СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника (раздраженный толстый кишечник) — комплекс функциональных (т.е. не связанных с органическим поражением) расстройств толстой кишки, продолжающихся свыше 3 месяцев.

Распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) колеблется от 14-22 до 30-48%, причем у женщин он встречается в 2-4 раза чаще, чем у мужчин, наиболее часто в возрасте 30-40 лет.

Этиология и патогенез

Причины и механизмы развития СРК окончательно не изучены. Наиболее доказанными факторами этиологии являются следующие:

• нервно-психические факторы и психоэмоциональные стрессовые ситуации;

• нарушение привычного режима питания;

• недостаточное содержание балластных веществ, растительной клетчатки в рационе (способствует развитию варианта СРК, проявляющегося запорами);

• малоподвижный образ жизни, отсутствие надлежащего санитарно-гигиенического состояния туалета (способствует подавлению позывов на дефекацию и развитию запоров);

• гинекологические заболевания (вызывают рефлекторные нарушения моторной функции толстой кишки);

• эндокринные нарушения — климакс, дисменорея, предменструальный синдром, ожирение, гипотиреоз, сахарный диабет.

• перенесенные острые кишечные инфекции с последующим дисбактериозом.

В патогенезе СРК ведущую роль играет «нарушение деятельности центральной и вегетативной нервной системы в виде изменений нейрогуморальной регуляции функционального состояния кишечника, в том числе реакции его на стресс» (А. Р. Златкина, 1997). Под влиянием этиологических факторов, прежде всего психоэмоциональных стрессовых ситуаций, происходит изменение порога чувствительности висцеральных рецепторов, определяющих Восприятие боли, моторноэвакуаторную дисфункцию кишечника. Большую роль в развитии СРК играет нарушение функции гастроинтестинальной эндокринной системы и дисбаланс в продукции гормонов, влияющих на моторную активность толстого кишечника (холсцистокинина, соматостатина, вазоактивного интестинального полипептида, нейротензина и др.). В частности, у больных с СРК

Табл.1.Влияние гастроинтестинальных гормонов на моторную функцию кишечника (Нarvey, 1977)

обнаружено снижение содержания в плазме мотилина (он стимулирует моторноэвакуаторную функцию кишечника).

Влияние гастроинтестинальных гормонов на моторную функцию кишечника представлено в табл. 1.

В последнее время большое значение уделяется не столько изменению концентрации интестинальных гормонов в крови, сколько повышенной чувствительности рецепторов кишечника к гормональному воздействию.

Установлена также роль в развитии СРК эндогенных опиоидных пептидов — энкефалинов, которые оказывают существенное влияние на моторику и секрецию кишечника через опиоидные рецепторы, а также на восприятие боли. Эндогенные опиоидные пептвды усиливают сокращения толстой кишки.

Классификация

Наибольшее распространение получила классификация (1992), согласно которой в зависимости от ведущего клинического синдрома выделяют три основных варианта СРК:

• вариант, протекающий с преобладанием диареи;

• вариант, протекающий с преобладанием запоров;

• вариант с преобладанием болей в животе и метеоризмом.

Клиническая картина

Клиника СРК чрезвычайно многообразна. Наиболее характерными симптомами являются следующие.

1. Боли в животе — наблюдаются у 50-96% больных, они локализуются вокруг пупка или в низу живота, имеют различную интенсивность (от незначительных ноющих до весьма выраженной кишечной колики). Как правило, боли уменьшаются или исчезают после дефекации или отхождения газов. В основе болей при СРК лежит нарушение нервной регуляции моторной функции толстой кишки и повышенная чувствительность рецепторов стенки кишки к растяжению. Важным отличительным признаком является отсутствие болей и других симптомов ночью.

2. Нарушение стула — отмечается у 55% больных и выражается в появлении диареи или запора. Диарея часто возникает внезапно после еды, иногда в первой половине дня. Характерно отсутствие полифекалии (количество кала менее 200 г за сутки, нередко он напоминает «овечий»). Кал часто содержит слизь. Кишечная слизь состоит из гликопротеинов, калия и бикарбонатов и продуцируется бокаловидными клетками. Усиление секреции слизи при СРК обусловлено механическим раздражением толстой кишки в связи с замедлением транзита интестинального содержимого. У многих больных бывает ощущение неполного опорожнения кишечника после дефекации. Часто позыв на дефекацию возникает сразу после еды, что связано со стимулирующим влиянием гастрина и холецистокинина на моторно-эвакуаторную функцию кишечника. Это особенно выражено после приема жирной и высококалорийной пищи. Возможно чередование поносов и запоров: в утренние часы кал плотный или в виде комков со слизью, в течение дня несколько раз полуоформленный стул.

