Морфологическими элементами кожных сыпей называют различного характера высыпания, появляющиеся на коже и слизистых оболочках при различных дерматозах. В диагностическом отношении наиболее важными являются первичные морфологические элементы, по характеру которых (цвет, форма, размеры, очертания, характер поверхности и др.) можно в значительном ряде случаев определить нозологию дерматоза, в связи с чем выявлению и описанию первичных элементов сыпи придается важное значение в локальном статусе истории болезни. Первичными элементами принято называть кожные высыпания, появляющиеся первично, т.е. на неизмененной коже. В подгруппу первичных морфологических элементов входят пузырек (vesicula), пузырь (bulla), гнойничок (pustula), волдырь (urtica), пятно (macula), узелок (papula), бугорок (tuberculum), узел (nodus).

Пузырек – до 0,5 см в диаметре, имеющий дно, покрышку и полость, заполненную серозным или серозно-геморрагическим содержимым. Пузырьки располагаются в эпидермисе (интраэпидермально) или под ним (субэпидермально). Они могут возникать на фоне неизмененной кожи (при дисгидрозе) или на эритематозном фоне (герпес). Они чаще образуются за счет спонгиоза (при экземе, аллергическом дерматите) или баллонирующей дистрофии (при простом и опоясывающем герпесе). При вскрытии пузырьков образуются множественные мокнущие эрозии, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя стойких изменений кожи. Различают пузырьки однокамерные (при экземе) или многокамерные (при герпесе).

Пузырь - состоящий из дна, покрышки и полости, содержащей серозный или геморрагический экссудат. Покрышка может быть напряженной или дряблой, плотной или тонкой. Отличается от пузырька большими размерами – от 0,5 см до нескольких сантиметров в диаметре. Элементы могут располагаться как на неизмененной коже, так и на воспаленной. Пузыри могут образоваться в результате акантолиза и располагаться внутриэпидермально (при пузырчатке акантолитической) или в результате отека кожи, приведшего к отслоению эпидермиса от дермы, и располагаться субэпидермально (простой контактный дерматит). На месте вскрывшихся пузырей образуются эрозивные поверхности, которые в дальнейшем эпителизируются, не оставляя рубцов.

Гнойничок – заполненный гнойным содержимым. По расположению в коже различают поверхностные и глубокие, фолликулярные (чаще стафилококковые) и нефолликулярные (чаще стрептококковые) гнойнички. Поверхностные фолликулярные гнойнички формируются в устье фолликула или захватывают до 2/3 его длины, т. е. располагаются в эпидермисе или сосочковом слое дермы. Они имеют конусовидную форму, нередко пронизаны волосом в центральной части, где просвечивает желтоватое гнойное содержимое, диаметр их составляет 1—5мм. При регрессе пустулы гнойное содержимое может ссыхаться в желтовато-коричневую корочку, которая затем отпадает. На месте фолликулярных поверхностных пустул не остается стойких изменений кожи, возможна лишь временная гипо– или гиперпигментация. Поверхностные фолликулярные пустулы наблюдаются при остиофолликулитах, фолликулитах, обыкновенном сикозе. Глубокие фолликулярные пустулы захватывают при своем формировании весь волосяной фолликул и располагаются в пределах всей дермы (глубокий фолликулит), захватывая нередко и гиподерму – фурункул, карбункул. При этом при фурункуле в центральной части пустулы формируется некротический стержень и после ее заживления остается рубец, при карбункуле формируется несколько некротических стержней. Поверхностные нефолликулярные пустулы – фликтены – имеют покрышку, дно и полость с мутноватым содержимым, окруженную венчиком гиперемии. Они располагаются в эпидермисе и внешне выглядят как пузыри с точным содержимым. Наблюдаются при импетиго. При регрессе пустулы экссудат ссыхается в корки, после отторжения которых остается временная де– или гиперпигментация. Глубокие нефолликулярные пустулы – эктимы – формируют язвы с гнойным дном, наблюдаются при хронической язвенной пиодермии и др. На их месте остаются рубцы. Пустулы также могут сформироваться вокруг выводных протоков сальных желез (например, при вульгарных угрях) и, так как проток сальной железы открывается в устье волосяного фолликула, тоже носят фолликулярный характер. Глубокие пустулы, сформировавшиеся вокруг выводных протоков апокриновых потовых желез при гидрадените, образуют глубокие абсцессы, вскрывающиеся через свищевые ходы и оставляющие после себя рубцы.

