правильной формы, образующих сетчатый рисунок. На коже боковых поверхностей туловища, сгибательных поверх­ностей предплечий имеется большое количество папул полиго­нальной формы размером до 0,5 см синюшно-красного цвета с пуп-кообразным вдавлением в центре. Наряду с этими элементами на коже предплечий, передней поверхности голеней имеются пузырьки, расположенные в некоторых случаях на папулах, а чаще на неповрежденной коже (симптом Никольского отрицателен). Содер­жимое пузырьков ссыхается с образованием корочек. Кроме папул и пузырьков имеется большое количество темно-коричневого цве­та пигментных пятен с неровными контурами, появившихся на не­измененной коже. OAK и ОАМ без патологии. В мазках-отпечатках акантолитических клеток не обнаружено.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Гистопатология при данном заболевании?

3. Лечение?

Эталоны ответов к задаче 5.

1. У больного И., - Распостраненный красный плоский лишай, с поражением слизистой полости рта и кожи, пигментно-пемфигоидная форма.

 2. Патогистология: акантоз, эпидермальные сосочки сглажены, гипереркератоз, гипергипергранулез. В базальном слое явления вакуольной дистрофии, в верхней трети дермы - лимфоцитарный инфильтрат, имеются меланофаги и свободно лежащий пигмент.

3. Лечение: пресоцил, аспаркам, метионин, антигистаминные пpeпараты, наружно - анилиновые краски, кремы с добавлением стероид­ных мазей в низкой концентрации.

Задача № 6 (для стоматологического факультета).

Больная С., 40 лет, инженер, направлена в РКВД на консультацию стоматологом, у которого лечилась год с диагнозом кандидоз слизистой полости рта, без эффекта.

Больная предъявляет жалобы на чувство жжения и болезненность при приеме острой и горячей пищи.

В анамнезе хронический холецистит, хронический колит. Систематического лечения по поводу заболеваний ЖКТ не получает.

Объективно: больная правильного телосложения, удовлетворительного питания, кожные покровы свободны от высыпаний.

Поражена слизистая верхней губы и верхней десны. На слизистой десны имеются очаги застойной гиперемии, несколько выступающие над окружающей слизистой за счет воспалительного инфильтрата и отека: на их поверхности определяется слабовыраженное помутнение эпителия в виде белесоватого налета, не снимающегося при поскабливании шпателем. На поверхности очагов расширены устья слюнных желез, вся верхняя губа слегка отечна. На верхней десне соответственно резцам десневые сосочки утолщены, слегка отечны, гиперемированы. Десны пастозны, при легкой травматизации кровоточат, при потирании шпателем легко эрозируются. На поверхности сосочков видна нежная белесоватая сеточка. Субъективно: жжение и болезненность.

Вопросы:

1. Ваш диагноз?

2. Дифференциальный диагноз?

3. Лечение данной больной?