3. Метеоризм — один из характерных признаков СРК, обычно усиливается к вечеру. Как правило, вздутие живота нарастает перед дефекацией и уменьшается после нее. Довольно часто метеоризм имеет локальный характер. Сочетание локального метеоризма с болями приводит к развитию характерных синдромов. А. В. Фролькис (1991) выделяет три основных синдрома.

Синдром селезеночного изгиба — встречается наиболее часто. Вследствие анатомических особенностей (высокое расположение под диафрагмой, острый угол) в селезеночном изгибе у больных с СРК и моторной дисфункцией создаются благоприятные условия для скопления каловых масс и газа и развития синдрома селезеночного изгиба. Основные его проявления следующие:

• чувство распирания, давления, полноты в левом верхнем отделе живота;

• боли в левой половине грудной клетки, нередко в области сердца, реже — в области левого плеча;

• сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, иногда эти явления сопровождаются чувством страха;

• появление или усиление указанных проявлений после еды, особенно обильной, задержки стула, волнительных ситуаций и уменьшение после отхождения газов и дефекации;

• вздутие живота и выраженный тимпанит в области левого подреберья;

• скопление газа в области селезеночного изгиба толстой кишки (выявляется при рентгенологическом исследовании).

Синдром печеночного изгиба — проявляется чувством полноты, давления, болями в левом подреберье, иррадиирующими в эпигастрий, в правое плечо, правую половину грудной клетки. Эти симптомы имитируют патологию желчевыводящих путей.

Синдром слепой кишки — встречается часто и симулирует клинику аппендицита. Больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иррадиирующие в область правых отделов живота; интенсивность боли может постепенно увеличиваться, однако, как правило, не достигает такой выраженности, как при остром аппендиците. Больных беспокоит также ощущение полноты, тяжесть в правой подвздошной области. При пальпации живота определяется болезненность в области слепой кишки. А. В. Фролькис (1991) указывает, что массаж живота в области слепой кишки и пальпация по направлению к соlon ascendens способствуют перемещению химуса и газа из слепой кишки в восходящий отдел толстого кишечника и приносят больным значительное облегчение. Пальпация области восходящей толстой кишки по направлению к слепой кишке может вызвать значительное усиление болей (обычно при недостаточности илеоцекального сфинктера).

4. Синдром неязвенной диспепсии — наблюдается у 30-40% больных с СРК. Больные жалуются на чувство тяжести и переполнения в эпигастрий, тошноту, отрыжку воздухом. Эти симптомы обусловлены нарушением моторной функции желудочнокишечного тракта.

5. Выраженные невротические проявления — достаточно часто встречаются у больных СРК. Больные жалуются на головные боли (напоминающие мигрень), ощущение комка при глотании, неудовлетворенность вдохом (чувство нехватки воздуха), иногда беспокоит учащенное болезненное мочеиспускание.

6. Спастически сокращенные участки толстого кишечника (чаще сигмовидной кишки) — выявляются при пальпации у многих больных (для обозначения такого состояния ранее часто использовался термин «спастический колит»).

7. Болезненность живота при пальпации. А. В. Фролькис (1991) описывает три ситуации, которые могут встретиться при пальпации живота у больных с СРК.

1 ситуация — пальпаторная болезненность живота по невротическому типу. Она характеризуется разлитой пальпаторной чувствительностью всего живота как при пальпации по ходу кишки, так и вне ее. Во время пальпации возможно неадекватное поведение больного, даже легкая пальпация живота вызывает боли, иногда больные вскрикивают, у них появляются слезы на глазах (особенно у женщин). У некоторых больных наблюдается выраженная чувствительность при пальпации брюшной аорты.

2 ситуация — болезненность при пальпации всей толстой кишки.

3 ситуация — при пальпации определяется чувствительность отдельных отрезков кишки, главным образом, нисходящих отделов.