Волдырь - бесполостной, возникающий в результате ограниченного островоспалительного отека сосочкового слоя дермы и отличающийся эфемерностью (существует от нескольких минут до нескольких часов). Исчезает бесследно. Возникает обычно как аллергическая реакция немедленного, реже замедленного типа на эндогенные или экзогенные раздражители. Наблюдается при укусах насекомых, крапивнице, токсидермиях. Клинически волдырь представляет собой плотноватый возвышающийся элемент округлых или неправильных очертаний, розового цвета, иногда с белесоватым оттенком в центре, сопровождающийся зудом, жжением.

Пятно (macula) характеризуется локальным изменением окраски кожного покрова, без изменений его рельефа и консистенции. Пятна бывают сосудистые, пигментные и искусственные. Пятна сосудистые делятся на воспалительные и невоспалительные. Воспалительные пятна имеют розово-красную, иногда с синюшным оттенком, окраску и при надавливании (витропрессия) бледнеют или исчезают, а при прекращении давления восстанавливают свою окраску. В зависимости от размеров делятся на розеолы (до 1 см в диаметре) и эритемы (от 1 до 5 см и более в диаметре). Невоспалительные пятна обусловлены расширением сосудов или нарушением проницаемости их стенок, не изменяют окраски при витропрессии. В частности, под воздействием эмоциональных факторов (гнев, страх, стыд) нередко отмечается покраснение кожи лица, шеи и верхней части груди, которое получило название эритемы стыдливости (erythema pudorum). Такое покраснение обусловлено кратковременным расширением сосудов. Стойкое расширение сосудов в виде красных сосудистых звездочек (телеангиэктазии) или синюшных древовидно ветвящихся жилок (ливедо) встречается при диффузных болезнях соединительной ткани и др. При нарушении проницаемости сосудистых стенок образуются геморрагические невоспалительные пятна, обусловленные отложением гемосидерина, которые не исчезают при надавливании и меняют окраску от красной до буровато-желтой («цветение синяка»). В зависимости от размеров и очертаний они делятся на петехии (точечные геморрагии), пурпуру (до 1 см в диаметре), вибицес (полосовидные, линейные), экхимозы (крупные, неправильных очертаний). Геморрагические пятна встречаются при аллергических ангиитах кожи, токсидермии и др. Пятна пигментные появляются в основном при изменении содержания пигмента меланина в коже: при его избытке отмечаются гиперпигментированные, а при недостатке – гипо– или депигментированные пятна. Эти элементы могут быть врожденными или приобретенными. Врожденные гиперпигментированные пятна представлены родимыми пятнами (невусами). Приобретенными гиперпигментированными пятнами являются веснушки, хлоазма, загар, депигментированными – лейкодерма, витилиго. Врожденной генерализованной депигментацией проявляется альбинизм.

Узелок (papula) – характеризующийся изменением окраски кожи, ее рельефа, консистенции и разрешающийся, как правило, бесследно. По глубине залегания выделяют папулы эпидермальные, расположенные в пределах эпидермиса (плоские бородавки); дермальные, локализующиеся в сосочковом слое дермы (папулезные сифилиды), и эпидермодермальные (папулы при псориазе, красном плоском лишае, атопическом дерматите). Узелки могут быть воспалительные и невоспалительные. Последние формируются в результате разрастания эпидермиса типа акантоза (бородавки), дермы по типу папилломатоза (папилломы) или отложения в коже продуктов обмена (ксантома). Воспалительные папулы встречаются гораздо чаще: при псориазе, вторичном сифилисе, красном плоском лишае, экземе и т. д. При этом со стороны эпидермиса могут наблюдаться акантоз, гранулез, гиперкератоз, паракератоз, а в сосочковом слое дермы откладывается клеточный инфильтрат. В зависимости от размера узелки бывают милиарными, или просовидными (1—3 мм в диаметре), лентикулярными, или чечевицеобразными (0,5—0,7 см в диаметре) и нумулярными, или монетовидными (1—3 см в диаметре). При ряде дерматозов происходит периферический рост папул и их слияние и формирование более крупных элементов – бляшек (например, при псориазе). Папулы по очертаниям могут быть округлыми, овальными, многоугольными (полициклическими), по форме – плоскими, полушаровидными, коническими (с заостренной вершиной), по консистенции – плотными, плотно-эластическими, тестоватыми, мягкими. Иногда на поверхности узелка образуется пузырек. Такие элементы получили название папуло-везикулы, или серопапулы (при пруриго). Бугорок (tuberculum) – залегающий глубоко в дерме. Характеризуется небольшими размерами (от 0,5 до 1 см в диаметре), изменением окраски кожи, ее рельефа и консистенции; оставляет после себя рубец или рубцовую атрофию. Формируется в основном в сетчатом слое дермы за счет образования инфекционной гранулемы. Клинически имеет довольно большое сходство с папулами. Основное отличие заключается в том, что бугорки, как правило, изъязвляются и оставляют после себя рубцы. Возможно разрешение бугорка без стадии изъязвления с переходом в рубцовую атрофию кожи. Бугорки наблюдаются при лепре, туберкулезе кожи, лейшманиозе, третичном сифилисе и др.

Узел(nodus) – бесполостной инфильтративный, залегающий глубоко в дерме и гиподерме и имеющий большие размеры (от 2 до 10 см и более в диаметре). По мере развития патологического процесса, как правило, происходит изъязвление узла с последующим рубцеванием. Различают узлы воспалительные, например сифилитические гуммы, и невоспалительные, образующиеся в результате отложения в коже продуктов обмена (ксантомы и др.) или злокачественных пролиферативных процессов (лимфома). При наличии одного вида первичного морфологического элемента кожных сыпей (например, только папул или только пузырей) говорят о мономорфном характере сыпи. В случае одновременного существования разных двух и более первичных элементов (например, папул, везикул, эритемы) сыпь называется полиморфной (например, при экземе). В отличие от истинного различают также ложный (эволюционный) полиморфизм сыпи, обусловленный возникновением различных вторичных морфологических элементов

Вторичные морфологические элементы образуются в результате эволюции первичных элементов сыпи: вторичные гипо– и гиперпигментации, трещины, экскориации, эрозии, язвы, чешуйки, корки, рубцы, лихенизацию, вегетацию.

Потница -- раздражение кожи, вызванное скоплением пота под эпидермисом; может возникнуть у ребенка при чрезмерном его укутывании, редком купании.При потнице на коже туловища, в складках и соприкасающихся поверхностях, на коже затылка и волосистой части головы обычно одновременно возникают множественные гнойнички размером с булавочную головку, бывают окружены незначительным воспалительным ободком. Они, увеличиваясь в размерах и распространяясь по телу, у ослабленных детей могут вызвать заражение крови -- сепсис.

Ребенка надо регулярно купать, использовать современные средства ухода за кожей (высокоочищенное минеральное масло, крем, присыпки, салфетки), не кутать при пеленании, своевременно менять памперсы (подгузники).Полезны воздушные ванны, во время которых дети лежат раздетыми в теплой комнате, а в летнее время года -- на воздухе в тени.

Опрелость - покраснение, слущивание кожи, появление трещин в ее складках. Возникает у детей в тех случаях, если им долго не меняют мокрую одежду, пеленки, редко купают их. Чаще всего опрелость появляется в паховых складках, подмышечных ямках,на шее, за ушами. Прикосновение к коже в местах опрелости очень болезненно. Ребенок становится беспокойным, капризным, сон и аппетит его нарушаются. Кожу малыша в этих случаях рекомендуется обработать детским кремом, который, оказывая бактерицидное действие на микрофлору, препятствует образованию излишней влаги и естественных выделений. Можно также использовать современные присыпки, эффективно ослабляющие трение кожи внутри кожных складок и о ткань. Присыпку не следует наносить непосредственно на тело ребенка, а с помощью ладони надо равномерно распределять ее в местах образования опрелости.

При частых срыгиваниях для предупреждения образования опрелости на шее и за ушами между шеей ребенка и бельем прокладывают небольшую специальную салфетку, концы которой закладывают за голову. Срыгиваемые массы при этом не будут попадать на кожу ребенка, белье и подушку. После каждого срыгивания салфетку надо менять.

Купать ребенка при наличии опрелости надо в кипяченой воде или в слабом растворе перманганата калия. После купания тело и складки кожи осушают мягкой простыней, места опрелости обрабатывают кремом или присыпкой. Обслуживающий персонал детского учреждения должен ежедневно внимательно осматривать тело ребенка, обращать внимание на появление даже небольших покраснений, которые могут в дальнейшем перейти в опрелость. В случае обширной или не поддающейся лечению опрелости ребенка надо показать врачу.

Гнойничковые заболевания особенно часто возникают во время или после различных заболеваний. Экссудативный диатез, диабет, малокровие, желудочно-кишечные заболевания, а также жара, переохлаждение тела, тесная, неудобная и особенно грязная одежда способствуют возникновению гнойничковых поражений кожи.

Стрептодермии -- это гнойничковые поражения кожи, вызванные стрептококками; характеризуются поверхностным поражением гладкой кожи и ее складок.

Импетиго отличается высокой контагиозностью и характеризуется высыпанием пузырьков на покрасневшем фоне. На месте проникновения гноеродного микроорганизма, чаще на открытых частях тела; углы рта (заеда), за ушами, валик ногтя (паронихия) -- образуется сначала красное пятно или припухание, а затем пузырек размером от булавочной головки до десяти копеечной монеты. Вскоре пузырек превращается в гнойничок, который при подсыхании докрывается тонкой желто-оранжевой корочкой («медовая корка»). Рядом образуются новые пузырьки и корки. Заболевание легко переходит не только с одного места кожи на другое, но и от одного ребенка к другому, поэтому больного надо отделить от других детей. Полотенце, посуду, салфетки больного хранят отдельно. Игрушки и вещи, которыми он пользовался, надо мыть горячей водой с мылом, а еще лучше кипятить. Лечение больного проводится только по назначению врача.

Стафилодермии -- гнойничковые заболевания, вызываемые стафилококками; характеризуются поражением придатков кожи (фолликулы волос, потовые и сальные железы). Крапивница характеризуется острым возникновением уртикарных высыпаний, представляющих из себя сочные, с насыщенной розовой окраской волдыри, сопровождающиеся выраженным зудом кожи. Волдыри могут формироваться на отечной и уплотненной коже. Волдыри могут сливаться в обширные очаги с неровными полициклическими краями.

Отек Квинке может сопровождать крапивницу, но может быть и самостоятельным клиническим феноменом. Это быстровозникающий ограниченный отек, чаще в области лица, половых органов или слизистых оболочек носо (рото) глотки. Кожа над отеком приобретает розовато-перламутровый цвет, становится напряженной и плотной на ощупь, болезненной и зудящей при пальпации. Особенно характерными для детей считаются такие варианты крапивницы, как строфулюс, или детская почесуха, где основными морфологическими элементами являются сильно зудящие узелки или узелки с везикулами на верхушке, или даже мелкие пузыри. Скарлатина

Мелкоточечная сыпь на гиперемированном фоне со сгущением в местах естественных складок, появляется одномоментно, исчезает бесследно

Краснуха

Мелкопятнистая сыпь, появляется одномоментно, располагается преимущественно на спине, ягодицах, разгибательных поверхностях конечностей, исчезает бесследно

Корь

Пятнисто папулезная сыпь на неизмененном фоне кожи с этапным распространением сверху вниз в течение 3 дней и с переходом в пигментацию

Ветряная оспа

Возможна продромальная экзантема – скарлатино- или кореподобная сыпь, быстроисчезающая. Затем – специфическая экзантема – полиморфные сыпи с последовательной сменой в каждом элементе: пятна, папулы, везикулы и корочки. Появляются элементы толчкообразно, беспорядочно. При исчезновении рубцов не оставляют

Формирование жировой ткани у плода и ребенка после рождения, ее функции, возрастные и половые особенности распределения. Особенности подкожной жировой ткани у детей раннего возраста, способы оценки развития. Функции бурой жировой ткани, сроки исчезновения.

Подкожная клетчатка состоит из отдельных жировых клеток – адипозоцитов, расположенных в виде жировых скоплений (отложений).

Подкожная жировая клетчатка начинает формироваться на 5-м месяце внутриутробной жизни и откладывается у плода главным образом в течение последних 1,5-2 мес. беременности. У детей раннего возраста в подкожном жире преобладают твердые жирные кислоты с более высокой точкой плавления (пальмитиновая, стеариновая), что обусловливает более легкое застывание его при значительном понижении температуры.

К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице ( жировые тельца щек – комочки Биша), конечностях, груди, спине; слабее – на животе. У детей раннего возраста подкожный жировой слой составляет в среднем 12% массы тела, у взрослых в норме – не более 5%.

Подкожный жировой слой лучше выражен у доношенных новорожденных. У недоношенных детей его тем меньше, чем больше степень недоношенности. Жировая ткань выполняет различные функции механическая защита, теплоизоляция, термогенез, энергетическая, депонирование растворимых жиров. У новорожденных и грудных детей подкожно-жировая ткань отличается рядом особенностей: жировые клетки мельче и содержат ядра, отношение подкожно-жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослого. В грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствует. В подкожной клетчатке этих детей сохраняются участки ткани эмбрионального характера, обладающих жиронакапливающей и кровообразующей функцией.

Особенностью подкожной жировой клетчатки плода и новорождённого является бурая жировая ткань (1 –3% от массы тела). Её дифференцировка происходит с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами. Наибольшие скопления ее находятся в заднешейной, аксиллярной областях, вокруг щитовидной и зобной желез, в супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. Основной функцией бурой жировой ткани является, так называемый, несократительный термогенез, т. е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. Максимальной способностью к теплопродукции бурая жировая ткань обладает в первые дни жизни: у доношенного ребёнка на протяжении 1-2 дней она обеспечивает защиту от умеренного охлаждения. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, она может полностью исчезнуть. При голодании сначала исчезает белая жировая ткань и только при больших сроках и степени голодания – бурая. Поэтому дети с дистрофией легко замерзают. У глубоко недоношенных детей малый запас бурой жировой ткани является одним из факторов, ведущих к быстрому охлаждению. Дети «не держат тепло», поэтому им требуется более высокая температура окружающей среды (физические методы согревания, кувез и т. д.).

К 5-7 годам, а в основном в период полового созревания, появляются скопления жировой клетчатки в грудной, брюшной полостях и в забрюшинном пространстве. У новорожденных и грудных детей подкожная жировая ткань отличается рядом особенностей:

−   жировые клетки мельче и содержат ядра; с течением времени жировые клетки увеличиваются в размере, а ядра, наоборот, уменьшаются;

−   отношение подкожного жирового слоя у детей 1 года к массе тела относительно больше, чем у взрослых, что объясняет округлые формы тела детей;

−   в грудной, брюшной полостях, в забрюшинном пространстве скопления жировой клетчатки почти отсутствуют. Они появляются только к 5–7 годам и в основном в период полового созревания. Этим объясняется легкая смещаемость внутренних органов (например, почек);

−   особенностью подкожной клетчатки у новорожденных и грудных детей является сохранение в ней участков ткани эмбрионального характера, обладающей как жиронакапливающей, так и кровообразующей функцией;

−   наличие скоплений бурой жировой ткани является существенной особенностью подкожного жирового слоя у детей периода новорожденности и первых месяцев жизни.

Бурый жир интенсивно дифференцируется и накапливается, начиная с 13-й недели внутриутробного развития. Гистологически клетки бурой жировой ткани отличаются от клеток белой жировой ткани многочисленностью жировых вакуолей, их малыми размерами, богатством клеток митохондриями. У доношенного новорожденного общее количество бурой жировой ткани составляет от 30 до 80 г, или 1–3% от всей массы тела. Наибольшие скопления находятся в задней шейной области, вокруг щитовидной и зобной желез, в аксиллярной области, супраилеоцекальной зоне и вокруг почек. Меньшие по размеру участки расположены в межлопаточном пространстве, в зонах трапециевидной и дельтовидной мышц, а также вокруг магистральных сосудов. Основной функцией бурой жировой ткани является так называемый несократительный термогенез, т.е. теплопродукция, не связанная с мышечным сокращением. В некоторых ситуациях, прежде всего под влиянием холодового раздражения, после приема пищи происходит выделение гормона симпатических окончаний – норэпинефрина, прямо действующего на метаболизм бурой жировой ткани. В последние годы реализация теплообразования объясняется еще и участием специфического белка, названного «термогенином», недавно выделенного из бурой жировой ткани ребенка. Результатом являются гидролиз триглицеридов и окисление освобождающихся жирных кислот до углекислоты и воды со значительным прямым и локальным освобождением тепла. Максимальная способность к теплопродукции бурой жировой ткани определяется в первые дни жизни. Запасы этой ткани у доношенного ребенка могут обеспечить защиту от умеренного охлаждения на протяжении 1–2 дней. С возрастом способность бурой жировой ткани к теплопродукции снижается. Исчезновение бурой жировой ткани происходит в течение нескольких месяцев. У детей, подвергшихся длительному охлаждению, бурая жировая ткань может полностью исчезнуть.

При голодании сначала исчезнет белая жировая ткань, и только при больших сроках и степенях голодания – бурая. Поэтому у дистрофированньгх детей резко увеличивается склонность к охлаждению. Глубоко недоношенные дети с малым запасом бурой жировой ткани очень легко охлаждаются и нуждаются в согревании.

К рождению подкожная жировая клетчатка более развита на лице, конечностях, груди, спине. В этих областях жировой слой достигает максимального развития к 6-й неделе, на животе – к 4–6-му месяцу. Его исчезновение в случае заболевания происходит в обратном порядке, т.е. сначала на животе, затем – на конечностях и туловище, в последнюю очередь – на лице. С возрастом происходят и изменения состава жировой ткани. У новорожденного на собственно жир приходится только 35,5%, к первому году жизни жир составляет уже 56%, а у взрослых – от 60 до 90% состава жировой ткани. Изменяются и соотношения различных компонентов самого жира.

Периоды наибольшего накопления жировой массы включают в себя как уже приведенный ранний возраст (первый – третий годы жизни), а затем, судя по проценту жира в организме и жировой массе тела, следует уже период завершения созревания и роста Методика исследования подкожного жирового слоя

В широкой педиатрической практике о количестве жировой ткани судят, используя почти исключительно косвенные методы, либо исходя из соотношений длины и массы тела, либо по толщине складок кожи

Общее представление о количестве и распределении подкожного жирового слоя можно получить при осмотре ребенка, однако окончательное суждение о состоянии подкожного жирового слоя делают только после пальпации. Для оценки подкожного жирового слоя требуется несколько более глубокая пальпация, чем при исследовании кожи. Большим и указательным пальцами правой руки захватывают в складку не только кожу, но и подкожную клетчатку. Определять толщину подкожного жирового слоя следует не на одном участке, так как при ряде заболеваний отложение жира в различных местах оказывается неодинаковым. В зависимости от толщины подкожного жирового слоя говорят о нормальном, избыточном и недостаточном отложении жира. Обращают внимание на равномерное (по всему телу) или неравномерное распределение подкожного жирового слоя.

Определяют толщину подкожного жирового слоя в следующей последовательности.

−   сначала на животе – на уровне пупка и кнаружи от него,

−   затем на груди – у края грудины,

−   на спине – под лопатками,

−   на конечностях – на внутреннезадней поверхности бедра и плеча,

Упрощенные практические оценки можно получить и при исследовании одной – двух локализаций подкожного жира. Ниже приведены центильные распределения для таких оценок (табл. 9.3, 9.4) Формальным количественным критерием для суждения об избыточности питания является избыточность массы тела по отношению к медиане массы тела при данном росте. При констатации резко выраженного ожирения – до +80%, можно говорить о прогностически неблагоприятном нарушении питания и высокой вероятности его сохранения на взрослый период жизни. Для детей старшего школьного возраста исследование избыточности массы тела относительно роста (длины тела) осуществляется исходя из оценок индекса массы тела (Кетле–2).

При использовании таких простых оценок, как толщина кожной складки или их суммы, вероятная избыточность накопления жира определяется при переходе за границу 86–90-го центиля распределения, а достоверная – после выхода за предел 95–97-го центиля. При пальпации следует обращать внимание и на консистенцию подкожного жирового слоя. В некоторых случаях подкожный жировой слой становится плотным, причем на отдельных небольших участках – или на всей или почти на всей подкожной клетчатке (склерема). Наряду с уплотнением может наблюдаться и отечность подкожного жирового слоя – склередема. Отечность от уплотнения отличается тем, что в первом случае при надавливании образуется углубление, которое постепенно исчезает, во втором случае ямка при надавливании не образуется.

Следует обратить внимание на наличие отеков и их распространенность (на лице, веках, конечностях, общий отек – анасарка, или локализованный). Отеки можно легко заметить при осмотре, если они хорошо выражены или локализуются на лице. Чтобы определить наличие отеков на нижних конечностях, необходимо надавить указательным пальцем правой руки в области голени над большеберцовой костью. Если при надавливании получается ямка, исчезающая постепенно, то это истинный отек. Если ямка не исчезает, то это свидетельствует о слизистом отеке. У здорового ребенка ямка не образуется.

Определение тургора мягких тканей. Проводится путем сдавливания большим и указательным пальцами правой руки кожи и всех мягких тканей на внутренней поверхности бедра и плеча. При этом ощущается сопротивление или упругость, называемая тургором. Если у маленьких детей тургор тканей снижен, то при сдавливании их определяется ощущение вялости или дряблости.

Патологические состояния, связанные с недостаточностью или избыточностью развития подкожного жирового слоя, чрезвычайно широко распространены и хорошо известны. Это прежде всего состояния с недостаточностью или избыточностью питания. Развитие подкожного жирового слоя и параллельно идущие изменения массы тела являются простыми и объективными критериями адекватности пищевого обеспечения и ассимиляции пищи. При голодании, даже умеренном, ребенок худеет за счет уменьшения прежде всего количества жира в организме, и этот «сгорающий» жир способствует выживанию ребенка в условиях голода и (или) болезни. Только после утраты этого энергетического депо начнутся уменьшение скорости роста и дистрофирование внутренних органов. Очень важно, чтобы диагностика недостаточности питания осуществилась как можно раньше, только при начале потери подкожного жира или начале замедления прибавок массы тела. Естественно, что стабильное перекармливание ребенка приведет к противоположной ситуации – к избыточному развитию подкожного жирового слоя и на какой-то стадии – к ожирению. Формальным критерием для суждения о возможной избыточности питания является 20% избыточности массы тела по отношению к медиане массы тела при данном росте. При констатации резко выраженного ожирения до +80% к медиане можно говорить о стабильности нарушенного питания и высокой вероятности его сохранения на взрослый период жизни. Такие формы выраженного и устойчивого ожирения формируются на особенном конституциональном фоне. Существенное значение в конституциональной готовности к формированию ожирения имеют генетические молекулярные модификации структур β–3–адренорецепторов. Иногда ожирение будет сопровождаться и опережающим ростом. Тогда можно говорить о макросомии в сочетании с ожирением. Хорошо известны такие макросомии и ожирение у новорожденных детей, родившихся от матерей, страдающих сахарным диабетом. Причиной этого является особенная метаболическая ситуация в развитии такого плода – это параллельно повышенные концентрации глюкозы, собственного инсулина и гормона роста, т.е. условия, способствующие стимуляции и общего соматического развития, и интенсивного развития жировой ткани. Есть отдельные сообщения о вероятности развития ожирения в подростковом и взрослом возрасте у таких детей. При отсутствии макросомии эта вероятность существенно ниже.